Mod Cap Persnal Enf

DIRECCIN NACIONAL DE SALUD MATERNO INFANTIL - REA DE SALUD INTEGRAL DEL NIO
Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas

Mdulo de capacitacin
para el personal de Enfermera
AUTORES:
Lic. Vernica Basso
Dra. Estela Grad
COLABORADORES:
Dra. Lucrecia Manfredi
Dr. Antonio Morilla
Dra. Liliana Sapoznicoff
Lic. Silvia Viola
Dr. Ernesto Ways
Lic. Rosa Apud
Agradecimientos:
Dr. Fernando Rentera - Dra. Maruja Eraz - Dra. Teresa Mena - Dra. Liliana Zacame
Lic. Nora Corso - Dra. Yolanda Brepe - Dra. Nora Maman - Dra. Ceclia Reales
1
2
Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas - Mdulo de capacitacin para el personal de Enfermera Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas - Mdulo de capacitacin para el personal de Enfermera
NDICE
INTRODUCCIN 3
SITUACIN EPIDEMIOLGICA DE LAS IRAB 3
QU SON LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJ AS? 5
SNDROMES CLNICOS DE LAS IRAB EN NIOS 5
QU ES EL SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO? 5
QU ES LA BRONQUIOLITIS? 6
ATENCIN DEL NIO CON SBO EN LA SALA DE INTERNACIN ABREVIADAO DE PREHOSPITALIZACIN 7
1. ORGANIZACIN DE LA TAREA 7
2. TRATAMIENTO OBSERVADO 8
I. MODELO DE FLUJOGRAMA DE DECISIN TERAPUTICA
CON PUNTAJE DE TAL MODIFICADO CON FRECUENCIA CARDACA 10
II. MODELO DE FLUJOGRAMA DE DECISIN TERAPEUTICA
CON PUNTAJE DE TAL MODIFICADO CON CIANOSIS 13
CMO SE TOMAN LOS SIGNOS DEL PUNTAJ E DE TAL 16
CMO SE REALIZA LA AEROSOLTERAPIA 17
AEROSOLTERAPIA 18
ESPACIADORES O AEROCMARAS SIN VLVULAS 19
CMO SE REALIZAN LAS NEBULIZACIONES 19
REGISTRO. PLANILLAS. 20
BIOSEGURIDAD 20
MANEJ O DOMICILIARIO DEL PACIENTE 20
ACCIONES PREVENTIVAS DE LAS IRA 21
LACTANCIA MATERNA E INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS 21
SIGNOS DE ALARMA 22
ANEXO 23
RBOL RESPIRATORIO 23
BRONQUIO NORMAL 23
MUCOSA INFLAMADA 23
CONTRACTURA MUSCULAR CON INFLAMACIN 23
RECEPTORES BETA 2 ADRENRGICOS 23
Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas - Mdulo de capacitacin para el personal de Enfermera
3
INTRODUCCIN
Las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB) constituyen uno de los principales problemas de la Salud Pbli-
ca en la actualidad, con gran impacto sobre la mortalidad infantil.
Este Mdulo de Capacitacin en IRAB est dedicado al personal de Enfermera. Es sumamente importante que el
personal de Enfermera se capacite para poder incluirse como actor central en esta nueva modalidad de atencin de
las IRAB que se presenta en este material.
Sus objetivos son:
Contribuir a la disminucin de la morbilidad y mortalidad por IRAB.
Mejorar la capacidad de resolucin del primer nivel de atencin para el manejo de estas patologas.
Reducir la internacin por esta causa promoviendo acciones oportunas.
Detectar oportunamente al paciente crtico.
Mejorar el conocimiento de la comunidad sobre las medidas preventivas y los signos de alarma de las IRAB.
Desde la Direccin Nacional de Salud Materno Infantil, a partir del ao 2002, se promueve la estrategia de atencin
para las infecciones respiratorias basada en la creacin de Centros de Prehospitalizacin, o Centros de Interna-
cin Abreviada, o Postas de Bronquiolitis, tanto en los Centros de Atencin Primaria de la Salud (CAPS) como
en los hospitales en los que se atiende a los nios.
Esta Estrategia fue tomada de la experiencia de la Repblica de Chile, que se inici en el ao 1991. Posteriormente
(en 1996) fue adoptada por la provincia de Tucumn y por la provincia de Buenos Aires (en 2002).
ACCIONES DE ENFERMERA EN LA IMPLEMENTACIN DEL PROGRAMA IRAB
El Programa IRA plantea un Modelo de Atencin diferente. Resulta necesario rediscutir las incumbencias del trabajo
de Enfermera, ya que este personal pasa a cumplir un papel clave y ms protagnico en esta tarea. Por este motivo
se consultaron los aspectos legales con las instituciones que se ocupan de regular las actividades de la profesin.
Se lleg a las siguientes conclusiones:
El Programa IRAB se ajusta al marco legal actual sobre competencias e incumbencias para el personal de
Enfermera.
Las estrategias de capacitacin del Programa IRA refuerzan y amplan con fundamentos cientfcos el accio-
nar para la toma de decisiones.
La Norma nacional, basada en la evidencia cientfca, con validez en todo el territorio de la Nacin, respalda
la actividad de todo el equipo de salud.
Cada uno de los programas de estudio de pregrado y de grado as como los Cursos de Auxiliares de Enfer-
mera, contienen como temario el control de signos vitales, el anlisis de datos problemticos resultantes de
la valoracin fsica en las diferentes edades del ciclo vital, la administracin de medicamentos y la deteccin
de signos de gravedad. Esto habilita al personal de Enfermera a resolver las necesidades del paciente, en
particular en la urgencia.
SITUACIN EPIDEMIOLGICA DE LAS IRAB
En la Argentina, la mortalidad por enfermedades respiratorias en los nios menores de 1 ao, es la tercera causa de
muerte y en el grupo de edad de 1 a 4 aos es la segunda causa de muerte.
La tasa de mortalidad infantil se ha mantenido estable desde 1994, con un leve descenso en el 1999; cambia des-
favorablemente en el ao 2003. La misma tendencia se observa en la tasa de mortalidad infantil especfca para las
IRAB, debido a la epidemia de bronquiolitis que afect ese ao, a varias provincias de nuestro pas.
4
La importancia epidemiolgica y sanitaria de las enfermedades respiratorias bajas en los nios exige que el sistema
de Salud Pblica encuentre las mejores estrategias para resolver este problema.
En el 2002 se realiz el lanzamiento del Programa Nacional para reducir la mortalidad en menores de 5 aos por
esta causa y disminuir las internaciones.
Las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas en resumen
Constituyen uno de los problemas de salud ms importantes para la poblacin infantil de 0 a 5 aos.
Constituyen una de las principales causa de MORTALIDAD INFANTIL REDUCIBLE.
