Derrame Pleural

ENFERMEDADES
PLEURALES
Dr. Jos Luis Velsquez Mellado
Broncopulmonar
www.reeme.arizona.edu
D e r r a m e s P l e u r a l e s D e r r a m e s P l e u r a l e s
Dr. Efrain Estrada Choque, M.D. Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.
Curso de Medicina II Curso de Medicina II
Huacho Lima Per Huacho Lima Per
D e r r a m e s P l e u r a l e s D e r r a m e s P l e u r a l e s
Dr. Efrain Estrada Choque, M.D. Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.
Curso de Medicina II Curso de Medicina II
Huacho Lima Per Huacho Lima Per
HECHOS
La investigacin mas importante en el estudio del
derrame pleural, es saber si es transudado o exudado
La biopsia solo hace diagnostico de tuberculosis y
neoplasia
la presencia de grmenes en el liquido tiene valor dg.
como los hemocultivos
ADA alto es altamente sugerente de TBC pleural.
CONTROVERSIAS
Biopsia pleural con Aguja V/S VATS
Cual es el mejor mtodo para hacer pleurodesis?
Puede evitarse la Bx en enfermos con alta sospecha
de TBC?
cual es la utilidad de Streptoquinasa en derrame
tabicados?
NOTA HISTORICA
Hipocrates (ao 460 ac): enfermedades internas del
trax. complicacin de las neumonas.
Laennec (1781-1826), describe los signos clnicos de la
ocupacin pleural.
CONCEPTO
Derrames Pleurales Derrames Pleurales Derrames Pleurales
Concepto Concepto
Es el acumulo anormal de lquido en la cavidad pleural, que se
produce cuando se alteran las fuerzas homeostaticas que
controlan el flujo vascular y linftico que entra y sale del
espacio pleural, pudiendo ser:
- Seroso.
- Sangre.
- Linfa.
- Pus.
Fraser RS, Mller NL, Colman N, Par PD. FraserPar Diagnstico de las
Enfermedades del Trax. 4th ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana
2002;2717-58. Light RW. Pleural diseases. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott W& W, 2001;1-25.
FISIOLOGA DE LA PRODUCCIN DE LIQUIDO
PLEURAL
Fisiolog Fisiolog a de la Producci a de la Producci n de L n de L quido Pleural quido Pleural
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W& W, 2001;1-20.
En Zocchi L. Eur Resp Mon 2002;22:28-49.
Filtracin
Absorcin
Drenaje Linfatico
Bombeo de Agua
y Electrolitos
Acuaporinas
MECANISMOS FISIOPATOGENICOS DEL
DERRAME PLEURAL
Mecanismos Fisiopatog Mecanismos Fisiopatog nicos del Derrame Pleural nicos del Derrame Pleural
1. Incremento de la Formacin:
- Lquido Intersticial en el Pulmn
- Presin Intravascular Pleural
- Permeabilidad de los Capilares Pleurales
- Proteinas en el Lquido Pleural
- Produccin del Lquido peritoneal
- Presin Pleural
- Ruptura del Conducto Torcico y Vaso Sanguineo Intercostal
2. Disminucin en la Absorcin:
- Obstruucin Linftica Pleural
- Elevacin de la Presin Venosa Sistmica
- Disfuncin del Sistema Acuaporina Pleural
En Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W& W,
2001;1-20. En Verkman AS, Et al. Am J Physiol
Lung Cell Mol Physiol 2000;278:867-69. En Eid AA, Et al. Chest
1999;115:1066-69
En Kirshner PA. Chest Surg Clin North Am 1998;8:449-72.
En Wiener-Kronish JP. Ann Rev Physiol 1993;55:209-26.
CAUSAS PRINCIPALES DE DERRAME PLEURAL
Causas Principales de Derrame Pleural Causas Principales de Derrame Pleural
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W& W,
2001;87-95.
