Consideraciones Enfoque

Las directrices actuales de la Asociacin Americana de Urologa (AUA) recomiendan que la

evaluacin inicial de la discusin y el tratamiento con un paciente con cncer de prstata de
enfoque sobre los 2 factores siguientes
[57]
:
La esperanza de vida general del paciente (segn lo determinado por la edad y comorbilidades) y
el estado de salud general
Las caractersticas biolgicas del tumor, as como su agresividad y el comportamiento predicho
Las directrices AUA recomiendan que las decisiones con respecto al tratamiento tienen en cuenta
las preferencias del paciente para las diferentes opciones de tratamiento, con la consideracin de
las complicaciones, efectos adversos, eficacia relativa, y las cuestiones de calidad de vida. La
calidad relacionada con la salud de la vida es una preocupacin particularmente importante para
los pacientes con cncer de prstata clnicamente localizado.
Los tratamientos estndar para el cncer de prstata clnicamente localizado se incluyen los
siguientes:
La vigilancia activa
La conducta expectante
La prostatectoma radical
La terapia de radiacin
La terapia hormonal
Tambin se utiliza la crioterapia, pero los estudios de supervivencia a largo plazo son
insuficientes. Las terapias ms nuevas, como la radiacin con haz de protn y de alta intensidad
ultrasonidos focalizados estn siendo utilizados, pero las tasas de supervivencia y de
complicaciones a largo plazo no se han presentado en los estudios bien hechos.
Para el cncer de prstata localmente avanzado, la radioterapia junto con ablacin de andrgenos
generalmente se recomienda, aunque la prostatectoma radical puede ser una alternativa
apropiada a la radioterapia en algunos casos.Tambin se utiliza una combinacin de radioterapia
externa, braquiterapia y terapia hormonal, pero no est claro si ofrece ventajas sobre la terapia
hormonal y radioterapia externa sola, y lo hace aumentar las complicaciones.
Cncer de prstata metastsico rara vez es curable.
[58]
El manejo de estos casos normalmente
consiste en una terapia dirigida al alivio de los sntomas particulares (por ejemplo, la paliacin del
dolor) y los intentos de frenar la progresin de la enfermedad.
Las comparaciones entre los tratamientos para el cncer de prstata se complican por el sesgo de
la etapa-la migracin y el tiempo de entrega asociado con la adopcin de antgeno prosttico
especfico (PSA) basados en la deteccin y el consiguiente aumento en la deteccin de cnceres
pequeos, clnicamente localizados. Adems, la seleccin del tratamiento se ha vuelto ms
complicado como opciones han aumentado.
El tratamiento quirrgico incluye actualmente las tcnicas de preservacin del nervio, los
procedimientos laparoscpicos, procedimientos con asistencia robtica y la prostatectoma
retropbica clsica y prostatectoma perineal.
Mltiples formas de radioterapia estn actualmente disponibles. Estos incluyen los siguientes:
La radioterapia convencional
Tridimensional (3-D) de la radioterapia conformal
La radioterapia de intensidad modulada
La braquiterapia temporal y permanente
Radiacin con haz de protones
Radiacin estereotctica guiada
La terapia hormonal para el cncer de prstata tambin se conoce como terapia de privacin de
andrgenos (ADT). Puede consistir en la castracin quirrgica (orquiectoma) o la castracin
mdica. Los agentes usados para la castracin mdica incluyen la hormona luteinizante liberadora
de hormona luteinizante (LHRH) anlogos o antagonistas, antiandrgenos, y otros supresores de
andrgenos.
Cncer localizado de prstata
Si una de las varias modalidades diferentes que se usan para tratar el cncer de prstata
localizado ofrece beneficios de supervivencia en los otros sigue siendo controvertido. La eleccin
de la terapia definitiva ha sido sugerido para hacer una diferencia significativa en la supervivencia a
largo plazo en menos de 10% de los pacientes.
Esto significa que la mayora de los pacientes se curan bien porque el tratamiento fue eficaz o
porque tuvieron un tumor no amenazante para la vida y el tratamiento era innecesario. El resto de
los pacientes no se curan, ya sea porque tenan micrometstasis insospechadas o debido a que la
terapia local no erradicar todas las clulas malignas.
Directrices AUA actuales (que la AUA revisado y confirmado la validez de en 2011) consideran que
la vigilancia activa, la radioterapia y la prostatectoma radical para ser opciones de tratamiento
aceptables para el cncer de prstata localizado. Sin embargo, las directrices no recomiendan
cualquiera de estas terapias sobre los dems. En su lugar, aconsejan que los pacientes sean
informados de los beneficios y los inconvenientes de las intervenciones ms comnmente
aceptados.
[57]

Un aspecto de la consejera que las directrices AUA no discuten es cmo proporcionar esta
informacin a los pacientes. En lugar de la simple enumeracin de los posibles efectos secundarios
de cada intervencin, los pacientes son susceptibles de beneficiarse de ser dado la posibilidad de
desarrollar cada complicacin y las probabilidades de que el tratamiento resultar en la recurrencia
del cncer, reducir el desarrollo de metstasis, y mejorar la supervivencia global.
Las directrices AUA hacen, sin embargo, hacen hincapi en que el tratamiento de alto riesgo no se
debe administrar a pacientes de bajo riesgo. La terapia hormonal de primera lnea se indica rara
vez en pacientes con cncer de prstata localizado.
Enfermedad de riesgo intermedio
En pacientes con cncer de prstata localizado de riesgo intermedio, las opciones de tratamiento
apropiadas incluyen la vigilancia activa, la braquiterapia de prstata intersticial, radioterapia de haz
externo, y la prostatectoma radical.La crioterapia tambin se debe discutir.
[59]
El tratamiento debe
basarse en parte en las preferencias del paciente y el estado funcional. Un paciente que elige la
radioterapia externa convencional puede haber mejorado la supervivencia mediante la combinacin
con 6 meses de terapia hormonal.
[57]

La vigilancia activa
La vigilancia activa se diferencia de la espera vigilante. Con la conducta expectante, los pacientes
renuncian estrecho seguimiento y tratamiento primario.En lugar de ello, se proporciona tratamiento
paliativo si se produce la progresin local o metastsica, como se indica por los sntomas.
Con la vigilancia activa, el mdico supervisa el curso de la enfermedad en el tiempo e interviene
con el tratamiento si la enfermedad comienza a progresar.
Cada vez se recomienda la vigilancia activa para los hombres con la enfermedad de bajo riesgo, lo
que incluye la enfermedad T1-2a, una puntuacin de Gleason de 2-6, y un nivel de PSA por debajo
de 10 ng / mL. La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) seala que la vigilancia activa
es generalmente adecuado para los hombres con cncer de prstata de muy bajo riesgo que
tienen una esperanza de vida inferior a 20 aos y para las personas con enfermedad de bajo
riesgo cuya esperanza de vida es inferior a 10 aos.
[60]

La progresin de la enfermedad local puede indicarse ya sea por el aumento de volumen de los
tumores o los cambios en la puntuacin de Gleason. Un tiempo de duplicacin de PSA tambin se
estn utilizando, aunque algunos estudios han cuestionado su fiabilidad para este propsito.
El manejo ptimo de los hombres en la vigilancia activa est evolucionando, aunque todava no se
han realizado estudios aleatorios. Monitoreo consiste tpicamente en las pruebas de PSA cada 3
meses y repetir la biopsia a los 12 - a intervalos de 24 meses. Resultados de la biopsia son el
factor ms importante para decidir si proseguir el tratamiento. Un aumento del nivel del PSA rpida
o la eleccin del paciente tambin pueden solicitar al mdico para continuar con el tratamiento.
[61]

En 2011, la NCCN revis su gua en biopsias repetidas. La pauta actual recomienda repetir la
biopsia dentro de 18 meses si la biopsia inicial incluy 10 o ms ncleos y en los 6 meses si inclua
menos de 10 ncleos. La NCCN recomienda que todos los pacientes consideran una biopsia de
repeticin con la frecuencia que cada 12 meses como parte de la vigilancia activa, junto con una
prueba de PSA cada 3-6 meses y un tacto rectal cada 6-12 meses.
[62]
biopsias repetidas no estn
indicados en pacientes mayores de 75 aos o cuya esperanza de vida es menor de 10 aos.
Cabe sealar que la recomendacin de la NCCN no est respaldada por ningn estudio
definitivo. Ms bien, simplemente refleja las opiniones personales de este grupo.
La conducta expectante
La espera vigilante se recomienda generalmente a pacientes de edad avanzada y para los que
tienen comorbilidades, que limitan la vida significativos o una esperanza de vida inferior a 10
aos. Estos pacientes muy probablemente experimentarn una peor calidad de vida si su cncer
se trata que si esperan a que la progresin de la enfermedad. Ellos tienen una muy alta
probabilidad de morir por otra causa, y el tratamiento de su cncer de prstata en realidad podra
empeorar comrbidos (por ejemplo, cardaco) de la enfermedad y acelerar la muerte.
En un estudio, el mayor estudio realizado en EE.UU. 2009 desde el advenimiento de PSA
screening-Lu-Yao et al encontr que el 10 aos la tasa de supervivencia especfica por cncer de
prstata en pacientes logr con la conducta expectante fue de 94%. La mediana de edad al
momento del diagnstico de los pacientes en este estudio fue de 78 aos.
[48]

Lu-Yao et al sealar que los resultados en estos pacientes, que fueron diagnosticados durante el
perodo 1992-2002, fueron mejores que los resultados en los pacientes diagnosticados en los aos
1970 y 1980. Las posibles explicaciones para la mejora incluyen veces ms plomo, overdiagnoses
relacionados con las pruebas de PSA, las migraciones de grado y / o avances en la atencin
mdica.
La prostatectoma radical frente a la conducta expectante
Desde 1990, slo 2 estudios aleatorios que comparaban la prostatectoma radical y la espera
vigilante se han realizado en hombres con enfermedad clnicamente localizada. En la primera, que
se hizo en Suecia y se incluye slo un pequeo porcentaje de casos diagnosticados por el cribado
del PSA (3-5%), la mortalidad global a los 15 aos fue de 46,1% en el grupo de ciruga, en
comparacin con 52,7% en el de espera vigilante . grupo
[57, 63]

La mortalidad por cncer de prstata fue del 14,6% frente a 20,7%, respectivamente, lo que
significa que 1 muerte por cncer fue impedido por cada 18 hombres tratados con ciruga.
[63]
En un
anlisis posterior de los datos, sin embargo, ningn beneficio en la mortalidad se observ en los
hombres mayores de 65 aos .
Del mismo modo, un resumen de la investigacin de 2008 por la Agencia para la Investigacin y
Calidad (AHRQ) lleg a la conclusin de que los hombres con cncer de prstata clnicamente
localizado detectado por mtodos distintos de la prueba de PSA que fueron tratados con
prostatectoma radical tuvieron menos muertes por cncer de prstata, marginalmente menos
muertes por cualquier causar, y un menor nmero de metstasis a distancia, que los hombres que
se sometieron a la espera vigilante.
[64]

Al igual que en el estudio sueco, el informe de la AHRQ seal que la ventaja de la prostatectoma
radical con respecto a las tasas de mortalidad especficas de cncer y, en general ms bajas
parece estar limitada a los hombres menores de 65 aos. La ventaja no estaba relacionado con el
nivel de PSA basal o el grado histolgico. La AHRQ hall pruebas suficientes para determinar si los
resultados de la terapia de radiacin o de la hormona en un menor nmero de muertes o
progresiones de cncer que hace la espera vigilante.
[64]

La AHRQ tambin seal que la prostatectoma radical, radioterapia, y el resultado de la terapia
hormonal en ms a largo plazo efectos adversos que la espera vigilante. Estos incluyen problemas
sexuales, urinarios y del intestino.
[65]

PIVOTE
A diferencia de los informes anteriores, el Prostate Intervention contra Observation Trial (PIVOT), el
nico estudio de este tipo aleatorizado realizado en hombres revisados, no mostr ninguna
diferencia estadsticamente significativa entre la prostatectoma radical y la espera vigilante con
respecto a cualquiera de todas las causas de mortalidad (47% frente a 49,9% , respectivamente) o
la mortalidad del cncer de prstata especfica (5,8% versus 8,4%, respectivamente) despus de
una mediana de seguimiento de 10 aos. PIVOTE incluy 731 hombres de 75 aos o ms jvenes
con cncer de prstata localizado, un nivel de PSA por debajo de 50 ng / mL, y una esperanza de
vida de al menos 10 aos.
[29]