En poca invernal son responsables del 50% de las internaciones y del 70% de las consultas
ambulatorias.
Los menores de 2 aos son los ms vulnerables, ya que presentan mayor difcultad en el diagnstico
y tratamiento as como en la valoracin de la gravedad. En los menores de 1 ao se produce la mayor
mortalidad, el 40% de los cuales son menores de 3 meses.
En poca invernal, el sistema de salud se ve saturado por la patologa respiratoria.
Las infecciones respiratorias se relacionan con la calidad del aire ambiental, particularmente del
domiciliario.
5
QU SON LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS?
Las IRA se clasifcan en altas y bajas.
Las IRA altas son: resfro comn, faringitis y faringoamigdalitis; otitis media aguda y adenoiditis.
Las IRA bajas abarcan la neumona, la laringitis (en los nios), la traquetis, la bronquitis y los cuadros considerados
bajo la denominacin de Sndrome Bronquial Obstructivo (SBO).
La mayora de los casos de IRAB corresponden a episodios agudos de SBO. Por ejemplo: en la provincia de Buenos
Aires (segn datos del Programa IRA), en el ao 2005, el 6% correspondi a neumonas y el 91% a casos de SBO.
La mayor parte de las IRA son virales.
Este Programa se dedica primordialmente al tratamiento del SBO porque constituye el problema principal desde la
Salud Pblica (mayor demanda ambulatoria y mayor nmero de internaciones hospitalarias).
SNDROMES CLNICOS DE LAS IRAB EN NIOS
Laringitis ( croup ) Tos ronca o disfnica, estridor inspiratorio, obstruccin larngea.
Traqueobronquitis
Tos, ausencia de obstruccin larngea y difcultad respiratoria.
Estertores gruesos inspiratorios y espiratorios.
Bronquiolitis
Presencia habitual de taquipnea.
Difcultad respiratoria, tiraje.
Espiracin prolongada.
Sibilancias y estertores crepitantes fnos.
Neumona
Fiebre, taquipnea.
Estertores crepitantes y evidencias de consolidacin pulmonar en el examen fsico o la
radiografa de trax.
QU ES EL SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO?
DEFINICIN DE SBO
El Sndrome Bronquial Obstructivo es un cuadro clnico caracterizado por tos, sibilancias y espiracin prolongada de
intensidad variable, provocado por un conjunto de causas exgenas y endgenas. Abarca los cuadros de:
bronquiolitis (1
er
episodio de febre, tos y sibilancias en el menor de 2 aos);
el lactante sibilante (tos y sibilancias en el menor de 2 aos);
los nios sibilantes recurrentes (de 2 a 5 aos).
FISIOPATOLOGA
Para comprender mejor cmo se produce el SBO es necesario hacer un repaso de la anatoma y la fsiologa del
Aparato Respiratorio (ver Anexo):
6
Va area: se divide en superior e inferior. La superior es la que se encuentra por encima de la trquea: nariz,
faringe. La inferior comprende a la trquea, los bronquios y los alvolos pulmonares; en los nios la laringe se
incluye en la va area inferior.
rbol respiratorio: bronquios que se van bifurcando, desde un calibre mayor (bronquios fuente) hasta un
calibre mnimo (bronquolos).
A nivel del bronquolo se halla la conexin con los alvolos pulmonares.
Aqu se produce el intercambio gaseoso: en la inspiracin, pasa Oxgeno a la sangre; en la espiracin, se
elimina el Dixido de Carbono proveniente de la circulacin.
En el nio el calibre de los bronquios es mucho menor.
El bronquio posee una capa de msculo liso, que puede contraerse y, por lo tanto, disminuir su calibre, frente
a ciertos estmulos.
La va area est tapizada por cilias que poseen un movimiento ondulante, de manera que barren las partcu-
las inhaladas, desde el rbol respiratorio hacia la faringe.
Existe otro sistema defensivo contra los microorganismos: sustancias bacteriostticas e inmunoglobulinas
presentes en el moco que segregan las clulas de la mucosa respiratoria, moco que recubre la superfcie de
la va area y de los alvolos.
Adems, hay tejido linfoide distribuido en las vas de conduccin area.
QU ES LA BRONQUIOLITIS?
La Bronquiolitis es la IRAB ms frecuente en el menor de 2 aos. Designa al primer episodio agudo de obstruccin
bronquial desencadenado por una infeccin viral, en un nio menor de 2 aos.
En realidad, el trmino bronquiolitis proviene de la Anatoma Patolgica. Actualmente se prefere utilizar la expresin
Sndrome Bronquial Obstructivo, que engloba todos los cuadros obstructivos independientemente de la edad.
Defnicin: es una infamacin difusa de las vas areas inferiores, de causa viral, expresada clnicamente por obs-
truccin de la pequea va area.
Epidemiologa: es ms frecuente en los lactantes, en especial menores de 6 meses. Predomina en los meses de
otoo e invierno.
Agentes etiolgicos: virus Sincicial Respiratorio (el 70% de los casos, ms frecuente en invierno); Infuenza (ms
frecuente en otoo); Parainfuenza, Adenovirus y Rinovirus.
Cuadro clnico:
Sntomas de infeccin respiratoria alta de 1 a 3 das antes (rinorrea, congestin, tos y eventualmente febre
de escasa magnitud).
Sntomas de obstruccin bronquial (taquipnea, retraccin costal, espiracin prolongada, sibilancias), que du-
ran 5 6 das.
Puede originar una hipoxia grave durante su evolucin. Por otra parte, la enfermedad es de resolucin espontnea
al cabo de 7 a 10 das de evolucin. De la severidad y la duracin de esta hipoxia depende la vida del paciente.
Vas de contagio: es muy importante saber que el virus Sincicial Respiratorio (el ms comn en bronquiolitis) y el
Parainfuenza se transmiten por contacto. El contacto puede ser directo de persona a persona, o indirecto por objeto
contaminado. El Adenovirus y el Infuenza son de transmisin respiratoria (por gotas de Pfgge).
7
ATENCIN DEL NIO CON SBO EN LA SALA DE INTERNACIN ABREVIADA
O DE PREHOSPITALIZACIN
Es una modalidad de organizacin en la atencin ambulatoria que busca mejorar el nivel de resolucin en el Primer
Nivel de Atencin (posibilidad de evitar la internacin). Consiste en la permanencia del nio en esta sala para recibir
un tratamiento oportuno e intensivo.
1. ORGANIZACIN DE LA TAREA
Este Programa est centrado en la Enfermera, con supervisin mdica. Esto signifca que el personal de Enfermera
coordina la actividad que se lleva a cabo en el Centro de Prehospitalizacin ya que es quien puede sostener la se-
cuencia de tratamiento del paciente durante 1 2 horas que dura el proceso. Mientras esto sucede, el mdico puede
seguir atendiendo la gran demanda que se produce habitualmente en la poca invernal.
