CATEDRTICO : C.D. WILDER HAMMER CARBAJAL ROBIO CICLO : V
ALUMNO : ROBERT ROMERO SABOYA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGA Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico
PUCALLPA PERU 2014 2
INTRODUCCIN
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un virus de la familia Papilomavirus que es capaz de infectar exclusivamente a los seres humanos. El VPH genital est entre las enfermedades virales sexualmente transmitidas ms comunes en el mundo. Como todos los virus de papiloma establecen su infeccin slo en los queratinocitos de la piel o las membranas mucosas. Estimaciones epidemiolgicas sugieren que la cantidad de infectados por el VPH est entre el 9 y 13 % de la poblacin, lo que significa que hay unos 630 millones de portadores del virus. Aunque la mayor parte de los VPH no causan sntomas en una buena parte de las personas infectadas, algunos tipos causan verrugas, mientras que otros pueden, en pocos casos, generar cncer de la matriz, vulva, vagina, penis, boca, faringe y ano. Se han descrito ms de 120 tipos de virus de papiloma hasta la fecha y ms de 30 tipos infectan la mucosa genital. Se han desarrollado vacunas para el VPH que previenen la infeccin de ciertas especies del virus del papiloma humano que estn relacionados con el desarrollo de cncer uterino y verrugas genitales y otros cnceres menos comunes. Hay dos vacunas en el mercado en la actualidad: Gardasil y Cervarix. El VPH es especfico para los humanos y no infecta a otros animales, lo que ha dificultado los estudios para generar vacunas ms amplias porque tienen que probarse en el ser humano, cosa que hace el proceso ms delicado y lento. 3
DEDICATORIA Dedico el presente trabajo a mis hermanos a ellos que son la inspiracin de un futuro profesional prometedor. 4
NDICE
INTRODUCCIN DEDICATORIA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO 5 PRUEBAS DE VPH 7 VACUNAS 8 MANIFESTACIONES BUCALES DEL VPH, UN ENEMIGO SILENCIOSO 10 1- Hiperplasia epitelial focal: 10 2- Condiloma acuminado bucal: 11 3- Verruga vulgar: 11 4- Leucoplasia pilosa: 14 5-Carcinoma espinocelular: 13 Tcnicas de Diagnostico del Virus Papiloma Humano: 13 Examen clnico 14 Patologas relacionadas con El Virus Papiloma Humano: 14 Influencias nutricionales sobre el periodonto: 14 Deficiencia de Vitamina A: 14 Pautas generales para la atencin general de pacientes con un lesin relacionada al VPH a nivel del Periodonto 15 GINGIVECTOMA QUIRRGICA: 15 Gingivoplasta: 16 Cicatrizacin despus de la gingivectoma quirrgica: 17 REPORTE DE UN CASO CLINICO UNA LESIN RELACIONADA CON EL VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH) 18 Estudios Histopatolgicos: 19 Discusin del Caso Clnico: 20 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: 22 ANEXOS 23 MAPA CONCEPTUAL 24 BIBLIOGRAFA 25
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EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO El virus del papiloma humano (VPH o HPV del ingls human papillomavirus) son grupos diversos de virus ADN pertenecientes a la familia de los Papillomaviridae y representa una de las infecciones de transmisin sexual ms comunes, y se conocen ms de 100 tipos virales que en relacin a su patogenia oncolgica, se clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo oncolgico. La Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer (IARC) considera que los tipos de VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66 son carcingenos para los humanos tipos de alto riesgo oncolgico y que otros tipos, incluidos el VPH 6 y el VPH 11, son posibles carcingenos para los humanos tipos de bajo riesgo oncolgico.1 Como todos los virus de esta familia, los VPH solo establecen infecciones productivas en el epitelio estratificado de la piel y mucosas de humanos, as como de una variedad de animales. La mayora de los VPH descritos no causan ningn sntoma en la mayor parte de la gente. Algunos tipos de VPH pueden causar verrugas o condilomas, mientras otros pueden generar infecciones subclnicas, que pueden (en una minora de casos) dar lugar a cncer cervical, de vulva, vagina y ano en mujeres, o cncer de ano y pene en hombres.2 La mayor parte de la gente infectada por VPH desconoce que lo est.2 Todos los VPH se transmiten por contacto piel a piel. Entre treinta y cuarenta tipos de VPH se transmiten normalmente por contacto sexual e infectan la regin anogenital. Algunos tipos de VPH transmitidos por contacto sexual pueden producir verrugas genitales. La infeccin persistente con algunos tipos de VPH transmitidos sexualmente denominados de alto riesgo (diferentes de los que causan verrugas) puede evolucionar y producir lesiones precancerosas y cncer invasivo.3 La infeccin con VPH es la causa principal de casi todos los casos de cncer cervical,4 aunque en la mayor parte de las infecciones con este tipo de virus no se produce ninguna patologa. En el ao 2008, el mdico alemn Harald zur Hausen (1936-) recibi el Premio Nobel de Medicina por el descubrimiento de VPH como una causa de cncer cervical. 6
La mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jvenes son temporales, y tienen poca importancia a largo plazo. El 70 % de las infecciones desaparecen en 1 ao y el 90 % en 2 aos.5 Sin embargo, cuando la infeccin persiste entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres infectadas existe el riesgo de desarrollar lesiones precancerosas en el cuello del tero (el crvix), que puede progresar a cncer cervical invasivo. Este proceso normalmente lleva entre 15 y 20 aos, dando muchas oportunidades a la deteccin y el tratamiento de las lesiones precancerosas, a menudo con altas tasas de curacin. En los pases con recursos financieros suficientes se utiliza el test cervical papanicolaou (pap) para detectar clulas anormales que podran degenerar en cancerosas. Un examen cervical (inspeccin visual) tambin puede detectar verrugas y otros crecimientos anormales, que aparecen como manchas blancas en la piel cuando se lavan con cido actico. Las clulas anormales y cancerosas pueden eliminarse con un procedimiento simple, normalmente con un asa cauterizante o ms frecuentemente en el mundo desarrollado por congelacin (crioterapia). Recientemente se han desarrollado tests de ADN para detectar VPH, ms sensibles que el test pap y la inspeccin visual. Se estn desarrollando tambin tests de bajo coste, adecuados para centros con pocos recursos, lo que permitir realizar tests de manera sistemtica en lugares donde ahora no es posible en frica, Asia y Latinoamrica. Los tests pap han reducido la incidencia y los fallecimientos por cncer cervical en el mundo desarrollado, pero aun as hubo 11 000 casos y 3900 fallecimientos en Estados Unidos en el ao 2008. El cncer cervical presenta una elevada mortalidad en reas pobres en recursos; a nivel mundial, se producen 490.000 casos y 270.000 fallecimientos.6 7 Sobre todo debido a que el test pap es difcil de mantener en centros con pocos recursos, entre el 80 y el 85 % de los fallecimientos por cncer cervical tienen lugar en los pases en desarrollo.
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PRUEBAS DE VPH Una prueba de VPH detecta ciertos tipos de papilomavirus humano (VPHs), dependiendo de la prueba. Un mtodo para detectar el ADN de los VPH de alto peligro ha sido agregado recientemente al rango de opciones clnicas para la deteccin de cncer cervical. En marzo de 2003, la organizacin estadounidense FDA (Administracin Federal de Medicinas y Alimentos) aprob una prueba de una captura hbrida, comercializada por Digene, como un utensilio de captura primario para la deteccin de infecciones por VPH de alto riesgo que pueden llegar al cncer crvico. Esta prueba fue aprobada tambin para usarla en conjunto con la prueba pap y debera ser realizada de manera rutinaria en una revisin ginecolgica. Aadir la prueba de VPH a todas las mujeres mayores de 30 aos mejora la sensibilidad sobre la citologa aislada hasta casi el 100 % y da la opcin al facultativo de aumentar el intervalo entre citologas hasta 3 aos. El estudio experimental de las distintas vas moleculares implicadas en el desarrollo del cncer de crvix ha permitido el desarrollo de nuevos marcadores biolgicos que podran mejorar considerablemente el diagnstico citolgico e histolgico de las lesiones cervicales. La deteccin del ARN mensajero de E6 y E7 (VPH OncoTect) y el estudio de la protena del ciclo celular p16 son dos de estos nuevos marcadores. Los primeros resultados publicados indican que estos marcadores son altamente sensibles y especficos, y permiten identificar las clulas en proceso de transformacin cancerosa, lo que significa un gran avance desde el punto de vista clnico. En el caso de los hombres, segn la CDC, no existe una prueba para determinar la infeccin por VPH. Las anormalidades genitales son el nico signo visible de VPH en hombres, y pueden ser identificadas mediante una inspeccin visual del rea genital. Estas anormalidades visibles, sin embargo, son el resultado de tipos de VPH no cancergenos. Soluciones de vinagre han sido tiles para 8
indentificar anormalidades hacindolas ms notorias, pero estas pruebas han resultado ser ms favorables en reas hmedas, como el tracto genital femenino. La CDC dice en su pgina web STD Facts-HPV Vaccine (hechos sobre el STD y la vacuna contra el VPH) que Una prueba de VPH o una prueba pap pueden detectar si una mujer tiene VPH, pero no puede especificar el tipo de VPH que la mujer tenga.