Un anlisis de subgrupos de PIVOTE revel una reduccin estadsticamente significativa en la
mortalidad general en los hombres con un PSA mayor de 10 ng / mL al momento del diagnstico
(61 de 126 hombres frente a 77 de los 125 hombres), pero no en los hombres con un PSA de 10
ng / ml o menos (110 de 238 hombres frente a 101 de 241 hombres). Estos resultados deben ser
interpretados con cuidado, sin embargo. Edad (<65 aos vs 65 aos), la puntuacin de Gleason,
la comorbilidad, la raza y el rendimiento marcador no afecta a la eficacia de cualquier
tratamiento.
[29]

Anlisis de la calidad de vida en sujetos PIVOT encontr que la ciruga llev a significativamente
mayor disfuncin sexual e incontinencia urinaria, mientras que el grupo de espera vigilante tuvieron
una mayor incidencia de sntomas obstructivos urinarios.
Radioterapia
La radioterapia de haz externo
La terapia de radiacin tambin ofrece el potencial para el tratamiento curativo del cncer de
prstata localizado. Se puede inyectar en forma de radioterapia de haz externo (RHE) o la
braquiterapia (es decir, la insercin de semillas radioactivas en la glndula de la prstata). Tcnicas
EBRT incluyen la terapia 3-dimensional de radiacin conformal (3D-CRT) y la radioterapia de
intensidad modulada (IMRT).Terapia de alta tasa de dosis superior con la gua estereotctica se
utiliza a pesar de la falta de datos sobre las tasas de supervivencia o de complicaciones a largo
plazo.
En general, despus de 2 aos, el perfil de calidad de vida para la IMRT y la ciruga son similares,
aunque la terapia de radiacin plantea un riesgo ligeramente mayor de persistente urgencia fecal y
la incontinencia de gas.
[66]

La terapia con haz de protones es tericamente una excelente modalidad de radioterapia de haz
externo, proporcionando una distribucin de la dosis ideal. En un estudio de fase 2 en pacientes
con cncer de prstata rgano-confinado, Nihei et al encontr que, transitoria grado 2 rectal aguda
y la toxicidad de la vejiga desarrollaron en el 0,7% y el 12% de los pacientes, respectivamente, que
se sometieron a la terapia con haz de protn; a los 2 aos, a finales de grado 2 o mayor toxicidad
rectal y vesical desarrollaron en el 2% y el 4,1% de los pacientes, respectivamente.
[67]

Un estudio de la radioterapia para el tratamiento primario del cncer de prstata por Sheets et al
encontr que, en comparacin con los pacientes sometidos a terapia de conformacin, los
pacientes que recibieron IMRT tena menos gastrointestinal (GI) la morbilidad y menos fracturas de
cadera y tenan menos probabilidades de someterse a tratamientos de cncer adicionales. Ellos
fueron, sin embargo, ms probabilidades de desarrollar la disfuncin erctil. Los pacientes que
recibieron la terapia de protones tenan ms morbilidad gastrointestinal que los pacientes que
recibieron IMRT y tenan ms probabilidades de someterse a procedimientos gastrointestinales.
[68]

En un estudio multicntrico, Briganti y colaboradores encontraron que la radioterapia de rescate
temprana, es comparable a la radioterapia adyuvante para mejorar la supervivencia bioqumica sin
recurrencia en pacientes con cncer de prstata despus de la prostatectoma radical
pT3pN0. Radioterapia de rescate temprana puede reducir el exceso de tratamiento asociados con
la radioterapia adyuvante y sin comprometer el control de la enfermedad en estos pacientes.
[69]

Las complicaciones de la radioterapia de haz externo incluyen cistitis, proctitis, enteritis, la
impotencia, la retencin urinaria e incontinencia. Las tarifas dependen de la dosis total y la tcnica
utilizada.
La braquiterapia
En 2011, la Sociedad Americana de Oncologa Radioterpica (ASTRO) y el Colegio Americano de
Radiologa (ACR) public una gua de prctica para la braquiterapia transperineal permanente del
cncer de prstata. Estas directrices establecen las normas para el funcionamiento seguro y eficaz
de la braquiterapia en pacientes con cncer de prstata rgano-confinado.
[70]
Vase la terapia de
radiacin de haz externo en el cncer de prstata y la braquiterapia (semillas radioactivas Terapia
Implantacin) en el cncer de prstata para obtener ms informacin sobre estos temas.
Radioterapia ms terapia de ablacin de andrgenos
La ablacin de andrgenos ha demostrado mejorar la supervivencia en hombres con enfermedad
localizada que son tratados con radiacin externa. D'Amico et al informaron de una mayor
supervivencia global con la combinacin de radioterapia y 6 meses de ADT en los hombres con
cncer de prstata de riesgo intermedio.La mediana de seguimiento fue de 7,6 aos.
[71]

Un estudio realizado por J ones et al encontr que para los pacientes con estadio T1b, T1c, T2a o
T2b cncer de prstata y un nivel de PSA de 20 ng / ml o menos, ADT a corto plazo aument la
supervivencia global en riesgo intermedio, pero no bajo hombres-riesgo. La tasa a 10 aos de la
supervivencia global fue del 62% con la terapia combinada, frente a 57% con la radioterapia
sola; La mortalidad especfica de la enfermedad a 10 aos fue del 4% y 8%, respectivamente. En
este estudio, ADT se le dio durante 4 meses, a partir de 2 meses antes de la radioterapia.
[72]

En un estudio realizado por Pisansky et al de 1480 pacientes con cncer de prstata de riesgo
intermedio, la supervivencia especfica de la enfermedad en los pacientes que se sometieron a 28
semanas de antes de la radiacin total de la supresin andrognica (TAS) no fue significativamente
diferente de la alcanzada en los pacientes con slo 8 semanas de TAS anteriores a la terapia de
radiacin.
[73]

Los pacientes en el estudio se asignaron al azar a 8 o 28 semanas de TAS con agonista LHRH,
junto con un antiandrgeno no esteroideo diaria, antes del tratamiento de radiacin. Esto fue
seguido en los dos grupos por un perodo adicional de 8 semanas de supresin andrognica,
administrados simultneamente con radioterapia.
Pisansky y sus colegas encontraron que la tasa de supervivencia especfica de la enfermedad a 10
aos en el estudio fue del 95% en el grupo de tratamiento de 8 semanas y el 96% en el grupo de
tratamiento de 28 semanas. Las tasas de supervivencia libre de enfermedad de 10 aos en los 8 -
y los grupos de 28 semanas eran 24% y 23%, respectivamente, y los de 10 aos la incidencia
acumulada de recada clnica y bioqumica fueron 57% y 60%, respectivamente.
Radioterapia versus ciruga
La AHRQ encontr pruebas suficientes para determinar si algn tipo de radioterapia resulta en un
menor nmero de muertes o la reincidencia del cncer que la prostatectoma radical hace en
pacientes con cncer de prstata clnicamente localizado.
[65]
La importancia de la escalada de
dosis en el control de la enfermedad dificulta la extraccin de conclusiones significativas de
tratamientos de radioterapia actuales (por ejemplo, 3D-CRT, IMRT).
La braquiterapia tambin ha sido comparada con la ciruga en el tratamiento de la enfermedad en
estadio temprano. Las comparaciones directas (es decir, los ensayos aleatorios prospectivos) no
estn disponibles, pero los datos preliminares de la mayora de los centros sugieren que los
implantes permanentes de la prstata dan control local comparable y las tasas de control de PSA.
Comparaciones vlidas de la ciruga y la radioterapia son imposibles sin los datos de estudios
aleatorios que se centran en la supervivencia a largo plazo en lugar de la recurrencia de PSA. La
variacin en las tcnicas de radiacin y dosis administradas; el uso variable de la ablacin de
andrgenos, lo que mejora la supervivencia en la enfermedad intermedia y de alto riesgo; y el
impacto variable sobre la calidad de vida complica la comparacin utilizando los estudios no
controlados.
Enfermedad confinada no rgano
Cuando los estudios de imagen proporcionan una clara evidencia de la enfermedad no rgano-
confinados (por ejemplo, las vesculas seminales o compromiso periprosttico), los tratamientos
que se ofrecen pueden variar.Tpicamente, una combinacin de modalidades est involucrado.
La supervivencia de los hombres con cncer de prstata localmente avanzado (T3-4N0M0) se ha
mejorado mediante la combinacin de la radiacin externa con ablacin de andrgenos durante 6
meses. Si se utiliza la braquiterapia, que a menudo se combina con radioterapia externa y ADT,
aunque los estudios que demuestran un mejor resultado con radiacin combinada tambin se
carece.Debido a la naturaleza agresiva de estos tumores, la vigilancia activa es una opcin slo en
pacientes muy seleccionados con una esperanza de vida de menos de 5 aos.
La prostatectoma radical
Histricamente, la prostatectoma radical para el cncer de prstata estadio clnico T3 en la
presentacin inicial no se considera beneficioso, debido a la mayor probabilidad de reseccin
incompleta del cncer, la probabilidad de enfermedad micro metasttica, y aumento de la
morbilidad. De hecho, esto puede no ser el caso.
Un estudio retrospectivo de la Clnica Mayo de la prostatectoma radical en 843 hombres con
cncer de prstata en estadio clnico T3 (mediana de seguimiento de 10,3 y) inform resultados
similares a aquellos con enfermedad limitada al rgano (T2c etapa) tratados durante el mismo
perodo en esa institucin.
[ 74]
El estadio patolgico, grado de Gleason, el margen quirrgico
positivo, y la cromatina nondiploid se comprob que estaban asociados de forma independiente
con una mayor progresin de la enfermedad. Debido a que este fue un estudio retrospectivo, sin
embargo, la importancia de estos resultados era difcil de evaluar.
La terapia adyuvante
La prostatectoma radical seguida de radiacin adyuvante es tambin una opcin, pero la tasa de
efectos adversos con este enfoque es mayor que con la terapia de radiacin y la hormona
externa. Adems, se carece de la prueba en cuanto a si se ofrece la supervivencia comparable a la
terapia de radiacin y de la hormona.
La terapia hormonal neoadyuvante se ha usado para pacientes clnicamente por etapas antes de la
ciruga; Sin embargo, todos los estudios aleatorizados hasta la fecha no han demostrado un
beneficio significativo en cualquiera de recurrencia de la enfermedad o la
supervivencia. Ver neoadyuvante privacin de andrgenos en el cncer de prstata para ms
informacin sobre este tema.
Un pequeo estudio aleatorizado encontr que en los hombres sometidos a prostatectoma radical
que haban detectado metstasis ganglionares, la adicin de privacin andrognica continua
mejora de la supervivencia. Sin embargo, se desconoce si esta combinacin tambin mejora la
supervivencia de T3-T4, N0.
[75]