La articulacin de la enfermera/o con el mdico (pediatra o generalista) potencia las acciones del Servicio de Salud.
La divisin de tareas y su complementacin es la clave en el equipo de trabajo. Permite el control sistemtico de la
aplicacin de los pasos del Flujograma de Decisin Teraputica.
A su vez, la deteccin de los nios de mayor gravedad y riesgo, la observacin de normas de bioseguridad, el con-
tacto con las madres y la comunidad, son todas acciones importantes en las que tanto el mdico como la enfermera
pueden tener una participacin complementaria.
Intervencin del mdico en la internacin abreviada:
Al ingreso del paciente al Servicio (diagnstico mdico presuntivo).
Luego de culminada la primera hora de internacin abreviada.
Luego de la segunda hora de internacin abreviada. Decidir alta o derivacin, y otras indicaciones.
Al mdico le compete tomar las decisiones de dar de alta, internar o derivar al paciente. El resto de las actividades
le competen a todo el equipo.
Intervencin de Enfermera cuando no hay un mdico a cargo (situacin muy comn en los CAPS):
Evaluar la gravedad del paciente (Puntaje de Tal).
Referenciar al paciente a otro Centro u Hospital para ser diagnosticado y tratado (necesidad del diagnstico
mdico), con la celeridad que indique el estado del paciente.
Iniciar el tratamiento y no suspenderlo hasta tanto se produzca el traslado (colocar Oxgeno si es necesario,
y broncodilatar con Salbutamol en aerosol).
Esta intervencin rpida resulta trascendental porque acorta el tiempo de hipoxia (la baja concentracin de Oxgeno
en sangre) del paciente, que es lo que pone en peligro su vida.
Esta articulacin implica el entrenamiento del personal mdico y de Enfermera en la toma de los signos del puntaje
de Tal con precisin, en el seguimiento del fujograma de decisiones clnicas y en la administracin correcta de los
medicamentos.
Para la implementacin de esta rea es necesario contar con:
Espacio fsico (consultorio, sala) con acceso directo y sealizacin a la entrada.
Personal de Enfermera y mdico. Tambin podra participar un kinesilogo, como ocurre en Chile.
Equipamiento:
Lavamanos. Termmetro (en lo posible, digital).
Camillas. Reloj de pared.
8
Estetoscopio.
Espaciadores (o aerocmaras).
Medicamentos:
Oxgeno.
Salbutamol en aerosol y en gotas.
Antitrmico por va oral (en gotas y en jarabe).
Corticoides por va oral (en gotas).
Flujograma de decisiones clnicas, colocado en la pared del consultorio.
Puntaje de Tal colocado en la pared.
Reloj de pared.
Protocolos de registro y planillas de consolidacin de datos.
En este lugar se lleva a cabo el TRATAMIENTO OBSERVADO, que dura 1 2 horas como mximo. Este tratamiento
tambin se denomina RESCATE. Luego de este lapso es posible diferenciar a los pacientes en 2 grupos:
El que se puede retirar a su domicilio con el tratamiento correspondiente.
El que deber ser internado porque necesita tratamiento de sostn (Oxgeno, hidratacin).
POR QU ES NECESARIO HACER UN TRATAMIENTO OBSERVADO O RESCATE?
La gran mayora de los pacientes (ms del 90%) responde al tratamiento con Salbutamol.
Un pequeo grupo NO responde y se mantiene sin variantes o empeora. No es posible predecir de antemano cul
nio va a responder y cul no. Resulta importante saber esto ya que, si el nio no responde favorablemente al Sal-
butamol, es peligroso que contine el tratamiento en su domicilio: se puede agravar y morir en la casa, sobre todo
si es menor de 1 ao.
Por este motivo, el intento de rescate se debe llevar a cabo frente al equipo de salud, y no en el domicilio. El trata-
miento observado otorga el tiempo necesario para conocer la respuesta del paciente frente a la medicacin.
2. TRATAMIENTO OBSERVADO
Los siguientes pasos son necesarios a fn de tomar los signos que se utilizan para confeccionar el puntaje de TAL,
que es el puntaje clnico elegido para evaluar la gravedad del paciente. (Tal es el apellido del autor del puntaje ori-
ginal, puntaje que luego sufri una serie de modifcaciones.)
Actualmente se estn usando dos puntajes clnicos que se diferencian entre s por uno de los 4 signos clnicos: uno
de ellos emplea la cianosis y el otro la frecuencia cardaca. Los otros tres signos son comunes a ambos puntajes.
Esta diferencia en los signos del puntaje lleva a que el fujograma de decisin clnica sea, tambin, diferente. Las distin-
tas provincias han ido adoptando una u otra variante de puntaje y fujograma, motivo por el cual se incluyen ambos
modelos en este mdulo de capacitacin.
Factores de Riesgo de Infeccin Respiratoria:
Del husped: falta de lactancia materna; vacunacin incompleta; prematurez/ bajo peso de nacimiento; desnutricin.
Del medio: hacinamiento; poca invernal (otoo-invierno); asistencia a guarderas; madre analfabeta; madre adolescente;
contaminacin ambiental o domiciliaria.
9
Factores de riesgo para IRB grave:
1. Menor de 3 meses.
2. Inmunodefciencias.
3. Cardiopatas congnitas.
4. Enfermedad pulmonar crnica.
5. Prematurez/ bajo peso de nacimiento.
6. Desnutricin.
Criterios absolutos de derivacin al Hospital independientemente del score de Tal
Lactantes menores de 1 mes.
Pacientes con enfermedad pulmonar crnica: Displasia broncopulmonar, EPOC postviral,
Fibrosis qustica.
Pacientes con cardiopata.
Apnea.
Pacientes con inmunodefciencia.
Desnutricin moderada y severa.
Criterios de derivacin relativa: Son nios con un riesgo mayor a sufrir una IRB grave; por lo tanto, se deben
extremar los cuidados y el seguimiento. Este seguimiento implica disponer de personal entrenado para la
bsqueda en los hogares, en caso de que no regresen para el control.
Evaluar de acuerdo a la capacidad resolutiva de los Centros de Salud: disponibilidad de Oxgeno, horas de atencin
y capacitacin del equipo en IRB. Si el centro no cuenta con estas condiciones, es mejor derivar al paciente.
Lactante entre 2 a 3 meses.
Antecedente de bajo peso al nacer.
Prematuro.
Internacin previa por IRB.
Desnutricin leve.
En todos los casos deber evaluarse el riesgo social: madre adolescente; primaria incompleta; nio con vacunacin
incompleta y/o controles de salud inadecuados para la edad.
Estos factores se evaluarn individualmente, a fn de defnir si el paciente ser atendido a nivel local o
ser derivado a un centro hospitalario. Mientras ello ocurre se indicar el tratamiento que correspon-
da (hidratacin, broncodilatadores, oxgenoterapia).