VACUNAS El 8 de junio de 2006, la FDA aprob Gardasil, una vacuna profilctica contra el VPH comercializada por Merck & Co., Inc. Los ensayos clnicos de la vacuna, realizados entre mujeres adultas con una mediana de edad de 23, mostraron proteccin contra la infeccin inicial por los serotipos 16 y 18, que en conjunto causan aproximadamente un 70 % de los cnceres de crvix. Estos serotipos de VPH tambin causan tumores anorrectales tanto en mujeres como en hombres. El ensayo tambin mostr una eficacia del 100 % frente a infecciones peristentes, no solo frente a las agudas. La vacuna tambin protege contra los serotipos 6 y 11, causantes del 90 % de las verrugas genitales. Las mujeres pueden ser vacunadas en un rango de edad de entre 9 y 26 aos, aunque mujeres menores no formaron parte del ensayo clnico. En la actualidad, adems de Gardasil, GlaxoSmithKline ha comercializado la vacuna Cervarix. Tanto Gardasil como Cervarix protegen contra infecciones iniciales contra los tipos VPH 16 y 18, causantes de la mayor parte de los casos de cncer cervical. Gardasil adems protege contra los tipos VPH 6 y 11: estos cuatro tipos combinados (16, 18, 6, 11) corresponden al 90 % de los casos de cncer cervical.54 La vacuna proporciona poco beneficio a las mujeres que ya estn infectadas con los tipos VPH 16 y 18, es decir, a la mayor parte de las mujeres sexualmente activas, ya que las vacunas no tienen ningn efecto teraputico sobre la infeccin ya existente ni sobre las lesiones cervicales. Por esta razn, la vacuna se 9
recomienda principalmente a mujeres que an no hayan iniciado relaciones sexuales. La vacuna (tanto Gardasil como Cervarix) se administra en 3 dosis a lo largo de 6 meses con un coste de unos 300 euros. La CDC recomienda a mujeres entre 11 y 26 aos que se vacunen, aunque nias de incluso 9 aos pueden verse beneficiadas. La efectividad real de las vacunas para reducir las tasas de incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino es an desconocida. Puesto que las actuales vacunas no protegen a las mujeres frente a todos los serotipos de VPH que causan cncer cervical, es importante que las mujeres sigan con las pruebas de citologa y papanicolau, incluso despus de haber recibido la vacuna. Aunque las administraciones y empresas aseguren que la vacuna no tiene efectos colaterales, con excepcin de dolor alrededor del rea de inyeccin, lo cierto es que hasta la fecha en Estados Unidos han fallecido ya 18 nias tras ser vacunadas y ms de 8000 han sufrido eventos adversos. En Espaa se han dado 103 alertas, con 35 casos de reacciones adversas graves con cuadros de diarrea, dolor, sncope o convulsiones. Merck, as como la FDA y la CDC consideran que la vacuna es completamente segura y que no hay relacin de causa-efecto. No contiene mercurio, timerosal ni virus atenuados (solo virus muertos). Merck & Co., Inc, el manufacturador de Gardasil, contina con las pruebas a mujeres que han recibido la vacuna para determinar su eficacia sobre un periodo de vida. Tanto hombres como mujeres son portadores del VPH. Para erradicar la enfermedad, eventualmente los hombres tendran que ser vacunados. Hoy por hoy se estn llevando a cabo estudios para determinar la eficiencia de vacunar nios varones con la vacuna actual. En la mayora de los pases, las vacunas se han aprobado nicamente para uso femenino, pero en pases como Estados Unidos y el Reino Unido se han aprobado tambin para uso masculino.