En este estudio, Messing et al informaron sobre los resultados en 98 pacientes sometidos a
prostatectoma radical y linfadenectoma y se encontr que tenan cncer de prstata metastsico
en los ganglios linfticos extirpados. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir bloqueo
hormonal inmediato o ser sometidos a observacin. Con una mediana de seguimiento de 7 aos, la
tasa de supervivencia en el grupo de bloqueo hormonal fue superior a la del grupo de observacin
(85% vs 65%, respectivamente).
Este resultado se vuelve ms impresionante cuando slo las muertes por cncer de prstata se
consideran (94% vs 68% de supervivencia, respectivamente).Como era de esperar, el uso de
bloqueo hormonal temprana se asoci con una mayor tasa de E / hematolgicas II, genitourinarias,
y (por ejemplo, aumento de peso) constitucional toxicidades grado.
El estudio de Messing et al soporta el uso de bloqueo hormonal temprano en el contexto de una
enfermedad regional avanzada (es decir, con ganglios positivos).Sin embargo, la calidad de vida
puede estar en peligro a menos que los pacientes se seleccionan cuidadosamente para equilibrar
los riesgos y beneficios del tratamiento.
Desafortunadamente, el estudio Messing no aborda el beneficio potencial del tratamiento
locorregional postoperatoria (es decir, la radioterapia). El beneficio de la terapia de radiacin
despus de la prostatectoma radical se ha demostrado en algunos pacientes de alto riesgo (por
ejemplo, aquellos con mrgenes quirrgicos positivos), pero no en los hombres con enfermedad
con ganglios positivos.
La ablacin de andrgenos
Informes del Centro de Cncer Memorial Sloan-Kettering sugieren que las tasas de supervivencia a
largo plazo (es decir, 15 y) son esencialmente cero en el contexto de la afectacin ganglionar
sincrnica al momento del diagnstico. En este grupo de pacientes, se utiliza bloqueo hormonal
con o sin radioterapia de haz externo. Los pacientes en quienes se sospecha o confirmacin de la
enfermedad no rgano-confinados, pero las metstasis son ausentes suelen recibir radioterapia
con la manipulacin hormonal (agonista LHRH o tratamiento antagonista). El efecto de la
quimioterapia en este ajuste no se ha estudiado bien.
Varios fase 3, los ensayos clnicos aleatorios que han evaluado el valor de bloqueo total de
andrgenos en el tratamiento de pacientes con enfermedad no rgano-confinados. En cada uno de
estos ensayos, los pacientes exhibieron intervalos largos sin la enfermedad y el control de PSA de
la enfermedad cuando se utiliza total de la supresin andrognica durante o despus del
tratamiento con radioterapia. Pocos datos sugieren que la mejora de control bioqumico de la
enfermedad se traduce en mejora de la supervivencia, sin embargo.
Un estudio realizado por Bolla et al demostraron un aumento de la supervivencia con bloqueo
hormonal en combinacin con radioterapia de haz externo.
[76]
Los autores reportaron 5 aos las
tasas de supervivencia libre de enfermedad del 74% con la terapia combinada frente a un 40%
para RHE sola. Por otra parte, las tasas generales de supervivencia a 5 aos mejoraron,
favoreciendo los pacientes que recibieron 3 aos de tratamiento con agonistas de LHRH (78% vs
62%).
Un estudio posterior de Bolla et al encontr que cuando la supresin andrognica se administra en
combinacin con radioterapia, 6 meses de supresin andrognica proporciona una supervivencia
inferior en comparacin con 3 aos de supresin de andrgenos.
[77]
Estos datos sugieren la
importancia de la terapia de ablacin andrognica prolongada en combinacin con radioterapia
externa.
Del mismo modo, un meta-anlisis de Bria et al sugiere que la combinacin de la supresin
andrognica y radioterapia reduce significativamente la recurrencia y la mortalidad en pacientes
con cncer de prstata localizado, sin afectar a la toxicidad.
[78]

En los hombres con cncer de prstata de alto riesgo gestionados con ADT a largo plazo, incluida
la radioterapia como parte del tratamiento inicial mejora de los resultados de un estudio
aleatorizado reciente. Durante una mediana de seguimiento de 10,7 aos, 118 de los 439
pacientes tratados con terapia hormonal sola murieron de cncer de prstata, en comparacin con
45 de 436 pacientes tratados con la terapia de combinacin ( P <0,0001). En el grupo de terapia
hormonal-solamente, las tasas de mortalidad a 10 aos y de 15 aos de la prstata-especficos de
cncer fueron 18,9% y 30,7%, en comparacin con el 8,3% y el 12,4% en el grupo de terapia
combinada.
[79]

La AHRQ concluy que en los pacientes de alto riesgo (segn la definicin de los niveles de PSA>
10 ng / ml o puntuacin de Gleason>6), la adicin de ablacin de andrgenos a RHE puede
disminuir en general y la mortalidad especfica de la enfermedad.
[64]
En contraste con Bria y cols ,
sin embargo, la AHRQ descubri que la combinacin aumenta los efectos adversos.
[64]

La ablacin de andrgenos normalmente comienza varios meses antes de que se inicie la
radiacin y se prolonga durante varios meses o aos despus. Sin embargo, la secuenciacin
ptima de bloqueo hormonal y radioterapia sigue siendo poco clara. Hasta el momento, los mejores
resultados se han producido con 3 aos de terapia, pero se realizaron esos estudios cuando se
utilizaron dosis ms bajas de radiacin sin tcnicas de IMRT. Se necesitaran ms estudios
utilizando dosis ms altas de radiacin para determinar si se producira el mismo beneficio.
ADT produce una serie de efectos adversos, pero estos sntomas generalmente disminuyen o
desaparecen despus de suspender la terapia hormonal. Sin embargo, la sensibilizacin y el
tratamiento de los diversos efectos secundarios de esta terapia son importantes para la calidad de
un hombre de la vida y para reducir la morbilidad de esta terapia.
Gestin de avanzada y enfermedad metastsica
Un aumento de PSA despus de la prostatectoma radical a ms de 0,2 ng / ml o 3 aumentos
consecutivos de PSA despus de la radioterapia son evidencia de progresin de la enfermedad
inminente. No todos los hombres que tienen un PSA en aumento desarrollarn metstasis, y por
eso no todos los hombres tan requerir tratamiento. El riesgo de metstasis y muerte depende de la
puntuacin de Gleason del paciente, la longitud de tiempo entre el nadir de PSA y el inicio de la
subida de la PSA, y el tiempo de duplicacin de PSA.
[80]

Los pacientes que tienen insuficiencia PSA (bioqumica) despus de la prostatectoma radical y
que no tienen evidencia de enfermedad metastsica tienen la opcin de espera vigilante,
radioterapia, o ablacin hormonal como tratamiento de rescate. Del mismo modo, los pacientes que
tienen insuficiencia de PSA despus de la radioterapia tienen las siguientes opciones:
La conducta expectante
La braquiterapia
Prostatectoma
Cistoprostatectoma
Crioterapia
Ablacin hormonal
La puntuacin pretratamiento Gleason, estadio clnico, nivel de PSA y porcentaje de resultados
positivos de la biopsia incisional se han encontrado para ser predictores confiables de fracaso
despus de la terapia local.Desafortunadamente, no hay medios para identificar las recurrencias se
limita a la pelvis es confiable. Aunque un grado de Gleason de 7 o menos se asocia con un mejor
pronstico que una calificacin de 8 o ms, la probabilidad de supervivencia asociada con un
aumento en el nivel de PSA es mayor si el aumento se produce despus de 2 aos despus del
tratamiento local que si se produce antes 2 aos.
El algoritmo de decisin para el inicio del tratamiento para la insuficiencia bioqumica es
controversial. Los factores a considerar son los siguientes:
Tipo de terapia local previamente establecido (si los hay)
La esperanza de vida del paciente
La intencin y la probabilidad de curacin
Riesgo de aumento de la morbilidad
Calidad de vida del paciente
El 2012 NCCN directriz
[62]
y la Asociacin Europea de 2011 de Urologa (EAU) gua
[81]
proporciona
recomendaciones para tratar a pacientes con cncer de prstata avanzado en los que la terapia
local ha fallado.
Las opciones teraputicas incluyen los siguientes:
Agonistas LHRH - Disponible en 1 mes, 3 meses, 6 meses, y los depsitos de una vez al ao
LHRH antagonista - Disponible en un depsito a 1 mes
Bloqueo completo de andrgenos - agonista o antagonista de LHRH con un antiandrgeno oral,
Monoterapia con antiandrgenos no esteroideos
La orquiectoma bilateral
Un equilibrio entre el control de la enfermedad y la minimizacin de la toxicidad y la intolerancia del
tratamiento es difcil de mantener. Bloqueo de andrgenos, mientras capaz de limitar la progresin
de la enfermedad y reducir la obstruccin de la salida urinaria, produce un nmero de efectos
adversos. Terapia hormonal intermitente, que ha sido estudiado en hombres con enfermedad no
metastsica, no permitir algunos hombres para minimizar sus efectos secundarios sin afectar a la
supervivencia global, a pesar de que la mortalidad por cncer de prstata es ligeramente superior.
Una indicacin de la orquiectoma bilateral inmediata es la compresin de la mdula espinal, ya
que evita la potencial respuesta llamarada que puede ocurrir durante las primeras 3 semanas de
tratamiento con un agonista de la LHRH.
Aunque la administracin de un antiandrgeno justo antes de iniciar el agonista de la LHRH puede
reducir el riesgo de una respuesta llamarada, no elimina completamente el riesgo. Una ventaja de
la terapia antagonista de LHRH es la evitacin de una respuesta llamarada y una gota ms
inmediato de la testosterona que con agonistas de LHRH.
Terapias de investigacin
Terapias en investigacin para el cncer de prstata recurrente incluyen alta intensidad de
ultrasonido (HIFU) y la terapia gnica.
[82]
Otras opciones incluyen la inmunoterapia celular,
[83]
las
vacunas tumorales, o la vacunacin con protenas del tumor o especfico de la prstata, tales como
PSA.
Ultrasonido enfocado de alta intensidad
HIFU es una tcnica de ablacin acstica que utiliza ondas de ultrasonido para destruir el tejido
prosttico. Al igual que la crioterapia, este es un procedimiento transperineal que no implica
radiacin ionizante. (Entre los diversos estudios de crioterapia que se encuentran actualmente en
curso es un estudio nacional multicntrico para comparar la eficacia de la crioterapia con HIFU.)
HIFU ha estado disponible desde 1993 en Canad, Europa y Mxico, pero an no est aprobado
para su uso por la Food and Drug Administration de EE.UU. (FDA).Los pacientes que se someten
al procedimiento requieren un catter por cerca de 10 das despus de la terapia. Aunque los
urlogos de Estados Unidos realizan el procedimiento en Mxico y Repblica Dominicana, los
pacientes deben ser informados de que las tasas de curacin con esta tcnica no se ha
demostrado, ni se ha determinado la incidencia de efectos secundarios.
[84]

Supresin andrognica en Avanzado y enfermedad metastsica
La privacin de andrgenos se considera el enfoque principal para el tratamiento del cncer de
prstata metastsico. Sin embargo, ADT se ha encontrado que son paliativos, no curativa. Antes
del desarrollo de nuevas terapias, la supervivencia global para pacientes con cncer de prstata
metastsico vari de 24-36 meses.En los ltimos aos, sin embargo, varias terapias nuevas han
sido aprobados que prolongar la supervivencia en los hombres cuya enfermedad progresa en ADT.
Temprano versus tardo del tratamiento
En los aos siguientes a la introduccin por parte de Huggins y Hodges de la terapia hormonal
para el cncer de prstata,
[85]
institucin temprana de dicho tratamiento fue recomendado, basado
en la comparacin con los controles histricos. Ms tarde, los estudios (VACURG) Veterans
Administration Cooperative Urologa Grupo de Investigacin dieron como resultado la
recomendacin de aplazar la terapia hormonal hasta que se produjo la progresin sintomtica; este
fue pensado para evitar la promocin de la resistencia temprana de andrgenos en los tumores de
prstata.
[86]

Posteriormente, la polmica del momento adecuado de ADT fue renovada debido a la llegada de
un antagonista de LHRH y los agonistas de LHRH. Los estudios de laboratorio han demostrado
que la terapia hormonal temprana no confiere resistencia temprana. Por otra parte, los ensayos
clnicos encontraron que proporcion una supervivencia significativamente mayor con un menor
nmero de complicaciones (por ejemplo, fracturas patolgicas, compresin de la mdula espinal,
obstruccin ureteral) que los de tratamiento diferido.
[87, 88]

La supresin andrognica intermitente
La supresin andrognica intermitente se ha evaluado en estudios prospectivos, aleatorizados
como un medio posible de reducir al mnimo los efectos secundarios de ADT. Crook et al
encontraron que la supresin andrognica intermitente no fue inferior a la terapia continua con
respecto a la supervivencia general.
[89]
En un estudio espaol, un mayor nmero de muertes por
cncer en el brazo de tratamiento intermitente se equilibra con un mayor nmero de muertes
cardiovasculares en el continuo brazo de tratamiento.
[90]