10
I. MODELO DE FLUJOGRAMA DE DECISIN TERAPUTICA CON
PUNTAJE DE TAL MODIFICADO CON FRECUENCIA CARDACA
PRIMERAS MEDIDAS AL INGRESO DEL PACIENTE
Si el nio se halla febril debemos hacer descender su temperatura corporal a 37,5 C en el caso de utilizar el puntaje
con FC (ya que sta se modifca con la hipertermia). En menor medida, la temperatura corporal modifca la frecuen-
cia respiratoria (FR), aumentndola. Utilizar el antitrmico disponible. Se pueden emplear medios fsicos para bajar
transitoriamente la temperatura: baos tibios o colocacin de paos tibios en axilas e ingles. Si esto irrita ms al
nio, no los aplique.
Luego de bajar la temperatura corporal, se procede a tomar los 4 signos y a calcular el puntaje de Tal. El nio debe
estar lo ms tranquilo posible para poder tomar los signos con rapidez y precisin.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD: PUNTAJE DE TAL MODIFICADO CON FC
Utilizamos el PUNTAJ E DE TAL ya mencionado. Consiste en la toma de 4 signos y su valoracin segn una escala.
Estos 4 signos muestran la lucha del paciente por aumentar la llegada de Oxgeno a sus tejidos.
Los 4 signos son:
Frecuencia cardaca.
Frecuencia respiratoria.
Sibilancias.
Observacin del uso de msculos accesorios (tiraje).
Recordar que la frecuencia cardaca es un parmetro infuenciado por diferentes factores, que no siempre implica
mayor gravedad del cuadro clnico (febre, utilizacin de broncodilatadores, estrs).
FREC. RESPIRATORIA
SIBILANCIAS
FRECUENCIA
CARDACA
MSCULOS
ACCESORIOS 6 m > 6 m
0 40 30 No (*) Menos de 120 No
1 41 55 31 45
Fin espiracin con
estetoscopio
120-140
Tiraje
subcostal
2 56 70 46 60
Inspiracin y espiracin
con estetoscopio
141-160
Tiraje
subcostal e intercostal
3 >70 >60
Audibles sin
estetoscopio
Ms de 160
Tiraje
universal*
(*) Si no hay sibilancia por insufciente entrada de aire debe anotarse 3 puntos.
Puntaje 0-4: LEVE Puntaje 5-8: MODERADO Puntaje 9-12: GRAVE
Se debe administrar Oxgeno por bigotera o mscara (preferentemente bigotera) a los nios con puntaje igual o
mayor de 7. Esto se debe a que el paciente con este puntaje presenta un grado de hipoxia que requiere suplemen-
tacin de Oxgeno.
11
FLUJOGRAMA DE DECISIN TERAPUTICA CON
Hora 0: INGRESO y PRIMERA EVALUACIN
Hora 1: SEGUNDA EVALUACIN
Hora 2: TERCERA EVALUACIN
2 paff de Salbutamol
(200 mcg)
y observar 20 min.
Enviar al
DOMICILIO
con 2 paff
de Salbutamol
cada 6 horas.
Control en 24 hs.
Explicar
signos de alarma.
Enviar al
DOMICILIO.
<5 >6
Derivar al
HOSPITAL.
NUEVO PUNTAJ E
6
7 idem con O
2
8 idem con O
2
Metilprednisona 1 mg/kg va oral, si es
2 episodio.
NUEVO PUNTAJ E
<5 9-10-11-12
Derivar al
HOSPITAL
con O
2.
c/ 20 minutos, 3 veces.
Enviar al
DOMICILIO
con 2 paff
de Salbutamol
cada 6 u 8 horas.
Control en 24 hs.
Explicar
signos de alarma.
<5
5
6
7 idem con O
2
8 idem con O
2
PUNTAJ E
9 - 10 -11 - 12
Derivar al
HOSPITAL
con O
2.
c/ 20 minutos, 3 veces.
no mejora
mejora
12
SI EL PUNTAJE INICIAL ES DE 4 MENOS:
Se realizan 2 disparos o paff y se observa la respuesta durante 20 minutos.
Si mejora, este paciente es enviado al domicilio con tratamiento de Salbutamol: 2 disparos o paff cada 6 horas, o
nebulizaciones de 2 ml de solucin fsiolgica con Salbutamol gotas (1 gota/kg/dosis) cada 6 Horas. Se le transmiten
al adulto acompaante las pautas de alarma (ver ms adelante). Se lo cita a control a las 24 horas.
Si no mejora, se lo deriva al Centro de Prehospitalizacin.
SI EL PUNTAJE INICIAL ES DE 5 A 8:
Este paciente entra al Centro de Prehospitalizacin.
Primera hora:
Si el paciente tiene un puntaje de 7 o ms, se le coloca Oxgeno (bigotera) a un fujo entre 1 y 3 litros por minuto.
Se administra 2 paff de Salbutamol cada 20 min 3 veces. Al fnalizar la ltima dosis, se espera 20 minutos y se toma
nuevamente el puntaje de Tal.
Si el puntaje es de 5 menos, se enva el paciente al domicilio con tratamiento, pautas de alarma y control a las 24
horas. Si el puntaje es de 6 a 8, se le realiza tratamiento durante una segunda hora.
Segunda hora:
Se administra 2 paff cada 20 minutos 3 veces. Al fnalizar la segunda hora de tratamiento, se establece el puntaje de
Tal (a los 20 minutos del ltimo disparo).
Si el paciente tiene un puntaje de 5 menos, se retira a su domicilio con el tratamiento, pautas de alarma e indica-
cin de regresar a control a las 24 horas.
Si el puntaje resulta de 6 ms, se lo deriva de inmediato al Segundo Nivel de Atencin.
Si el puntaje inicial es de 9 ms:
Se aplica oxigenoterapia (bigotera o mascarilla), se inicia el tratamiento (2 paff de Salbutamol) y se deriva con ur-
gencia al Segundo Nivel de Atencin.
Si el nio tiene diagnstico de Lactante Sibilante o BOR, Bronquitis obstructiva
recurrente, se realizar la misma evaluacin inicial y la primera serie de
2
.
Si el Puntaje es menor de 5, se lo enviar a su domicilio con tratamiento broncodilatador.
Con puntaje 9 ms, se decidir internacin. Derivar con
2
, Oxgeno y corticoides
(ampolla)
Con Puntaje 5 a 8, se indicar otra serie de
2
y corticoides (Metilprednisona 1mg/kg/
dosis V.O. o corticoide equivalente). Al trmino de la 2 hora se lo enviar a su domicilio
con puntaje menor de 5, indicando tratamiento con broncodilatadores y corticoides por
72 horas, con control a las 24 horas.
