El marco de su obra de arte: Gua para

la planificacin ideal del marco gingival

Lloyd M. Tucker, DMD, MSD
El conocimiento y aplicacin de unas pautas definidas para la planificacin del
tejido blando repercute en unos resultados ms predecibles y estticos y en
una mayor satisfaccin de clnico y paciente.
FILOSOFA !"ASFO#$O
Tomando prestadas las palabras de un periodoncista de Cleveland a quien
admiro mucho, soy un dentista integral que, cosas de la vida, slo e!ercita el
componente periodontal del tratamiento". Mucho antes de dedicarme yo mismo
a la periodoncia, tuve la inmensa suerte de sumergirme dentro de un m#todo
odontolgico integral. Mientras estudiaba en la $acultad de %hiladelphia, uno no
pod&a evitar de!arse in$luir por el aura de grandes como Morton 'msterdam, D.
(alter Cohen, )ay Siebert, 'rnold (eisgold, Slick" *anarsdall, Leonard
'brams, y otros. +l m#todo integrado de e,amen, diagnstico, y plani$icacin
del tratamiento no slo era un dogma, sino el mismo h-lito de vida del que
estaba imbuida la universidad de %ensilvania, lo que hac&a que $uera lo que
era, dot-ndola de una identidad propia. Los legendarios componentes del
m#todo integral no slo daban la charla, sino que sab&an de lo que hablaban.
.ndependientemente de la especialidad a la que se dedicaran, o del aspecto
espec&$ico del plan de tratamiento en el que colaboraran, todos eran
per$ectamente conscientes de la visin global" y pose&an amplios
conocimientos de cada disciplina. +l hecho de que cada uno de ellos
desempe/ara un 0nico componente del tratamiento completo no limit en modo
alguno su continuo aprendi1a!e ni su ansia por comprender cada aspecto de la
odontolog&a, y cmo su parte se integraba con el resto. 2aber nacido y
crecido" en este ambiente odontolgico por donde sol&an verse grandes
leyendas por los pasillos $ue un gran privilegio.
Mientras $ui residente de medicina general en el Jewish General Hospital
of Montreal y despu#s, durante los dos a/os que pas# practicando odontolog&a
general con mi padre, el m#todo integral se en$ati1, re$in y asimil a0n m-s.
La necesidad de ser consciente del plan global, incluso si yo slo llevaba a
cabo la parte restaurativa, siempre estuvo presente. %as# muchas horas
discutiendo al tel#$ono y en persona ob!etivos, metas y matices con los distintos
especialistas implicados en los casos. +staba claro que cuando un grupo de
especialistas traba!aba como un equipo interactivo en ve1 de cmo un grupo de
subcontratistas, el resultado $inal era ampliamente superior. 'unque los
$acultativos se bene$iciaban de la gran satis$accin de un caso bien e!ecutado,
el aut#ntico bene$iciario era el paciente. La comodidad, el resultado est#tico y
la predictibilidad que obtiene un paciente gracias a un m#todo coordinado,
interdisciplinario e integral no tienen rival con ning0n otro m#todo. 'unque esta
seccin se limita a tratar el tema del marco gingival, la est#tica del te!ido blando
1
siempre debe visuali1arse y considerarse en relacin con el plan de tratamiento
completo y no como una cuestin aislada y aparte.
Durante d#cadas se ha discutido la manera en la que el marco gingival
in$luye, tanto positiva como negativamente, en el aspecto dental. 'unque no es
un tema nuevo y candente, en los 0ltimos a/os la est#tica del te!ido blando, y la
est#tica dental en general, han aumentado espectacularmente en cuanto a las
e,pectativas y demandas del p0blico. Lo nuevo es que recientemente el tema
se ha introducido en la era de la odontolog&a basada en la evidencia. Lo que
sol&a ser una cuestin meramente relegada a la opinin personal, la evidencia
anecdtica, las e,periencias propias o las conclusiones basadas en a/os de
observacin cl&nica, ahora es un tema que al menos tiene una cantidad m&nima
de datos cient&$icos publicados sobre la que basarse para la toma de
decisiones cl&nicas y est#ticas. +l propsito de este cap&tulo es el de o$recer
una visin de con!unto de aquellas directrices generales que yo he llegado a
adoptar a la hora de plani$icar el tratamiento del marco gingival aplicado a un
caso.
%rincipio
onocer y aplicar unas !uas definidas para la planificacin del tejido blando
resultar en unos resultados ms predecibles" una mejor esttica" y una mayor
satisfaccin de clnico y paciente.
2
Fig% &'(a% L&nea de sonrisa alta, o sonrisa gingival. 2ay m-s de 3 mm de enc&a
visibles en los incisivos centrales. Los m-rgenes gingivales y restaurativos
siempre est-n visibles en la sonrisa amplia. +sto se percibe de manera
antiest#tica.
Fig% &'(b% L&nea de sonrisa media. M-s de 4 pero menos de 3 mm de enc&a
visible en los incisivos centrales. Los m-rgenes gingivales y restaurativos son
parcialmente visibles en la sonrisa amplia. +sta se considera como la sonrisa
ideal.
Fig% &'(c% L&nea de sonrisa ba!a. 5o se ve la enc&a de los incisivos centrales.
