Varn espaol de 33 aos que

ingres por un cuadro de diarrea de tres

meses de evolucin acompaada de dolor
abdominal de carcter clico, en ocasiones
con sangre, y perdida de 5 kg de peso. El
paciente estaba afebril.
Los estudios ana-
lticos no presentaban alte-
raci ones si gni fi cati vas a
excepcin de una protena
C reactiva de 86 mg/L. Ini-
cialmente los coprocultivos
y el estudio de parsitos en
heces fueron negativos. El
estudi o endoscpi co de
colon mostr una amplia
pancolitis, que se interpre-
t como sugestiva de enfermedad de Crohn,
pero en el examen microscpico de la biop-
sia de colon se observ Entamoeba histolyti-
ca.
Con estos hallazgos histolgicos,
se solicit serologa de amebas, que tambin
result positiva. Adems, se realiz un nuevo
estudio parasitolgico en heces, observn-
dose quistes de E. histolytica/E. dispar en el
concentrado (figura 1). Las heces se envia-
ron al Servicio de Parasitologa del Centro
Nacional de Microbiologa
para la realizacin de la tc-
nica de PCR en tiempo real,
confirmndose el diagns-
tico de amebiasis, ya que
se amplific ADN de E. his-
tolytica.
Se instaur trata-
mi ento con 500 mg de
metronidazol, tres veces al
da durante 10 das, y pos-
teriormente con 500 mg de
paramomicina, dos veces al da durante 7
das, evolucionando favorablemente. Se rein-
terrog al paciente en busca de antecedentes
epidemiolgicos que explicasen la amebia-
sis. No haba viajado fuera de Espaa ni
haba teni do contactos habi tual es con
extranjeros en su entorno laboral o familiar.
Descripcin
Amebiasis intestinal.
Casos de Microbiologa Clnica
Caso descrito y
discutido por:
M Jos Gutirrez Cisneros
Servicio de Parasitologa
Centro Nacional de
Microbiologa
Majadahonda. Madrid
Correo electrnico:
mjguti@isciii.es
Con el patrocinio de la SEIMC NOVIEMBRE 2009
Caso n 463
Dr. JUAN IGNACIO ALS
Servicio de Microbiologa.
Hospital Universitario de Getafe
Getafe - Madrid.
Caramuel 38, 28011 Madrid
Tel. 91 464 94 50
Fax. 91 464 62 58
http://www.f-soria.es
CON LA COLABORACIN EDITORIAL DE:
contina