Si no hay respuesta, se decidir la derivacin para la internacin del nio. Durante el
traslado, administrar
2
, corticoides y eventualmente Oxgeno (segn puntaje).
13
II. MODELO DE FLUJOGRAMA DE DECISIN TERAPEUTICA CON
PRIMERAS MEDIDAS AL INGRESO DEL PACIENTE
Si el nio se halla febril, debemos hacer descender su temperatura corporal a 37,5 C en el caso de utilizar el puntaje
con FC (ya que sta se modifca con la hipertermia).
En menor medida modifca la frecuencia respiratoria (FR), porque exacerba la mecnica respiratoria.
Utilizar el antitrmico disponible. Se pueden emplear medios fsicos para bajar transitoriamente la temperatura: ba-
os tibios o colocacin de paos tibios en axilas e ingles. Si esto irrita ms al nio, no aplicarlos.
Luego de bajar la temperatura corporal se procede a tomar los signos y realizar el puntaje de TAL. El nio debe estar
lo ms tranquilo posible.
PUNTAJE DE TAL MODIFICADO CON CIANOSIS
FREC. RESPIRATORIA
SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIN
6 m. > 6 m.
0 40 30 No (*) No No
1 41 55 31 45
Fin espiracin con
estetoscopio
Perioral con el llanto
Tiraje
subcostal
2 56 70 46 60
Inspirat. y espirat. con
estetoscopio
Perioral en reposo
Tiraje subcostal e
intercostal
3 >70 >60
Audibles sin
estetoscopio
Generalizada en reposo
Tiraje
Universal*
(*) Si no hay sibilancias por insufciente entrada de aire, debe anotarse: 3 puntos.
CORRELACIN ENTRE PUNTAJE DE TAL Y SATUROMETRIA
1
PUNTAJ E LEVE:
5
SATURACIN 98.2 +-1.1 %
PUNTAJ E MODERADO:
6 a 7
SATURACIN 95.4 +- 1.5%
PUNTAJ E GRAVE:
8 a 10
SATURACIN 92.9+-2 %
1
Relacin entre Oximetra de pulso y puntaje clnico en nios con SBO menores de 2 aos. Dolores Pavon- Guido
Girardi y col. Pediatric Pulmonology 27:423-427 (1999)
14
FLUJOGRAMA DE DECISIN TERAPUTICA CON
PUNTAJE DE TAL MODIFICADO CON CIANOSIS
1 HORA
2 paff de
2
Observar a los
20 min.
DOMICILIO
6 - 7 - 8
PUNTAJE
5 menos 9 - 10 - 11 - 12
HOSPITAL
2 paff (200 g) de
2
cada10 minutos x 5 veces
+Corticoides
DOMICILIO
4 - 5 - 6
8 - 9 - 10
PUNTAJE
11 - 12
HOSPITAL
2 paff (200 g) de
2
c/ 10 x 5 veces
no mejora
mejora
O
2
2 paff
2
cada 6
hs control al da
siguiente
Control
2 paff
2
cada 4 hs
control al da
siguiente.
DOMICILIO PUNTAJE HOSPITAL
2 paff
2
cada 4 horas
Prednisona oral y
control al da siguiente
Control
6 ms 5 menos
INGRESO PACIENTE
2 HORAS
7
15
SI EL PUNTAJE INICIAL ES DE 4, 5 6:
A este paciente se le realizan 2 paff de Salbutamol y se lo deja en observacin 20 minutos.
Si mejora, se lo enva al domicilio con tratamiento de Salbutamol 2 paff cada 6 horas (o nebulizaciones con
Salbutamol,1 gota/kg/dosis cada 6 horas). Se le transmiten las pautas de alarma (vase ms adelante). Se
lo cita a control a las 24 horas.
Si no mejora entra al Centro de Prehospitalizacin.
SI EL PUNTAJE INICIAL ES DE 7 A 10:
Este paciente entra al Centro de Prehospitalizacin.
Primera hora:
Si el paciente tiene un puntaje de 8 o ms, se le coloca Oxgeno (bigotera o mscara) a un fujo de 1 a 3
litros por minuto. Se administra 2 paff de Salbutamol cada 10 minutos, 5 veces. Al fnalizar la ltima dosis,
se espera 20 minutos y se toma nuevamente el puntaje de Tal.
Si el puntaje es de 5 menos se enva al domicilio con tratamiento, de 2 paff de Salbutamol cada 6 horas,
pautas de alarma y control a las 24 horas. Si el puntaje es de 6 a 8, se le realiza tratamiento durante una
2 hora.
Segunda hora:
Se administramos 2 paff cada 10 min 5 veces y corticoides (Betametasona o Metilprednisona) por va oral.
Al fnalizar la 2 hora de tratamiento, se realiza el puntaje de Tal (a los 20 minutos del ltimo disparo).
Si el paciente tiene un puntaje de 5 menos, se retira a su domicilio con el tratamiento de 2 paff de Sal-
butamol cada 4 horas y corticoides por va oral cada 12 horas, pautas de alarma e indicacin de regresar
a control a las 24 horas.
Si el puntaje resulta de 6 ms se deriva de inmediato al 2 Nivel.
SI EL PUNTAJE INICIAL ES DE 10 MS:
Se deriva al 2 Nivel, mientras ello ocurre se aplica oxigenoterapia (bigotera o mascarilla) y se inicia el
fujograma de decisin teraputica hasta el momento en que sea posible el traslado.
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CMO SE TOMAN LOS SIGNOS DEL PUNTAJE DE TAL
PARA TODOS LOS FLUJOGRAMAS DE DECISIN TERAPUTICA
FRECUENCIA CARDACA:
Auscultacin cardaca con estetoscopio.
Considerar una fraccin de minuto (15 30 segundos).
Reconocer el ritmo (2 ruidos =1 latido).
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
Minuto completo (no fraccionar).
Observacin del trax, nio sostenido y entretenido por su madre.
Elegir un punto del trax y fjar la mirada en l para el conteo.
La auscultacin con estetoscopio puede intranquilizar ms al nio.
En el Puntaje se discrimina el valor asignado a la FR segn la edad (edad menor de 6 meses, o edad
igual o mayor de 6 meses),
SIBILANCIAS:
Escuchar sonido (reconocer el sonido de las sibilancias).
Diferenciar inspiracin y espiracin al auscultar.
UTILIZACIN DE LOS MSCULOS ACCESORIOS:
Reconocer los distintos tipos de tiraje:
- Tiraje subcostal: hundimiento por debajo de las ltimas costillas, donde comienza el abdomen.
Es necesario observarlo en un momento en que el nio no se est alimentando. Debe ser perma-
nente y evidente. Cuando se tienen dudas, conviene tomar distancia del paciente (3 metros) y tratar
de contar la frecuencia respiratoria desde all; si esto es posible estamos en presencia de un tiraje
subcostal.