Los m-rgenes gingivales y restaurativos nunca est-n visibles durante la sonrisa
amplia. +sto no resulta antiest#tico pero tampoco como es ideal como la l&nea
de sonrisa media.
G)AS *"+,!I,AS *A"A LA *LA#IFI,A,I-#
$EL !E.I$O /LA#$O
2oy contamos con varias gu&as pr-cticas sobre las que basar nuestro plan de
tratamiento gingival. 'dherirse a y aplicar estas pautas nos conducir- a unos
planteamientos menos con$usos, una me!or comunicacin entre los $acultativos
implicados, y unos resultados m-s predecibles. +stas pautas tambi#n aclaran
las e,pectativas ante el tratamiento tanto de los $acultativos como del paciente.
Los cuatro par-metros espec&$icos que se tratar-n en los e!emplos cl&nicos
de esta seccin incluyen6
7 +,posicin gingival durante la sonrisa amplia
7 Locali1acin del margen gingival apicoronal de los dientes anteriores
7 Locali1acin mesiodistal del cenit gingival en cada diente anterior
7 Cu-ndo es cr&tica la simetr&a gingival, y cu-ndo es aceptable alg0n tipo de
compromiso
,antidad de e0posicin gingival
8Debe cada uno con$iar e,clusivamente en su propia sensibilidad art&stica 9o
$alta de ella:, o e,isten datos cient&$icos sobre los que basar el dise/o del te!ido
blando y producir as& un resultado m-s predecible y est#tico;
3
Tradicionalmente, la l&nea de la sonrisa se ha dividido en alta, media y
ba!a 9<ig. =>?:. Con una l&nea de sonrisa alta, los m-rgenes gingivales 9y por
tanto, los restaurativos: siempre est-n visibles@ con una l&nea de sonrisa media,
los m-rgenes son parcialmente visibles@ y con una l&nea de sonrisa ba!a, nunca
lo est-n. Si la l&nea de sonrisa ba!a no es una inquietud cl&nica ni est#tica, pero
la alta e incluso la media s&, los datos muestran que el A=B de las mu!eres y el
C4B de los hombres demandan resultados est#ticos e,celentes.
?
Si en nuestro plan de tratamiento podemos decidir la cantidad de
e,posicin gingival durante la sonrisa completa 9utili1ando los incisivos
centrales como punto de re$erencia:, 8cu-l ser&a la e,posicin ideal; 8Siempre
ser- necesaria una cierta cantidad de e,posicin, o podr- considerarse est#tica
una sonrisa sin enc&a; Da no tenemos que hacer con!eturas ni basar nuestras
decisiones en opiniones anecdticas. +n un estudio sobre la percepcin de
ocho di$erencias comunes del $rente est#tico, se descubri que la mayor&a de
los encuestados
3
consideraban est#tica la sonrisa gingival con una e,posicin
de 4 a 3 mm. Debido al dise/o e,perimental del estudio, no se pudo decir al
mil&metro la cantidad considerada como la m-s est#tica. Todos los encuestados
coincidieron en que E mm de e,posicin resultaban antiest#ticos.
+n un libro publicado anteriormente, los autores recomendaron ? mm
como la cantidad ideal de e,posicin gingival.
F
Sin embargo, tambi#n a$irmaron
que 3>F mm tambi#n pod&an resultar est#ticos. 'unque estas sentencias se
basaban en opiniones cl&nicas y no en la evidencia, resulta interesante que
sean similares a los datos cient&$icos publicados a/os m-s tarde.
La posicin del borde incisal, la longitud dentaria, y la proporcin ancho>
largo son todos $actores importantes para establecer la locali1acin del margen
gingival en relacin con el labio. Se han escrito muchos art&culos describiendo
cmo determinar estos par-metros.
E>G
9%ara una disertacin detallada del tema,
v#ase el cap&tulo ? de Herard Chiche:. 'qu& solamente discutiremos los
principios $undamentales que gobiernan la e,posicin gingival.
In determinante principal de la posicin del borde incisal es la locali1acin
del labio ma,ilar en reposo. Con los labios en reposo, los incisivos centrales
deber&an ser visibles apro,imadamente de 3 a F mm. +sta cantidad slo es un
par-metro general que se ve in$luenciado por la edad, el g#nero, el tipo de
look" que el paciente desea, y el esquema oclusal. %ero el par-metro de
e,posicin incisal no e,iste en el vac&o, sino que debe establecerse en relacin
con otros $actores, en particular el grosor dentario y la proporcin ancho>largo.
La longitud media de un incisivo central suele estar entre los ?4,= y los ?3 mm.
Jsta, por cierto, suele estar indisolublemente relacionada con la proporcin
ancho>largo. Se considera est#tica la proporcin ancho>largo entre 4,C= y 4,A4.
Si la proporcin cae por deba!o de los 4,C=, el diente parece demasiado largo y
$ino. Si sobrepasa 4,A4, se ve demasiado corto y ancho.
'l enve!ecer, la e,posicin gingival va disminuyendo. Lo que parece
est#tico y adecuado para un paciente !oven puede parecer arti$icial e
incongruente para otro paciente m-s mayor. De igual manera, lo que resulta
atractivo en una mu!er din-mica y vibrante, puede resultar incmodo para un
4
hombre m-s tranquilo e introvertido. La leccin importante es que dentro de
estas directrices hay un radio de accin en el que el cl&nico tiene libertad
art&stica. 'unque hay ciertas verdades est#ticas absolutas y de$inidas, el cl&nico
dis$ruta de una cierta $le,ibilidad a la hora de establecer cada uno de los
par-metros discutidos para cada paciente determinado.
