TRATAMIENTO Y EFECTOS DE QUAD-HELIX MODIFICADA EN PACIENTES CON

MORDIDAS ABIERTAS DENTOESQUELTICAS

Paola Cozza, Tiziano Baccetti
,
Lorenzo Franchi, y James A. Mc Namara, Jr.

Introduccin: El objetivo de este estudio fue investigar la eficacia de un quad-
helix/crib (QH / C) del aparato, en un grupo de sujetos que crecen con los hbitos de
chuparse el dedo y mordidas abiertas tanto dentales y esquelticas.
Mtodos: Los registros de 23 los sujetos tratados con aparatos QH / C se compararon
con un grupo control de 23 sujetos no tratados con relaciones verticales
similares. Cefalogramas laterales fueron analizados antes del tratamiento (T1, la edad,
8,4 1,4 aos promedio) e inmediatamente despus del tratamiento (T2, la edad, 9,9
1,5 aos promedio). La duracin media del tratamiento fue de 1,5 7 meses. Los
cambios T2-T1 en los 2 grupos se compararon con una prueba no paramtrica para
muestras independientes (prueba de Mann-Whitney U).
Resultados: El incremento medio de sobremordida durante la terapia QH / C (3,6 mm
ms que el grupo de control) sobre corregido la cantidad de la mordida abierta anterior
en la T2. Sin embargo, 4 de 23 sujetos no mostraron sobremordidas positivos en la
T2. Tanto el incisivos superiores e inferiores tenan significativamente mayores
inclinaciones linguales (alrededor de 4,0 ) asociado con una mayor extrusin (1,4 y
1,0 mm, respectivamente) en el grupo QH / C que en el grupo control. Adems, el
grupo tratado mostr una mayor rotacin hacia abajo (1,2 ) del plano palatino que el
grupo de control. Este cambio se asoci con un mayor aumento en la altura facial
superior (0,7 mm) y una reduccin clnicamente significativa en el ngulo del plano-
plano mandibular palatino (-1,7 ) en el grupo QH / C con respecto a los controles. Los
labios superiores e inferiores mostraron tendencias significativas hacia la retraccin
con respecto al plano E en el grupo tratado (2,6 y 2,9 mm, respectivamente) en
comparacin con los controles.
Conclusiones: El aparato QH / C fue eficaz en la correccin de la mordida abierta
dental en el 90 % de los sujetos que crecen con los hbitos de chuparse el dedo y
mordeduras dentoesquelticas abiertos. El protocolo QH / C produjo una mejora
clnicamente significativa en las relaciones esquelticas verticales debido a la rotacin
hacia abajo del plano palatino.
La prevalencia de mordida abierta anterior en los nios blancos norte americanos de 8
a 11 aos de edad es de3,6%. La mordida abierta anterior dentoalveolar es comn del
patrn crneo facial en pacientes con el aumento de la dimensin vertical (tambin
llamado hiperdivergente facial o de alto ngulo del patrn facial). Significativamente los
desequilibrios seos verticales se acompaan por discrepancias en dimensiones
antero posterior y transversal.
Varios factores mecnicos y funcionales pueden estar asociados con la formacin o
mantenimiento de la mordida abierta anterior durante el crecimiento en pacientes de
alto ngulo. La postura anormal de la lengua (frecuentemente es asociado con
agrandamiento de adenoides o amgdalas), sacar la lengua, y en general hbitos de
succin tambin pueden estar involucrados en discrepancias sagitales y
transversales concurrentes con problemas verticales. La correccin de la constriccin
maxilar cerrada a menudo es un objetivo para el tratamiento en los pacientes con
mordida abierta.
Debido a la compleja naturaleza, etiologa, y patrn dento facial de alto ngulo de la
maloclusin, la estrategia de tratamiento en pacientes en crecimiento va desde el
comportamiento de modificacin a la terapia de ortodoncia y ortopedia. La proposicin
del tratamiento es con el objetivo de eliminar el hbito de chuparse el dedo y correcta
mordida abierta anterior tanto como la deficiencia transversal maxilar en crecimiento
sujetos de alto ngulo es con el aparato de quad-helix con una rejilla lingual (QH / C).

