ABDOMEN AGUDO EN EL LACTANTE, PREESCOLAR LACTANTE, PREESCOLAR Y ESCOLAR Y ESCOLAR

ABDOMEN AGUDO
Emergencia
Diagnstico provisorio
Etiologa desconocida
Evolucin espontnea: alta morbimortalidad

ABDOMEN AGUDO
Falta de datos en lactantes
Los padres son fuente de informacin
La observacin es un instrumento diagnostico muy importante.
Requiere de personal mdico y de enfermera capaz y paciente
El lactante tiene caractersticas anatmicas propias

ABDOMEN AGUDO:
SNDROMES
Obstructivo:
Invaginacin
Vlvulo
Peritoneal:
Peritonitis primaria
Apendicitis aguda
Diverticulitis (Meckel)
Perforativo:
Apendicitis
Invaginacin
Hemorrgico:
Trauma
Folculo roto
Torsin ovrica

ETIOLOGA EN EL RECIN
NACIDO
Atresias: duodenal, yeyunal, ileal, anorrectal.
Malrotaciones.
Perforaciones gstrica o intestinal.
Infecciones: Enterocolitis necrotizante.
Disfuncin del intestino: tapn meconial. Enfermedad de Hirschsprung.

ETIOLOGA EN EL
LACTANTE
Mdicas:
Neumona basal
Otitis
Gastroenteritis
ITU
Sd. hemoltico urmico



ETIOLOGA EN EL LACTANTE
Quirrgicas:
Hernia inguinal atascada
Invaginacin intestinal
Divertculo de Meckel complicado
Vlvulo Intestinal
Apendicitis aguda (menos de 2%)

ETIOLOGA EN EL PREESCOLAR Y ESCOLAR
Mdicas:
Gastroenteritis aguda
Adenitis mesentrica
ITU
Colon irritable
Neumona
Constipacin
Sd. hemoltico urmico
Pancreatitis
Colecistitis

ETIOLOGA EN EL
PREESCOLAR Y ESCOLAR
Quirrgicas:
Apendicitis Aguda
Divertculo de Meckel complicado
Vlvulo
Nias adolescentes:
Quiste ovrico torcido
Embarazo tubrico

ANAMNESIS
Dolor
Llanto, irritabilidad
Uso de analgsicos
Vmito
Diarrea
Hematemesis
Melena
Rectorragia
Alimentacin

CARACTERISTICAS DEL DOLOR
Aparicin del dolor:
Brusco: Perforacion
Gradual: Inflamatorio
Alivio-Empeoramiento: Con ingesta de alimento, sueo, actividad, si recibi farmacos.
Tiempo de evolucin.



CARACTERISTICAS DEL DOLOR
Localizacin:
Ubicacin anatmica: Epigastrio, hipocondrio,
Fosa iliaca, periumbilical.
Simtrico - asimtrico
Localizado - difuso
Irradiacin:
Hombro: Irritacin diafragmtica
Testculos: Reno-ureteral
Espalda: Pancreatitis, enf. Uterina

CARACTERISTICAS DEL DOLOR
Carcter:
Clico: Intestinal renal
Continuo: Inflamatorio.
Intensidad:
Leve
Moderado
Intenso

CARACTERISTICAS DEL DOLOR
Anorexia:
Rechazo a alimentacin
Conserva ingesta

OTROS SINTOMAS
Fiebre
Alteracin del trnsito intestinal.
Vmitos.
Alteracin del estado general.
Agitacin, postracin.
Sntomas respiratorios.
Sntomas urinarios

EXAMEN FSICO
Hidratacin
Distensin
Peristaltismo visible
Ruidos hidroaereos
Resistencia muscular
Masa palpable
Dolor a la palpacin
Blumberg
Tacto rectal? Solo si es necesario

PROBLEMAS
Tiempo evolucin


Sntomas inespecficos que en ocasiones confunden
Escaso rendimiento datos de laboratorio
Rendimiento estudios de imagen
Enfermos especiales

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Compromiso del estado general, taquipnea, hipotona, mala percusin perifrica.
Signos de deshidratacin
Fiebre > 10 das
Hemorragia digestiva
Dolor localizado lejos de la lnea media
Prdida de peso importante.

