HISTORIA CLINICA DEL SISTEMA TEGUMENTARIO.

Caractersticas generales:
A diferencia de otros sistemas el diagnostico puede ser ms rpido y directo.
La exploracin fsica de la dermatosis (toda afeccin de la piel) requiere en especial de:
inspeccin y palpacin.
Requiere de un ambiente ptimo:
o Lugar adecuado
o Buena temperatura
o Iluminacin suficiente: de preferencia luz de da, o lmparas de luz blanca,
iluminacin de frente al paciente.
Se debe e explorar toda la piel.
Desnudar al paciente (respetando el pudor natural)
El olfato puede ser de utilidad.
La historia clnica dermatolgica se desprende de la historia clnica general, con base a
ste principio, es un documento mdico legal donde se registra en forma ordenada los
datos aportados por el paciente y los hallazgos clnicos encontrados durante la
exploracin, el diagnstico establecido y las medidas teraputicas.
Los aspectos bsicos de la historia clnica dermatolgica son: ficha de
identificacin, estudio dermatolgico, interrogatorio,estudios clnicos no
dermatolgicos, exmenes de laboratorio y gabinete, investigacin de teraputica
anterior, evoluciny diagnsticos.
Observacin:
Piel: rgano ms extenso y superficial del organismo.
Su sintomatologa es evidente a la vista (enfermo-explorador)
Inspeccin general: Se puede saber aun antes de preguntar, cual es el problema del
paciente.
Diagnostico presuntivo por presencia de alguna pomada, incomodidad del enfermo,
inquietud, rascado imperioso.
Diagnstico dermatolgico: Se compone de 8 elementos:
Examen de la dermatosis
o TOPOGRAFA: Dnde estn las lesiones?
Al ver la piel podemos sealar si la enfermedad est limitada a un
segmento del cuerpo: dermatosis localizada, a varios segmentos
diseminada o que afecta por lo menos al 90% de la superficie cutnea:
generalizada.
Tambin se debe de sealar si la dermatosis es simtrica o asimtrica.
Generalmente una dermatosis simtrica nos hace pensar en factores
internos.
Una dermatosis asimtrica sugiere influencia de factores externos.
La topografa tambin debe de describir si la dermatosis predomina en
partes expuestas o en partes cubiertas y si est en partes salientes o
en pliegues.
Expuestas: cara, escote, partes externas de los brazos y
antebrazos. Influencia de factor externo.
Salientes: se puede pensar en psoriasis o tuberculides
nodolonecrticas.
Pliegues: neurodermatitis diseminada


o MORFOLOGA: Qu y cmo son las lesiones?
El diagnostico se basa primordialmente en identificar las lesiones que
forman la dermatosis.
La morfologa comprende dos fases:
El Qu? Reconocer y darle nombre a las lesiones.
El Cmo? Describir las lesiones que acaban de
identificarse.
o Despus de haber identificado el tipo de lesin se
procede a describir con detalle las caractersticas de
las lesiones.
Distribucin.
Disposicin.
Nmero de las lesiones de cada tipo de lesin.
Forma.
Dimensiones.
Caractersticas.
Valoracin por palpacin.
Las enfermedades de la piel se manifiestan principalmente por signos
que por sntomas.
Los sintomas son escasos: dolor, prurito, trastornos de sensibilidad.
A los signos se les denomina:
lesiones dermatolgicas elementales: Son los signos con los
que se expresan todas las enfermedades de la piel.
o Son entre 18-20 y se dividen en primitivas: si
aparecen sobre una piel normal y secundarias:
cuando asientan sobre las primitivas.

Resto de la piel y anexos: No basta describir la zona enferma, es necesario ver toda la
piel y sealar alguna otra alteracin que en ocasiones no ha llamado la atencin del
paciente.
o Piel, unas, mucosas.
Diagnostico presuntivo: Despus de la topografa, morfologa y asumiendo que estos
apartados nos proporcionaron la evolucin y sintomatologa, ya se esta pensando en
un diagnostico presuntivo antes de comenzar el interrogatorio.
Interrogatorio orientado al proceso dermatolgico:
o Habitualmente ya se va a tener un diagnstico (presuntivo).Por lo que se
establecen preguntas clave que confirmen a este diagnostico o por lo
contrario, lo rechace.
Se comprueba el tiempo de evolucin
El modo de inicio
Causa aparente
La sintomatologa
La teraputica empleada
Estudio completo del paciente: Siguiendo la propedutica general, debe examinarse al
paciente en todo aquello que no es dermatolgico.
Examen de laboratorio (orientado)
Diagnostico integral
Tratamiento y manejo