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MANIFESTACIONES BUCALES DEL VPH, UN ENEMIGO SILENCIOSO Los virus del papiloma humano (VPH) son virus ADN, epiteliotrpicos, que producen lesiones hiperplsicas en el hombre y una amplia gama de animales. La infeccin a nivel de humanos se produce en varias partes del cuerpo incluyendo: Tracto genital, uretra, piel, laringe, cavidad bucal y esfago. Existen ms de 100 tipos de VPH. La mayora son inofensivos, pero aproximadamente 30 tipos se asocian con un mayor riesgo de tener cncer. Estos tipos afectan los genitales y se adquieren a travs del contacto sexual con una pareja infectada. Se clasifican como de bajo riesgo o de alto riesgo. Los VPH de bajo riesgo pueden causar verrugas genitales, mientras que el VPH de alto riesgo en las mujeres puede conducir al cncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, puede conducir al cncer del ano y del pene. El VPH presenta ciertas manifestaciones bucales que pueden ayudar en su deteccin como son: 1- Hiperplasia epitelial focal: Tambin conocida como enfermedad de Heck, es un raro desorden benigno sin predisposicin de sexo, caracterizada por elevaciones nodulares de la mucosa bucal.
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Revista espaola de cardiologa online 2- Condiloma acuminado bucal: Estas son lesiones solitarias o mltiples que tienen apariencia de coliflor, puede presentar una base de implantacin amplia o pediculada, de color rosado, de superficie irregular pudiendo presentar mltiples prolongaciones. Cuando se localiza en el paladar o en la cara dorsal de la lengua, por compresin, las vegetaciones de la superficie se van borrando y adquiere un aspecto liso. El condiloma acuminado o verruga venrea como tambin se conoce, puede aparecer simultneamente en genitales.
Clnica de Ortodoncia. Dr. Arthur Nouel
3- Verruga vulgar: Clnicamente se presentan como lesiones benignas, elevadas, ndulos firmes con caractersticas de proyecciones papilomatosas en la superficie. El sitio ms comn de ocurrencia de la verruga vulgar es la piel de los dedos y manos, regiones peribucales, cara y cuero cabelludo, siendo relativamente rara en la mucosa bucal (labios, comisuras lengua y paladar) y cuando se presentan son causadas por auto inoculacin, a partir de las lesiones de los dedos y las manos. Cuando se presentan en la cavidad bucal se denominan verruga vulgar bucal y se ubican en los labios, paladar duro, dorso de la lengua y en un 10-20 % en las encas. 12
Universitat de Lleida
4- Leucoplasia pilosa: Es una lesin blanca poco frecuente que se presenta a lo largo de los mrgenes laterales de la lengua, se puede observar unilateral o bilateralmente, contorno superficial irregular que a menudo se pliega, se corruga o se hace papilar(piloso); otras pueden ser lisas y maculares. Con menos frecuencia se observa en el dorso de la lengua y raras veces en la mucosa vestibular, piso de boca o paladar.
Look for diagnosis
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5-Carcinoma espinocelular: es la neoplasia maligna ms comn de la cavidad bucal, afecta ms al sexo masculino, teniendo su mayor incidencia despus de la cuarta dcada. Se presenta de distintas formas: como una lesin ulcerada, a veces recubierta de una costra o de un crecimiento vegetante o verrugoso que cuando adquieren gran tamao pueden ulcerarse y sangrar o sufrir necrosis parcial modificando as su aspecto. A la palpacin por lo general tiene sus bordes evertidos e indurados con su base infiltrada. Su tamao es variable pudiendo medir desde algunos milmetros hasta varios centmetros. Al inicio casi nunca provoca dolor por lo que el paciente no busca ayuda profesional. Los factores de riesgo y las lesiones potencialmente malignas son determinantes para el desarrollo del cncer bucal.