Locali1acin del margen gingival
Se ha discutido la locali1acin del margen gingival del incisivo central en
relacin con el labio al sonre&r, pero 8cu-l es la locali1acin m-s est#tica de los
m-rgenes gingivales del incisivo lateral y el canino en relacin con los incisivos
centrales; +l margen gingival de los caninos deber&a ser colineal con el de los
incisivos centrales y paralelo a la l&nea interpupilar, asumiendo que #sta
coincida total o apro,imadamente con el hori1onte.
La locali1acin del margen gingival de los incisivos laterales es la m-s
intrigante de todas. Se la describe en relacin con una l&nea imaginaria que
conecta los m-rgenes gingivales del canino y el incisivo central adyacentes,
con tres posibles variaciones6 apical a, al nivel de, o coronal a la l&nea
imaginaria 9<ig. =>3:. Muchos autores han postulado que cuando el margen
gingival de los incisivos laterales es apical a la l&nea imaginaria, el resultado es
antiest#tico. Cuando est- al nivel de la l&nea imaginaria, no siempre se
considera antiest#tico, pero ciertamente no es la posicin ideal. La posicin
ideal del margen gingival del incisivo lateral es coronal a la l&nea imaginaria.
C>?4
+s interesante que ninguno de estos autores citara ning0n estudio cient&$ico@
este es un e!emplo de literatura que se alimenta de s& misma.
Fig% &'2a% Margen gingival del incisivo lateral apical a una l&nea imaginaria entre
los m-rgenes gingivales del incisivo central y el canino adyacentes. +sto se
considera antiest#tico.
Fig% &'2b% Margen gingival del incisivo lateral al mismo nivel que la l&nea
imaginaria entre los m-rgenes gingivales del incisivo central y el canino
adyacentes. +sto no se considera necesariamente antiest#tico, pero no es lo
ideal.
Fig% &'2c% Margen gingival del incisivo lateral coronal a una l&nea imaginaria
entre los m-rgenes gingivales del incisivo central y el canino adyacentes. Jsta
se considera la relacin m-s ideal y est#tica.
Si la opinin anecdtica, tal y como se la llama en la literatura, es sin
embargo v-lida, 8cu-n coronal deber&a ser el margen gingival del incisivo
lateral respecto a la l&nea imaginaria entre los m-rgenes gingivales del canino y
5
el incisivo central adyacentes; 'unque todos los autores anteriormente citados
dicen que de 4,= a ?,4 mm, el 0nico estudio cient&$ico no con$irma este valor
com0nmente aceptado.
3
+n este estudio, la base del margen gingival del
incisivo lateral se dispuso ? mm coronal a la l&nea imaginaria. +ntonces se
despla1 coronalmente en incrementos de 4,= mm hasta quedar F,44 mm
coronal a la l&nea imaginaria. 5ing0n grupo de encuestados percibi di$erencia
est#tica alguna entre el ?,4 mm y los F,44 mm ni en ninguno de los incrementos
entre medias. +sto es una prueba evidente de que la gente tolera y considera
est#ticos m-rgenes gingivales del incisivo lateral mucho m-s coronales que lo
universalmente recomendado.
+l estudio presenta dos $allos e,perimentales. %rimero, no se comprob la
percepcin de los encuestados del margen gingival apical o al mismo nivel de
la l&nea imaginaria. Tenemos opiniones, pero no datos sustanciales de la
percepcin de estas dos variaciones del margen gingival en ambos incisivos
laterales. Segundo, en el estudio, la alteracin incremental mantuvo la simetr&a
del margen gingival de ambos incisivos laterales. +s posible que la alteracin
asim#trica o unilateral del margen gingival $uera considerada antiest#tica y
perceptible por la mayor&a de los encuestados. Se recomienda la reali1acin de
estudios ulteriores.
Locali1acin del cenit gingival
+l punto m-s apical del te!ido gingival en la 1ona vestibular es el cenit gingival,
que se encuentra distal al e!e longitudinal de los incisivos centrales y caninos
superiores. Su posicin puede variar en tres maneras posibles6 centrado en el
e!e longitudinal del diente, distal al e!e longitudinal, o mesial al e!e longitudinal
9<ig. =>F:. Cuando el cenit se posiciona terap#uticamente Kya sea
biolgicamente mediante cirug&a periodontal, o restaurativamente alterando los
contornos, o mediante una combinacin de ambos, ello e!erce una gran
in$luencia en la $orma de percibir el diente. La locali1acin del cenit es un tema
ampliamente discutido en la literatura desde largo tiempo atr-s.
??>?F
Se ha
sugerido que cuando el cenit est- mesial al e!e longitudinal, el diente parece
antiest#tico e inclinado@ cuando el cenit est- en el centro del e!e, el diente
adquiere una apariencia arti$icial y antinatural. La locali1acin m-s est#tica del
cenit es distal al e!e longitudinal. +stas pautas se re$ieren a los incisivos
centrales y los caninos, pero tambi#n se pueden aplicar apro,imadamente a los
laterales. In cenit centrado puede resultar est#tico en un incisivo lateral, pero
uno muy mesial no.