En ambos estudios, el tratamiento intermitente result en una mejor calidad de vida. De hecho,
este beneficio puede ser ms pronunciada que la observada en estos estudios, debido a que el
nivel de testosterona no vuelve a la lnea de base en aproximadamente un tercio de los hombres
en la terapia intermitente.
Sin embargo, la supervivencia en hombres con cncer de prstata metastsico hormono sensible
puede ser ms corto cuando la terapia de privacin de andrgenos se da de forma intermitente y
no de forma continua, segn un amplio estudio de 770 hombres tratados con terapia intermitente y
765 hombres tratados con terapia continua, que fueron seguidos durante una media de casi 10
aos (supervivencia media, 5,1 vs 5,8 aos, un riesgo relativo 10% mayor de muerte).Terapia
intermitente se asoci con una mejor funcin erctil y la salud mental a los 3 meses, pero no
despus.
[91]

Bloqueo andrognico combinado
Bloqueo combinado de andrgenos (CAB, tambin conocida como bloqueo mximo de andrgenos
[MAB]) reconoce la contribucin del 5-10% de los andrgenos suprarrenales a la testosterona
corporal total. El concepto se estudi inicialmente por Huggins y luego por Labrie y colegas
despus de que el desarrollo de medicamentos que permitieron CAB para llevar a cabo
farmacolgicamente en lugar de quirrgicamente.
[92, 93]

Considerable controversia ha rodeado a este enfoque a pesar de un total de 27 estudios
prospectivos y aleatorizados. La mayora de estos estudios mostr ningn beneficio de CAB, pero
3 mostraron aumentos significativos de 3-6 meses en la supervivencia con el uso de un agonista
LHRH combinado con un antiandrgeno.
[94]

Una explicacin para muchos de los estudios negativos es el fenmeno retirada del antiandrgeno,
en el que un tumor que se ha comenzado a crecer a pesar del tratamiento antiandrgeno retrocede
cuando se interrumpe el tratamiento antiandrgeno. Este fenmeno fue destacado por el
advenimiento de la prueba de PSA; se observ que cuando el nivel de PSA aument en un
paciente que estaba recibiendo tratamiento antiandrgeno, retirar el antiandrgeno result en una
disminucin en el PSA en el 20-40% de los pacientes, con algunos tambin tener mejora objetiva.
El fenmeno de retirada del antiandrgeno resulta aparentemente de alteraciones en los
receptores de andrgenos del tumor, lo que hace que el antiandrgeno para estimular el
crecimiento. El fenmeno no se conoca en el momento en que se realizaron los estudios. Dado
que los protocolos de estudio llamados para continuar el antiandrgeno hasta que se produjo
progresin objetiva, muchos hombres pueden haber sido agravado por no detener el
antiandrgeno antes.
[92]

Aunque los meta-anlisis han demostrado que la mejora global en la supervivencia con el
tratamiento antiandrgeno es pequeo, sigue siendo la mejor opcin para maximizar la
supervivencia. Actual Sociedad Americana de Oncologa Clnica (ASCO) recomiendan ya sea
orquiectoma o un agonista LHRH para el manejo hormonal inicial de andrgeno-sensibles,
metastsico o recurrente o cncer de prstata progresivo. Sin embargo, las directrices indican que
CAB debe ser considerada en estos pacientes.
[95]

La adicin de un antiandrgeno a tratamiento con agonistas de LHRH puede minimizar el riesgo de
la respuesta de la antorcha (es decir, aumento temporal en los niveles de testosterona) que puede
ocurrir con el tratamiento de LHRH. Dando el antiandrgeno slo 1-3 meses reduce, pero no
elimina, el riesgo de una respuesta de enderezamiento, en cambio, el antiandrgeno debera
seguir dndose a menos que ocurra progresin del PSA.
Si el nivel de PSA comienza a subir en un paciente que est recibiendo CAB, el antiandrgeno se
debe interrumpir antes de iniciar otra terapia. Generalmente, se necesitan 1-2 meses despus de la
retirada del antiandrgeno para ver si el paciente va a mejorar. El intervalo ptimo vara con los
diferentes antiandrgenos.
Supresin andrognica ms docetaxel
Los primeros resultados de un estudio aleatorizado y controlado de 790 hombres con cncer de
prstata metastsico hormono-sensible indicaron que los pacientes tratados con el medicamento
de quimioterapia docetaxel al comienzo de la terapia hormonal estndar con la terapia de privacin
de andrgenos (ADT) han mejorado la supervivencia en comparacin con aquellos tratados con la
hormona terapia sola.
[96]

Los pacientes fueron tratados con ya sea solo o ADT ADT combinado con docetaxel, cada 3
semanas durante 18 semanas. Los pacientes que recibieron docetaxel tuvieron una mejora
significativa en la supervivencia global a los 3 aos, en comparacin con aquellos tratados con
ADT solo (69,0% vs 52,5%). En los pacientes con un alto grado de la enfermedad metastsica, las
tasas de supervivencia a 3 aos fue de 63,4% para el ADT ms el tratamiento con docetaxel frente
a 43,9% para el ADT sola.
[96]

Los efectos adversos de la supresin andrognica
Quirrgicos y mdicos plomo castracin a un nmero de efectos secundarios, incluyendo los
siguientes, que pueden tener un impacto significativo en la calidad de un hombre de la vida:
Anemia
Aumento de las mamas
El deterioro cognitivo
Disminucin de la libido
Disminucin de la masa muscular
La disfuncin erctil
Fatiga
Fracturas
Trastornos del tracto gastrointestinal
La ginecomastia
Los sofocos
Osteoporosis
El sndrome metablico
El edema pulmonar
Cambios psicolgicos
El aumento de peso
Adems, en los hombres con cncer de prstata recibir ADT, la masa corporal magra disminuye
significativamente despus de 12 a 36 meses de tratamiento.
[97]

La incertidumbre sigue siendo el impacto de la ablacin de andrgenos en la morbilidad y
mortalidad cardiovascular. Sin embargo, la combinacin de ganancia de peso y anemia en los
hombres con enfermedad cardiovascular asintomtica podra afectar negativamente a la
supervivencia en algunos casos.
La FDA ha recomendado que los fabricantes de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH),
que son aprobados para el tratamiento paliativo del cncer de prstata avanzado, hay que sumar
las advertencias de seguridad sobre el aumento del riesgo de diabetes y ciertas enfermedades
cardiovasculares (por ejemplo, infarto de miocardio, muerte sbita cardaca , accidente
cerebrovascular) en los hombres tratados con estos medicamentos. La FDA seala que aunque el
riesgo de estas complicaciones parece ser bajo, los pacientes deben ser evaluados para los
factores de riesgo para estas enfermedades antes de prescribir estos frmacos.
[98]

Los pacientes tratados con agonistas de la GnRH deben ser controlados de forma activa para la
diabetes y la enfermedad cardiovascular y tratadas cuando sea posible. La medicin peridica de
la glucosa en ayunas, el colesterol, los triglicridos y los recuentos sanguneos se debe
realizar. Adems, el paquete de insertos para todos los medicamentos de la LHRH recomiendan
medir peridicamente la testosterona srica, ya que los niveles por encima de 50 ng / dl ocurren y
pueden afectar negativamente a la supervivencia a largo plazo.
Bloqueo hormonal a largo plazo para el cncer de prstata tambin puede incrementar el riesgo de
un paciente de cncer colorrectal. Un estudio observacional por Gillessen et al de los hombres con
cncer de prstata identificados a travs de la Vigilancia, Epidemiologa y Resultados Finales
(SEER) del encontrado-Instituto Nacional del Cncer que despus de ajustar por variables de
confusin tales como la edad, el nivel socioeconmico y el uso de la radioterapia, la tasa de cncer
colorrectal fue 30 a 40% mayor en los hombres tratados con bloqueo andrognico que en aquellos
que no lo eran.
[99]

En un estudio de las diferencias de densidad sea entre los hombres afro-americanos y caucsicos
que estaban recibiendo terapia de deprivacin andrognica para el cncer de prstata, Morgans et
al encontr que los hombres afroamericanos tienen una mayor densidad mineral sea de la cadera
y tienden a tener un menor nmero de fracturas vertebrales prevalentes que los hombres
caucsicos. Sin embargo, los hombres afroamericanos experimentan una disminucin en la
densidad mineral sea similar a la de los hombres caucsicos a pesar de un menor riesgo basal de
osteoporosis y fracturas.
[100]

La lesin renal aguda
En un anlisis de casos y controles de ms de 10.000 hombres con cncer de prstata, ADT se
asoci significativamente con un mayor riesgo de lesin renal aguda (LRA). El uso actual de
cualquier ADT en ms del doble el riesgo de AKI, frente a este riesgo en pacientes que nunca
haban recibido ADT. El riesgo se acenta especialmente para las terapias de combinacin y los
estrgenos.
[101, 102]

En el estudio, los investigadores revisaron los datos del Reino Unido de Prctica Clnica de
Investigacin de enlace de datos sobre 10,250 hombres recin diagnosticados entre 1997 y 2008
con el cncer de prstata no metastsico. La tasa de incidencia global de AKI en la poblacin
estudiada fue de 5,5 por 1.000 personas-ao, frente al 1,8 por 1000 aos-persona en la poblacin
general. Las probabilidades de desarrollar AKI con el uso de ADT actual, en comparacin con el de
las personas que nunca usaron la terapia, fueron ms altas durante el primer ao de
tratamiento. Las probabilidades disminuyeron con duraciones ms largas, pero se mantuvo
estadsticamente significativa para un mximo de 3 aos, as como de 3 aos y ms all.
Proteccin sea en los pacientes que recibieron bloqueo andrognico
Dos drogas, el cido zoledrnico [Reclast] y denosumab [Prolia], han sido aprobados para el
tratamiento de la osteoporosis secundaria a la deprivacin andrognica. Estos medicamentos se
administran junto con suplementos de vitamina D y calcio. Ambos agentes se asocian con una baja
incidencia de osteonecrosis de la mandbula.
Una controlado con placebo, doble ciego, multicntrico en los hombres con osteoporosis primaria o
hipogonadismo de asociado encontr que en un perodo de 14 meses, el tratamiento con cido
zoledrnico reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 67%. Nueva fractura vertebral
morfomtrica se produjo en el 1,6% de los hombres que tomaban cido zoledrnico y en el 4,9%
que recibieron placebo. Los pacientes que recibieron cido zoledrnico fueron significativamente
mayores en la densidad mineral sea y los marcadores de recambio seo inferiores. Sin embargo,
la tasa de infarto de miocardio fue mayor en el grupo de tratamiento (1,5% frente a 0,3%)
[103]

Una controlado con placebo, doble ciego, multicntrico en los hombres sometidos a ADT para el
cncer de prstata no metastsico hormono sensible encontr que los pacientes que recibieron
denosumab tuvieron una menor incidencia de nuevas fracturas vertebrales a los 36 meses (1,5%
vs 3,9% con placebo). Los pacientes que recibieron denosumab tambin tuvieron aumentos
significativos en la densidad mineral sea en la cadera total, cuello femoral y tercio distal del
radio.
[104]

Radioterapia en la enfermedad metastsica
En pacientes con cncer de prstata metastsico, la radiacin tambin se aplica para fines
paliativos. Se utiliza en pacientes con enfermedad resistente a la castracin con metstasis seas
dolorosas, en pacientes con riesgo de fractura, y en pacientes con compresin medular inminente.
Un meta-anlisis de la utilizacin de los radioistopos para aliviar el dolor de las metstasis seas
se encontr que ms de 1-6 meses, el dolor puede ser reducido sin un aumento en el uso de
analgsicos; Sin embargo, los efectos graves, como leucopenia y trombocitopenia con frecuencia
la superficie.
[105]

