La teraputica quirrgica se puede dividir, esquemticamente en tres tiempos:

La preparacin preoperatoria.
El acto quirrgico.
El postoperatorio.

El postoperatorio se inicia una vez terminado el acto quirrgico. La duracin del
postoperatorio depender de varios factores, entre otros, podemos mencionar:
el tipo de intervencin quirrgica, anestesia utilizada, el estado del paciente y
de la posibilidad de que haya complicaciones postoperatorias.

El postoperatorio de puede clasificar en:
Postoperatorio inmediato.
Postoperatorio mediato.
Postoperatorio tardo.

TRASLADO DEL PACIENTE.

Durante el traslado en la camilla al paciente desde la sala de operaciones hasta
la unidad de recuperacin posanestsica es fundamental:
Vigilar y mantener libres las vas areas.
Examinar con frecuencia el ritmo y la profundidad de los movimientos
respiratorios.
Vigilar la posicin del paciente para evitar aspiraciones tras un vmito.
En general la cabeza estar inclinada hacia un lado o se colocar en
posicin de decbito lateral.
Es recomendable que el paciente sea acompaado durante el traslado
por un mnimo de dos personas.

En la URPA deben tenerse al alcance de la mano y listos para su utilizacin:
El equipo de oxigenoterapia.
El aparato de respiracin asistida.
El equipo de incubacin endotraqueal.
El equipo de aspiracin.
Los monitores de control cardiovascular.
Desfibrilador.
Medicacin necesaria para la reanimacin.












ACTIVIDADES DE ENFERMERA
EN PACIENTES POSTOPERADOS


CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

1. CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES.

Proceder a la monitorizacin y registro de los signos vitales.
Se controlan durante la primera hora cada 15 minutos, luego cada hora y
cuando se estabilicen las constantes, cada 2 horas. Control de:
E.C.G
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca.
Saturacin de oxigeno.
Respiraciones.
Temperatura
Diuresis.

Durante las primeras horas del postoperatorio pueden existir varias
complicaciones que pueden afectar a los signos vitales:
Dolor: El dolor del paciente postoperado, puede causar hipertensin y
taquicardia como respuesta del sistema nervioso simptico.
Depresin respiratoria.
Perdida de lquido y sangre.

Observar la posible aparicin de arritmias cardiacas.
Bradicardia.
Taquicardias.
Fibrilacin y fluter auricular.
Bloqueos cardiacos.
Extrasstoles ventriculares.
Taquicardia ventricular.
Fibrilacin ventricular.

Observar si los signos vitales oscilan y si hay otros signos o sntomas
que nos puedan indicar hemorragia:
Hipotensin, taquicardia,
Intranquilidad, inquietud.
Piel fra y sudorosa.
Palidez.
Comprobar los apsitos y las bolsas de drenaje en busca de sangre.
El caso de que se confirme la hipovolemia aumentar el ritmo de
perfusin y avisar al medico.
Puede ser que la causa de la hipotensin y taquicardia sea por los
agentes anestsicos administrados, en tal caso estimular al paciente para
que respire ms profundamente y mueva las piernas.


VIGILAR LA POSICIN DEL ENFERMO.

Seguir las indicaciones del mdico la posicin del enfermo decbito
supino o semisentado a 30, decbito lateral
Colocar al paciente en una posicin adecuada para mantener las vas
areas libres.

PROCEDER A LA ADMINISTRACIN DE OXGENO.

Se administra oxigeno a los pacientes que presentan hipoventilacin y
no mantienen Sat de O
2
adecuadas.
Se le administrar oxigeno a los pacientes con una importante hipoxia,
por ejemplo a pacientes con una EPOC avanzada. En los pacientes con
EPOC la administracin continua de oxigeno ser a bajo flujo ( 1-2 l/m).

VALORAR EL ESTADO NEUROLGICO DEL PACIENTE

Verificar el nivel de conciencia
Despierto: Tiene los ojos abiertos, buena respuesta verbal y orientado (
responde con claridad a las preguntas).
Somnoliento: Responde a estmulos verbales y motores.
Inconsciente: No responde a estmulos.

Valoracin de la funcin motora:
Grado de movilidad y sensibilidad de las extremidades.
Reaccin pupilar a la luz.

COMPROBAR EL ESTADO RESPIRATORIO DEL PACIENTE
SOMNOLIENTO

Controlar la frecuencia, profundidad de las respiraciones y saturacin de
oxigeno ( monitor). En el caso de un paciente adormilado y con respiraciones
superficiales hay que despertarles y estimularles a que respiren mas
profundamente.
Valorar si precisa oxigeno.
Si el paciente presenta cnula de traqueotoma o tubo endotraqueal
asegurarse de que esta bien fijado en su lugar. Comprobar que ambos
campos pulmonares estn igualmente ventilados auscultando los sonidos
respiratorios.
Colocar al paciente en la posicin adecuada para evitar aspiraciones
(+30).
Si el paciente lleva una sonda nasogstrica asegurarse que funcione
adecuadamente.
Si lleva un tubo de drenaje torcico, controle el tipo y cantidad de liquido
drenado, observar en el lugar de insercin si presenta enfisema subcutneo,
cerciorarse que el tubo este bien fijado, valorar la capacidad del paciente
para toser y expectorar.