- Tiraje intercostal: hundimiento entre las costillas.
- Tiraje universal o generalizado: tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular.
- Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz al respirar.
CIANOSIS: COLORACIN AZULADA DE PIEL O MUCOSAS.
Perioral (alrededor de la boca) con el llanto.
Perioral en reposo.
Generalizada: perioral y perifrica.
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CMO SE REALIZA LA AEROSOLTERAPIA
Antes de la descripcin de la tcnica de aerosolterapia, resulta imprescindible hacer algunas consideraciones sobre
la atencin del nio.
Es necesario, en primer lugar, comprender que las afecciones respiratorias producen un alto nivel de angustia en el
paciente, a causa de la sensacin traumtica que provoca la imposibilidad de respirar normalmente. Se convierte
as en un trastorno orgnico y a la vez emocional, en que ambos aspectos se retroalimentan a medida que las crisis
se repiten y se prolongan en el tiempo.
A esta situacin sumamos la ansiedad de los familiares que lo rodean, ya que las afecciones de esta naturaleza
modifcan actitudes, hbitos, comportamientos, que alteran la dinmica familiar, escolar y social.
En cuanto al equipo de salud, en su intencin de iniciar rpidamente el tratamiento adecuado, suele dejar de lado
algunas medidas de atencin que podran mejorar la predisposicin del nio hacia el tratamiento, lo que a su vez se
convierte en un factor ms de posibilidades de mantenimiento en el tiempo y por lo tanto de xito en su curacin.
Bsicamente se trata de tener en cuenta las pautas que, respetando los derechos del nio y su familia en la atencin
de la salud, puedan traducirse en tcnicas de rutina. Estas son:
Llamar al nio por su nombre. Le permite sentirse atendido en su individualidad y contribuye a crear un vnculo
de confanza con el equipo de salud.
Brindarle la posibilidad de expresar lo que siente y desea.
Explicarle qu le pasa y en qu consistir su tratamiento.
Otorgarle la informacin que solicita.
Estimularlo para que colabore en las distintas etapas del tratamiento, con ideas y acciones, en especial antes
de la aerosolterapia, ya que la sensacin de avance sobre su cuerpo y por ende de invasin, puede ser vivida
con mucha angustia.
En el momento del tratamiento permita que el nio y su madre se familiaricen con el espaciador, al menos
durante unos pocos segundos, por ejemplo mientras se agita el aerosol. Tambin sera til disponer de un
espacio de juego (en la sala de espera o en un mbito cercano). Que cuente con juguetes convencionales,
algn espaciador y un aerosol vaco, de manera que los nios tomen contacto con estos elementos y puedan
dramatizar la situacin con otros nios y adultos.
Brindar a las familias espacios de charlas y talleres con el objetivo de:
Darles la posibilidad de expresarse sobre sus experiencias y sentimientos frente a la situacin de
enfermedad de sus hijos.
Recibir la orientacin e informacin adecuadas.
Apropiarse del conocimiento necesario para hacerse cargo de la continuacin del tratamiento y de
las medidas de prevencin necesarias.
Aportar ideas propias que acompaen el trabajo del equipo de salud en el mbito comunitario.
Se debe tener en cuenta que cuando los padres poseen la informacin pertinente se convierten en los mejores
aliados del equipo de salud en el tratamiento y recuperacin de sus nios, adems de actuar como multiplicadores
hacia otras familias.
Al mismo tiempo los nios que, respetados en su individualidad, refuerzan sus vnculos con el equipo de salud,
sientindose escuchados e interpretados, seguramente podrn sostener en el tiempo los tratamientos que su enfer-
medad demande, en forma ms exitosa.
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Llamamos Aerosolterapia al tratamiento realizado con Inhaladores de Dosis Medida (IDM).
La Aerosolterapia es de primera eleccin en virtud de las ventajas teraputicas que posee.
La nebulizacin es de segunda eleccin, en una situacin en que no se cuente con el aerosol. Numerosos trabajos
cientfcos demuestran que la aerosolterapia permite una mejor llegada del Salbutamol y un inicio ms rpido de
la broncodilatacin. Esto se debe a que se pierde menos droga en el camino y a que la administracin requiere 20
segundos, contra 10 minutos de la nebulizacin, durante los cuales el paciente debe tolerar la mascarilla colocada.
EFECTOS NEGATIVOS DE LA NEBULIZACIN
La va area funciona normalmente a 37 C de temperatura, con un 97% de humedad. La saturacin absoluta de
vapor de agua en el aire que circula dentro del aparato respiratorio es la mxima posible. No admite un aumento de
humedad, por lo que responde convirtiendo al vapor de agua excedente en lquido. Es decir, al nebulizar inundamos
de agua la va area, que en los nios pequeos tiene un dimetro muy escaso.
TCNICA
La tcnica correcta de aerosolterapia con inhaladores de dosis medida (IDM) es clave para el xito del tratamiento.
La falla en la tcnica de aerosolterapia puede, por s misma, provocar el fracaso del tratamiento. A continuacin se
describe la tcnica.
1) Sostn (en caso de que el nio no se quede quieto):
El nio debe estar sentado en la falda de la madre mirando hacia adelante.
La madre sujeta la frente del nio con su mano derecha
Los bracitos del nio, cruzados delante de su cuerpo, son sujetados por el brazo izquierdo de la mam.
2) Secuencia de pasos
Nunca se debe efectuar la aerosolterapia con el nio acostado.
Antes de iniciar el procedimiento se realizan los siguientes pasos:
Lavado de manos.
Se agita el aerosol durante 1 minuto.
Se inserta en la ranura del espaciador, siempre con el cuerpo del aerosol hacia arriba (ver fotos).
El espaciador se aplica cubriendo la nariz y la boca del nio, con la mano por debajo de la barbilla para poder
sujetar las mejillas y fjar el espaciador al mentn.
Se realiza un disparo a fondo, 1 solo paff, se cuentan 10 segundos (se puede contar 1001,1002, 1003
hasta 1010, para respetar la pausa correspondiente).
Se retira el espaciador.
Se vuelve a agitar el aerosol durante 1 minuto.
Se vuelve a colocar el espaciador cubriendo nariz y boca.
Se realiza el segundo paff, contando 10 segundos a partir del disparo.
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Los espaciadores o aerocmaras sin vlvula son recomendables en el tratamiento del SBO, ya que permiten un buen
resultado en la administracin de medicacin por inhalacin en los cuadros agudos (mejor que con nebulizador).
La funcin del espaciador es establecer una distancia entre el aerosol y la boca, creando lo que llamamos atmsfera,
para permitir una llegada satisfactoria de las partculas del medicamento a la va area baja (bronquios y bronquo-
los). El nio pequeo no puede coordinar la inspiracin con el disparo del aerosol. Adems, no convendra que la
nube fra y seca que se produce al efectuar el disparo del aerosol llegara directamente al bronquio.