Tcnicas de Diagnostico del Virus Papiloma Humano:
Examen clnico 1. Biopsia 2. Citologa (Tincin de Papanicolau) 3. Hibridacin in situ empleando sondas biotinaladas (HIS) 4. Reaccin en cadena de la Polimerasa (PCR) 14
5. Anlisis de Inmunohistoquimica (7,10). Patologas relacionadas con El Virus Papiloma Humano: 1. Papiloma 2. Condiloma Acuminado 3. Verruga Vulgar 4. Hiperplasia Epitelial Focal 5. Carcinoma Verrugoso 6. Leucoplasia 7. Liquen Plano 8. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) (8,10). Influencias nutricionales sobre el periodonto: Investigaciones realizadas hasta el presente no sostienen la opinin de que la deficiencias y desequilibrios nutricionales producen alteracin a nivel del periodonto, pero muchos problemas en el diseo experimental y la interpretacin de datos pueden convertir estos hallazgos de la investigacin en inadecuados. La mayor parte de las opiniones y los hallazgos de la investigacin referidos a los efectos de la nutricin sobre el periodonto seala que algunas insuficiencias nutricionales producen cambios en la cavidad bucal y que dichos cambios abarcan alteraciones de los labios, la mucosa bucal y el hueso, as como de los tejidos periodontales. Se estima que tales cambios son manifestaciones bucales o periodontales de la enfermedad nutricional.
Deficiencia de Vitamina A: Una funcin principal de la vitamina A es conservar la salud de las clulas epiteliales de la piel y las mucosas. La deficiencia de vitamina A produce manifestaciones dermatolgicas, mucosas y oculares. En ausencia de vitamina A aparecen alteraciones degenerativas en los tejidos epiteliales, que generan una metaplasia queratinizante. Como los tejidos epiteliales desempean una funcin 15
primaria como barrera de proteccin contra los microorganismos invasores, la vitamina A tambin tiene una participacin importante en la conservacin epitelial. Es poca la informacin disponible en relacin con los efectos de la deficiencia de vitamina A sobre las estructuras bucales en seres humanos. Varios estudios epidemiolgicos no comprobaron relacin alguna entre esta vitamina y la enfermedad periodontal en seres humanos. En animales de experimentacin, la deficiencia de vitamina A produce hiperqueratosis e hiperplasia de la enca con tendencia al incremento de formacin de bolsas periodontales. Los siguientes cambios periodontales se observaron en ratas con deficiencia de vitamina A: hiperplasia e hiperqueratinizacin del epitelio gingival con proliferacin del epitelio de unin y retardo de la cicatrizacin de heridas gingivales. En presencia de factores locales, las ratas carentes de vitamina A mostraron bolsas periodontales ms profundas que las de animales sin deficiencia de vitamina A y adems, hiperqueratosis epitelial.
Pautas generales para la atencin general de pacientes con un lesin relacionada al VPH a nivel del Periodonto 1. Historia Clnica 2. Plan de Tratamiento 3. Tratamiento Peridontal a. Gingivectoma Quirrgica b. Gingivectoma Electroquirrgica c. Gingivectoma Lser d. Gingivectoma Quimioquirrgica 4. Fase de reevaluacin 5. Fase de Mantenimiento GINGIVECTOMA QUIRRGICA: 16
Paso 1. Despus de anestesiar la zona a tratar, delinear con una sonda periodontal los bordes de la lesin para sealar su trayecto en la superficie de la enca, producindose puntos sangrantes. Estos puntos sangrantes describe los limites de la lesin y se usa como gua para la incisin. Paso 2. Se utilizan bistures periodontales (por ejemplo, bistur de Kirkland) para las incisiones en las superficies vestibular y lingual, y en aquellas dstales al ultimo diente del arco. Tambin se puede utilizar bistur (hoja #12B o 15; Bard-Parker) o en un mango angulado (por ejemplo, un mango de Blake) y las tijeras se usan como instrumentos auxiliares. La incisin empieza a nivel apical respecto a los puntos marcados en los bordes, y se dirige en sentido coronario a un punto entre la base de la lesin y la cresta alveolar. Se debe efectuar lo mas cerca posible al hueso sin exponerlo, para eliminar todo el tejido lesionado. No es conveniente exponer el hueso. Si sucede, la cicatrizacin no es problemtica si la zona esta cubierta de manera adecuada con un aposito periodontal. La incisin se bisela a unos 45 respecto de la superficie del diente y se debe delinear, lo ms posible, la forma festoneada normal de la enca. No hacerlo deja una meseta fibrosa amplia que toma ms tiempo de lo normal para adquirir el contorno fisiolgico y a veces no se recupera. En el transcurso, la acumulacin de placa y alimento conduce a la formacin de bolsas periodontales (11). Paso 3. Debe eliminarse toda la lesin incluyendo la base, limpiar y examinar con atencin la zona para verificar si hay restos de la lesin. Se observa la forma gingival y, si fuera necesario, se corrige con bistur o con fresas de diamantes rotatorias.Paso 4. Para proteger el rea recortada durante el periodo de cicatrizacin, se cubre la superficie de la herida con un apsito periodontal, este debe permanecer en posicin durante 10-14 das.