CONTROLAR EL DOLOR DEL PACIENTE.

Efectuar una valoracin del dolor del paciente utilizando escalas de
valoracin de la intensidad del dolor:
0--- No dolor.
1--- Dolor leve, ligero.
2--- Dolor moderado.
3--- Dolor grave, intenso.
4--- Dolor muy intenso.

Observar signos y sntomas de dolor.
Pulso rpido.
Respiracin rpida y mas profunda.
Aumento de la presin arterial.
Sudoracin, palidez.
Tensin muscular ( en cara y cuerpo )
Nauseas y vmitos si el dolor es intenso.
Otros: postura rgida, inquietud, llanto, gemidos.

Administracin de la analgesia prescrita
El paciente puede moverse, realizar respiraciones profundas y toser con
mas facilidad cuando no tiene dolor.
En el postoperatorio se pueden administrar frmacos narcticos y no
narcticos para mitigar el dolor. Los frmacos narcticos actan
principalmente en el sistema nervioso central; los analgsicos no narcticos
y los AINE en el sistema nervioso perifrico.

Control de los efectos secundarios
Los analgsicos narcticos pueden provocar diferentes efectos adversos
como:
Nauseas, vmitos y estreimiento.
Depresin respiratoria. La naloxona es un frmaco que invierte
los efectos de los narcticos
Los AINE pueden presentar problemas como:
Irritacin gstrica.
Prolongacin del tiempo de hemorragia
Hepatotoxicidad.
Necrosis papilar renal.
Hay que asegurarse de que el paciente no se encuentra bajo la
teraputica anticoagulante y que no presenta antecedentes de
alteracin renal o heptica, hemorragia o ulceras gastrointestinales.







Administracin programada de los analgsicos

La administracin de analgsicos de acuerdo a una rutina horaria, de forma
que podemos prevenir el dolor, no solo tratarlo
Con la administracin programada, podran mantenerse
concentraciones constante del analgsico en sangre.
Actualmente los analgsicos narcticos se administran por va epidural o
mediante perfusin continua a travs de una bomba de analgesia controlada
por el paciente.

CONTROLAR LAS ASPIRACIONES DIGESTIVAS Y DRENAJ ES.

Controlar las aspiraciones de la sonda nasogstrica (si est indicada),
anotar la cantidad y el color de las secreciones.
Controlar las secreciones de los drenajes (si los hay) y controlar si hay
hemorragia por los mismos.

EFECTUAR ASPIRACIN DE SECRECIONES.

Proceder a la aspiracin de secreciones en el caso de hipersecrecin
bronquial, introduciendo una sonda nasofaringea o bucofaringea para poder
mantener limpias las vas respiratorias.

CONTROL DEL BALANCE HDRICO.

Registrar los ingresos y las excretas.
Control de la PVC.

RECOGER INFORMACIN SOBRE EL PACIENTE.

Identidad del paciente
Sobre el tipo de intervencin realizada.
El tipo de anestesia.
Antecedentes del paciente.
Complicaciones que hayan surgido durante la intervencin
Frmacos utilizados y conocer los posibles efectos adversos.
Volumen de lquidos administrados y sangre o derivados.
Conocer numero de catteres, va central, drum, sonda vesical, sonda
nasogstrica y otros.
Redones, drenajes.
Obtener las ordenes medicas sobre el tratamiento del paciente.


OTROS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL POSTOPERATORIO
INMEDIATO


CONTROLAR LA HIPOTERMIA DEL PACIENTE

Colocarle mantas si presenta temblores ( hipotermia)
Controlar la temperatura hasta que el paciente recupere su temperatura
normal y desaparezcan los temblores.
Si precisa lquidos intravenosos, administrarlos templados.

CONTROLAR LAS NAUSEAS Y LOS VMITOS.

Evitar el riesgo de que sufra una aspiracin, procediendo a:
Cabecera de la cama elevada.
Si vomita colocar al paciente en decbito lateral.
Tener a mano el equipo de aspiracin.
Registrar la cantidad aproximada y contenido de los
vmitos.
Administrar frmacos antiemticos ( droperidol, y
metoclopramina) segn prescripcin medica.
El dolor puede contribuir a padecer nauseas y vmitos.
Verificar si el paciente tiene dolor.

FACILITAR LA HIGIENE DEL PACIENTE.