Causa Transudados Exudados
Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No
Neumonas No Si
Neoplasias No Si
- Pulmn No Si
Cirrosis Heptica y Ascitis Si No
Tuberculosis No Si
- Mama No Si
- Linfoma Si No
- Mesotelioma y Otros No Si
Enfermedad Viral No Si
Ciruga de Bypass Coronario No Si
Tromboembolia Pulmonar A veces A veces
CAUSAS DE DERRAMES TRANSUDATIVOS
Causas de Derrame Pleural Trasudativos Causas de Derrame Pleural Trasudativos
* Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
* Sndrome Nefrtico.
* Cirrosis Heptica.
* Sndromde de Meig.
* Hidronefrosis.
* Dialisis Peritoneal.
* Ex vacuo.
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W& W, 2001;87-95.
En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishmans Pulmonary Diseases and
Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
CAUSAS DE DERRAME EXUDATIVO
Causas de Derrame Pleural Exudativos Causas de Derrame Pleural Exudativos
1.- Muy Comunes: Muy Comunes:
- Paraneumnicos. - Malignos.
- Tromboembolia Pulmonar.
2. 2.- - Comunes: Comunes:
- Pancreatitis. - Abscesos Hepticos y Subfrnicos.
- Peritonitis. - Tuberculosis.
- Colagenopatias: LES, AR, etc.
3. 3.- - Poco Comunes: Poco Comunes:
- Por Medicamentos. - Asbestosis Pleural.
- Quilotrax. - Uremia.
- Radioterpia. - Sarcoidosis.
- Sndrome de Uas Amarillas. - Sndrome de Hiperestimulacin Ovarica.
En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishmans Pulmonary Diseases and
Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
CUADRO CLINICO
Cuadro Cl Cuadro Cl nico nico
SINTOMAS: SINTOMAS:
* Disnea progresiva.
* Dolor toracico pleurtico.
* Tos Seca.
* Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho.
SIGNOS: SIGNOS:
* Disminucin de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular,
trasmisin de la voz en el hemitrax afectado.
* Abombamiento del hemitrax.
* Matidez a la percusin.
* Desviacin de los ruidos cardiacos al hemitrax contralateral.
Derrames Pleurales Derrames Pleurales
EFECTOS FISIOLOGICOS DEL DERRAME
PLEURAL
Efectos Fisiol Efectos Fisiol gicos del Derrame Pleural gicos del Derrame Pleural
En el Diafragma: En el Diafragma:
- Desenso.
- Fijacn.
- Inversin con movimiento paradgico.
En el Pulm En el Pulm n: n:
- Atelectsia pasiva.
- Alargamiento del trax.
- Restriccin ventilatoria.
- PaO
2
y D(A-a)O
2
- Cortocircuitos intrapulmonares.
En el Coraz En el Coraz n: n:
- Colapso diastlico del ventrculo derecho.
- Intolerancia al ejercisio.
2001;1-20. En Nichida O, Et al. Crit Care Med 1999;27:583-87.
En Wang JS, Et al. Chest 107:1610-14
SIGNOS RADIOLOGICOS (SUPINO)
S Signos ignos R Radiol adiol gicos gicos de de D Derrame errame P Pleural T leural T pico pico
en en P Posici osici n n S Supina upina
1. Borramiento del ngulo costofrnico.
2. densidad u homogizacin sobreimpuesta pulmonar.
3. claridad del contorno de la silueta hemidiafragmtica.
4. visibilidad de la vasculatura lobar inferior.
6. Acentuacin de la cisura menor.
7. Casquete pleural apical.
2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia,
Lippicott Willians Willkins 2001;21-41. En Emamian SA, Et al. Eur Radiol 1997;7:57-60.
SIGNOS RADIOLGICOS DEL DERRAME
PLEURAL TPICO
S Signos ignos R Radiol adiol gicos gicos de de D Derrame errame P Pleural T leural T pico pico
en en P Posici osici n n S Supina upina
2002;2717-58. En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia,
Lippicott Willians Willkins 2001;21-41. En Light RW, Balk RA. Pulm Dis Board Rev
2002;8:1-12..