Fig% &'3a% Cenit gingival por mesial. +sta posicin les da un aspecto inclinado a
los dientes.
Fig% &'3b% Cenit gingival en el centro del e!e longitudinal. +sta posicin les da
un aspecto arti$icial a los dientes.
6
Fig% &'3c% Cenit gingival por distal. +sta posicin proporciona el aspecto m-s
est#tico e ideal a los dientes.
La cantidad de mil&metros o el porcenta!e del grosor mesiodistal en el que
colocamos el cenit por distal siguen dependiendo del !uicio art&stico del cl&nico
ya que no siguen sin e,istir datos publicados en los que basar nuestra decisin.
5ing0n autor se ha aventurado a cuanti$icar de $orma precisa dnde deber&a
colocarse el cenit, ni siquiera de $orma apro,imada. <rases como por distal" o
ligeramente distal" es todo lo que podemos encontrar en la literatura.
Simetra 4 asimetra gingival
Tanto cl&nicos como ceramistas aspiran a crear unos resultados sim#tricos.
%ero, 8es siempre necesaria la simetr&a para un resultado est#tico; 8+s
necesaria en todos los dientes anteriores; 8%uede darse el caso de que a0n
despu#s de otorgar asimetr&a a una boca, el resultado pueda ser est#tico; 9<ig.
=>E:
Fig% &'5a% Simetr&a de los m-rgenes gingivales de los incisivos centrales. +ste
es un elemento cr&tico para el aspecto est#tico.
Fig% &'5b% 'simetr&a de los incisivos centrales. +sto desv&a la atencin del
observador y siempre da un aspecto antiest#tico.
Fig% 5'&c% 'simetr&a de los incisivos laterales y simetr&a de los incisivos
centrales. +sto no slo proporciona un aspecto est#tico, sino que algunos
autores recomiendan crear esta relacin para obtener el resultado m-s natural.
5ing0n rostro es per$ectamente sim#trico@ al menos hay un peque/o grado de
asimetr&a en cada rostro, aunque cuanto m-s ale!ado est# de la l&nea media
$acial, m-s tolerable ser-. %or el contrario, cuanto m-s cercano est# el rasgo a
la l&nea media, mayor ser- la necesidad de aportar algo de simetr&a. Lo mismo
sucede con la simetr&a gingival. +n este caso, tampoco contamos con datos
publicados que arro!en alguna lu1 sobre el tema de la est#tica de la simetr&a
gingival. Lo que s& sabemos es que los incisivos centrales de una misma boca
slo var&an min&mamente 9de 4,F a 4,E mm: en grosor mesiodistal por lo que
e,hiben un alto nivel de simetr&a natural.
?E, ?=
+sto se hace m-s aparente
cuando se compara la variacin media de los incisivos centrales 93,LA mm: con
la variacin media de los incisivos laterales 9F,LA mm:.
?G, ?C
'dem-s, sabemos
que los cambios en l&nea media dental se toleran muy bien, siempre y cuando
#sta se mantenga en paralelo a la l&nea media $acial, mientras que la m-s ligera
7
inclinacin de la l&nea media dental enseguida se percibe de $orma antiest#tica,
aunque la papila central coincida con la l&nea media dental.
3, ?A
Si e,trapolamos
los datos que poseemos sobre los dientes y los aplicamos a los te!idos blandos
correspondientes, la conclusin es que un nivel alto de simetr&a gingival de los
incisivos centrales es imperativo para un resultado est#tico.
Los incisivos laterales no slo est-n m-s ale!ados de la l&nea media,
haciendo cualquier asimetr&a potencial m-s tolerable al observador, sino que
tambi#n muestran un mayor nivel de simetr&a que los incisivos centrales, como
se ha mencionado anteriormente. Ina peque/a asimetr&a gingival en los
incisivos laterales se tolera bien y a0n se percibe est#ticamente. 5o se deber&a
reali1ar un tratamiento e,cesivo para hacer los m-rgenes per$ectamente
sim#tricos porque no es necesario para un resultado est#tico. 'lgunos autores
incluso abogan por crear un aspecto asim#trico intencionadamente en los
incisivos laterales, incluyendo sus m-rgenes gingivales, para un resultado m-s
est#tico y natural.
?L
De $orma similar, no hay ninguna ra1n para hacer los caninos
per$ectamente sim#tricos mientras los m-rgenes gingivales no tengan un
aspecto marcadamente antiest#tico por una asimetr&a $lagrante. In $actor que
limita la asimetr&a de los m-rgenes gingivales de los caninos es la locali1acin
del margen gingival del incisivo lateral adyacente. +sta relacin debe cumplir
las pautas marcadas en la seccin anterior sobre la posicin del margen
gingival.
,orreccin de la sonrisa gingival
'l hablar del marco del te!ido blando, siempre ha de hacerse una mencin
especial a la llamada sonrisa gingival. Si hay demasiado te!ido visible cuando el
paciente sonr&e ampliamente, 8cu-l es la $orma m-s apropiada de arreglar el
problema; Da hemos discutido las cantidades de e,posicin gingival y su
margen est#tico. Sin embargo, la capacidad de diagnosticar correctamente un
e,ceso de e,posicin gingival no tiene por qu# estar directamente relacionada
con una comprensin clara de cmo ata!ar el problema.