Mitigar la sed del paciente, utilizando una gasa hmeda o botella de
agua con atomizador
Si vomita proceder a la limpieza de la boca.
Mantener la cama limpia.
Observar los apsitos y drenajes para asegurarse de que estn secos,
una fuga puede producir irritaciones. Si fuera necesario proceder al cambio
de apsitos y drenajes.
Examinar la piel en busca de irritaciones.
Asegurarse de que la sonda vesical y sonda nasogstrica ( si tiene)
estn bien sujetas y limpias.

CONTROLAR EL ILEO PARALTICO.

Comprobar los ruidos intestinales.
Observar la aparicin de signos como nauseas y vmitos.
Si el paciente lleva una sonda nasogstrica, asegurarse de que esta
bien colocada en el estomago y de que el funcionamiento es el correcto, esto
prevendr una posible aspiracin y reducir la presin sobre las suturas
gstricas.
Anotar la cantidad y tipo de drenaje de la aspiracin de la sonda
nasogstrica
Examinar si presenta intolerancia a los lquidos. La tolerancia de lquidos
se inicia despus de unas horas de postoperatorio, puede que el paciente se
encuentre en su unidad quirrgica.
Facilitar la deambulacin lo antes posible ( estimulara el peristaltsmo) si
no hay contraindicaciones; esto se realiza en pacientes que se encuentran
en su unidad quirrgica.

CONTROLAR LA DIURESIS Y LA POSIBLE RETENCIN URINARIA

El control de la diuresis es un aspecto importante en la valoracin
postoperatoria del estado renal del paciente.
Observar atentamente si se producen variaciones importantes en la
diuresis como respuesta a las sobrecarga de lquidos y diurticos.
La hematuria sugiere la posibilidad de reaccin a una transfusin
sangunea o lesin en el sistema renal; comunicarlo inmediatamente.
Si despus de unas horas de postoperatorio presentara una posible
retencin urinaria se proceder a:
VALORACIN: Palpacin y percusin de la zona abdominal inferior
buscando signos de distensin vesical ( globo vesical ), intranquilidad, dolor.
Si el paciente no consigue orinar en la cama, ayudarle a levantarse e ir
al lavabo, si no hay contraindicaciones.
Otras medidas son dejar correr el agua del grifo, meter las manos en
agua templada etc.
Como ultima medida se proceder a realizar el sondaje vesical.
Asegurarse de que no tiene dolor, ya que el dolor puede favorecer la
retencin urinaria. Tambin los narcticos pueden favorecer la retencin
urinaria.

FACILITAR INFORMACIN AL PACIENTE Y FAMILIARES

Al paciente se le informar durante el preoperatorio de que tras la
intervencin quirrgica, permanecer durante un tiempo indefinido en la
URPA.
Una vez que ingresa en la URPA, se le indicar su estancia en la
misma.
Se proceder a la informacin sobre los procedimientos y pruebas que
se le vayan a realizar.
Contestar a las preguntas del paciente con sencillez y honestidad, pero
retrase las explicaciones detalladas para cuando este mas despierto y
coherente.
Se facilitar informacin a los familiares.

FAVORECER EL BIENESTAR DEL PACIENTE

Que el paciente este lo mas cmodo posible.
Tranquilizar al paciente.
Indicarle al paciente la conveniencia de que trasmita los problemas que
tenga como dolor, nauseas y vmitos, fro, etc.
Asegurarle de que no estar solo y que permanecer vigilado
permanentemente.
Asegurar la intimidad del paciente.

REALIZAR UN INFORME.

Efectuar un registro adecuado:
Nivel de conciencia
Estado anmico del paciente: Nervioso, inquieto, angustiado, etc.
Constantes vitales.
Drenajes: Cantidad y aspecto del liquido drenado.
Sonda nasogstrica: Cantidad y aspecto.
Aspiraciones o secreciones bronquiales: Cantidad y aspecto.
Medicacin administrada.
Realizar informe en cada turno de las complicaciones surgidas, de los
cuidados prestados al paciente y de los procedimientos realizados.

CUIDADOS DE ENFERMERA
EN EL
POSTOPERATORIO MEDIATO Y TARDIO

Este periodo cursa desde que el enfermo es transportado desde la URPA a su
habitacin en unidad quirrgica. Se proceder a los siguientes cuidados:

CONTROL DE LAS CONSTANTES VITALES.
Por periodos mas espaciados 6 a 12 horas.