El uso de una cuna ha sido defendido para desalentar a los hbitos de succin,
actuando como un dgito de inhibicin de aparato. Un estudio sobre modelos dentales
por Villa y Cisneros, observ cierre significativo de la mordida abierta anterior
dentoalveolar despus de la terapia con rejilla palatina, con un aumento de 3.7 mm de
sobremordida en los sujetos tratados en comparacin de los controlados. Haryett et al
encontraron que las cunas fueron eficaces en detener hbitos de chuparse el dedo
cuando fueron usados durante al menos 10 meses; mientras que Justus informa de
que las cunas de lengua podran cerrar mordidas abiertas anteriores en caso de
desgaste por 1 ao. Huang et al describe la eficacia y una buena estabilidad de la
correccin mordida abierta anterior despus de 14 meses de tratamiento con la cuna
en 26 pacientes con una edad media de 9,5 aos en el inicio del tratamiento. Por otro
lado, un estudio previo de Subtelny y Sakuda pone en duda la eficacia de la terapia de
cuna en mordida abierta en pacientes. Sin embargo, la edad promedio al inicio del
tratamiento de los 8 pacientes en este estudio fue de ms de 12 aos, y las cunas
fueron usadas por slo 6 meses. Hasta la fecha, la literatura carece de estudios
cefalomtricos sobre los efectos de los dispositivos para inhibir de chuparse el dedo en
el crecimiento de los pacientes con mordida abierta anterior. Por lo tanto, el objetivo
de este estudio longitudinal controlado fue analizar los resultados del tratamiento con
el QH / C aplicado en un grupo de sujetos que crecen con hbitos de chuparse el dedo
y ambos de mordida abierta dental y esqueletal. Los cambios en el grupo tratado con
los del grupo de control sin tratar crecieron con maloclusiones de alto ngulo.

Sujetos y mtodos
La muestra QH / C se obtuvo a partir de un grupo de pacientes tratados
consecutivamente desde 1 prctica de cefalogramas laterales de los pacientes
tratados fueron analizados independientemente de los resultados del tratamiento.
Cada paciente tena las siguientes caractersticas:
- Presencia de hbito de chuparse el dedo antes del tratamiento.
- Sobremordida negativa.
- Arco maxilar contrado, como parte del sndrome de chuparse el dedo.
- Erupcin completa de los primeros molares permanentes y de los incisivos
permanentes (para evitar la "mordida pseudo-abierta" debido a la comprensin
de los incisivos permanentes erupcionados.
- No debe haber dientes permanentes extrados antes o durante el
tratamiento.
- Dos cefalogramas laterales consecutivo de buena calidad con seal adecuada
visualizacin y mnima o ninguna rotacin de la cabeza, tomada antes del
tratamiento (T1) e inmediatamente despus tratamiento (T2); el tratamiento con
el aparato QH / C para 12 meses; y el ngulo del plano mandibular relativo al
horizontal Frankfort (MPA), de 25 o mayor (Derivado del anlisis
cefalomtrico en T1).
La muestra tratada consisti en 23 sujetos, 16 nias y 7 nios. La edad promedio para
el grupo QH / C en la T1 fue 8,4 +-1,4 aos, la edad media en el momento T2 era 9.9
+-1.5 aos, y la duracin media del tratamiento fue de 1,5 aos +-7 meses. El valor de
pre tratamiento significativo para sobremordida era 2.5+-2,1 mm. La muestra incluy
a 10 sujetos con oclusiones Clase I, 11 con maloclusiones clase II, y 2 con
maloclusiones de clase III.
Para la muestra de control, que representa durante cefalogramas T1 y T2 de 23
sujetos con hiperdivergencia facial con patrn de (MPA> 25 ) fueron seleccionados de
los archivos de la Universidad de Michigan primaria y secundaria de la Escuela de
Estudio y Crecimiento Escuela. La muestra estuvo conformada por 13 nias y 10
nios. Las edades promedio fueron de 9.1 +-1.6 aos en la T1 y 11.8 +-1,3 aos en
T2. La media de observacin fue de 2,8+-1,1 aos. La muestra de control fue bien
adaptada a la muestra de tratamiento, que consiste en 11 sujetos con oclusin Clase I,
11 con maloclusiones de Clase II y 1 con maloclusin de Clase III.