+,isten tres maneras de reducir la cantidad de e,posicin gingival
despla1ando el te!ido blando apicalmente6
?. .ntrusin ortodntica
3. Cirug&a periodontal 9alargamiento coronario:
F. Cirug&a ortogn-tica 9impactacin ma,ilar:
Cualquiera de las tres modalidades puede combinarse con un tratamiento
restaurador, si estuviera indicada la modi$icacin de los contornos yMo la
proporcin de los dientes. +l diagrama de $lu!o puede resultar 0til para
diagnosticar la causa de la sonrisa gingival y dise/ar un plan de tratamiento
e$ica1. +l diagrama de $lu!o est- basado en una presentacin de *ince Nokich
en enero de 3444 para el #eattle #tudy lub #ymposium.
8
A*LI,A,I-# ,L#I,A $E LAS G)AS
*"+,!I,AS
Despu#s de e,aminar a un nuevo paciente y plani$icar un tratamiento para la
obtencin de un marco gingival ideal seg0n las pautas dadas, el proceso se
convierte en una transposicin mec-nica del plan dise/ado a la situacin
cl&nica. Slo hay dos posibilidades b-sicas para la manipulacin de los
m-rgenes del te!ido blando6 colocarlos apicalmente 9reseccinMalargamiento
coronario: o colocarlos coronalmente 9adicinMcobertura de ra&1:. Ou# t#cnica
quir0rgica espec&$ica escoger para cada situacin determinada es una cuestin
para el cl&nico que siempre deber&a basarse en la predictibilidad.
34, 3?
La
discusin de las distintas t#cnicas de reseccin y adicin est- $uera del alcance
de este cap&tulo.
La odontolog&a es un campo muy orientado hacia el aspecto visual. M-s
adelante se dan varios e!emplos cl&nicos para iluminar y aclarar los principios
e,puestos y concretar lo que hasta ahora ha sido una discusin conceptual.
,ASOS ,L#I,OS
,aso (: Asimetra de los incisivos centrales 4 corona clnica
corta
+l paciente era un hombre de 3A a/os 9<ig. =>Ga: con problemas est#ticos en la
regin ma,ilar anterior. +ra especialmente consciente de la asimetr&a de sus
incisivos centrales y de lo cortos que eran sus dientes en general 9<ig. =>Gb:.
5o e,pres preocupacin por el ancho at&pico de la enc&a adherida.
La longitud de las coronas cl&nicas 9borde incisal o punta de la c0spide
hasta el margen gingival: se midi al mil&metro. +ntonces se midi la longitud
radiogr-$ica de la corona anatmica por la estimacin de la posicin de la unin
cemento>esmalte 9IC+: tan e,actamente como $ue posible 9<ig. =>Gc:. 'l
encontrarnos una discrepancia signi$icativa entre las longitudes cl&nica y
radiogr-$ica, podemos hacer un diagnstico seguro de erupcin pasiva
alterada, como de hecho era el caso 9Tabla =>?:.
!A/LA &'( LO#GI!)$ $E LA ,O"O#A ,L#I,A "A$IOG"+FI,A
6ista Longitud en
mm de 75
7& 78 79 7: 7; 7(< 7(( 7(2 7(3
,lnica = G C A ?4 L A C G =
"adiogr=fica A A ?? ?4 ?3 ?F ?4 ?3 A A
"adiogr=fica
menos clnica
F 3 E 3 3 F 3 = 3 F
Se plani$ic una cirug&a resectiva para e,poner todo el esmalte dental visible
durante la sonrisa. Despu#s de administrar anestesia local, se reali1aron
9
puntos de sangrado en los cenits gingivales plani$icados seg0n las medidas
radiogr-$icas 9<ig. =>Gd:. Se hi1o una incisin biselada interna para conectar los
puntos de sangrado, crear un margen gingival sim#trico y $luido, y establecer el
$estn deseado 9<ig. =>Ge:. +l resultado post>operativo inmediato revela la
longitud del diente despu#s de la reseccin y esculpido de la cantidad
correspondiente de te!ido seo 9<ig. =>G$:. 'l observar el resultado a largo pla1o
9<ig. =>Gg:, ntese que la e,cisin del te!ido sobre el incisivo central i1quierdo
deber&a haber sido ligeramente m-s agresiva para alcan1ar una simetr&a
per$ecta con el central derecho. %or lo dem-s, se lograron todos los ob!etivos
est#ticos.
,aso 2: asimetra de los m=rgenes gingivales
Se nos re$iri a un hombre de EE a/os para una valoracin completa de su
$rente est#tico anterior 9<ig. =>Ca:. 'unque ten&a una l&nea de sonrisa ba!a,
estaba insatis$echo con los resultados de un tratamiento reciente. La corona del
incisivo central i1quierdo se hab&a asentado hac&a menos de un a/o 9<ig. =>Cb:.
+l paciente busc la ayuda de un nuevo dentista, quien por su parte lo re$iri al
periodoncista. Pbviamente, el motivo de la insatis$accin del paciente no eran
el color ni la traslucide1 de la corona, sino la evidente asimetr&a del margen
gingival.
+l plan era recolocar el margen quir0rgicamente, de!ar un per&odo de
curacin e,tendido para permitir la maduracin sulcular, y entonces $abricar
una nueva corona. +l margen de la nueva corona coincidir&a entonces con el
margen gingival post>quir0rgico.