COMPLEMENTARIOS
NO SIEMPRE SON NECESARIOS.
Despus de la anamnesis examen fsico
Hemograma
PCR, ELP, NU
Imgenes: Rx Eco abdominal TAC

IMGENES
Rx trax
Rx abdomen:
Niveles hidroaereos
Asas dilatadas
Fecalitos (15%)
Aire subdiafragmatico
Rechazo de vsceras
Aire intramural
Enema baritado: invaginacin
ECO: colecciones, lesiones traumticas, apendicitis

MEDIDAS GENERALES
Evaluacin del estado general, hidratacin, estabilizacin.
Realizar diagnostico diferencial: Si es posible.
Si se sospecha de causa quirrgica mantener rgimen o y sin analgesia hasta confirmacin.

CLAVES DEL DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Evolucin cronolgica de los sntomas: dolor, vmitos y fiebre.
Dolor: ubicacin, inicio al despertar.
Antecedente familiar de ciruga apendicular y forma de presentacin en los padres y/o hermanos. Anamnesis:
Impacto sobre el trnsito intestinal
Apndice retrocecal o en ubicacin atpica



CLAVES DEL DIAGNSTICO: DIFERENCIAL


Fiebre alta es inusual en los estados iniciales de la apendicitis aguda. Frecuente en cuadros virales,
gastroenteritis y adenitis mesentrica.
La observacin seriada, cada 6 8 horas del nio y su examen abdominal son una excelente ayuda en la duda
diagnstica.

CLAVES DEL DIAGNSTICO: DIFERENCIAL
El signo de rebote o blumberg es sensible pero inespecfico y puede estar presente en patologas no
quirrgicas: gastroenteritis severa, neumona, intoxicacin por plomo, retencin fecal, prpura de Schnlein-
Henoch, globo vesical, Acidosis metablica, hemoperitoneo por ruptura quiste anexial, etc.

CLAVES DEL DIAGNSTICO: DIFERENCIAL
La repeticin de la Eco tambin ayuda.
TAC excepcionalmente til
La decisin quirrgica es finalmente y siempre clnica.

APENDICITIS AGUDA
Epidemiologa: Se presenta mas en el escolar y adolescente peak: 12 18 aos
8.5% nios
7% nias

Fisiopatologa:
Hiperplasia linfoide
Fecalito
Cuerpo extrao
Parsitos

APENDICITIS AGUDA
De acuerdo al tiempo de evolucin:
24 h. 20% perforacin
36 h. 50% perforacin
48 h. 80% perforacin
Se acepta hasta 20% de apendicectoma en blanco

APENDICITIS AGUDA: ANAMNESIS
Anorexia
Dolor periumbilical vago con migracin a
FID (peritoneo parietal)
Dolor permanente, aumenta con movimiento
Nauseas, vmitos
Fiebre variable
Diarrea escasa
En algunos casos disuria, poliaquiuria, tenesmo

APENDICITIS AGUDA: EXAMEN FISICO
Decaimiento
Marcha antilgica
Palpacin FID
Puntos apendiculares: Mc Burney


Maniobra del psoas
Maniobra de Klein
Maniobra de Blumberg +
RHA ausentes
Masa palpable
Resistencia muscular

APENDICITIS AGUDA DIAGNSTICO
Exmenes complementarios
Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia (moderada)
Aumento de PCR
Leucocituria

APENDICITIS AGUDA DIAGNSTICO
Imgenes
Rx simple de abdomen:
Fecalito
Borramiento del psoas
Contractura antilgica
Asa centinela

APENDICITIS AGUDA DIAGNSTICO
Ecografa abdominal:
Apndice aumentado de tamao> 6 mm. No compresible. Lquido libre. Masa compleja en FID.

15 - 30% Retrocecal

APENDICITIS AGUDA DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Gastroenteritis
Linfadenitis mesentrica
Retencin fecal
Enfermedad de Crohn
Neumona basal

APENDICITIS AGUDA TRATAMIENTO
Hidratacin
ATB: Ampicilina gentamicina metroniazol
preoperatorio (Controversial y depende el tiempo)
Ciruga
Perforado: Lavado peritoneal
Drenaje en rotura de ciego


Realimentar en:
Apendicitis: 12-48 h
Peritonitis: 48-72 h

APENDICITIS AGUDA


Complicaciones:
Obstruccin intestinal 5%
Infeccin herida 3-11%
Abseso 1-2%
Sepsis

Clnica:
Dolor peri umbilical --- FID
Nausea vmito

Examen fsico
ALGORITMO APENDICITIS AGUDA
30%
Diagnstico dudoso

Estudios adicionales
Por imgenes
Rx.
Ecografa
TAC

PERITONITIS

Inflamacin del peritoneo por cualquier causa, considerada como el equivalente de la respuesta sistmica
inflamatoria localizada vista despus de cualquier desencadenante de inflamacin.