RADIOLOGA DERRAME PLEURAL
INDICACIONES DE ULTRASONIDO
TRANSTORXICO EN DERRAME PLEURAL
Indicaciones de Ultrasonido Transtor Indicaciones de Ultrasonido Transtor cico en cico en D Derrames errames P Pleurales leurales
1. Distincin entre lquido pleural de engrosamiento pleural o ndulos pleurales.
2. Distincin entre derrame pleural de paresia diafragmtica y abscesos
subfrnicos.
3. Cuantificacin indirecta del liquido pleural.
4. Identificacin del sitio adecuado para toracocentsis, biopsia pleural y
colocacin de tubo endopleural.
5. Identificacin de loculaciones o natas de fibrina en el liquido pleural.
6. Corroborar la movilidad diafragmtica.
7. Determinar la presencia de snfisis pleural (pleurodesis)
8. Distinguir la naturaleza del derrame por reportes ecognicos homogneos,
septados complejos y no septados complejos de transudados por ser anecoicos.
En Light RW. Pleural Diseases 4. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians Willkins 2001;21-41.
En Mc Loaud TC. Et al. AJR Am J Roengenol 1991;156:1145-1153.
En Yang PC. Et al. AJR Am J Roengenol 1992;159:29-33.
En Eibenberger Kl. Et al. Radiology 1994;191:681-684.
SEMIOLOGIA ULTRASONOGRAFICA
Ultrasonido Transtor Ultrasonido Transtor cico cico
SEMIOLOGIA ULTRASONOGRAFICA SEMIOLOGIA ULTRASONOGRAFICA
ANECOGENICO: ANECOGENICO: Indica sin ecos en su interior, como los lquidos.
ECOGENICO: ECOGENICO: Indica estructura con ecos, como partes slidas.
ISOECOGENICO: ISOECOGENICO: Indica de la misma ecogenicidad que... otro organo.
HIPOECOGENICO: HIPOECOGENICO: Indica organos de menor ecogenicidad a otras, como el aire.
HIPERECOGENICO: HIPERECOGENICO: Indica estructuras con mucha econicidad, como huesos,
clculos y metales.
En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnstico por Imagen. 2a. Ed. 2a Reimp. Madrid,
Mc Graw Hill Interamericana. 2002;Vol I:135-55.
ULTRASONIDO
En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
Posiciones Posiciones del Ultrasonido Transtor del Ultrasonido Transtor cico cico
En Beckh S, Et al. Chest 2002;122:1759-73.
En Koh DM, Et al. Radiographics 2002;22:9-26.
Posiciones Posiciones del Ultrasonido Transtor del Ultrasonido Transtor cico cico
Ultrasonido Transtor Ultrasonido Transtor cico cico
TIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICAS TIPOS DE LESIONES ULTRASONOGRAFICAS
LESION COMPLEJA O MIXTA: LESION COMPLEJA O MIXTA: Es una imagen con componente
de slido y quistico.
NIVEL LIQUIDO NIVEL LIQUIDO- -LIQUIDO: LIQUIDO: Es cuando en un organo se ven 2
lquidos de caractersticas acusticas diferentes, que cambia de
forma con los cambio de posicin del paciente, como: suero-pus,
lquido-dendritus, orina-pus, etc.
En Pedrosa CS, Casanova R. Pedrosa Diagnstico por Imagen.
2a. Ed. 2a Reimp. Madrid, Mc Graw Hill Interamericana.
2002;Vol I:135-55.
ETAPAS ANATOMOPATOLGICAS DE LOS
DERRAMES EXUDATIVOS
Etapas Anatomopatol Etapas Anatomopatol gicas de los Derrames Exudativos gicas de los Derrames Exudativos
Estadio de Pleuritis Seca: Estadio de Pleuritis Seca:
- Solo dolor pleuritico.
- Solo matidez a la percusin.
Estadio Exudativo: Estadio Exudativo:
- Inflamacin Permeabilidad vascular Formacin de Lq. Pleural.
- Lquido claro, esteril, con pH > 7.2 y rico en neutrofilos.
Estadio Fibrinopurulento: Estadio Fibrinopurulento:
- Migracin de bacterias Activ. de enzimas y citoquinas inflamatorias.