'ntes del recontorneo seo se re$le! un colga!o de gran grosor. +l
ob!etivo del recontorneo sea era el de crear un cenit por distal de la ra&1 9<ig.
=>Cc:. La me!ora en la simetr&a pudo verse inmediatamente despu#s de la
cirug&a. +n la vista a los = meses del tratamiento puede observarse el
alargamiento de corona y el resultado con el te!ido curado 9<ig. =>Cd:. 5tese
que con las prtesis colocadas, los m-rgenes gingivales de los incisivos
centrales est-n en el mismo plano, y la asimetr&a se ha reducido hasta un nivel
aceptable 9<ig. =>Ce y =>C$:.
,aso 3: e0posicin gingival e0cesiva 4 desproporcin dentaria
Se present una mu!er de FG a/os con una e,posicin gingival e,cesiva,
dientes desgastados, y una mala proporcin ancho>largo 9<ig. =>Aa:. 5o slo
hab&a que alargar los dientes apicalmente para disminuir la cantidad de enc&a
e,puesta, sino que tambi#n hab&a que alargarlos incisalmente para restaurar el
material perdido a consecuencia del desgaste. +l alargamiento incisal
aumentar&a la e,posicin dentaria en reposo, lo que al mismo tiempo le
con$erir&a a la paciente un aspecto m-s !uvenil y vibrante. Se recomend
tratamiento tanto periodontal como restaurador.
10
+l dentista restaurador proporcion una gu&a quir0rgica basada en el encerado
completo. La gu&a muestra dnde deber&an situarse los m-rgenes gingivales y
los bordes incisales $inales 9<ig. =>Ab:. La l&nea de incisin se reali1 de
acuerdo con la gu&a quir0rgica 9<ig. =>Ac:. Se re$le! un colga!o de gran grosor,
encontr-ndose una distancia m&nima entre la IC+ y la cresta sea 9<ig. =>Ad:.
+ste descubrimiento cl&nico con$irm el diagnstico de erupcin pasiva
alterada. La gu&a quir0rgica se volvi a utili1ar para dictar la cantidad de hueso
a reseccionar 9<ig. =>Ae:. 'dem-s de seguir las pautas est#ticas descritas, se
hi1o un es$uer1o por establecer el nuevo nivel del hueso apro,imadamente 3
mm apicales a los niveles gingivales para evitar la violacin del espacio
biolgico 9<ig. =>A$:. Tan pronto como se complet el procedimiento, la paciente
se mostr mucho m-s contenta con su aspecto 9<ig. =>Ag:. Despu#s de nueve
meses, el dentista restaurador y el periodoncista determinaron que los dientes
estaban listos para pasar a la $ase restauradora. 5o slo hab&a simetr&a y
correlacin entre los m-rgenes gingivales, sino que la posicin de los cenits era
aceptable y la pro$undidad sulcular normal 9<ig. =>Ah:. Ina ve1 insertadas las
restauraciones $inales, se pudo observar el impacto total del tratamiento,
cumpli#ndose todos los ob!etivos discutidos en la gu&a quir0rgica 9<ig. =>Ai y =>
A!:.
,aso 5: "ecesin gingival de los dientes antero'superiores
Se present un hombre de F? para corregir lo que #l consideraba un aspecto
dental antiest#tico. Los m-rgenes gingivales de los dos caninos ma,ilares eran
e,cesivamente apicales como resultado de la recesin 9<ig. =>La y =>Lb:. Las
ra&ces eran bastante prominentes y se e,tend&an m-s all- de los con$ines del
espacio alveolar por $acial. Tambi#n hab&a una cierta predisposicin a la
recesin en las pie1as implicadas.
Se reali1 una e,cisin de saco de espesor parcial y se aplanaron las
ra&ces agresivamente con puntas $inas de diamante. +l ob!etivo era acercar las
ra&ces todo lo posible al espacio alveolar, modi$icar la geometr&a del de$ecto
reduciendo la super$icie sobre la que se adhiere el te!ido conectivo para un
resultado m-s $avorable, y reali1ar un desbridamiento e,quisito. Despu#s se
trat la super$icie de la ra&1 con un gel neutro de -cido etilendiaminotetraac#tico
9+DT': durante 3 minutos.
Se recolect un in!erto de te!ido conectivo del paladar del paciente que $ue
estabili1ado con suturas al nivel de la unin cemento>esmalte. +l colga!o de
espesor parcial suprayacente se coloc entonces coronalmente y se sutur sin
tensin para cubrir el te!ido in!ertado 9<ig. =>Lc y =>Ld:. Los resultados tras la
curacin revelan unos m-rgenes gingivales mucho m-s ideales 9<ig. =>Le y =>
L$:. ' pesar de la prominencia inicial de las ra&ces, se consigui casi un ?44B
de cobertura radicular en ambos caninos, se me!or la est#tica del te!ido blando
marginal y el paciente se $ue mucho m-s contento.