Radium-223 dicloruro (Xofigo), anteriormente Alpharadin, es un agente teraputico radiactivo de
partculas alfa que emiten, que fue aprobado por la FDA en mayo de 2013.
[106]
Est aprobado para
los hombres con cncer de prstata resistente a la castracin (CRPC), sintomtico metstasis
seas, y sin enfermedad metastsica visceral conocida. La aprobacin se basa en el juicio
ALSYMPCA (Alpharadin en sintomticos Cncer de Prstata), que es el primer ensayo aleatorio de
fase III para demostrar mejora en la supervivencia de los CRPC con un radioistopo de hueso de
asilo.
[107, 108, 109]
El ensayo multinacional se realiz en 19 pases e incluyeron 921 pacientes con
cncer de prstata que haban progresado con metstasis sea sintomtica y sin metstasis
viscerales conocidos. El ensayo se detuvo prematuramente despus de un anlisis intermedio
planificado encontr un beneficio de supervivencia a favor de radio-223. El anlisis ha demostrado
una actualizacin de 3,6 meses ventaja en la supervivencia en comparacin con el placebo (14,9
frente a 11,3 meses, respectivamente).
Tratamiento quirrgico de la enfermedad metastsica
No hay evidencia de que la prostatectoma radical transmite ningn beneficio a los pacientes con
enfermedad metastsica documentada. Sin embargo, la reseccin transuretral es a veces
necesaria en los hombres que desarrollan obstruccin secundaria a crecimiento local del tumor.
La orquiectoma bilateral puede ser utilizado para producir la privacin de andrgenos en pacientes
con cncer de prstata ampliamente avanzado y metastsico. Desde la introduccin de agonista
de LHRH y terapias antagonistas, la intervencin quirrgica se ha practicado con menos
frecuencia. Una indicacin de la orquiectoma bilateral inmediata es la compresin de la mdula
espinal, ya que evita la potencial respuesta llamarada que puede ocurrir durante las primeras 3
semanas de tratamiento con un agonista de la LHRH.
Gestin de castre cncer de prstata resistente
Finalmente, casi todos los pacientes con enfermedad metastsica se vuelven resistentes a la
ablacin de andrgenos. En pacientes con niveles sricos de testosterona de castracin (menos de
50 ng / dL), resistente a la castracin cncer de prstata se define como 2-3 subidas consecutivas
en los niveles de PSA obtenidos en intervalos de ms de 2 semanas y / o progresin de la
enfermedad documentada en base a los hallazgos de La tomografa computarizada (TC) y / o
gammagrafa sea, dolor en los huesos o sntomas miccionales obstructivos.
En raras ocasiones, un incremento en el PSA puede reflejar el fracaso del tratamiento de LHRH
para controlar la secrecin de testosterona, que en el desarrollo de la enfermedad resistente a la
castracin. Por lo tanto, el nivel de testosterona debe medirse cuando el PSA se eleva. Si el nivel
de testosterona srica excede los niveles de castracin, el cambio de la terapia antiandrgeno
puede bajar el PSA y retrasar la necesidad de otra terapia.
Antes del desarrollo de las terapias ms recientes, la mediana de tiempo hasta la progresin
sintomtica despus de un aumento en el nivel de PSA superior a 4 ng / ml fue de
aproximadamente 6-8 meses, con una mediana de tiempo hasta la muerte de 12 a 18
meses. Desde entonces, sin embargo, esta ltima cifra se ha incrementado.
Hay poca informacin disponible sobre el impacto del mantenimiento de la supresin hormonal
cuando se produce la progresin andrgeno-independiente, pero el consenso general entre los
especialistas es que el tratamiento debe continuar. El razonamiento es que las clulas tumorales
son todava sensibles a las hormonas y pueden crecer ms rpido si se permite la testosterona
aumentando.
Opciones Nonchemotherapy que proporcionan una paliacin y mejoran la calidad de vida son los
siguientes:
El megestrol
Antiandrgenos no esteroideos
Los corticosteroides
El ketoconazol
La terapia de radiacin
Los bifosfonatos
Suramin
Estrgeno
Ninguno de ellos ha demostrado mejorar la supervivencia, aunque algunos de ellos han sido
evaluados adecuadamente para ese punto final.
Docetaxel
Las opciones teraputicas para los pacientes con cncer de prstata resistente a la castracin han
cambiado significativamente en los ltimos 7 aos, a partir de la aprobacin de la quimioterapia
con docetaxel. Dos estudios aleatorizados han demostrado que este frmaco mejora la
supervivencia.
[110]
En el ensayo de grupos sudoeste Oncologa SWOG 99-16, la supervivencia
media fue de 2 meses ya con docetaxel ms estramustina que con mitoxantrona ms prednisona
(17,5 vs 15,6 meses).
[111]
Los efectos secundarios gastrointestinales y cardiovasculares fueron ms
frecuentes en el grupo que recibi docetaxel, sin embargo.
En el estudio TAX 327, la mediana de supervivencia fue de 16,5 meses en los pacientes que
recibieron mitoxantrona, 17,4 meses en los que recibieron docetaxel semanal y 18.9 meses en los
que recibieron docetaxel cada 3 semanas. Todos los 3 grupos tambin recibieron prednisona.
[112]

Un anlisis de seguimiento confirm estos hallazgos, con una supervivencia media de 16,3 meses
en el grupo de mitoxantrona, 17,8 meses en el grupo de docetaxel semanal y 19,2 meses en el
brazo de cada-3-semanas.
[113]

Otras terapias actualmente aprobadas para el cncer de prstata independiente de andrgenos
incluyen los siguientes:
Sipuleucel-T (Provenge)
Acetato de abiraterona
Enzalutamide
Cabazitaxel
La mitoxantrona
Como se mencion anteriormente, los primeros resultados de un estudio aleatorizado, controlado
indican que en los pacientes con cncer de prstata metastsico hormono-sensibles, los que son
tratados con docetaxel en el comienzo de la terapia hormonal estndar con ADT han mejorado la
supervivencia en comparacin con aquellos tratados con terapia hormonal sola .
[96]

Sipuleucel-T
Sipuleucel-T es una vacuna teraputica que fue aprobada por la FDA en abril de 2010 para el
cncer de prstata asintomtica o mnimamente sintomtica con metstasis resistentes al
tratamiento hormonal estndar. El 2012 NCCN Directrices apoyan su uso en hombres con una
expectativa de vida de ms de 6 meses y no hay metstasis hepticas.
[114]

Sipuleucel-T debe ser preparada individualmente para cada paciente. Para crear Sipuleucel-T,
clulas mononucleares de sangre perifrica, incluyendo las clulas presentadoras de antgeno
(APCs), se extraen de la paciente mediante leucafresis y se incubaron con fosfatasa cida
prosttica, un antgeno expresado en tejido de cncer de prstata. El producto, que ahora contiene
las APC activadas, se vuelve a infundir a continuacin en el paciente.
Un informe actualizado de un estudio aleatorizado, controlado con placebo por Kantoff et al
demostraron la mediana de supervivencia de 25,8 meses frente a 21,7 meses y una probabilidad
de supervivencia a los 36 meses de 32,1% frente al 23% en los sipuleucel-T y placebo brazos,
respectivamente.
[115 ]
El estudio incluy un diseo cruzado, lo que significa que el beneficio real es
probablemente mayor. Un anlisis de subgrupos revel que la supervivencia de los hombres con
un nivel de PSA por debajo de 22 ng / ml a los 13 meses ms en el grupo sipuleucel-T que en el
grupo control.
Un aspecto de tratamiento sipuleucel-T que ha hecho de su aceptacin difcil es que no parece
producir ya sea un PSA o la respuesta objetiva de la enfermedad;el beneficio se limita a la
supervivencia global. En consecuencia, otras terapias pueden ser instituidos despus del rgimen
de tratamiento sipuleucel-T ha sido completado.
Los eventos adversos que se han comunicado con mayor frecuencia con sipuleucel-T que con
placebo incluyen escalofros, fiebre, cefalea, enfermedad de tipo gripal, mialgia, la hipertensin, la
hiperhidrosis, y dolor en la ingle. La mayora de ellos eran de baja calidad y se resolvieron dentro
de 1-2 das.
[115]

Acetato de abiraterona
Acetato de abiraterona (Zytiga), un inhibidor de la biosntesis de andrgenos, fue aprobado por la
FDA en abril de 2011 para su uso en combinacin con prednisona para el tratamiento de pacientes
con cncer, el cncer de prstata resistente a la castracin que han recibido quimioterapia previa
que contiene docetaxel. Bloques de abiraterona CYP17A1, una enzima que es importante en la
sntesis de la testosterona por la glndula suprarrenal y por las clulas de cncer de prstata.Esto
resulta en el bloqueo de toda la produccin de testosterona.
Aprobacin de abiraterona se bas en los resultados de un ensayo aleatorio y controlado que
mostr una mejora en la supervivencia en 1.195 pacientes con cncer de prstata resistente a la
castracin que fueron tratados con esta combinacin.
[116]
Ms recientemente, un gran ensayo
internacional, aleatorizado, se encontr una mediana perodo de supervivencia global de 15,8
meses en los hombres que recibieron abiraterona, en comparacin con 11,2 meses en el grupo
placebo.
[117]

Los hombres que recibieron abiraterona tambin tuvieron un tiempo significativamente ms
prolongado hasta la progresin de PSA, una supervivencia libre de progresin, y una respuesta del
PSA superior. Los efectos secundarios que se producen con ms frecuencia en el grupo tratado
fueron relacionados con la disminucin de los efectos mineralocorticoides y incluyen hipertensin,
retencin de lquidos e hipopotasemia.
[117]

En diciembre de 2012, la FDA ampli el uso aprobado de abiraterona al tratamiento de los
hombres con la fase tarda (metastsico), el cncer de prstata resistente a la castracin antes de
recibir quimioterapia. La ampliacin de la indicacin se bas en un estudio en el que los pacientes
que recibieron abiraterona tenido un perodo mediana de supervivencia global de 35,3 meses, en
comparacin con 30,1 meses para los pacientes que recibieron placebo, y tena mejor radiogrfica
de supervivencia libre de progresin.
[118]

Enzalutamide
Enzalutamide acta mediante la inhibicin de la unin de andrgenos al receptor de andrgenos e
inhibe la translocacin nuclear del receptor de andrgenos en el ncleo. Los resultados de un gran
ensayo aleatorizado demostraron una supervivencia global media de 18,4 meses en el grupo
enzalutamide, frente a 13,6 meses en el grupo placebo.
[119]

Los pacientes que recibieron el frmaco activo tambin tuvieron una mayor respuesta de PSA y la
calidad de vida y un mayor tiempo hasta la progresin del PSA, ya radiogrfica de supervivencia
libre de progresin, y un mayor tiempo hasta el primer evento relacionado con esqueleto. La fatiga,
diarrea y sofocos fueron ms comunes en el grupo enzalutamide. Las convulsiones se presentaron
en 5 pacientes (0,6%) que recibieron enzalutamide.
[119]

Cabazitaxel
Cabazitaxel es otro taxano que acta como un inhibidor de microtbulos. En un estudio de 755
hombres con cncer metastsico de prstata resistente a la castracin que haban progresado a
pesar del tratamiento con docetaxel, el perodo de supervivencia global fue de 15,1 meses en los
pacientes tratados con cabazitaxel, frente a 12,7 meses en los que recibieron mitoxantrona. La
mediana de la supervivencia libre de progresin fue tambin mayor con cabazitaxel. Ambos grupos
tambin recibieron prednisona. Los ms comunes de grado 3 o superior eventos adversos
clnicamente significativos con cabazitaxel fueron neutropenia y diarrea. La neutropenia febril fue
tambin ms comn con cabazitaxel.
[120]