PERITONITIS ETIOLOGIA
Por llegada de grmenes.
Por sustancia qumicas irritantes.
Por cuerpos extraos
Por otras sustancias (sangre, heces, bilis)

PERITONITIS CLASIFICACION
Por su extensin:
Localizadas
Difusas
Por su agente causal:
Spticas
Aspticas
Por su inicio:
Primaria
Secundaria

Por su evolucin:
Aguda
Crnica

PERITONITIS CLINICA


SINTOMAS
Dolor abdominal
Nauseas y vmitos
Hipo
Evacuacin intestinal alterada
Anorexia
Sed
Fiebre mayor a 38
Escalofros
Letrgia
Ictericia

PERITONITIS CLINICA
Examen Fsico:
Apariencia general y aspecto de gravedad
Shock
Temperatura elevada
Pulso taquicrdico
Respiracin superficial

PERITONITIS CLINICA
Inspeccin
Abdomen con ausencia o marcada disminucin de los movimientos abdominales.
Paciente se encuentra con las piernas flexionadas.
Abdomen distendido en forma simtrica
Auscultacin
Ruidos intestinales aislados
Silencio abdominal en fase avanzada

PERITONITIS CLINICA
Palpacin
Aumento de la tensin superficial: Contractura abdominal o defensa muscular, Abdomen en
Tabla
Rigidez o espasmo reflejo muscular
Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresin.
Signo de Rovsing es el dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada de
peritoneo.

PERITONITIS DIAGNSTICO
Anamnesis y examen fsico
Radiografa simple de abdomen
Ecografa
Hemograma y Hematocrito
TAC ocasional
Videolaparoscopa exploratoria


PERITONITIS: TRATAMIENTO


Medidas Quirrgicas
Eliminacin del foco sptico.
Aspiracin del contenido peritoneal infectado.
Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).
Medidas No Quirrgicas
Tratamiento Antibitico generalmente combinado segn patologa.
Mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electroltico

PERITONITIS COMPLICACIONES
Shock
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia Respiratoria
Insuficiencia heptica
Infeccin de la herida operatoria
Abscesos de pared e intraabdominales.

Obstruccin intestinal

Obstruccin intestinal: Detencin
completa y persistente del trnsito
de las heces y los gases en un
segmento del intestino. Es una de
las urgencias ms frecuentes y
ms graves de la patologa
abdominal. Son fundamentales el
diagnstico y tratamiento precoz.

OBSTRUCCION INTESTINAL:
ETIOLOGIA
Recin nacido Malformaciones
congnitas leo meconial
Lactante Megacolon congnito
Lactante y preescolar
Invaginacin intestinal
Escolar: Vlvulo

OBSTRUCCION INTESTINAL: CLASIFICACIN
-Obstruccin mecnica (leo mecnico)
Oclusin de la luz intestinal por un obstculo orgnico, anatmico o estructural que impide la progresin del
contenido intestinal.
-Obstruccin paraltica (leo paraltico)
Alteracin de la funcin motora
digestiva sin que exista un obstculo.

































Dolor: Variable
Localizacin:
Central y ms intenso -- Intestino delgado


Perifrico y ms leve --- Intestino grueso
Oclusin simple:
Comienzo lento e intensidad progresiva
Dolor tipo clico
Estrangulacin:
Dolor sbito y de gran intensidad
Persistente, mantenido o creciente
leo paraltico:
Dolor generalizado y pocas veces intenso
Vmitos: En funcin de la localizacin
Ms precoces y frecuentes cuanto ms proximal sea la obstruccin
En obstrucciones de intestino grueso puede no haber.
Al principio reflejos, luego por regurgitacin sin relacin con el dolor
En funcin del material vomitado:
Al principio contenido alimentario
Despus biliosos
Finalmente fecaloideos
El paciente aparece deshidratado, con sed intensa y oliguria.