CONTROL DEL RESTABLECIMIENTO DEL TRNSITO INTESTINAL.
Se trata de evitar el ileo paraltico posoperatorio, y volver a iniciar la
alimentacin del paciente por va digestiva.
El peristaltismo intestinal debe de restablecerse antes de las 24 horas
siguientes en operaciones de ciruga menor que no requiere manipulacin de
vsceras. Se comenzar con una dieta liquida con agua, zumos azucarados.
El trnsito intestinal se comprobar, indagando si el paciente tiene
ruidos intestinales mediante la auscultacin del abdomen, si ha expulsado
gases y si ha defecado.
En el caso de intervenciones de mayor entidad en las que se requiere
reposo del aparato digestivo durante das se administran sueros salinos o
glucosados para mantener la equilibrio inico correcto, hasta el
restablecimiento total del trnsito intestinal, para luego comenzar con una
dieta lquida. Tambin puede ser necesario de la utilizacin de la
alimentacin enteral o parenteral.

CONTROL DE LA DIETA ALIMENTICIA.
Alimentacin del paciente postoperado debe ser seleccionada de
acuerdo a la afeccin tratada. Las normas generales son:
Comienzo con una dieta lquida, administrando agua, zumos,
caldos vegetales. Se administraran de forma fraccionada, es decir
poca cantidad pero varias veces al da.
Seguir con una dieta semilquida con leche desnatada, yogurt,
flanes, compotas, purs, sopas de pastas, etc.
Progresivamente se normalizar la dieta hasta configurar la
dieta normal o especifica: gstrica, heptica, de proteccin de
colon, diabtica, etc.

CONTROL DE LA INFECCIN.
Durante los primeros das la temperatura ser tomada con ms
frecuencia.
La aparicin de fiebre durante las 24 primeras horas tal vez, se deba al
trauma quirrgico o anestsico y a las alteraciones metablicas.
En general, la aparicin de fiebre de las primeras 24 a 48 horas puede
corresponderse a las complicaciones pulmonares del postoperatorio
(atelectasia, neumonas, etc.), o a un estado septicmico secundario a la
movilizacin y manipulacin quirrgica de una zona contaminada por gran
cantidad de grmenes (focos de apendicitis aguda, peritonitis, colecistitis,
abscesos abdominales, etc.).
Despus de las primeras 48 horas la fiebre puede deberse a una
infeccin urinaria si el paciente est sondado. Tambin puede deberse a la
infeccin del catter venoso central.
La fiebre que aparece a partir del cuarto o quinto da del postoperatorio
proviene generalmente de la infeccin de la herida.

CONTROL DE LA HERIDA QUIRRGICA Y CATTERES (Central y
perifricos).
El control de la herida operatoria es fundamental sobre todo despus de
las intervenciones de urgencia. Cuando existen complicaciones infecciosas
de la herida, sta se muestra roja, edematosa y dolorosa.
Proceder al control de los apsitos, comprobando si est manchado de
sangre, sucio o supura.
Tambin se debe controlar otra complicacin como es la posible
evisceracin.
Controlar los posibles signos de infeccin, obstruccin y extravasacin
de los catteres.

CONTROLAR LOS DRENAJ ES Y SECRECIONES DIGESTIVAS.
Los drenajes colocados se cuidarn adecuadamente y se valorar:
La cantidad y tipo de secrecin del drenaje y sonda nasogstrica
(si tiene), procedindose al registro de los mismos.
Los drenajes se mantendrn limpios.

CONTROL DEL DOLOR DEL PACIENTE.
De la misma manera que se ha comentado anteriormente en los cuidados
postoperatorios inmediatos, se deber seguir en los cuidados postoperados
mediatos la evolucin del dolor del paciente postoperado siguiendo la
siguientes premisas:
1. 1. Efectuar valoracin del dolor segn la escala del dolor.
2. 2. Observar signos y sntomas de dolor.
3. 3. Administracin de la analgesia programada y prescrita.

MOVILIZACIN PRECOZ DEL PACIENTE
Con la movilizacin precoz del paciente evitamos sobre todo la
trombosis venosa y sus secuelas, la ms grave de las cuales es el trombo
embolismo pulmonar.
Adems de mejorar el retorno venoso, mejoramos la ventilacin
pulmonar y evitamos acumulo de secreciones y atelectasias.
De la misma manera intentaremos evitar las lceras de decbito.
El tipo de movilizaciones depender de la gravedad de la intervencin
quirrgica y del estado del paciente. Segn esto se sugieren diferentes
alternativas:
Cambios posturales.
Movilizaciones activas o pasivas de los miembros superiores o
inferiores.
Masajes de los miembros inferiores.
Vendaje ligeramente compresivo de los miembros inferiores
para mejorar el retorno venoso.
Deambulacin precoz del paciente

OTROS CUIDADOS
CONTROL DE LA RETENCIN URINARIA (Comentado en cuidados
postoperatorios inmediatos.).
CONTROL DE LAS NAUSEAS Y VMITOS (Comentado en cuidados
postoperatorios inmediatos.).
CONTROL DEL BALANCE DE INGRESOS Y EXCRECIONES.
PREVENCIN DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS EN EL
POSOPERADO