Secuenciacin de la droga para el cncer de prstata andrgeno-independiente
La disponibilidad de los nuevos agentes anteriores presenta un desafo para los mdicos y los
pacientes, que deben decidir sobre la mejor secuencia y el calendario para cada uno de
ellos. Hasta el momento no se han realizado estudios para determinar el mejor enfoque. Estudios
en curso son probable que resulte en un cambio a la secuenciacin de estos frmacos.
A partir de octubre de 2012, y excluyendo las consideraciones de costo, los hombres con
enfermedad progresiva asintomtica o mnimamente sintomtica pueden comenzar con la
inmunoterapia usando sipuleucel-T. Dado que no se esperan respuestas objetivas, los pacientes
pueden ser dados de acetato de abiraterona.
Se estn realizando estudios con enzalutamide antes de la quimioterapia, y puede mostrar un
beneficio similar al de abiraterona. Si es as, la siguiente pregunta ser si los hombres deben
recibir abiraterona o enzalutamide primero despus sipuleucel-T.
Sin estudios formales para guiar las recomendaciones, ya sea medicamento puede ser utilizado
junto, aunque enzalutamide no requiere la prednisona, y por esa razn, puede ser ms
adecuado. Con suerte, se llevarn a cabo estudios para determinar si los hombres estn en mejor
situacin que recibieron enzalutamide o abiraterona primero o segundo. Los hombres que
muestran la progresin de esas drogas entonces se les debe ofrecer docetaxel seguido de
cabazitaxel.
Proteccin sea en la enfermedad metastsica
El uso de una terapia de hueso-protector es un aspecto importante de la gestin de los hombres
con la enfermedad metastsica. Dos agentes ahora estn aprobados para esta indicacin: cido
zoledrnico, un bifosfonato y denosumab, un anticuerpo que inhibe la actividad osteoclstica en el
hueso. Ambos frmacos retrasan el riesgo de eventos relacionados con esqueleto por alivio del
dolor seo, la prevencin de fracturas, la disminucin de la necesidad de la ciruga y la radiacin a
los huesos, y reducir el riesgo de compresin de la mdula espinal.
El cido zoledrnico se administra como una infusin intravenosa. El denosumab se administra por
va subcutnea. En un ensayo doble ciego, aleatorizado, comparativo realizado en hombres con
enfermedad hormono-refractario, el tiempo hasta el primer evento relacionado con esqueleto fue
significativamente mayor con denosumab que con el cido zoledrnico (20,7 vs 17,1 mo mo,
respectivamente).La hipocalcemia fue ms frecuente en el grupo de denosumab que en el grupo
de cido zoledrnico (13% vs 6%, respectivamente). La osteonecrosis de la mandbula se produjo
con poca frecuencia en los dos grupos (2% vs 1%, respectivamente).
[121]

La vitamina D y el calcio deben tomarse como suplementos con esta terapia.Adems, los pacientes
deben ser controlados regularmente para la hipocalcemia.
Terapia paliativa
A pesar de la disponibilidad de nuevas terapias, la mayora de los hombres con cncer de prstata
metastsico, finalmente experimentarn progresin de la enfermedad. Para estos pacientes, los
cuidados paliativos es importante, y la consulta temprana con hospicio puede proporcionar una
transicin suave.
La combinacin de mitoxantrona y prednisona es un tratamiento aprobado para los sntomas de la
enfermedad metastsica, pero no mejora la supervivencia.Dolor en los huesos debido a la
enfermedad metastsica requiere narcticos, la conciencia de las fracturas, y, posiblemente,
radioterapia paliativa.
Retencin urinaria
La retencin urinaria puede ser secundaria a la estenosis de uretra, obstruccin del tracto urinario,
o un cogulo de sangre. La cistoscopia o una uretrografa retrgrada se debe realizar para
identificar la causa. Las estenosis pueden ser dilatada o tratados endoscpicamente. Obstruccin
de la salida puede ser gestionado por la reseccin transuretral. La obstruccin ureteral debido a la
linfadenopata se puede tratar con un catter ureteral o nefrostoma percutnea.
Retencin urinaria a largo plazo o la obstruccin urinaria maligna debido a un cncer de prstata
no tratada puede conducir a insuficiencia renal crnica, que se manifiesta como sntomas urmicos
y un nivel de creatinina srica elevada. Los pacientes en los protocolos de alerta en espera estn
en riesgo de esta si no se vigilan de cerca.
Hematuria
Esto puede manifestarse como un pequeo elemento de hemorragia venosa de prstata o puede
conducir a grandes cogulos. La hematuria es ms comn en pacientes que han sido sometidos a
radioterapia.
Vigorosamente la vejiga es irrigada con grandes cantidades de lquido para eliminar toda evidencia
de cogulos. Agua estril es mejor porque ayuda a la lisis del cogulo. Tenga cuidado, sin
embargo, porque la absorcin del fluido puede producirse en situaciones en las que los canales
venosos prostticos estn abiertos.
Sangrado de prstata se puede tratar primero con reseccin transuretral y cauterizacin. Si esto no
funciona, los medicamentos pueden ser intentados. La ablacin de andrgenos puede ser juzgado
si no est ya en uso. De lo contrario, el cido aminocaproico y megestrol puede ayudar a algunos
hombres.
La incontinencia urinaria
Incontinencia de espasmos de la vejiga o irritacin es comn inmediatamente despus de diversos
tratamientos de la prstata. Mientras que los pacientes tienen catteres urinarios en su lugar,
oxibutinina, tolterodina, la belladona y los supositorios de opio, y fenazopiridina (Pyridium) pueden
ser utilizados para disminuir los sntomas.
Los pacientes con incontinencia secundaria a la prostatectoma radical o la radiacin pueden
beneficiarse de la colocacin de un esfnter urinario. En raras ocasiones, la derivacin urinaria
puede ser considerado.
Complicaciones rectales
Aunque es poco comn, una fstula uretrorectal puede ocurrir despus de la ciruga o la
radiacin. Gestione la fstula con derivacin urinaria y fecal utilizando las opciones de tratamiento
adecuadas.
El sangrado rectal y tenesmo se observan en los pacientes tratados con radiacin. Enemas de
esteroides y, en algunos casos la cauterizacin focal puede aliviar el problema.
Fracturas
Los pacientes tratados con ADT y aquellos con metstasis sea deben recibir tratamiento
preventivo de fracturas. Los pacientes diagnosticados con parlisis inminente debido a la
compresin de la mdula espinal o en pacientes con fracturas patolgicas deben ser hospitalizados
y tratados de forma urgente con la descompresin de la mdula espinal, los esteroides y la
orquiectoma o un antagonista de LHRH inmediatamente.
Prevencin
Las posibles medidas preventivas para el cncer de prstata incluyen la modificacin del estilo de
vida y la quimioprevencin con inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-IRA). El uso de 5-ARI, sin
embargo, ha demostrado ser problemtica. Medidas de estilo de vida, como la prdida de peso en
pacientes con obesidad y la actividad fsica se puede recomendar de manera inequvoca, debido a
sus mltiples beneficios.
Medidas de estilo de vida
Las dietas asociadas con un menor riesgo de cncer de prstata en los estudios epidemiolgicos
se componen principalmente de verduras, frutas, granos y pescado. Tomates (debido a su
contenido de licopeno), el brcoli, el t verde y la soja han sido la hiptesis de ser beneficioso.
Aumento del riesgo se ha demostrado con las dietas ricas en grasas, la ingesta excesiva de
estrgenos y fitoestrgenos, y el consumo de alimentos quemados o chamuscados. La obesidad
parece ser un factor relacionado con la dieta ms fuertemente asociado con el cncer de prstata,
por lo que la ingesta total de energa es importante.
Debido a que una dieta alta en grasas est relacionada con una mayor incidencia de cncer de
prstata, una dieta baja en grasas puede ser beneficioso para los hombres con alto riesgo de
desarrollar cncer de prstata (es decir, aquellos con una historia familiar positiva, los
afroamericanos) y para los pacientes sometidos a tratamiento para el cncer de prstata
avanzado. Sin embargo, no hay estudios prospectivos han demostrado que la modificacin de la
dieta proporciona un beneficio.
Los suplementos alimenticios tampoco han demostrado ser beneficiosos en estudios de
investigacin. Los Physicians 'Health Study II, a largo plazo, aleatorizado, controlado con mdicos
de sexo masculino, encontr que ni la vitamina E ni la vitamina C suplementacin redujo el riesgo
de cncer de prstata o de otros tipos de cncer.
[122]

Del mismo modo, el Selenio y la Vitamina E para Prevenir el Cncer (SELECT), un ensayo
controlado con placebo, aleatorizado que involucr a 35.533 participantes del estudio relativamente
sanos de 427 centros de Estados Unidos, encontraron que ni selenio ni vitamina E (solo o en
combinacin), a las dosis y formulaciones cncer de prstata utilizado, prevenido.
[123]
Vase el
cncer de prstata y la nutricin para ms informacin sobre este tema.
La actividad fsica parece disminuir el riesgo de cncer de prstata. Un meta-anlisis realizado por
Liu et al encontraron una asociacin pequea, pero significativa, entre la actividad fsica y el cncer
de prstata en hombres de 20 a 45 aos.
[124]

La mejora de la dieta y aumentar la actividad fsica para reducir el riesgo de cncer de prstata
tambin reducir el riesgo cardiovascular. Este es un beneficio importante, ya que la enfermedad
cardiovascular es la causa de muerte en muchos hombres con cncer de prstata.
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa
El 5-IRA, aprobado por la FDA para la hiperplasia benigna de prstata (HBP) y la alopecia,
incluyen finasterida (Proscar, Propecia) y dutasteride (Avodart, J alyn).
El uso de 5-ARI para prevenir el cncer de prstata se estudi en 2, los grandes ensayos
aleatorizados controlados, la Prevencin del Cncer de Prstata (PCPT) y la reduccin a la
dutasterida del cncer de prstata Eventos (REDUCIR) juicio.En ambos estudios, los hombres que
tomaron dutasterida o finasterida tuvieron una menor incidencia de cncer de prstata en general,
pero tambin tenan una mayor incidencia de cncer de prstata de alto grado sobre los
participantes que recibieron placebo.
[9, 10]

La Sociedad Americana de Oncologa Clnica (ASCO) Comit de Servicios de Salud (HSC), el
Comit de Prevencin del Cncer de ASCO, y el Comit de Guas de Prctica Asociacin
Americana de Urologa convocaron conjuntamente un panel de expertos que utiliza los resultados
de una revisin sistemtica de la literatura para desarrollar pruebas recomendaciones basadas en
el uso de 5-ARI para la quimioprevencin del cncer de prstata.
[125]

El panel concluy que los hombres asintomticos con un nivel de PSA de 3 ng / mL o menos que
se someten a exmenes regulares de PSA o que estn pensando en someterse a dicho examen al
ao pueden ser ayudados por una discusin de los beneficios del uso de 5-ARI para la prevencin
del cncer de prstata y de los riesgos asociados con las drogas, tales como el desarrollo de
cncer de prstata de alto grado.
El 9 de junio de 2011, la FDA anunci revisiones a la informacin de prescripcin de 5-ARI para
incluir una advertencia sobre un posible aumento del riesgo de cncer de prstata de alto grado
con estos agentes.
[12]
La informacin de prescripcin revisada recomienda que antes de iniciar el
tratamiento con 5-ARI, se realizar una evaluacin apropiada para descartar otras condiciones
urolgicas, como el cncer de prstata, que pueden imitar la HPB. La finasterida y la dutasterida se
les neg la aprobacin para la prevencin del cncer de prstata.
En contraste, un estudio de 2012 y controlado por placebo de dutasterida en la progresin del
cncer de prstata en hombres con enfermedad de bajo riesgo que eligieron a seguir con la
vigilancia activa encontr que a los 3 aos de seguimiento, el 38% de los hombres en el grupo de
dutasterida y 48% de los controles tenan la progresin del cncer de prstata. No se registraron
muertes relacionadas con el cncer de prstata o se produjo la enfermedad metastsica;5% de los
pacientes en ambos grupos experimentaron acontecimientos adversos cardiovasculares. Los
investigadores concluyeron que la dutasterida podra ser un complemento beneficioso para la
vigilancia activa.
[126]

