(% de pacientes con HbAc1<7%)

Turner R. JAMA 1999

Funcin de la clula Beta (%)

Aos desde el diagnstico

N: 153, 51% mujeres

60 aos
edad:
duracin:

Grupo

Reduccin
HbA1c

Aumento de
peso (Kg)

3 meses

Dosis Insulina

Incremento
insulinemia
basal

FO + Insulina
matinal

1,7

2,2

19

29%

FO + Insulina
nocturna

1,9

1,2

20

14%

2 dosis NPH +
Regular 70/30

1,8

1,8

43

39%

3 dosis regular +
1 nocturna NPH

1,6

2,9

45

36%

Yki--Jarvinen et al , New Eng J Med 1992

Yki

9,6

9,7

7,6

7,6

Ins+ Met

Triple

Diagnstico*
Intervencin sobre estilo de vida + Metformina

No

Si a los 3 meses
Hb A1c 7%

Si

*Iniciar Insulinoterapia + MEV

GB>250 , G al azar >300 o
HbA1c>10%
Cetonurias
Sintomas metabolicos

Aadir insulina basal

Lo ms efectivo
Si Hb A1c 8,5%

Hb A1c 7%
Intensificar insulina

Hb A1c 7%

Aadir sulfonilurea

Aadir glitazona

Lo ms barato

No hipoglucemia

Hb A1c 7%

Hb A1c 7%
Aadir glitazona
Hb A1c 8%

Aadir insulina
basal

Aadir
sulfonilurea
Hb A1c 8%

Hb A1c 7%
Aadir insulina basal o intensificar insulina
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Diagnstico*
Intervencin sobre estilo de vida + Metformina

No

Si a los 3 meses
Hb A1c 7%

Si

*Iniciar Insulinoterapia + MEV

GB>250 , G al azar >300 o
HbA1c>10%
Cetonurias
Sintomas metabolicos

Aadir insulina basal

Lo ms efectivo
Si Hb A1c 8,5%

Hb A1c 7%
Intensificar insulina

Hb A1c 7%

Aadir sulfonilurea

Aadir glitazona

Lo ms barato

No hipoglucemia

Hb A1c 7%

Hb A1c 7%
Aadir glitazona
Hb A1c 8%

Aadir insulina
basal

Aadir
sulfonilurea
Hb A1c 8%

Hb A1c 7%
Aadir insulina basal o intensificar insulina
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Tratamiento de la DM2
Intervencin estilo de vida + Metformina
HbA1c > 7%
+ Insulina basal
(ms eficaz)

+ SU
(ms barato)

+ Intensificar
insulina

+ Insulina basal
o Glitazona

+ Glitazona
(no hipoglucemia)

HbA1c > 7%
+ Insulina basal
o SU

HbA1c > 7%
+ Intensificar
insulina
HbA1c > 7%
Insulina intensiva + metformina glitazona

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

-1

-2

Insulina
multidosis

F.Orales +
Insulina
F.Orales
combinados
F.Orales
monoterapia
Dieta

Tratamiento sintomtico:
Evolucin del control glucmico
Dieta

Monoterapia
Aumento de
Combinacin
con ADO
la dosis de la
de ADO
+ dosificacin
combinacin
de ADO

ADO +
insulina

HbA1c (%)

10
Sintomtica

9
8

Hiperglucemia
Objetivo de la
HbA1c

7
6
Duracin de la diabetes

Adaptado de Campbell IW.Br J Cardiol 2000; 7: 625631.

Tratamiento sintomtico:
Evolucin del control glucmico
Dieta

Monoterapia
Aumento de
Combinacin
con ADO
la dosis de la
de ADO
+ dosificacin
combinacin
de ADO

HbA1c (%)

ADO +
insulina

Hiperglucemia

Objetivo de la
HbA1c

Duracin de la diabetes
Adaptado de Campbell IW.Br J Cardiol 2000; 7: 625631.

Inercia Teraputica
en el tratamiento de la DM
Aos con HbA1c >7%
5

Aos con HbA1c >7%

5

0
Tratamiento tradicional*
*Incluidos los tratados con dieta y
ejercicio, monoterapia con
sulfonilureas, monoterapia con
metformina y sulfonilureas y
metformina en combinacin

Dieta y
ejercicio

Sulfonilurea
monoterapia

Metformina
Terapia de
monoterapia combinacin
con metformina
Y sulfonilurea

Brown JB y cols. Diabetes Care 2004; 27: 15351540.