Cules son las manifestaciones clnicas de la infeccin por E. his-

tolytica?
1.
La infeccin por E. histolytica puede
ser asintomtica o manifestarse con sntomas
intestinales o extraintestinales. Los pacientes
con amebiasis no invasiva suelen presentar sn-
tomas gastrointestinales inespecficos como
dolor abdominal o aumento de las deposiciones,
de forma intermitente o crnica. Cuando E. his-
tolytica invade la mucosa del colon se denomina
colitis amebiana, y la aparicin de los sntomas
comienza de forma gradual, con dolor abdomi-
Editado por:
Figura 1.- Quiste de E. histolytica/E. dispar
E. histolytica presenta una distribucin mundial. Es endmica
en pases con instalaciones y condiciones higinico-sanitarias deficien-
tes, donde no hay barreras entre las heces contaminadas con quistes,
los alimentos y el agua. Las zonas endmicas son Mjico y los pases
de Sudamrica, de frica y del Sudeste Asitico. El hombre es el princi-
pal reservorio. La va de transmisin es fecal-oral. El quiste, que es la
forma infectante, se elimina por las heces contaminando el agua, los
alimentos y transmitiendo la infeccin de persona a persona.
En 1986, Walsh calcul que la prevalencia mundial de la ame-
biasis se situaba entre 480 y 500 millones de personas infectadas. Un
estudio reciente realizado en frica indica que E. dispar es 10 veces
ms frecuente que E. histolytica, aunque la prevalencia en otras reas
podra variar significativamente. Por tanto, la prevalencia de E. histolyti-
ca podra ser de 50 millones y la de E. dispar de 450 millones.
En la mayora de los pases de Europa y Amrica del Norte,
esta parasitosis ha sido prcticamente erradicada, tras la mejora de las
infraestructuras y de las redes de saneamiento de residuos que se rea-
lizaron en el siglo pasado. En estos pases, la mayor parte de los casos
de amebiasis son importados, afectando a viajeros e inmigrantes proce-
dentes de zonas endmicas. No obstante, en los ltimos aos se estn
describiendo en nuestro pas casos de amebiasis presuntamente autc-
tonos, como el aqu descrito. Este aumento parece estar asociado al
incremento de la poblacin inmigrante, que ha hecho que aumente la cir-
culacin del parsito. Teniendo en cuenta que en nuestro pas vive cada
vez un mayor nmero de inmigrantes procedentes de zonas endmicas
y que muchos de estos inmigrantes trabajan en puestos relacionados
con la agricultura, la industria de los alimentos, la hostelera, el servicio
domstico y la prostitucin, la transmisin de persona a persona podra
verse incrementada en los prximos aos.
nal, diarrea y prdida de peso. La intensidad de los sntomas depende
de la gravedad de la enfermedad. La mayora de los pacientes tiene san-
gre oculta en heces. A diferencia de los pacientes con diarrea bacteria-
na, la fiebre no es una manifestacin frecuente, observndose en menos
del 40% de los casos. Aproximadamente un 70% de los enfermos tienen
lceras en la mucosa del colon.
El diagnstico clnico de la amebiasis es difcil por la naturale-
za inespecfica de los sntomas. Se puede confundir con shigelosis y con
otras diarreas producidas por bacterias como Salmonella, Campylobac-
ter y Escherichia coli, que son frecuentes en pases tropicales y subtro-
picales. Adems, es muy importante diferenciar la disentera de las pato-
logas intestinales no infecciosas, como la enfermedad inflamatoria
intestinal, la colitis ulcerosa isqumica y la diverticulitis. Ocasionalmen-
te, se observan complicaciones de la amebiasis intestinal como el des-
arrollo de colitis fulminante y el ameboma.
La manifestacin ms frecuente de la amebiasis extraintestinal
es el absceso heptico. ste se caracteriza por afectar a varones, con
una edad media de 20 a 40 aos, aunque tambin puede darse en otro
tipo de pacientes. La diseminacin de un absceso heptico hasta el peri-
cardio es la complicacin ms peligrosa. La extensin del absceso a
pleura es una complicacin relativamente frecuente. El absceso cerebral
es una manifestacin muy poco habitual.
Cul es l a epi demi ol oga de esta parasi tosi s?
2.
Casos de Microbiologa Clnica - Caso n 463 Noviembre2009 pag 2
El diagnstico tradicional de la amebiasis se ha basado en la
microscopa durante muchos aos. Sin embargo, desde que en 1993
Diamond y Clark propusieron la separacin de E. histolytica en dos
especies idnticas morfolgicamente, E. histolytica, el agente causal de
la amebiasis, y E. dispar, una especie comensal, las tcnicas microsc-
picas no son vlidas para diferenciarlas. Por tanto, la Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS) desde 1997 recomienda utilizar tcnicas que per-
mitan distinguir entre las dos especies para realizar un diagnstico
correcto de amebiasis.
Las pruebas serolgicas para el diagnstico de E. histolytica
son muy tiles en pases desarrollados, donde la infeccin no es end-
mica. Sin embargo, en reas donde la infeccin s lo es y las personas
pueden estar expuestas al parsito tienen una utilidad limitada, ya que
no pueden distinguir entre una infeccin pasada y una actual.
Tambin se encuentran disponibles ensayos de ELISA para la
deteccin de antgenos especficos de E. histolytica en muestra de
heces, pero trabajos recientes recomiendan no utilizarlos en zonas no
endmicas debido a su baja sensibilidad, 1.000 veces menor que la de
las tcnicas moleculares como la PCR.
Los mtodos de diagnstico molecular han aparecido como
una alternativa fiable para detectar la parasitosis, ya que presentan una
elevada sensibilidad y especificidad. En cualquier caso, la combinacin
de la serologa con la deteccin del parsito, por ejemplo con tcnicas
de PCR, es el mejor abordaje para el diagnstico de la amebiasis.
Cul es son l as tcni cas uti l i zadas en su di agnsti co?
3.
Para descartar una amebiasis intestinal, el estudio microsc-
pico de las heces tiene baja sensibilidad (60-80% segn los trabajos) y
no distingue entre E. histolytica y E. dispar. En el caso aqu descrito, el
diagnstico inicial por microscopa fue negativo, lo que pudo deberse a
la baja sensibilidad de la microscopa o a que se eliminaran slo trofo-
zotos, y que stos hubieran sido destruidos por el mtodo de concen-
tracin. Hay que resaltar que un resultado negativo en el examen
microscpico no descarta la presencia de E. histolytica.
La tcnica de PCR en muestra de heces tiene una elevada
sensibilidad (94-100% segn los diferentes estudios publicados) para la
deteccin de esta parasitosis, adems de poder diferenciar la especie
patgena de la comensal. El Servicio de Parasitologa del Centro Nacio-
nal de Microbiologa ha validado una tcnica de PCR en tiempo real que
se encuentra en su cartera de servicios, y que muestra una gran fiabili-
dad diagnstica. El caso aqu descrito fue confirmado mediante la reali-
zacin de este mtodo en la muestra de heces.
La serologa de E. histolytica es muy til para diagnosticar la
amebiasis intestinal en enfermos de zonas no endmicas, ya que tiene
una sensibilidad superior al 80% y un elevado valor predictivo negativo.
Adems, presenta la ventaja de la rapidez y el bajo coste. Por ello, es
interesante utilizar la deteccin de anticuerpos frente a E. histolytica
para descartar una amebiasis en pacientes con cuadros clnicos com-
patibles, incluso sin antecedentes de viajes o de procedencia de zonas
endmicas. En nuestro caso el enfermo fue sometido a una colonosco-
pia con biopsias que podran haberse evitado si se hubiera incluido la
amebiasis en el diagnstico diferencial inicial.
Como conclusin, debe indicarse que la amebiasis est
aumentando en nuestro entorno como consecuencia de los casos
importados. Adems, existe la posibilidad de que se contagie de perso-
na a persona, como se ha demostrado en varios casos descritos en
Espaa en los que se adquiri la infeccin por contacto con inmigrantes
colonizados por el parsito. El examen parasitolgico de heces es poco
sensible y tiene una rentabilidad muy baja al no poder distinguir E. his-
tolytica de la especie comensal y, debe recordarse, E. dispar es diez
veces ms frecuente en la poblacin. La serologa es muy til en zonas
no endmicas y en infecciones del viajero, pero no as en inmigrantes.
En estos ltimos y en enfermos con cuadros clnicos compatibles, las
tcnicas basadas en la PCR deben ser utilizadas para confirmar la pre-
sencia de la amebiasis.
Qu muestras y qu pruebas son l as adecuadas para descartar una amebi asi s i ntesti nal ?
Casos de Microbiologa Clnica - Caso n 463 Noviembre 2009 pag 3
4.