El Quad-helix fue utilizado en este estudio, que se hizo con alambre de acero
inoxidable de 036, soldado a las bandas en los segundos molares deciduos o los
primeros molares permanentes. Sus brazos linguales se extendieron a mesial de los
caninos deciduos o incluso a los incisivos permanentes. Los hlices anteriores fueron
llevados lo ms adelante posible en el paladar.

Se formaron espuelas para la prevencin de chuparse el dedo de 3 segmentos de 036
en alambre de acero inoxidable soldadas al puente anterior del quad-helix. Las puntas
de las espuelas fueron detenidas con una gota de soldadura. El segmento de alambre
estaba inclinado hacia lingual para evitar atrapamiento de la mucosa sublingual. La
activacin del quad-helix era equivalente al ancho bucolingual de la primera molar.


Figura 1. Correccin de mordida abierta anterior en denticin mixta, nio: A, edad de 9
aos 10 meses antes del tratamiento; B, edad 11 aos 6 meses despus del tratamiento.



Figura 2. Vista intraoral con quad-helix.



Anlisis Cefalomtrico
Los cefalogramas T1 y T2 fueron trazados a mano por un investigador (L.F.) y los
puntos de localizacin fueron verificados por otro (T. B.). Los desacuerdos se
resolvieron volviendo a trazar el punto de referencia o la estructura hasta la
satisfaccin de ambos observadores. El Software cefalomtrico (Viewbox, versin 3.0
[Halazonetis, Kifissia, Grecia]) fue utilizado para un rgimen de digitalizacin
personalizado que incluye puntos y marcadores de referencia. Este programa permite
el anlisis de los datos cefalomtricos y superposicin de una serie de cefalogramas
segn nuestras necesidades.
Los Cefalogramas laterales para cada paciente en T1 y T2 fueron digitalizados, y se
generaron 50 variables para cada pelcula. El factor de aumento de los cefalogramas
se estandariz en 8%. Un anlisis de superposicin regional y cefalomtrico contiene
medidas elegidas de los anlisis de McNamara, Ricketts y Steiner, y la evaluacin the
Wits se realiz en cada cefalograma.
Las superposiciones de la base del crneo se llevaron a cabo mediante la alineacin
de la lnea-basin nasin y se registraron en el punto ms posterosuperior de la fisura
pterigomaxilar. Adems, se utiliz el contorno craneal posterior para verificar la
superposicin de las estructuras de la base del crneo. A partir de esta superposicin,
se midieron los cambios de posicin del maxilar y de la mandbula. Para superponer el
maxilar superior a lo largo del plano palatino, se utilizaron como puntos de referencia
las superficies superiores e inferiores del paladar duro y las estructuras internas del
maxilar superior a los incisivos. Desde esta superposicin, el movimiento de los
incisivos y molares superiores en el maxilar puede ser evaluada. La superposicin
posterior de la mandbula se realiz utilizando el canal mandibular y los grmenes de
los dientes y la anterior usando las estructuras internas de la snfisis y el contorno
anterior de la barbilla. Esta superposicin permite el movimiento de los dientes
inferiores para ser medidos.
Anlisis estadstico
Debido a que hubo una variacin en el tiempo de observacin entre los 2 grupos, una
comparacin directa de los cambios cefalomtricos sera difcil de interpretar. Para
realizar comparaciones directas y significativas, se ajustaron todos los incrementos
cefalomtricos de los controles no tratados y de los pacientes tratados, al intervalo de
tiempo promedio de las muestras de QH / C de 18 meses. Los cambios en T2-T1 en
los 2 grupos fueron comparados con una prueba no paramtrica para muestras
independientes (prueba U de Mann-Whitney).
Con respecto a la importancia clnica del estudio, la correccin de la mordida abierta
anterior a nivel dentoalveolar se consider clnicamente eficaz cuando el cambio en la