Diagnstico*
Intervencin sobre estilo de vida + Metformina

No

Si a los 3 meses
Hb A1c 7%

Si

*Iniciar Insulinoterapia + MEV

GB>250 , G al azar >300 o
HbA1c>10%
Cetonurias
Sintomas metabolicos

Aadir insulina basal

Lo ms efectivo
Si Hb A1c 8,5%

Hb A1c 7%
Intensificar insulina

Hb A1c 7%

Aadir sulfonilurea

Aadir glitazona

Lo ms barato

No hipoglucemia

Hb A1c 7%

Hb A1c 7%
Aadir glitazona
Hb A1c 8%

Aadir insulina
basal

Aadir
sulfonilurea
Hb A1c 8%

Hb A1c 7%
Aadir insulina basal o intensificar insulina
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

NPH

300
280

OBJETIVO

mg/dl

260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Perfil glucmico 24 horas

mg/dl

GLARGINA

300
280
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20

OBJETIVO

Perfil glucmico 24 horas

Algoritmo de tratamiento DM2

ADA/EASD 2006
Diagnstico
Intervencin sobre estilo de vida + Metformina
No

Hb A1c 7%

Aadir insulina basal

Lo ms efectivo

Hb A1c 7%

No

Aadir sulfonilurea
Lo ms barato
No

Si

Intensificar insulina
No

Hb A1c 7%

Si

Hb A1c 7%

Aadir glitazona

Si

Aadir glitazona
No hipoglucemia
Si

No

Hb A1c 7%

Aadir insulina basal

No

Intensificar insulina + metformina +/- glitazona

Aadir sulfonilurea

Hb A1c 7%

Aadir insulina basal

o intensificar insulina

Si

Si

Algoritmo de tratamiento DM2 ADA/EASD 2008

Nivel 1: Tratamientos bsicos con buena evidencia

En el diagnstico
Estilos de vida
(E/V)
+
Metformina

1er escaln

E/V ++ Metformina
Metformina
E/V
++
Insulinizacin
intensiva
Insulinizacin intensiva

Estilos de vida +
Metformina
+
Insulina basal
Estilos de vida +
Metformina
+
Sulfonilureas

2 escaln

3er escaln

Nivel 2: Tratamientos con menor evidencia

Estilos de vida +
Metformina
+
Pioglitazona

Estilos de vida +
Metformina
+
Pioglitazona
+
Sulfonilurea

Estilos de vida +
Metformina
+
GLP-1 agonistas

Estilos de vida +
Metformina
+
Insulina Basal

Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2008

Dieta + ejercicio
A1c>7%

Metformina
Criterios mayores
de Insulinizacin

Hiperglucemia severa
Cetosis
Prdida de peso
Embarazo

A1c>7%

Aadir Sulfonilurea

o glitazona, o glinida,
o inhibidor DPP-4,
o inhibidor -glucosidasas
A1c>7%

Aadir tercer frmaco oral

o insulina basal
A1c>7%

Insulina en
monoterapia

(dos o ms inyecciones)

A1c>7%

Metformina
+ insulina

(dos o ms inyecciones)

El objetivo A1c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4-6% . Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4DE)
Se debe individualizar segn caractersticas del paciente.

Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008

Dieta + ejercicio
Considerar sulfonilurea si:
No hay sobrepeso
La metformina no se tolera o est contraindicada
Se requiere una rpida respuesta teraputica por
sntomas hiperglucmicos

A1 6,5%*

Metformina
A1 6,5%*

Considerar secretagogo de accin rpida

en pacientes con estilo de vida errtico
Ofrecer SU de dosis nica si hay problemas
de cumplimiento
Considerar glitazona slo si hay problema
potencial de hipoglucemia por SU o
intolerancia a Metformina

Considerar aadir glitazona si la

insulina es inaceptable o inefectiva
Consdierar Exenatida en obesos si se
cumplen criterios de indicacin.

Considerar pioglitazona en combinacin con

insulina si ha sido efectiva previamente y no
se consigue el control con altas dosis de
insulina.
Advertir al paciente de retirarla si edemas

* O bien objetivo acordado individualmente

Metformina+Sulfonilurea
A1c 7,5%*

Aadir glitazona o insulina

A1c 7,5%*

Insulina+metformina
+Sulfonilurea
A1c 7,5%*

Aumentar dosis de
Insulina e intensificar
el rgimen

ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008

INTERVENCION ESTILOS DE VIDA
(Dieta y Ejercicio)
Monoterapia

3-6 meses

HbA1c 7%
Puede considerarse una
Sulfonilurea en pacientes
sin sobrepeso (IMC<25)

METFORMINA 1
HbA1c 7% *
Doble
terapia
Rechazo
a Insulina

Tto combinado
ADO + Insulina

METFORMINA 2 + SULFONILUREAS

HbA1c 7% *

INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA

+
METFORMINA SULFONILUREAS 5
HbA1c 7% *

(METFORMINA SULFONILUREAS) +
Intensificar Tto con INSULINA en 2 o ms dosis
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas
2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)
3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)
4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina anloga lenta (Glargina o Detemir)
5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
* La cifra de HbA1c 7 es orientativa
El objetivo debe individualizarse en funcin del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008

Intervenciones sobre estilos de vida
(dieta y actividad fsica)
HbA1c<9%

HbA1c>9%
Frmacos sin esperar efecto estilos de vida

Metformina

E
S
T
I
L
O
S
d
e
V
I
D
A

Metformina + otros F
Insulina

Hiperglucemia sintomtica y
descompensacin metablica

Insulina Metformina

Si no se alcanza objetivo Aadir otro frmaco segn ventajas e inconvenientes

Aadir otro F de diferente clase

Aadir insulina basal bedtime a los FO
Intensificar la dosis de insulina