11
,aso &: "ecesin gingival 4 sensibilidad radicular
La paciente era una mu!er atractiva de FC a/os con m0ltiples -reas de
recesin. Su mayor preocupacin era el mal aspecto de sus dientes y su
sensibilidad a las bebidas $r&as. La 1ona m-s comprometida era la de las pie1as
postero>superiores 9<ig. =>?4a y =>?4b:. Se recolect te!ido conectivo del
paladar bilateralmente. 'l suturar, tanto el te!ido in!ertado como el colga!o se
colocaron al nivel de la IC+ 9<ig. =>?4c y =>?4d:. Tras la curacin, los
m-rgenes gingivales se hab&an curado casi al ?44B con cobertura radicular
completa 9<ig. =>?4e y =>?4$:. La paciente qued igualmente satis$echa con el
resultado est#tico as& como con la eliminacin de la sensibilidad al $r&o.
,O#,L)SI-#
+sta seccin ha tratado cuatro par-metros de la est#tica del te!ido blando ideal
y revisado lo que la literatura, y especialmente los estudios basados en la
evidencia, tienen que decir sobre un tema tan sub!etivo. Seg0n se van
publicando m-s datos y estudios sobre la est#tica del te!ido blando, nos
corresponde a nosotros los pro$esionales basar nuestras decisiones en esta
in$ormacin emergente. +sto no siempre resulta tan $-cil como lo parecer&a por
lgica, porque los nuevos conocimientos a menudo demandan un cambio
paradigm-tico en nuestro en$oque a un tema. <orma parte de la naturale1a
humana permanecer con complacencia dentro de un esquema y seguir
practicando los mismos par-metros que hemos usado durante a/os. Qomper
estos patrones establecidos puede resultar di$&cil, incluso cuando las nuevas
evidencias apoyan tales cambios. La continua me1cla del maravilloso arte con
la $ascinante ciencia de la odontolog&a es lo que nos da un constante est&mulo
en esta gran pro$esin.
*"ESE#!A,I-# $EL ,ASO
Facultativo:
Llo4d >% !uc?er@ $>$@ >S$
*LA#IFI,A,I-# $EL !"A!A>IE#!O ,L#I,O
+dad durante la presentacin inicial6 ?G a/os
%resentacin inicial6 !ulio 344E
<in del tratamiento activo6 !ulio 344=
Introduccin 4 trasfondo
12
Me re$irieron a una estudiante de instituto de ?G a/os con comple!o de dientes
demasiado cortos". Su dentista general se dio cuenta de otro problema no
mencionado que era la e,cesiva e,posicin gingival y astutamente me re$iri a
la paciente para su evaluacin periodontal antes que intentar solucionar el
problema con una restauracin.
Aistoria mBdica
La paciente estaba sana y no presentaba ning0n dato rese/able.
Aistoria dental
La paciente hab&a estado acudiendo a su dentista de $orma regular durante
toda su vida y no necesitaba nada m-s que revisiones rutinarias y limpie1as.
Se le hi1o un tratamiento ortodntico completo, terminado en septiembre de
344F.
$iagnstico
E$amen e$traoral y facial
7 Dentro de los l&mites de lo normal
%mplitud de mo&imiento de la %'M y la mandbula
7 Dentro de los l&mites de lo normal
E$amen intraoral
$ental
7 Dentro de los l&mites de lo normal
7 Sin restauraciones e,istentes ni presencia de caries
7 Longitud de corona cl&nica signi$icativamente m-s corta que la media
publicada
*eriodontal
7 %ro$undidad de sonda R F mm
7 Qecesin generali1ada negativa 9m-rgenes gingivales situados sobre el
esmalte coronalmente:
7 5o se pudo palpar la IC+ con sonda ni e,plorador
E$amen radio!rfico
7 Qeabsorcin radicular en C y A
7 Longitud de la corona cl&nica normal y con$orme con las medias publicadas
13
(ia!nstico y pronstico
7 +rupcin pasiva alterada de tipo ., subgrupo S 9seg0n Coslet et al
33
:
7 %ronstico e,celente
"esumen
?. Si este caso se tratara quir0rgicamente, 8se colocar-n los m-rgenes
gingivales en la locali1acin e,acta deseada;
3. Si $uera demasiado coronal, 8ser- necesaria una revisin quir0rgica;
F. Si $uera demasiado apical, 8condenar&amos iatrog#nicamente a esta
!ovencita a una recesin y reabsorcin radicular de por vida;
E. 8' qu# edad y $ase de desarrollo $&sico deber&amos considerar la
correccin quir0rgica de un margen de te!ido blando que a0n es
demasiado coronal sobre el esmalte;
=. Da que la paciente tiene apenas ?G a/os, 8no ser&a m-s prudente
hacerle revisiones para ver si con el tiempo el margen se retrae con la
edad;
*LA# $E !"A!A>IE#!O *"O*)ES!O
ObCetivos del tratamiento
7 +liminar el e,ceso de e,posicin gingival
7 Colocar los m-rgenes gingivales en su posicin ideal
7 +,poner todo el esmalte
)ase *+ (ia!nstico
?. Medidas periodontales de toda la boca y medidas de la longitud
coronaria cl&nica
3. <otogra$&as intra y e,traorales
F. Qadiogra$&as periapicales de la arcada ma,ilar para comparar la longitud
cl&nica coronaria con la longitud dentaria radiogr-$ica
)ase **+ iru!a periodontal
E. 'largamiento coronario est#tico para e,poner la super$icie total de
esmalte y alinear los m-rgenes gingivales en su posicin ideal, teniendo
cuidado de no alargar demasiado ning0n diente y de!ar las ra&ces
e,puestas con recesin ya que no estaba indicado el tratamiento
restaurativo.