medicin de la sobremordida produjo un solapamiento positivo de los incisivos en T2.
Debido a los tamaos de las muestras en los grupos, las diferencias entre los efectos
del grupo con respecto a los cambios en las dimensiones craneofaciales se
consideraron clnicamente significativos si eran igual o mayor que 1,5 mm o 1,5
(poder estadstico del estudio _ 0.83 sobre la base de la valores para las relaciones
verticales intermaxilares).
Los datos fueron analizados con el software (Statistical Package for the Social
Sciences, versin 12.0, SPSS, Chicago, Ill). El mtodo de error mtodo fue descrito
previamente por McNamara y cols.
Resultados
No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos, para cualquier medicin en el
plano sagital de T1 a T2 (Tabla). Los cambios en el crecimiento sagital y la posicin
tanto del maxilar y la mandbula, as como en las relaciones sagitales intermaxilares,
fueron similares en los 2 grupos. El grupo tratado tuvo mayor rotacin del plano
palatino hacia abajo (1.2) que el grupo control. Este cambio se asoci con un mayor
aumento en la altura facial anterosuperior (N-ANS) (0,7 mm) y una reduccin
significativa en el ngulo plano mandibular-palatina plano (_1.7 ) en el grupo QH / C
con respecto a la controles. El grupo tratado mostr un aumento significativamente
mayor en la sobremordida (3,6 mm ms que el grupo de control) que se asoci con
una apertura significativamente mayor del ngulo interincisal (8.7 ms que el grupo
control).
Tanto los incisivos superiores e inferiores mostraron significativamente mayores
inclinaciones linguales (incisivo central superior a la horizontal de Frankfort __ 4.1 ;
incisivo central inferior a AMP __ 4.0 ) y mayor extrusin (1.4 y 1.0 mm,
respectivamente) en el grupo QH / C en comparacin con el grupo control. Ambos
labios superior e inferior mostraron tendencias significativas hacia la retraccin, en
relacin al plano E, en el grupo tratado con respecto a los controles (2,6 y 2,9 mm,
respectivamente).
Discusin
Este estudio es la primera investigacin longitudinal sobre los efectos de la terapia de
cuna en los sujetos que crecen con mordidas abiertas dentoesquelticas y hbitos de
succin del pulgar en comparacin con un grupo control de sujetos no tratados con
relaciones verticales similares.
En todos los sujetos de ambos grupos se incrementaron las dimensiones verticales
faciales. Chuparse el dedo es considerado como un factor mecnico que puede causar
mordidas abiertas anteriores en sujetos con ngulos de crecimiento elevados, junto
con la constriccin de los arcos maxilares
La colocacin de la cuna llev a la interrupcin de los hbitos de succin del pulgar en
los sujetos tratados. Todos dejaron el hbito de chupar de inmediato. No se
observaron quejas de los pacientes acerca de usar el aparato. El valor inicial de la
sobremordida negativa (una medida de la mordida abierta dentoalveolar anterior) fue
en promedio de 2.5 mm en el grupo tratado; este fue positiva (aproximadamente 1
mm) en la muestra de control.
El incremento promedio de la sobremordida durante la terapia QH / C (3,6 mm)
hipercorregida la cantidad de la mordida abierta anterior en la T2. Sin embargo, los
datos estadsticos deben estar acompaados por el anlisis de los datos individuales:
2 de 23 sujetos no mostraron sobremordidas positivas en la T2. Por lo tanto, nuestros
hallazgos evaluaron la eficacia clnica para el protocolo de tratamiento en
aproximadamente el 90% de los pacientes con mordidas abiertas dentoalveolares.
Una cantidad clnicamente significativa de inclinacin lingual de los incisivos maxilares
y mandibulares parece ser un factor principal en el cierre de la mordida abierta
anterior. Adems, una extrusin promedio de alrededor de 1,5 mm de los incisivos