OBSTRUCCION INTESTINAL SINTOMAS
Distensin abdominal
Depende del nivel de la oclusin y del tiempo de evolucin
Si hay estrangulacin es localizada antes de que aparezca el leo peritontico
El paciente puede presentar dificultad respiratoria
Detencin del trnsito intestinal
Ausencia de emisin de gases y heces
En estenosis
Evacuacin de gases de localizacin supraestentica
Eliminacin de heces del intestino distal
En pseudoobstruccin y obstruccin incompleta
Puede aparecer diarrea
Emisin de sangre con las heces
Signo de estrangulacin
Signo de invaginacin (se acompaa tambin de moco)

OBSTRUCCION INTESTINAL EXAMEN FISICO
Inspeccin y palpacin:
Distensin abdominal
Cicatrices
Inspeccin de orificios y/o regiones herniarias
Deteccin de movimientos peristlticos
Diferenciacin entre defensa muscular voluntaria y contractura refleja
Palpacin de masas
Dolorosas o no
Plastrn inflamatorio, invaginacin intestinal (morcilla)
OBSTRUCCION INTESTINAL: EXAMEN FISICO
Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas de matidez y de meteorismo)
Signo de Von Wahl:


Meteorismo en regin central -- oclusiones de ID
Meteorismo en flancos oclusin de IG
Meteorismo difuso o algo ms acentuado en flancos en leo paraltico
Si hay irritacin peritoneal la percusin es dolorosa

Ruidos intestinales aumentados con timbre metlico
Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos -> Derrame peritoneal (Signo de Claybrook)
Silencio abdominal leo paraltico y estrangulacin

Tacto rectal
OBLIGATORIO!!!
Se puede palpar:
Cabeza de una invaginacin
Fecalomas
Tumores de implantacin baja
Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en Douglas
Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas (signo de Gold)
Ampolla rectal vaca y dilatada

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DE DIAGNSTICO POR IMAGEN
Radiografa simple
De Pie:
Imgenes gaseosas por encima del obstculo al principio
Imgenes hidroareas tras 3-6-horas de evolucin
Decbito supino:
Yeyuno: Parte alta y media izquierda del abdomen
leon: Parte baja y media derecha del abdomen
Ambos tienen una distribucin en la zona central de las asas.

OBSTRUCCION INTESTINAL: IMAGENES
Ecografa
Diagnostico de oclusiones de asa cerrada cuando no existe aire
Localizacin de colecciones lquidas

OBSTRUCCION INTESTINAL: TRATAMIENTO
El tratamiento de la obstruccin intestinal es esencialmente quirrgico y en general de urgencia.
En algunos pacientes en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo
razonable para que la obstruccin ceda con tratamiento mdico.

Caso clnico
Escolar de 9 aos, sana con antecedente de apendicectoma hace 8 meses, inicia 36 hrs antes, dolor abdominal
clico periumbilical que presenta reagudizaciones cada 5 minutos, vmitos escasos y dilatacin abdominal
progresiva. Consulta en servicio de Urgencia, donde se hace Rx abdomen simple

Rx abdomen simple 4 horas de evolucin
Mayor compromiso del estado general y dolor
8 horas de evolucin


Distensin, vmitos verdosos

INVAGINACIN INTESTINAL

Cuadro frecuente de abdomen agudo doloroso en el lactante, raro en el preescolar. Ms frecuente entre 5- 8
meses. Generalmente existe antecedente de cuadro viral reciente.
Porcin del tubo digestivo que se introduce dentro del segmento intestinal distal a l
Ileo-cecal: 95-98 % de los casos
Ceco-clica
Ileo-ileal
Ileo-ceco-clica
Colo-clica

Fisiopatologa:
Obstruccin venosa
Edema pared
Menor irrigacin
Necrosis Perforacin

Idioptica
Ms frecuente en varones entre los 5-12 meses de edad
Infeccin viral previa (adenovirus, rotavirus)
Cabeza de invaginacin
Adenopatas mesentricas
Ndulos linfoides en leon terminal (placas de peyer).
Apndice cecal inflamado

Secundaria
A partir de los 2 aos de edad
Cabeza de invaginacin
Divertculo de Meckel
Polipos
Linfomas
Cuerpo extrao