Gingivoplasta: La eliminacin de una lesin patolgica a nivel del peridonto produce a menudo deformidades en la enca que interfiere con la excursin normal de los alimentos, acumulan placa y residuos alimenticios y produce enfermedad gingival y periodontal. La gingivoplasta es similar a la gingivectoma, pero su finalidad es diferente. La gingivoplasta es el remodelado de la enca para crear contornos 17
gingivales fisiolgicos, con el nico propsito de redelinear la enca sin que haya bolsas periodontales o lesiones patolgicas. La gingivoplasta se lleva a cabo con un bistur periodontal, bistur desechable, piedras de diamante rotatorias de grano grueso o electrodos. La tcnica incluye los procedimientos parecidos a los efectuados en el festoneados, adelgazamiento de la enca insertada y creacin de surcos interdentarios verticales, as como modelado de las papilas nterdentarias que dejan vas de escape a los alimentos.
Cicatrizacin despus de la gingivectoma quirrgica: La reaccin inicial es la formacin de un coagulo superficial protector; el tejido subyacente sufre inflamacin aguda con ciertas necrosis. Despus, el tejido de granulacin sustituye al cogulo. A las 24 horas se reconoce un aumento de las clulas de tejido conectivo nuevas, principalmente angioblastos, justo por debajo de la capa superficial de inflamacin y necrosis; al tercer da, muchos fibroblastos jvenes se localizan en el rea. El tejido de granulacin muy vascular prolifera en sentido coronario y crea un nuevo margen gingival libre y surco. Los capilares derivados de los vasos sanguneos del ligamento peridontal migran hacia el tejido de granulacin y en dos semanas se conectan con los vasos gingivales. Despus de 12 a 24 horas, las clulas epiteliales en los bordes de la herida empiezan a migrar sobre el tejido de granulacin y lo separan de la capa superficial contaminada del coagulo. La actividad epitelial de los bordes alcanzan un mximo entre las 24 y 36 horas, las nuevas clulas epiteliales surgen de las capas basal y espinosa profunda del epitelio del borde de la herida y se desplazan sobre ella, encima de la capa de fibrina que mas adelante se reabsorbe y reemplaza por un lecho de tejido conectivo. Las clulas epiteliales avanzan con accin arrolladora y las clulas se fijan al sustrato con hemidemosomas y una lamina basal nueva. Por lo general, la epitelizacin de la superficie se completa despus de 5 a 14 das. Durante las primeras 4 semanas despus de la gingivectoma, la queratinizacin es menor que antes de la intervencin. La reparacin epitelial completa lleva cerca de un mes. La vasodilatacin e irrigacin empiezan a disminuir despus del cuarto da de cicatrizacin y son casi normales al da 16. La reparacin completa del 18
tejido conectivo se observa en unas 7 semanas. El flujo del liquido gingival en el ser humano aumenta al principio despus de la gingivectoma y disminuye al progresar la cicatrizacin. El flujo mximo se alcanza al cabo de una semana, lo que coincide con el tiempo de inflamacin mxima. Aunque los cambios tisulares que se presentan en la cicatrizacin postgingivectoma son los mismos en todos los individuos, el tiempo requerido para la cicatrizacin completa vara de manera considerable, segn sean la extensin de la superficie cortada y la interferencia de la irritacin e infeccin locales. En pacientes con melanosis gingival fisiolgica, la pigmentacin disminuye en la enca cicatrizada.