Para tratar estos cuadros agudos no resulta imprescindible el empleo de la aerocmara con vlvula, ya que el obje-
tivo esperado se cumple perfectamente con el espaciador.
ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA LA FABRICACIN DE ESPACIADORES:
Los envases utilizados deben ser plsticos lisos.
El tamao no debe ser menor de 18 cm de longitud.
La ranura donde se coloca el aerosol debe quedar lo ms sellada posible.
La parte que se adosa a la cara del nio debe adaptarse completamente, es decir, ajustarse lo ms posible.
En el caso de que el espaciador no se adapte bien a la cara del paciente, se le puede adosar una mascarita
de las utilizadas para administrar oxgeno o para nebulizar.
El espaciador es individual para cada paciente, se lo higieniza con agua y detergente, y luego se lo deja escurrir sin
enjuagar. Esto va a permitir que las partculas de medicacin no se adosen a las paredes del espaciador.
CMO SE REALIZAN LAS NEBULIZACIONES
Tengamos en cuenta que la nebulizacin debe ser una va de segunda eleccin. No se requiere Oxgeno para
nebulizar; es ms: no se debe emplear cuando no est indicado, porque signifca un gasto innecesario de
un recurso caro.
Lavado de manos antes de preparar la nebulizacin.
Solucin fsiolgica: 2 ml.
Salbutamol: 1 gota /kg/dosis (mximo 20 gotas).
Duracin: 10 minutos.
Esperar 20 minutos para realizar la prxima nebulizacin a partir de la fnalizacin de la anterior.
Enjuagar la pipeta con agua fra luego de cada nebulizacin.
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REGISTRO. PLANILLAS.
El registro que utilizamos nos permite objetivar la evaluacin y el seguimiento del nio durante la permanencia en el
centro y tambin nos permite conocer cmo se comportan las IRAB en nuestra rea de infuencia como resultado de
la estrategia y construir indicadores basados en la siguiente informacin:
Cantidad de nios que resuelven su patologa en el centro de prehospitalizacin.
Cantidad de nios que requieren internacin tratados en el centro de prehospitalizacin.
Diagnsticos (porcentajes de casos de SBO, SBO recurrente, neumona).
BIOSEGURIDAD
Las medidas generales para evitar la diseminacin de cualquiera de estos virus son las siguientes:
Lavado de manos: antes y despus de tocar a cada paciente.
Esterilizacin (pipetas, mascarilla, espaciador o aerocmara, camisa del aerosol y cubierta protectora de la
boquilla):
Colocar bajo el chorro de agua fra.
Lavar con detergente enzimtico.
Sumergir en Hipoclorito de Sodio (lavandina) al 1%, 30 minutos.
Enjuagar con abundante agua fra.
En caso de transporte del paciente, colocarle un barbijo y avisar al Servicio que lo va a recibir acerca de la
patologa infecciosa del paciente para que se tomen las medidas de prevencin necesarias. Limpieza y des-
infeccin de elementos que estuvieron en contacto con el paciente y/o sus fuidos corporales (secreciones
respiratorias, vmito).
Lavado del espaciador en el hogar: como este espaciador es de uso exclusivo para cada nio, se lava con
agua y detergente. Sin enjuagar, se lo deja escurrir hasta secado.
Limpieza:
Unidad del paciente (camilla, bebesit): despus de cada paciente.
Unidad de atencin: 1 vez al da.
No barrer (para no levantar el polvo).
Pisos y azulejos: doble balde (el primero con agua y detergente y el segundo con agua y lavandina
al 1%).
Recordar cmo se prepara la lavandina al 1%: se colocan 10 gotas por cada litro de agua; es necesario contar con
un envase cualquiera de 1 litro de capacidad y un gotero para medir las gotas.
MANEJO DOMICILIARIO DEL PACIENTE
Antes de que el nio se retire de la unidad, se vuelve a reforzar la siguiente informacin a la madre, utilizando pre-
guntas de verifcacin. Esto signifca que no preguntamos para que nos responda S o NO, sino que le pedimos
a la madre que nos explique como lo hara ella en su casa, para poder corroborar que nos ha entendido y que el
tratamiento est garantizado.
21
Lavado de manos antes y despus de la administracin del Salbutamol, el cambio de paales y la preparacin de
alimentos.
El espaciador y el aerosol son exclusivos para el nio; no debe compartirlo con hermanos o vecinos. Lavar el espaciador
con agua y detergente, y dejarlo escurrir.
Frecuencia y dosis de broncodilatador: ayudar a la madre a planifcar los horarios de administracin. Plantearle
la necesidad de administrarlo lejos de las comidas y que, aun durante la noche, debe recibir la dosis en posicin
semi-sentado y nunca acostado.
Tcnica de sujecin: se capacitar a la madre en la manera de sujetarlo, plantendole la necesidad de contar con
ayuda y la importancia de que las tcnicas de sujecin y de aerosolterapia sean correctas, para el xito teraputico.
Alimentacin: Se refuerza la informacin sobre las ventajas de mantener la lactancia materna. Se explica que la
mejor posicin para la alimentacin debe ser semi-sentado, dando menos volumen de alimentos con mayor frecuen-
cia, y teniendo en cuenta lo que ms le gusta al nio y lo que tenga mayor densidad energtica. Se recomienda no
acostarlo inmediatamente de la alimentacin.
Conducta ante la febre: administrar un antitrmico por va oral. Se puede realizar un bao con agua tibia, si el nio
lo tolera. Si esto lo estresa, es mejor evitarlo. Nunca baarlo en agua fra; no se deben intercalar antitrmicos, usar
una sola droga.
Descanso: posicin boca arriba para dormir; los pies del beb deben tocar el borde inferior de la cuna con los
brazos por encima de la sabana, no usar colchones blandos y almohadas hasta los 2 aos. En el caso de estar
cursando IRAB, posicin semi-sentado; evite que el cuello est en fexin, hiper-extensin, o la cabeza cada hacia
los lados, porque difculta una buena entrada de aire.
Ambiente libre de humo: hacer la indicacin concreta de que el nio NO debe respirar humo ambiental (de tabaco,
de brasero, de estufas, de sahumerios, de aerosoles).
ACCIONES PREVENTIVAS DE LAS IRA
Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.
Continuar amamantando hasta los 2 aos o ms, complementando con otros alimentos.
Aunque la madre est resfriada conviene que contine amamantando (el resfro no se trasmite a travs de la
leche materna).
Controles peridicos de salud.
Tener las vacunas al da.
Lavarse las manos cada vez que se toma al beb, se preparan los alimentos o se le cambian los paales.
No permitir que fumen dentro de la casa.
Mantener una ventana abierta para que circule el aire y salgan los humos de las estufas o cocinas.
Mantener la casa seca; no hervir eucalipto porque humedece la casa y puede provocar broncobstruccin.
