HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
A. FILIACIN
1. Nombres y Apellidos completos: Cancilo Alza Fortunato
2. Edad: 50 aos
3. Gnero: Masculino
4. Estado Civil: Conviviente
5. Grado de instruccin: Primaria Completa
6. Ocupacin actual: Obrero
7. Lugar de nacimiento: Huarmey
8. Lugar de procedencia: Alto Moche- Trujillo
9. Religin: Catlica
10. Fecha de ingreso: 20/08/2014

B. MOLESTIA PRINCIPAL: Lumbalgia

C. ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad: 3 aos
2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso de la enfermedad: Crnico progresivo
4. Relato cronolgico:
14aac: Paciente refiere haber tenido una operacin de hernia discal, con buena
evolucin, incorporndose a su vida cotidiana con total normalidad hasta 3 aos
despus.
3aac: Empez a sentir a nivel lumbar un dolor leve, casi imperceptible con aparicin
insidiosa y curso intermitente, que no le causaba molestias mayores.
2aac: Refiere sentir un dolor leve a moderado, con un curso progresivo y aparicin
insidiosa; no le impide realizar sus actividades cotidianas.
1aac: El dolor aumento su intensidad, refiere un dolor moderado, con mayor
continuidad motivo por el cual acudi repetidas veces al hospital y los mdicos le
recetaron Naproxeno y diclofenaco, calmando as el dolor y reincorporndose a sus
actividades.
5mac: El paciente es hospitalizado, por dolor agudo, con aparicin insidiosa y curso
continuo, a este se le adiciona la irradiacin del dolor como quemazn por la pared
posterior de la pierna izquierda hasta la planta del pie.
2mac: Acude al centro de salud con un dolor moderado, recibiendo tratamiento en
consulta externa, sin ser hospitalizado.
2dac: Empieza a sentir un dolor moderado-agudo a nivel lumbar con aparicin
brusca y curso progresivo, provocando que no pueda caminar con normalidad y
tienda a cojear. Refiere que el dolor se agrava cuando se sienta o inclina hacia
adelante y que este calma cuando el paciente se encuentra en reposo
Ddc: Acude al hospital con dolor agudo a nivel lumbar, con aparicin brusca, e
irradindose en como quemazn por la pared posterior de la pierna izquierda hasta
la planta del pie, este cuadro patolgico impide que el paciente realice sus
actividades cotidianas, motivo por el cual es hospitalizado.

D. FUNCIONES BIOLGICAS
1. Apetito: Sin alteraciones
2. Sed: Sin alteraciones
3. Orina: Sin alteraciones
4. Deposiciones: Actualmente, heces slidas con una frecuencia de una vez al da.
5. Sudor: Conservada
6. Sueo: Sin alteraciones

E. ANTECEDENTES
1. Personales:
a) Generales:
- Residencias previas: Viva en Huarmey en su infancia y actualmente reside en
Alto Moche, Trujillo.
- Alimentacin: Normal (Arroz, menestra, pollo)
- Trabajos o actividades anteriores: Obrero
- Hbitos nocivos: No fuma, no ingiere bebidas alcohlicas y niega haber
consumido algn tipo de drogas.
-
b) Fisiolgicos:
(1) Crecimiento y Desarrollo: Diferido
(2) Salud Sexual y Reproductiva: Diferido

c) Patolgicos:
- Enfermedades previas y su tratamiento: Niega
- Hospitalizaciones previas: 2 en este 2014 por el mismo motivo (Dolor lumbar)
- Intervenciones quirrgicas: Operacin de una Hernia Discal hace 14 aos (
- Accidentes y secuelas: Niega
- Medicamentos que habitualmente consume: Paracetamol, Diclofenaco,
Naproxeno, Omeprazol

2. Familiares:
- Hermano con antecedentes de hernia discal

F. REVISIN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
1. Piel y anexos: niega cambios en: coloracin, temperatura, humedad y textura,
niega prurito, diaforesis y anhidrosis.
- Uas: niega cambios en: coloracin, morfologa y consistencia.
- Sistema piloso: Niega: cada cabello, sequedad, fragilidad.
2. Linfticos: niega: hipertrofia ganglionar, dolor, supuracin.
3. Tejido Celular Subcutneo: No presencia de edema
4. Cabeza: niega: cefalea, trauma.
5. Ojos: Niega: visin borrosa, ojo rojo, secrecin ocular, trauma ocular, ptosis
palpebral, orzuelo.
6. Odos: niega: tinitus, otalgia, vrtigo, hipoacusia, secrecin tica
7. Nariz: niega: obstruccin de fosas nasales, rinorrea, anosmia, hiposmia,
hiperosmia, epistaxis.
8. Boca: niega: lesiones en cavidad oral.
- Faringe: Niega disfagia.
- Laringe: Niega: disfona, niega: estridor.
9. Cuello: niega: dolor, rigidez, espasmo muscular, lesiones, bocio, tumoraciones.
10. Mamas: niega ndulos, ginecomastia, cambios en la piel.
11. Aparato respiratorio: Niega dolor, cianosis, sibilantes, roncantes, hemoptisis,
broncorrea.
12. Aparato cardiovascular: Niega: palpitaciones, arritmia, hipotensin o hipertensin
arterial, cianosis.
13. Aparato gastrointestinal: refiere ardor a nivel del epigastrio.
14. Recto y ano: niega: pujo, lesiones anales, hemorroides, fisuras, abscesos, prurito
anal, prolapso anal, dolor anal.
15. Gnito urinario: niega: disuria, incontinencia urinaria, poliaquiuria, pujo, urgencia
urinaria, nicturia, nocturia, poliuria, oliguria, anuria, hematuria, , clico renal,
cambios en el chorro urinario, flujo genital, tumoraciones genitales.
16. Musculo-Esqueletico: Dolor lumbar
17. Neurolgico: Niega convulsiones, sincope, parlisis, temblores, alucinaciones.
18. Emocional: Niega: Ansiedad, depresin, pensamientos suicidas.