superiores se asoci con una extrusin de 1,0 mm de los incisivos mandibulares
La cantidad de correccin de la sobremordida en este estudio (aproximadamente 3,5
mm) fue similar a la de un estudio previo sobre modelos dentales (3,7 mm); sin
embargo en la investigacin de Villa y Cisneros, se estudiaron 12 sujetos
experimentales y 12 de control por un promedio de menos de 4 meses, mientras que,
en nuestro estudio, la cuna fue usada durante 18 meses en promedio.
La concurrente rotacin hacia abajo del plano palatino explica en parte la inclinacin
lingual de los incisivos maxilares en relacin con el plano de Frankfort. La terapia
QH/C produce una diferencia de 1,2 en la rotacin del plano palatino con respecto a
los controles. Considerando que los sujetos no tratados mostraron una tendencia de
rotacin hacia arriba del plano palatino con respecto al plano horizontal de Frankfort, el
grupo tratado tuvo un comportamiento favorable del componente palatino de las
relaciones verticales intermaxilares. Esta tendencia llev a una mayor (aunque no
clnicamente significativo) aumento de la altura facial superior. Como resultado, la
divergencia intermaxilar, medida por el ngulo formado entre el plano palatino y el
plano mandibular exhibi una mejora clnicamente significativa de 1,7 en el grupo QH
/ C con respecto a los controles. El protocolo QH / C produjo cambios mnimos en la
inclinacin del plano mandibular con respecto a la horizontal de Frankfort.
Las modificaciones significativas en la inclinacin de ambos incisivos maxilares y
mandibulares se reflejaron en los contornos de los tejidos blandos. La inclinacin
lingual de los incisivos ese asocio con una retrusion promedio de 2.6 y 2.9mm de los
labios superior e inferior, respectivamente, con respecto al plano E.
Los resultados de este estudio concuerdan con investigaciones clnicas y
cefalomtricas anteriores que demostraron la eficacia del uso de crib en el cierre de
mordida abierta anterior. La duracin media del uso de crib en nuestra muestra fue
de 18 meses, ms de lo reportado por Haryett y cols y Justus. Sin embargo, la
recomendacin clnica de Huang y cols, para mantener the crib en el lugar durante
ms de un ao se fundamenta en nuestros resultados. La falta de xito de la terapia
crib segn lo reportado por Subtelny y Sakuda se asoci al uso de crib de menos
de 6 meses.
Los cambios esquelticos producidos por la terapia QH / C merecen un poco de
atencin, debido a una mejora significativa de las relaciones verticales intermaxilares
como parte del resultado teraputico. El mecanismo para este resultado positivo no
estuvo representado por un cambio significativo en la posicin de la mandbula en el
plano vertical; sin embargo, una modificacin favorable clnicamente significativa en la
inclinacin del plano palatino en relacin al plano mandibular pareca ser un efecto
notable de este tipo de tratamiento en pacientes en crecimiento con ngulos altos. Se
necesita un estudio a largo plazo para aclarar la estabilidad de estos resultados a corto
plazo.
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio longitudinal a corto plazo sobre el uso del aparato QH /
C en sujetos que crecen con hbitos de chuparse el dedo y mordida abierta
dentoesqueltica demostraron la eficacia clnica en la correccin de las mordidas
abiertas dentales en el 90% de los pacientes y una mejora clnicamente significativa
en las relaciones verticales esquelticas, debido a la rotacin hacia abajo del plano
palatino.
Agradecemos a los Dres Manuela Mucedero, Laura De Toffol y Fabiana Ballanti por
ayudar en la recopilacin de los registros de los pacientes tratados, y a Michael Powell
por la revisin de la versin en ingls del manuscrito.


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