Evitar enfriamientos y corrientes de aire.
Cambiar al beb cuando est mojado.
Los lactantes que sufren una enfermedad respiratoria deben seguir tomando el pecho. Los anticuerpos y las
propiedades antiinfecciosas de la leche son muy importantes para ellos.
22
A un nio enfermo le es ms fcil tomar el pecho que tomar un bibern.
La hidratacin puede mantenerse con mamadas breves y frecuentes.
Adems, puesto que el beb se percibe enfermo, el consuelo de tener a su madre cerca es muy importante
para l. Destetarlo durante la enfermedad puede tener un efecto altamente contraproducente.
Se ha demostrado que, al mamar, la respiracin se mantiene ms estable y ms regular que al tomar un bi-
bern, lo que se asocia con una respiracin fatigosa. Por lo tanto, los nios de pecho deben seguir mamando
mientras estn enfermos. An si el lactante es hospitalizado, deben hacerse todos los esfuerzos necesarios
para mantener la lactancia.
El calostro y la leche contienen grandes cantidades de anticuerpos IgA, algunos de los cuales son especfcos
contra el Virus Sincicial Respiratorio (VSR). Los nios que toman el pecho tienen IgA en las secreciones na-
sales, lo que no sucede con los que toman bibern.
Los estudios cientfcos han demostrado que la mayora de las muestras de calostro humano estudiadas pre-
sentaban sustancias que neutralizan al VSR en el suero. Hay anticuerpos IgG contra el VSR tanto en la leche
como en los linfocitos T reactivos. La resistencia al VSR inducida por la lactancia materna se asocia tanto a la
presencia de interfern como a la transformacin linfocitaria especfca ante el virus. Esto indica que la lactan-
cia materna tiene mecanismos particulares para modular la respuesta inmunitaria del lactante a la infeccin
por VSR.
Por lo general, cuando los nios que toman el pecho se enferman, sus cuadros patolgicos son ms leves.
Es importante tener en cuenta que, como contrapartida de la proteccin que ofrece la lactancia materna, el
tabaquismo de los padres y la asistencia a guardera constituyen importantes factores de riesgo para las in-
fecciones respiratorias.

SIGNOS DE ALARMA
Mensaje para la comunidad acerca de cundo concurrir a la consulta:
Todo nio menor de 2 aos que presente TOS Y FIEBRE debe ir inmediatamente a la consulta en el
Centro de Salud.
Con todo nio que ha sido atendido por un cuadro respiratorio: reforzar la informacin sobre la necesidad de
concurrir inmediatamente al centro de salud ms cercano si el paciente presenta alguno de los siguien-
tes signos:
Fiebre sostenida que no responde a las medidas habituales.
Aumento de la difcultad para respirar.
Hundimiento entre o debajo de las costillas (tiraje).
Rechazo del alimento.
Presencia de palidez o cianosis.
Difcultad para dormir.
Irritabilidad.
Prximo control: debe regresar a las 24 horas trayendo hoja de registro, aerosol y carnet de vacunacin.
23
ANEXO
RBOL RESPIRATORIO BRONQUIO NORMAL
A continuacin veremos una imagen de cmo se ve afectado el bronquio cuando el paciente presenta SBO.
La infamacin de la mucosa bronquial provocada por un virus disminuye el calibre del bronquio. Esto hace que el
aire entre con difcultad y, por lo tanto, ser menor la llegada de Oxgeno al alvolo, sitio del intercambio gaseoso. A
nivel del bulbo raqudeo se recibe la informacin de que existe hipoxia, por lo cual se le enva la orden el msculo liso
bronquial de contraerse (mecanismo de defensa masiva ante la agresin). Esta obstruccin bronquial se suma a la
provocada por la propia infamacin de la mucosa. El obstculo al ingreso del aire se completa con el atrapamiento
de aire provocado por la difcultad de salida del aire al exterior.
MUCOSA INFLAMADA
CONTRACTURA MUSCULAR
CON INFLAMACIN
RECEPTORES BETA 2 ADRENRGICOS
Los receptores adrenrgicos constituyen una clase de protenas de la membrana celular. A ellos se unen sustancias
endgenas denominadas catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Esta unin produce la activacin de los recep-
tores y desencadena una respuesta en dicha clula. Diversas clulas poseen este tipo de receptores, y la unin de
una sustancia estimuladora o agonista evoca una respuesta diferente segn de qu clula se trate.
Existen diferentes tipos de receptores; reciben distinta denominacin (alfa o beta) segn el efecto que se provoca
al estimularlos.
En el pulmn, un nmero variado de clulas poseen receptores adrenrgicos (beta 2) en su superfcie: clulas del
msculo liso bronquial, epitelio bronquial, glndulas submucosas, endotelio.
24
Existen frmacos que se unen a estos receptores beta 2 adrenrgicos con accin agonista o estimulante. Se los
divide en sustancias de accin corta y sustancias de larga duracin; entre las de accin corta la ms frecuentemente
utilizada es el Salbutamol. En el caso de las clulas del msculo liso bronquial, la unin de estas drogas al receptor
provoca la relajacin del msculo liso y el consiguiente incremento de calibre de la va area o broncodilatacin.
Una propiedad que muestra el receptor beta 2 agonista es el proceso de desensibilizacin durante la exposicin
continua a un agonista; sta se defne como la disminucin de la respuesta al estmulo, a pesar de la continua expo-
sicin al mismo. Con la exposicin ms prolongada se produce una perdida neta de los receptores celulares deno-
minada regulacin descendente. Esta es la razn por la cual se ha desaconsejado el uso de los beta 2 agonistas
en forma regular y se los emplea en forma intermitente como medicacin de rescate de los sntomas.
Los potenciales efectos colaterales de los beta 2 agonistas son debidos en parte a la estimulacin de los receptores,
que estn ampliamente distribuidos a travs del organismo (msculo esqueltico, corazn, cerebro, vasos sangu-
neos) y, por lo tanto, esperables. La estimulacin del tejido cardaco se asocia a un incremento de la frecuencia
cardaca y de la presin sistlica, aunque sin cambio en la presin arterial media. La abolicin de la vasoconstriccin
compensadora en areas de pulmn mal ventiladas puede dar lugar al desarrollo de hipoxemia.
En el msculo esqueltico, la estimulacin produce su contraccin y el desarrollo de temblores.
Entre los efectos metablicos la estimulacin beta adrenrgica produce aumento de los niveles de Glucosa en
sangre y disminucin de la de Potasio.
Los receptores beta 2 agonistas estn presentes desde la 16 semana de edad gestacional. En nios pequeos me-
nores de 2 aos, el uso de esta medicacin mejor el puntaje clnico y la saturacin de Oxgeno, lo que sostiene su
utilidad en este grupo de menor edad.

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