INVAGINACIN INTESTINAL: CLNICA
Sintomas:
Episodios de Irritabilidad y Llanto
Mayor flexin de extremidades inf.
Palidez sudoracin
Vomito alimenticio bilioso
Deposiciones con moco y sangre



INVAGINACIN INTESTINAL: CLNICA
Triada clsica
Dolor


Rectorragia: heces en jalea de grosella
Palpacin de masa abdominal: morcilla

INVAGINACIN INTESTINAL: CLNICA
Dolor: Primer sntoma
Agudo
Presentacin sbita
Clico e intermitente
Se manifiesta por llanto intenso
Vmitos en el 50 %
Alimentarios
Biliosos
Fecaloideos

INVAGINACIN INTESTINAL: CLNICA
Examen fsico:
Hiperperistaltismo
Masa en hemiabdomen derecho
Deshidratacin
Shock
Prolapso invaginacin por ano

INVAGINACIN INTESTINAL: DIAGNSTICO
Clnico
Rx simple de abdomen: Niveles hidroareos
Distensin de asas
Ecografa abdominal: Imagen en diana

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Neumoenema
Diagnstico y teraputico
Igual o mayor eficacia que el bario: > 80%
Mayor rapidez (menor tiempo exposicin)
Ms seguro
Ms barato


DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Enema hidrosttico:
Reduccin hidrosttica con Bario
Mayor experiencia
Ms fcil asegurar reduccin
Mejor identificacin cabeza de invaginacin


INVAGINACIN INTESTINAL: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Si falla enema areo o de bario --->Tratamiento quirrgico



INVAGINACIN INTESTINAL: TRATAMIENTO
Ciruga:
Recurrente
Irreducible
Lesin orgnica

VLVULO

Rotacin en torno de su eje de un segmento de TGI
Si est asociado a malrotacin
50% al mes
75% al ao

Produce
Sndrome de obstruccin intestinal
Hemorragia digestiva
Rx abdominal: signo doble burbuja
Tratamiento: Quirrgico

DIVERTICULO DE MECKEL

El divertculo de Meckel se debe a Meckel que hizo su descripcin en 1809 como una falta de reabsorcin del
conducto onfalomesentrico. Es nico y est situado en el borde antimesentrico.

Se presenta en el 2% poblacin normal.
4% Puede dar sntomas y 85% en los primeros 4 aos.
Puede presentar Tejido ectpico en 1.5 - 16.4%:
Gstrico el ms frecuente.
Pancretico
Yeyunal
Colonico

DIVERTICULO DE MECKEL: CLINICA
Hemorragia 40-60%: hematoquexia (Preescolar)
Obstruccin por vlvulo e invaginacin 25% (Lactante)
Diverticulitis 10-20% (Escolar)
Fstula intestinal 6%(RN)

DIVERTICULO DE MECKEL: CLINICA
Hemorragia: (Preescolar) Se produce por ulceracin de la mucosa diverticular que est ocupada por clulas
gstricas, de colon y pancreticas.
El mayor nmero de casos hemorrgicos se dan en casos de mucosa ectpica.
La sangre es roja y en gran cantidad que puede llevar a anemia aguda.

Obstruccin intestinal: (Lactante) En los casos de obstruccin intestinal por divertculo de Meckel, puede
debutar como:
Invaginacin intestinal
Vlvulo


Hernia interna alrededor de una brida que se extienda desde el vrtice del divertculo hasta el ombligo o la
pared abdominal posterior. La ms frecuente es la invaginacin intestinal donde el divertculo acta como
cabeza invaginante.
Simulando una apendicitis aguda: Dolor abdominal, fiebre moderada, vmitos y leucocitosis.
El dolor se localiza en fosa ilaca derecha o hacia la regin periumbilical y el hipogastrio.
A veces se asocia un proceso infeccioso en ambos rganos.
En una laparotoma donde se halle el apndice aparentemente normal, el cirujano siempre explora el leon
terminal para comprobar si hay un divertculo normal o inflamado.

DIVERTICULO DE MECKEL
Estudio hemorragia:
Tc 99: Se produce fijacin y secrecin por las clulas parietales de la mucosa gstrica.
Arteriografa

Ciruga:
Divertculo sintomtico.
Si es un hallazgo, resecar cuando:
Palpacin tejido ectpico
Banda fibrosa
Dolor abdominal crnico
Largo y de base angosta