!"A!A>IE#!O ,L#I,O A,!I6O
14
)ase *+ (ia!nstico
Se tomaron $otogra$&as intra y e,traorales con magni$icacin est-ndar y
documentada. Tambi#n se hicieron radiogra$&as periapicales de la arcada
ma,ilar. Despu#s de veri$icar el buen estado dental y periodontal, era
importante establecer con e,actitud la ra1n de la corta longitud de la denticin
y la sonrisa gingival. 5o hab&a desgaste en los bordes incisales, por lo que no
se deb&a a una p#rdida de estructura dentaria, y la sonrisa gingival no estaba
producida por una erupcin compensatoria de los antero>superiores. Las
radiogra$&as demostraron que los dientes ten&an una longitud normal a pesar de
su apariencia cl&nica 9Tabla =>3:. La unin cemento>esmalte no se pod&a sondar
intrasulcularmente en ninguna pie1a. +stos son signos claros de una erupcin
pasiva 9alterada: retrasada de tipo ., subgrupo S.
33
!A/LA &'2 LO#GI!)$ $E LA ,O"O#A ,L#I,A "A$IOG"+FI,A
6ista Longitud en mm de
78
79 7: 7; 7(< 7((
,lnica C C A A C C
"adiogr=fica ?4 A ?4,= ?4,= L ?4
"adiogr=fica menos
clnica
F ? 3,= 3,= 3 F
)ase **+ iru!a periodontal
Se reali1 una incisin interna, biselada y $estoneada para per$ilar los
m-rgenes gingivales ideales. Se levant un colga!o bucal de espesor total. La
papila se levant en su totalidad desde palatino, a trav#s de las troneras, como
parte del colga!o bucal. La cresta sea estaba al mismo nivel o slo a 4,= mm
de la IC+. Se reali1 una osteotom&a por palatino para de!ar 3,= mm de ra&1
e,puesta entre la IC+ y la cresta sea. Se hi1o una osteoplastia para re$inar
los bordes palatinos y crear estr&as conservadoras sobre el hueso interpro,imal
sin reducir verticalmente la longitud sea. Las continuas suturas colocaron el
colga!o al mismo nivel o ligeramente coronal de la IC+.
I1D% Levantamiento del colga!o de grosor total.
,entro% Cirug&a sea reali1ada en la 1ona ma,ilar anterior derecha.
$cEa% 'largamiento coronario bilateral.
omentario
La incisin y el colga!o se dise/aron seg0n la t#cnica de preservacin de
papila.
3F
Da que el procedimiento se reali1 por ra1ones est#ticas y no por
necesidades prot#sicas o del espacio biolgico, no $ue necesario levantar un
colga!o palatal. 'unque el dise/o del colga!o se reali1 con el propsito
espec&$ico de preservar la papila, cada ve1 que he utili1ado esta t#cnica he
observado reabsorciones y p#rdidas de papila. Sin embargo, es interesante
hacer notar que, como se puede ver en las $otos post>operativas, la papila
reabsorbida se volvi a $ormar con el tiempo. +ste $enmeno es esperable y
predecible si la distancia desde la cresta sea al punto de contacto es menor o
15
igual a = mm.
3E
'hora slo incluyo la cara vestibular de la papila en el dise/o
del colga!o en los casos est#ticos.
'l levantar el colga!o, $ue evidente que el nivel del hueso estaba mucho
m-s cercano a la IC+ que las medidas medias publicadas.
3=, 3G
+sta es una
relacin aberrante porque no proporciona la cantidad su$iciente de super$icie
radicular para la unin de los te!idos epiteliales y los conectivos.
La osteotom&a y osteoplastia se completaron primero en el lado derecho
por ra1ones acad#micas y $otogr-$icas. 2acerlo as& permiti una demostracin
y visuali1acin clara del antes" y el despu#s" de los cambios seos.
Heneralmente, se tratan antes los incisivos centrales, despu#s los laterales, y
por 0ltimo los caninos para establecer la simetr&a lo m-s per$ectamente posible.
La paciente y su $amilia quedaron muy satis$echos con el resultado. Se
pusieron en pr-ctica todos los puntos discutidos en la seccin anterior,
cumpli#ndose todos los ob!etivos marcados.
'ntes de levantar un instrumento quir0rgico para reali1ar un
procedimiento cl&nico, hay que entender completamente todos los principios
per$ilados en este cap&tulo, si se quiere un resultado satis$actorio. +l primer
paso, y qui1-s el m-s importante, es el de establecer el diagnstico adecuado.
Sin un conocimiento de la longitud media de la denticin sin desgaste, la
proporcin ancho>largo, y la e,posicin gingival ideal, habr&a sido imposible
diagnosticar bien el caso. Despu#s de determinar que los dientes eran
demasiado cortos por un e,ceso de enc&a, se pudo preparar un dise/o del
te!ido blando est#tico y predecible, partiendo del conocimiento y la aplicacin
de las cuatro pautas presentadas. 'unque algunos $acultativos muy h-biles
pueden visuali1ar y crear marcos gingivales ideales gracias a a/os de
e,periencia y talento art&stico innato, la aplicacin activa de estas gu&as
reducir- en gran medida la curva de aprendi1a!e, llev-ndole a unos resultados
predecibles y me!orando su capacidad de comunicacin con el paciente y sus
colegas de pro$esin.
16