Consultas
La consulta con un onclogo de radiacin se debe obtener para la radioterapia paliativa para las
metstasis seas, tumores localmente extensos, y, con carcter emergente, para la compresin de
la mdula espinal. Consultas con un neurocirujano para la compresin de la mdula espinal y un
cirujano ortopdico para fracturas patolgicas son las adecuadas. La consulta con un onclogo
mdico tambin puede considerar la quimioterapia cuando un paciente con enfermedad
metastsica comienza a mostrar la progresin de la enfermedad sobre la terapia hormonal.
Monitoreo a Largo Plazo
Seguimiento no ha sido estandarizada; Sin embargo, los profesionales utilizan directrices
generales que se derivan principalmente de los resultados del informe de publicaciones sobre
varios mtodos de tratamiento. Adems, la NCCN , una alianza de 19 centros de cncer, publica
directrices de seguimiento de las distintas modalidades de tratamiento se discuten a continuacin.
La conducta expectante
Los pacientes en la espera vigilante se tratan slo si desarrollan progresin sintomtica de la
enfermedad. Se administra ningn tratamiento curativo. Un examen rectal digital (DRE) y la prueba
de PSA se realizan peridicamente para determinar cundo una exploracin gammagrafa sea y
TC podra estar justificada, y si la terapia hormonal es necesario. Los resultados tambin se
pueden utilizar para determinar cuando los tratamientos seos dirigida son apropiadas para evitar
la morbilidad grave.
La prostatectoma radical
La prueba de PSA se realiza cada 3-4 meses durante los primeros 2 aos despus de la
prostatectoma radical, cada 6 meses durante el tercer y cuarto ao, y anualmente a partir de
entonces. DRE no se ha demostrado que ofrecer ninguna ventaja adicional en la deteccin de la
recidiva local ms all de la prueba de PSA, pero la mayora de los mdicos seguir hacindolo.
La terapia de radiacin
En los pacientes que han sido tratados con radioterapia externa, tacto rectal y PSA se realizan
cada 3-6 meses durante 5 aos y luego anualmente. Falta evidencia de que las biopsias de
prstata peridicas despus de la radioterapia son beneficiosos.
Despus de la braquiterapia, la prueba de PSA se realiza cada 3-6 meses durante 2 aos y luego
anualmente. Tambin en este caso, ningn estudio ha demostrado que no es un beneficio para la
realizacin de una biopsia de la prstata a menos que el PSA comienza a subir y el paciente es
considerado como un candidato para la prostatectoma de rescate.
La recidiva bioqumica
Una recurrencia bioqumica (es decir, PSA medible) se considera que ha ocurrido despus de la
prostatectoma radical si el nivel de PSA es mayor que 0,2 ng / ml o est por encima del nivel
detectable mnimo del ensayo. Por ejemplo, usando ensayos de PSA ultrasensibles, ml se puede
utilizar un punto de corte de 0,01 ng / ml o 0,05 ng /.
La definicin de una radiacin bioqumica recurrencia despus es ms compleja, y un importante
debate an rodea este tema. Las opciones para determinar la recurrencia bioqumica incluyen los
siguientes:
2-3 subidas consecutivas en el nivel de PSA despus de un nadir (definicin ASTRO)
Nadir ms 2 aumentos en el nivel de PSA (definicin Phoenix
[127]
)
Un punto de corte absoluto de 0,2, 0,5, o 1 ng / ml
La recidiva bioqumica debe llevar un seguimiento ms estrecho y la consideracin de las terapias
alternativas. Cuando el nivel de PSA comienza duplica cada 10-12 meses o alcanza un nivel
mnimo entre un 10-20 ng / ml, se pueden realizar estudios de imagen, de la siguiente manera:
Gammagrafa sea
Tomografa computarizada del abdomen y la pelvis
Potencialmente, la re-biopsia transrectal guiada por ecografa de la prstata o fosa prosttica en
pacientes tratados con prostatectoma radical
Exploracin ProstaScint
La exploracin ProstaScint se utiliza con mayor frecuencia en los pacientes que tienen una recidiva
bioqumica sin evidencia de metstasis y que pueden ser candidatos para la RHE. El escner
ProstaScint es especialmente til para la identificacin de recurrencia localizada y diseminacin
linftica.
Otros estudios de imagen incluyen por emisin de positrones (PET) y la resonancia magntica
nuclear (RMN) espectroscopia. PET utiliza metabolismo del cncer para iluminar la propagacin del
cncer a otros rganos.Espectroscopia de resonancia magntica combina informacin anatmica
con actividad metablica para detectar el cncer residual en la glndula.
Multiparmetrico MRI (mpMRI) puede tener un papel en la deteccin de cncer de prstata
clnicamente significativa en los hombres con niveles de PSA elevados.
[128]
Recomendaciones
sobre un mtodo estandarizado para la realizacin, interpretacin y presentacin de informes de la
RM de prstata para la deteccin y localizacin de cncer se han acordado , el uso de mtodos de
consenso formales.
Followup por mdicos de atencin primaria
La American Cancer Society ha publicado y en la evidencia-basada en directrices de expertos para
la gestin de los sobrevivientes de cncer de prstata por mdicos de atencin primaria (PCP), una
respuesta al hecho de que a medida que el nmero de hombres que sobreviven el cncer de
prstata se ha incrementado, la confianza en los PCP para su atencin ha crecido tambin. Las
nuevas directrices se refieren a la promocin de estilos de vida saludables, la vigilancia de la
recurrencia de la enfermedad, la deteccin de un segundo cncer primario, y la evaluacin y
gestin de los efectos fsicos y psicosociales adversos causados por la enfermedad y su
tratamiento. Las recomendaciones incluyen lo siguiente
[129, 130]
:
Onclogos deben proporcionar los PCP con sumarios de tratamiento, as como recomendaciones
para el seguimiento postratamiento
Los niveles de antgeno prosttico especfico en suero (PSA) se deben evaluar cada 6-12 meses
durante los primeros cinco aos de seguimiento y luego debe comprobar de nuevo cada ao
Los pacientes deben someterse a un examen rectal digital anual
Los pacientes sometidos a terapia de privacin de andrgenos (ADT) deben someterse a
controles peridicos para la anemia asociada al tratamiento, pero la terapia de la anemia de
rutina para los pacientes asintomticos que recibieron ADT no es necesario
Debido a los riesgos para el sndrome metablico, la obesidad y la prdida de masa sea y la
fractura asociado con ADT, evaluaciones de referencia de los niveles de vitamina D y el calcio y
el escaneado de densidad sea se debe realizar en los hombres sometidos a este tratamiento, y
los pacientes deben recibir asesora sobre la dieta, los suplementos ( si es necesario), y otras
intervenciones teraputicas
Los mdicos deben, durante la atencin de rutina, informarse acerca de la capacidad del
paciente de funcionar sexualmente; las opciones de tratamiento para la disfuncin sexual
incluyen la fosfodiesterasa de tipo 5 (PDE-5) inhibidores
Los pacientes pueden sufrir de depresin y ansiedad como resultado de la disfuncin sexual o
problemas intestinales y urinarios, lo que exige una remisin consejera


Resumen de medicamentos
Los objetivos del tratamiento farmacolgico para el cncer de prstata son para inducir la remisin,
reducir la morbilidad y prevenir complicaciones. Los agentes usados incluyen los siguientes:
La hormona luteinizante liberadora de hormona luteinizante (LHRH) analgica
Antagonistas de andrgenos
Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
Los bifosfonatos
Los agentes antifngicos
Los agentes quimioteraputicos
Los corticosteroides
Agentes inmunolgicos
Antineoplsicos, agonista de GnRH
Resumen de clase
Los agonistas de GnRH proporcionan castracin mdica en pacientes con cncer de prstata. Se
utilizan temprana y tarda en el curso de la enfermedad.
Los agonistas GnRH se unen a los receptores de GnRH en las clulas productoras de
gonadotropinas pituitarias, causando una liberacin inicial de la hormona luteinizante (LH) y la
hormona estimulante del folculo (FSH) y consecuentemente un aumento en los niveles de
testosterona durante unas semanas. Sin embargo, el uso sostenido de estos agentes provoca una
disminucin en la produccin de LH y FSH, que a su vez conduce a una disminucin en la
produccin de testosterona en los testculos, la reduccin de la testosterona hasta niveles de
castracin o por debajo del umbral de castracin (50 ng / dl).
La leuprolida (Lupron, Lupron Depot, Lupron Depot 3 meses, Lupron Depot 4 meses, 6
meses Lupron Depot, Lupron Depot-Ped, Eligard)

La leuprolida est indicado como tratamiento paliativo para el cncer de prstata avanzado cuando
la orquiectoma o estrgeno administracin no est indicado o es inaceptable para el paciente. Es
un potente inhibidor de la secrecin de gonadotropina cuando se administra de forma continua en
dosis teraputicas.
La leuprolida se puede administrar como un depsito en dosis de 3,75 mg cada 4 semanas, 11,25
mg cada 12 semanas, o 30 mg cada 24 semanas. Lupron se debe administrar por va
intramuscular, y Eligard debe administrarse por va subcutnea.
Triptorelin (Trelstar Depot, Trelstar LA)

Triptorelina est indicado para el tratamiento paliativo del cncer de prstata avanzado. La dosis
recomendada es de 3,75 mg por va intramuscular una vez cada 4 semanas, 11,25 mg por va
intramuscular una vez cada 12 semanas, o 22,5 mg por va intramuscular una vez cada 24
semanas.
La triptorelina es un anlogo agonista de la GnRH decapptido sinttico.Disminuye la secrecin de
LH y FSH, cuando se administra a largo plazo y por lo tanto disminuye los niveles de testosterona y
estrgeno. La concentracin de testosterona srica cae a un nivel tpicamente visto en los hombres
castrados quirrgicamente.
La goserelina (Zoladex)

La goserelina se utiliza en el tratamiento paliativo del cncer de prstata avanzado. Est disponible
como 3,6 mg y 10,8 mg implante subcutneo. La dosis habitual es de 3,6 mg cada 4 semanas o
10,8 mg cada 12 semanas.
La goserelina es un anlogo de decapptido sinttico de la GnRH, que inhibe la secrecin de
gonadotropina pituitaria si se administra a largo plazo. Al igual que otros agonistas de la GnRH,
goserelina ofrece una castracin mdica que priva a los tumores hormonalmente dependientes de
la testosterona o estrgeno.Disminucin de la produccin de testosterona conduce a una
disminucin en el tamao de la prstata y mejora los sntomas asociados.
Histrelina (Vantas)

Histrelina est indicado para el tratamiento paliativo del cncer de prstata avanzado. Est
disponible en un implante subcutneo 50 mg diseado para proporcionar la liberacin continua de
histrelina a una tasa nominal de 50 a 60 mcg / da durante 12 meses. Este agente no es activo
cuando se administra por va oral. La dosis recomendada es de 1 implante insertado por va
subcutnea cada 12 meses.
Histrelina es un potente inhibidor de la secrecin de gonadotropina. Se desensibiliza la capacidad
de respuesta de la gonadotropina pituitaria, que a su vez causa una reduccin en la
esteroidognesis testicular.
Antineoplsicos, Antiandrgeno
Resumen de clase
Los antiandrgenos se unen a los receptores de andrgenos y competitivamente inhibir su
interaccin con la testosterona y la dihidrotestosterona. A diferencia de la castracin mdica, los
antiandrgenos no disminuyen los niveles de LH y la produccin de andrgenos; los niveles de
testosterona son normales o aumentado. Los antiandrgenos no se utilizan comnmente como
monoterapia.Ms bien, estos agentes se utilizan generalmente en combinacin con un agonista de
GnRH.
Terapia antiandrgeno no est recomendado para el cncer de prstata localizado. Terapia
antiandrgeno parece ser menos eficaz que la castracin mdica o quirrgica, excepto
posiblemente en pacientes sin metstasis manifiesta (M0).
[27]

Abiraterona (Zytiga)

Abiraterona est indicado para su uso en combinacin con prednisona para el tratamiento de los
pacientes con metstasis, cncer de prstata resistente a la castracin que han recibido
quimioterapia previa que contiene docetaxel. La dosis habitual es de 1000 mg una vez al da en
combinacin con prednisona 5 mg dos veces al da.
Abiraterona es un inhibidor de la biosntesis de andrgenos que inhibe 17-alpha-hydroxylase/C17
,20-liasa (CYP17); esta enzima se expresa en clulas testiculares, suprarrenal, y en los tejidos
tumorales de prstata y es necesario para la biosntesis de andrgenos.
La bicalutamida (Casodex)

La bicalutamida est indicado para el tratamiento de la etapa metastsica D2 carcinoma de la
prstata, en combinacin con un anlogo de LHRH. Es un inhibidor del receptor de andrgenos no
esteroideo que inhibe competitivamente la accin de los andrgenos mediante la unin a los
receptores de andrgenos citosol. La dosis habitual es de 50 mg por va oral una vez al da por la
maana o por la noche.
Degarelix (Firmagon)