REPORTE DE UN CASO CLINICO UNA LESIN RELACIONADA CON EL VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH) Se reporta un caso clnico de un paciente escolar, de 9 aos de edad, sexo masculino, referido al rea clnica del Postgrado de Odontopediatra en la Facultad de Odontologa de la Universidad del Zulia, sin diagnostico presuntivo. En su historia personal, paciente producto de la 1era. Gesta, padres con edad de 24 aos durante la concepcin, embarazo controlado, a termino, parto normal. En su evolucin, nio de aspecto normal, donde la madre refiere que hace 4 meses aproximadamente, present una lesin a nivel de la mucosa del labio superior, la cual fue tratada en otro centro de atencin odontolgica, realizndose una biopsia donde fue diagnosticada la lesin como Papiloma. Acude nuevamente a consulta al rea de Postgrado de Odontopediatra de la Facultad de Odontologa de LUZ por presenta lesin de aspecto verrugoso a nivel del paladar duro y a nivel de la papilar entre incisivos centrales superiores. Al los exmenes de laboratorios, los valores normales. En los antecedentes medico-odontolgicos ha padecido de anemia a los 5 aos, cefaleas frecuentes, ha recibido tratamiento odontolgico de operatoria, visita al
Figura 1 19
Odontlogo peridicamente. Al examen fisico sin lesin aparente. Al examen intrabucal, lesin de aspecto verrugoso, base sesil, color rojo violceo, insertado a nivel de la enca marginal y papilar, desde vestibular a palatino entre incisivos centrales superiores (Figura 1) . Lesin de aspecto verrugoso, base pedinculada, color rojo violceo, con aspecto de coliflor, entre el paladar duro (Figura 2). Caries y obturaciones defectuosas. Examen extrabucal y radiolgico sin lesin aparente. En los antecedentes familiares, madre (33 aos) presenta lesin de papiloma en la mano (dedo pulgar izquierdo) desde hace 15 aos y lo presentaba al momento del parto, padre (33 aos) aparentemente sano, ta (23 aos) y prima (4 aos) materna presentaban hace 1 ao aproximadamente lesin de papiloma en la mano, en estos momentos en control ya que recibieron cauterizacin para eliminar la lesin. Diagnostico Presuntivo: papiloma, condiloma y verruga vulgar. Plan De Tratamiento: informar al paciente y de los representantes sobre las caractersticas del virus VPH y su tratamiento, evaluacin en el rea de Ciruga Bucal y Periodoncia, excisin quirrgica, combinada con electrocauterio de las lesiones en paladar e interpapilar a nivel de 11 y 21, toma de biopsia, reevaluacin, y mantenimiento.
Estudios Histopatolgicos:
Figura 2
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Muestra: 1) Paladar duro. 2) Papila Interincisiva. Resumen Clnico: lesin exofitica de 6mm de dimetros aproximadamente de color rojo violceo, base pedinculada, aspecto de coliflor. Papiloma. Informe Macroscpico: se recibe fijado en formalina un fragmento mayor y mltiples fragmentos de tejido blando, blanco y pardo claro, midiendo en conjunto 1x0.8x0.5 cm. El fragmento mayor de superficie papilar (4T)FM. Los fragmentos menores son irregulares, blancos, reas pardo oscuro (M)(fm). Dra. Mdl. Diagnostico Definitivo: Papiloma escamoso con reas de displasia leve. Histopatologa: las secciones histolgicas correspondientes al fragmento mayor y menor exhiben hiperplasia epitelial (Acantosis hiperparaqueratosis) con proyecciones epiteliales digitiformes. En reas focales hipercromatismo y pleomorfismo de sus clulas basales, adems de moderada cantidad de figuras mitticas tpicas. Algunas clulas epiteliales muestran vacuaolizacin del citoplasma. A nivel del estroma subyacentes severo infiltrado linfoplasmocitario, con vasos sanguneos de pequeo y mediano calibre. Reevaluacin: luego de un mes el paciente asiste a consulta siendo su reevaluacin desfavorable, ya que la lesin a nivel interpapilar a nivel de 11 y 21 recidivo. Adems en la exploracin se detecto otra lesin de aspecto verrugoso a nivel del carrillo izquierdo. Por lo cual se realiz la excisin por medio de una gingivectoma quirrgica y realizar un estudio de PCR para detectar el tipo de virus presente. Posteriormente se realiz la reevaluacin del paciente (Figura 3). Al segundo mes no presenta la lesin, incluso se produjo el cierre de diastema presente entre incisivos centrales superiores (Figura 4).