- Formacin de coagulos de fibrina.
- Lquido turbio o pus franca.
- Tincin de Gram y cultivos (+), pH < 7.2, Glucosa < 60 mg /dl.
Estadio de Organizaci Estadio de Organizaci n: n:
- Aparicin de fibroblastos Form de Membrana de fibrina.
- Engrosamiento pleural Atrapamiento pulmonar.
- Loculacin Fistula broncopleural Abscesos Empiema por nesesidad.
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.
Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
CRITERIOS DE LIGHT
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EXUDADO.
Indice. P Pleur / P srica > 0.5
Indice. LDH pleur / LDH Srica > 0.6
LDH lq Pleural > 2/3 del LSN srico. (200)
Otros criterios de exudado.
Colest en LP >60mg/dl.
Gradiente albm < 1.2gr/dl serica/pleural.
Bilirrub LP / Bilirrub Srica > 0.6.
Light. Eur Respir J 1997;10:476.
DIFERENCIACIN PARA EXUDADOS Y
TRANSUDADOS
Diferenciaci Diferenciaci n entre Exudados y Trasudados por Citoquimico n entre Exudados y Trasudados por Citoquimico
En Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
Prueba Diagn Prueba Diagn stica stica
Sensibilidad Sensibilidad
para Exudado para Exudado
Especificidad Especificidad
para Exudado para Exudado
Relacin Proteinas del Lq. Pleural / Sericas > 0.5* 98% 83%
Relacin DHL del Lq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84%
DHL Pleural > 2/3 del Lmite Sup. Srico Normal* 90% 82%
Colesterol del Lquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89%
Colesterol del Lquido Pleural > 43 mg / dl 75% 80%
Relacin del Colesterol Pleural / Srico > 0.3 89% 81%
Albumina Srica Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92%
* Uno o ms es criterio diagnstico.
CLASIFICACIN DE LOS DERRAMES
PARANEUMONICOS SEGN LIGHT
Clasificaci Clasificaci n de los Derrames Paraneum n de los Derrames Paraneum nicos de Light nicos de Light
Clase I: Derrame No Significativo Clase I: Derrame No Significativo
< 10 mm en la Rx de trax en decubito (no toracocentesis)
Clase II: Derrame Paraneum Clase II: Derrame Paraneum nico T nico T pico: pico:
- > 10 mm en la Rx de Trax en decubito
-Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tincin Gram y Cultivo (-)
-Tx solo con antibitico.
Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe: Clase III: Derrame Pleural Complicado Limitrofe:
-pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el lmite superior normal.
-Glucosa > 40 mg / dl y Tincin de Gram y Cultivos (-).
-Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada.
Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple: Clase IV: Derrame Pleural Complicado Simple:
-pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tincin de Gram y Cultivos (+)
-Lquido turbio no loculado.
-Tx Sonda Endopleural + Antibiticos.
2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic Effusions
Chest 1995;108:299-301.
CLASIFICACIN DE LOS DERRAMES
PARANEUMONICOS SEGN LIGHT
Clasificaci Clasificaci n de los Derrames Paraneum n de los Derrames Paraneum nicos de Light nicos de Light
Clase V: Derrame Pleural Complicado Complejo: Clase V: Derrame Pleural Complicado Complejo:
-pH < 7.0 Glucosa < 40 mg / dl, Tincin Gram y Cultivo (+)
-Multiloculado.
-Tx con Sonda Endopleural + Fibrinolticos.
Clase VI: Empiema Simple: Clase VI: Empiema Simple:
-Pus franca.
-Pus Libre o 1 Loculo.
-Tx con Sonda Endopleural + Decorticacin.
Clase VII: Empiema Complejo: Clase VII: Empiema Complejo:
-Pus franca.
-Mltiples Lculos.
-Tx Sonda Endopleural + Fibrinolticos o Toracoscopa o
Decorticacin.
2001;151-81. En Light RW. A New Classification of Paraneumonic Effusions
Chest 1995;108:299-301.
INDICACIN DE PLEURSOTOMIA EN
DERRAMES PARANEUMNICOS
En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd
ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
En Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204218.