Degarelix es un antagonista del receptor de GnRH indicado para pacientes con cncer de prstata
avanzado. Una dosis nica de 240 mg de degarelix causa una disminucin en las concentraciones
plasmticas de LH y FSH y posteriormente de la testosterona. Degarelix es eficaz para lograr y
mantener la supresin de testosterona por debajo del nivel de castracin de 50 ng / dl. A diferencia
de los agonistas de GnRH, degarelix no causa ningn aumento a corto plazo en la
testosterona; supresin de la testosterona para castrar concentraciones se alcanza dentro de 1-3
das de administracin.
La dosis inicial es de 240 mg por inyeccin subcutnea (dada como 2 inyecciones de 120 mg a una
concentracin de 40 mg / ml). La dosis de mantenimiento es la inyeccin subcutnea de 80 mg (a
una concentracin de 20 mg / ml) cada 28 das. La primera dosis de mantenimiento se debe dar 28
das despus de la dosis inicial.
Flutamida

La flutamida es aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para su uso en
combinacin con agonistas LHRH para la gestin de B2-C etapa localmente confinado y la etapa
del cncer de prstata metastsico D2. La dosis habitual es de 250 mg cada 8 horas. Los efectos
antiandrognicos de flutamida estn mediadas por la inhibicin de la unin de la testosterona y la
dihidrotestosterona por tejido prosttico absorcin y / o nucleares. Inhibicin inducida Flutamida de
andrgenos a nivel celular complementa los efectos de la castracin de los agonistas LHRH.
Nilutamida (Nilandron)

La nilutamida no es adecuado para inducir la castracin qumica, ya que, mediante el bloqueo del
mecanismo de realimentacin para el control de la secrecin de testosterona, que aumenta las
concentraciones de testosterona. En lugar de ello, est indicado para su uso en combinacin con
castracin quirrgica para el tratamiento de cncer de prstata metastsico (etapa D2). La dosis
inicial es de 300 mg una vez al da durante 30 das. La dosis de mantenimiento para nilutamida es
de 150 mg una vez al da.
Antineoplsicos, Antimicrotubular
Resumen de clase
Agentes de la quimioterapia antimicrotubulares como docetaxel y cabazitaxel han demostrado
mejoras en la supervivencia global en pacientes con cncer metastsico de prstata resistente a la
castracin.
El docetaxel (Docefrez, Taxotere)

El docetaxel est indicado en combinacin con prednisona para el tratamiento de pacientes con
(refractario a las hormonas), cncer de prstata metastsico independiente de andrgenos. La
dosis habitual es de 75 mg / m
2
cada 3 semanas como una infusin de 1 hora en combinacin con
prednisona 5 mg por va oral dos veces al da.
Cabazitaxel (Jevtana )

Cabazitaxel est indicado en combinacin con prednisona para el cncer de prstata metastsico
hormono-resistente tratados previamente con un rgimen que contena docetaxel. La dosis habitual
es de 25 mg/m2 administrados como una infusin intravenosa de 1 hora cada 3 semanas en
combinacin con prednisona oral 10 mg administrados diariamente durante todo el tratamiento
cabazitaxel. La dosis puede reducirse a 20 mg/m2 si los pacientes experimentan reacciones
adversas. Se debe tener precaucin, ya que se han reportado muertes neutropnicos y reacciones
de hipersensibilidad graves.
Antineoplsicos, Antracenediona
Resumen de clase
Para los pacientes sintomticos que no toleran docetaxel, mitoxantrona puede proporcionar
beneficios paliativos.
[27]
La mitoxantrona es una opcin de tratamiento paliativo para pacientes que
no pueden ser candidatos a los regmenes basados en taxanos.
La mitoxantrona (Novantrone)

La mitoxantrona est indicada como la quimioterapia inicial para el tratamiento de pacientes con
dolor relacionados con, cncer de prstata refractario a hormonas avanzado. Este agente es un
tratamiento paliativo que mejora la calidad de vida en estos casos, pero no mejora la
supervivencia. Se administra en combinacin con corticosteroides como la prednisona. La dosis
recomendada es de 12 a 14 mg/m2 en infusin corta intravenosa cada 21 das.
Antineoplsicos, hormonas
Resumen de clase
Estramustina es un conjugado de un agente de alquilacin al estradiol. Como agente nico,
estramustina mostr alguna actividad en los hombres con cncer de prstata resistente a la
castracin, lo que llev a su evaluacin en varios regmenes de combinacin.
[131]

Estramustine (Emcyt)

Estramustina combina estradiol y mostaza de nitrgeno. Es un agente alquilante relativamente
dbil con dbil actividad estrognica.
La estramustina se utiliza en combinacin con vinblastina, etopsido, paclitaxel, docetaxel,
mitoxantrona, o corticosteroides para conseguir efectos sinrgicos.Est indicado para el
tratamiento paliativo del carcinoma metastsico y / o progresiva de la prstata. La dosis habitual es
de 14 mg / kg / da, administrados en 3 4 dosis divididas. Tratar a los pacientes de 30 a 90 das
antes de evaluar los posibles beneficios de la terapia continuada. El tratamiento se mantendr
como una respuesta favorable se ve.
Quimioterapia agentes moduladores
Resumen de clase
Inmunoterapia celular autloga est diseada para estimular el propio sistema inmune del paciente
para responder contra el cncer. Sipuleucel-T fue desarrollado para inducir una respuesta inmune
especfica frente a la fosfatasa cida prosttica (PAP), un antgeno que se expresa en la mayora
de los cnceres de prstata.
Sipuleucel-T (Provenge)

Sipuleucel-T es una inmunoterapia celular indicado para el tratamiento del cncer de prstata
metastsico asintomtica o mnimamente sintomtica que es resistente al tratamiento hormonal
estndar. Es un tratamiento autlogo, y por lo tanto debe estar preparado individualmente para
cada paciente.
El rgimen habitual consiste en la administracin de 3 dosis completas, dada a intervalos de
aproximadamente 2 semanas. Cada dosis contiene un mnimo de 50 millones de clulas autlogas
CD54 +activadas con fosfatasa cida prosttica (PAP), un antgeno expresado en ms de 95% de
los cnceres de prstata, y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GM-CSF),
una clula inmune activador, se suspendi en 250 ml de solucin de Ringer lactato.
Antifngicos, Sistmico
Resumen de clase
Los agentes antifngicos como ketoconazol producen una respuesta similar a la de los
antiandrgenos. Estos agentes ofrecen una opcin alternativa que puede producir un beneficio
clnico si la terapia de privacin de andrgenos inicial falla.Estos agentes inhiben diversos
citocromo P-450 enzimas, incluyendo 11-beta-hidroxilasa y 17-alfa-hidroxilasa, que a su vez
inhiben la sntesis de esteroides.
El ketoconazol

Ketoconazol es un imidazol agente antifngico de amplio espectro que acta sobre varios de los P-
450 enzimas, incluyendo el primer paso en la sntesis de cortisol, la escisin de la cadena lateral
del colesterol, y la conversin de 11-desoxicortisol al cortisol. Se puede inhibir la secrecin de la
hormona adrenocorticotrpica (ACTH) cuando se usa a dosis teraputicas. El ketoconazol en dosis
de 400 mg cada 8 horas se ha utilizado en el tratamiento del cncer de prstata avanzado, aunque
no es aprobado por la FDA para esta indicacin.
Calcio Metabolismo Modificadores
Resumen de clase
En los hombres con cncer de prstata resistente a la castracin y metstasis seas, se
recomienda el cido zoledrnico para ayudar a prevenir o retrasar, eventos relacionados con
esqueleto asociados a la enfermedad. Eventos Esquelticamente relacionados pueden incluir
fracturas patolgicas o compresin de la mdula espinal, que puede requerir ciruga o la
radioterapia en los huesos.
[114]

El cido zoledrnico (Zometa)

El cido zoledrnico es un bisfosfonato intravenoso que est indicado para pacientes con
metstasis seas documentadas de tumores slidos tratados con quimioterapia estndar. El
cncer de prstata debe haber progresado despus del tratamiento con al menos 1 terapia
hormonal. Se inhibe la resorcin sea, posiblemente actuando sobre los osteoclastos o los
precursores de osteoclastos, y por lo tanto reduce el riesgo de eventos relacionados con
esqueleto. Los efectos adversos incluyen la osteonecrosis de la mandbula.
Recomendaciones generales de dosificacin incluyen la administracin de 4 mg infundidos por va
intravenosa durante no menos de 15 minutos cada 3 4 semanas para los pacientes con un
aclaramiento de creatinina (ClCr) de ms de 60 ml / min. El tratamiento se continu durante 9-15
meses. Tambin se recomiendan los suplementos de calcio oral de 500 mg y un complejo
vitamnico de vitamina D de 400 unidades diarias.
Anticuerpos Monoclonales, Endocrino
Resumen de clase
Los anticuerpos monoclonales tales como denosumab han demostrado que disminuye la incidencia
de eventos relacionados con esqueleto (fracturas, compresin de la mdula espinal, necesidad de
terapia de radiacin) en hombres con metstasis seas de cncer de prstata conocidos.
El denosumab (Prolia, Xgeva)

El denosumab es un G2 inmunoglobulina humana (IgG2) anticuerpo monoclonal que se une al
receptor activador del factor nuclear kappaB ligando (RANKL), que acta como la seal primaria
para promover la eliminacin de hueso. Al inhibir el desarrollo y la actividad de los osteoclastos,
denosumab disminuye la resorcin sea y aumenta la densidad sea.
Bajo la marca comercial Prolia, denosumab est indicado para aumentar la masa sea en hombres
con alto riesgo de fractura, ya que estn recibiendo terapia de deprivacin andrognica para el
cncer de prstata no metastsico. En estos pacientes, la dosis es de 60 mg por va subcutnea
cada 6 meses.
Bajo la marca Xgeva, denosumab est indicado para la prevencin de eventos relacionados con
esqueleto en hombres con metstasis seas por cncer de prstata. En estos pacientes, la dosis
es de 120 mg por va subcutnea cada 4 semanas.
Con ambas indicaciones, todos los pacientes deben recibir suplementos de calcio de 1000 mg y al
menos 400 unidades de vitamina D al da.
Los corticosteroides
Resumen de clase
Los corticosteroides tienen propiedades anti-inflamatorias y causan efectos metablicos profundos
y variados. Los corticosteroides modifican la respuesta inmune del cuerpo a diversos estmulos. Se
utilizan en combinacin con agentes tales como mitoxantrona, abiraterona, y docetaxel.
Prednisona

La prednisona proporciona paliacin subjetiva significativa y reduce el antgeno prosttico
especfico (PSA) en sangre. Las dosis ms altas se pueden usar en pacientes con compresin de
la mdula espinal o el edema cerebral.
La hidrocortisona (A-Hydrocort, Cortef, Solu-Cortef)

Hidrocortisona disminuye la inflamacin mediante la supresin de la migracin de los leucocitos
polimorfonucleares y revertir el aumento de la permeabilidad capilar.

Dexametasona (Baycadron, Dexametasona Intensol)

La dexametasona puede proporcionar beneficios paliativos en pacientes con cncer de
prstata. La dexametasona puede prevenir o suprimir las respuestas inmunes y la inflamacin
cuando se administran en dosis farmacolgicas.
Los radiofrmacos
Resumen de clase
El istopo de bsqueda de hueso, el radio-223 dicloruro, se ha demostrado que mejora la
supervivencia de cncer de prstata resistente a la castracin en hombres con metstasis sea
sintomtica.

Radium-223 dicloruro (Xofigo)

Radium-223 es dicloruro de una partcula alfa-emisor de radiofrmaco. Esto imita de metales
pesados de calcio y forma complejos con la hidroxiapatita mineral sea en reas de aumento del
recambio seo, tales como metstasis seas. Los complejos hacen que las roturas de la doble
hebra de ADN que son letales para la clula de cncer de prstata en el sitio de aumento del
recambio seo inducida por el cncer. Est indicado para los hombres con cncer de prstata
resistente a la castracin con metstasis seas sintomticas y sin enfermedad metastsica visceral
conocida.