Discusin del Caso Clnico: Figura 3
Figura 4 21
Los hallazgos de esta investigacin coincide con la teora de los autores sealados (7,8), se ha calculado que entre el contagio y la aparicin de alguna lesin, puede existir un perodo que oscila entre 3 meses y varios aos, he incluso se han reportado caso donde hay presencia del virus y no de alguna lesin. Segn los estudios epidemiolgicos se puede presentar en personas de cualquier edad incluyendo en nios. Se localizan en el bermelln de los labios o en cualquier otro lugar de la mucosa intrabucal, preferentemente el paladar duro, blando y vula como tambin en lengua. Se presentan en calidad de lesiones exofiticas, granulares o a modo de coliflor, blanquecinas, nicas o mltiples, pedunculadas y con un tamao no mximo de 0.5 cm., sin embargo se han reportado caso de lesiones de 3 cm. (8,13). Despus de una exhaustiva revisin bibliogrfica, es posible sealar que existes un bajo porcentaje en cuanto a la recurrencia de lesiones relacionadas al Virus Papiloma Humano a nivel de la enca, de all la importancia de reportar la aparicin de un Papiloma en esta zona.
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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: Es beneficioso para el odontlogo y para el especialista, que se enriquezcan con el punto de vista de los autores ms relevantes que han estudiado sobre el tema, ya que los profesionales de la Odontologa disponen de una insuficiente informacin sobre el VPH dentro de la educacin continua, la informacin que se tena hace 10 aos, era ms bien a nivel clnico. Los riesgos ocupacionales han despertando un gran inters de muchos en el aspecto del contagio del virus, ya que se puede destacar que no solo afecta al paciente, sino tambin puede ser trasmitido al profesional de la Odontologa, al personal auxiliar y matenimiento que labora en el consultorio, as como a los pacientes en general. En la ltima dcada se ha visto claramente la importancia del papilomavirus, no slo por ser ubicada en multitud de procesos bucales, cutneos y ginecolgicos, sino tambin por su pronstico y por la relacin de algunos tipos de papilomavirus con el cncer. La asistencia al paciente en el rea sanitaria en general debe ser integral, no hay que tratar mejor al que tiene un VPH que al que tiene una gingivitis o una periodontitis. El paciente debe ser tratado de la mejor forma posible siempre. El compromiso con el paciente y con la sociedad nos obliga a concienciar cada da ms, por medios de informacin para poder mejorar la asistencia sanitaria. La divulgacin y enseanza son necesarias para que cada uno adopte sus propias decisiones. Por esto es importante que el Odontlogo General, el Periodoncista y las dems especialidades identifiquen estas patologas y las consecuencias que ocasiona si no se previene a tiempo. Es una idea excelente unir los grupo de especialistas de la odontologa en torno a un tema que despierta tanto inters. Evidentemente la visin desde un ngulo es siempre deformada, mientras que la visin en conjunto permite tener una idea mucho ms global e interesante. Es recomendable hacer cumplir las normas de Bioseguridad establecidas para el buen funcionamiento de la asistencia social, en lo que a Odontologa se refiere y dar adiestramiento requerido al personal en general.
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ANEXOS
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MAPA CONCEPTUAL
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BIBLIOGRAFA
www.geosalud.com/VPH/vphcaoral.htm www.actaodontologica.com EDICIONES VOLUMEN 40 N 1 / 2002 www.cdc.gov/std/spanish/STDFact-HPVandOropharyngealCancer-sp.htm