En Colice GL, Et al.Chest 2000;18:11581171.
Indicaciones de Sonda Endopleural en Derrames Indicaciones de Sonda Endopleural en Derrames
Paraneum Paraneum nicos nicos
Derrames grandes ( ! del hemitrax)
Loculaciones.
Tincin de Gram (+) en lquido pleural.
Cultivo (+) en lquido pleural.
Pus franca o lquido muy turbio.
pH del lquido pleural < 7.2
TRATAMIENTO DE DERRAMEN
PARANEUMONICOS
Tratamientos de Derrames Paraneum Tratamientos de Derrames Paraneum nicos nicos
1. 1.- - M Medic edicos: os:
Antibiticos.
Toracentesis diaria.
Sonda Endopleural.
Insercin de cateter percutaneo guido por imagen
Intilacin de fibrinoliticos intrapleurales.
Drenaje por succin.
Toracoscopa mdica.
2. 2.- - Quir Quir rgicos: rgicos:
Toracoscopa videoasistida.
Toracotoma estandar con decorticacin y lavado.
Toracotoma abierta (drenaje abierto).
En Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd
ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
FIBRINOLISIS CON STREPTOQUINASA
En Bouros D, Schiza S, Siafakas N. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:558563.
Fibrinolisis Intrapleural de Empiemas con Esterptoquinasa Fibrinolisis Intrapleural de Empiemas con Esterptoquinasa
AUTOR CASOS AUTOR CASOS % DE EXITO % DE EXITO
Bergh Et al. (1977) 12 100
Fraedrich Et al. (1982) 27 44
Mitchell Et al. (1989) 9 56
Willsi-Edider Et al. (1990) 3 100
Aye Et al. (1991) 14 93
Henke Et al. (1992) 12 75
Alfageme Et al. (1993) 8 100
Bouros Et al. (1994) 20 95
Taylor Et al. (1994) 11 75
Roupie Et al. (1994) 16 88
Jerjes-Snchez Et al. (1996) 30 92
Temes Et al. (1996) 19 68
Laisaar Et al. (1996) 28 75
TORACOCENTESIS
!"#$%"&'(!'&)& !"#$%"&'(!'&)&
procedimiento por el que se obtiene una muestra del contenido pleural
por puncion con una aguja hipodermica o un trocar.
puede ser.
diagnostica si se toman muestras para estudios multiples. citoquimico
pap. ada. amilasa ldh otras enzimas bacteriologico etc.
toracocentesis terapeutica: como terapia extrayendo un volumen
considerable de contenido. puede ser por puncion o por colocacion de
un tubo de drenaje.
mejora la mecnica de la pared torcica, aumentando un poco el
volumen pulmonar:disminucin de la tensin superficial.
fundamentalmente produciendo reexpancion de pulmon colapsado
TORACOCENTESIS
TORASENTESIS
TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA
VATS DG Y TERAPEUTICA
TORACOSCOPIA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
ADENOSIN DE AMINASA
!"! !"$%&'(%! "$ !)(%!'! !"! !"$%&'(%! "$ !)(%!'!
Medicion de una enzima ADA. Producto del
catabolismo de las purinas que se encuentra en
proporcion 10 veces mayor en tejido y celulas
linfoideas que en el resto de los tejidos.
En exudados con predominio de linfocitos esta
elevada
En meningitis es de gran valor ya que no
esposible obtener tejidos
ADA VALORES DE REFERENCIA
!"! $!%&'() "( '(*('(+,-! !"! $!%&'() "( '(*('(+,-!
Liquido pleural___________ 45 U.L.
Liquido Ascitico__________ 40 U L.
Liquido Pericardico________ 20 U.l.
Liquido Cefaloraquideo_____ 06 U.L.
AGUJAS Y TCNICA DE BX PLEURAL CERRADA
Agujas y T Agujas y T cnica de Bi cnica de Bi psia Pleural psia Pleural
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed.
Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409.
BIOPSIA PLEURAL CERRADA
MUCHAS GRACIAS

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