en los pacientes con diabetes mellitas las infecciones crnicas del pie

son frecuentes y problemticas, comienzan despus de traumatismos menores en pacientes

con neuropata perifrica,
ulceras neuropticas e insuficiencia arterial y adoptan la forman de celulitis, de una necrosis de
los tejidos blandos o de
una osteomielitis con trayectos fistulosos. Las infecciones del
pie en los diabticos se clasifican en dos categoras:
-Infecciones que no ponen en peligro la extremidad (superficiales, no asociadas con toxicidad
sistmica, un gradomnimo de celulitis que se extiende menos de 2 cm. desde la
puerta de entrada, ulceracin que no abarca todo el espesor
de la piel, ausencia de isquemia significativa)
-Infecciones que amenazan la extremidad (celulitis mas extensa, linfangitis, ulceras que
atraviesan la piel y llegan al
tejido subcutneo, isquemia pronunciada)
El S. Aureus es el patgeno mas frecuente de esta categora.
Los estreptococos facultativos se aslan en 1/3 de estos pacientes por lo comn en la categora
que amenaza la extremidad la infeccin es habitualmente polimicrobiana.
El cultivo de los tejidos profundos proporciona la informacin
bacteriolgica mas confiable, si esto no es posible se har tincin de Gram. Del material
obtenido por raspado de la base
de la ulcera o del exudado purulento.
amiento
En las infecciones leves que pueden tratarse en el domicilio
se puede usar clindamicina o cefalexina por vo. durante dos
semanas.
Aquellas infecciones que amenazan la extremidad debern
ser internados y recibir tratamiento ev. con ampicilina-sulbactam, imipenen, clindamicina +
ceftriaxona, clindamicina
+ciprofloxacina.
El tratamiento quirgico inicial incluye la extirpacin de las
costras y el sondeo de la herida para determinar el grado de
destruccin tisular y evaluar un posible compromiso seo.
-Control de la DBT
-Las ulceras abiertas deben ser rellenadas con gasas con furacina o solucin fisiolgica.
Osteomielitis
ETIOLOGIA
En orden de frecuencia podemos encontrar:
Estfilococo aureus.
Estreptococo.
Gram negativos.
Hemophilus Influenzae.
Salmonela Tiphis.
Neumococo.
Bacilo de Koch.
Hongos.
Parsitos.
es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en
frecuencia como causa de infeccin sea. Especialmente lo vemos en
pacientes con alteraciones inmunolgicas, de edad avanzada, donde son
frecuentes las infecciones del tracto urinarios, o en osteomielitis crnicas
donde se producen sobre infecciones o se seleccionan grmenes por el uso
prolongado de antibiticos de amplio espectro, siendo a menudo pacientes
sometidos a mltiples cirugas, lo que aumenta las posibilidades de
reinfeccin.
PATOGENIA
El germen puede llegar al hueso por dos vas: hematgena o directa.
En el primer caso hablamos de osteomielitis hematgena, cuando el germen
llega al hueso arrastrado por el torrente sanguneo (bacteremia). El germen
parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis, furnculo, antrax,
faringoamigdalitis, neumonitis), pasa al torrente sanguneo (bacteremia) y de
all se instala en el hueso. Se ubica de eleccin en la metfisis, donde se
producira una lentificacin del flujo sanguneo y permitira la anidacin del
germen. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor
magnitud, pero que siempre lleva implcito una grave riesgo de la irrigacin
de tejido seo. La consecuencia es la necrosis sea (secuestro). Por lo tanto,
en la osteomielitis hematgena, el concepto de necrosis sea avascular es
consustancial al concepto de osteomielitis.
La extensin de la necrosis sea alcanza a todo el territorio del tejido irrigado
por el sistema vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre
importante, como una arteria nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis sea
puede comprometer gran parte o la totalidad de la difisis del hueso (secuestro
masivo).
La gran frecuencia de infecciones de la piel en los nios, hace que este grupo
de edad tenga ms osteomielitis que otros grupos de edades. El cuadro clnico
se presenta en los nios en forma aguda, por lo cual el diagnstico lo
rotulamos de osteomielitis aguda hematgena del nio , haciendo
referencia al cuadro clnico y la va de infeccin sea. Con frecuencia no se
encuentra la puerta de entrada de la infeccin.
En la osteomielitis por va directa, el germen llega al hueso a travs de una
herida que se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirrgica,
fractura expuesta, etc.).
El proceso histopatolgico es esencialmente idntico, pero en cambio es de
lmites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada.

FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS
La infeccin del hueso se manifiesta por dos formas clnicas:
Osteomielitis aguda
Por sus caracteres clnicos etiopatognicos y evolucin, se identifica con el
cuadro de la osteomielitis hematgena del nio adolescente y, ello, en
consideracin a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan
caracterstico ocurre en la niez y, especialmente en la adolescencia. Son
excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta.
Ms an, en la concepcin clnica del cuadro, se las asocia con la etiologa
estafiloccica considerando que, casi un 90%, tiene esa etiologa. As, el
cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clnico tres hechos:
Enfermo paciente adolescente
Va hematgena
Germen estfilococo ureo-hemoltico
Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales.
Patogenia
La infeccin parte de un foco sptico preexistente de la piel (piodermitis,
furnculo, antrax, etc.), de las vas respiratorias (streptococo)
faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras etiologas (TBC).
Es frecuente que el foco cutneo haya desaparecido y no se encuentre cuando
la osteomilitis aguda es diagnosticada.
Anatoma patolgica
Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa mayora de los
casos, es la metfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente
comprometidos son Fmur (metfisis inferior), Tibia (metfisis superior),
Hmero (metfisis superior).
Esto corresponde a las metfisis ms activas del esqueleto en crecimiento. El
proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clnica:
En la metfisis, el germen se ubica y compromete el tejido
mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o
medulitis y haversitis).
Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un
espacio con paredes inextensibles (sea).
Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular,
isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeo,
irrigado por los vasos colapsados.
Necrosis sea (secuestro).
Destruccin sea progresiva.
Evolucin del proceso
Desde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma
correcta, pudiendo comprometer otras reas:
Irrumpe en el canal medular y, por l, compromete la
totalidad del hueso.
Rompe la barrera del cartlago de crecimiento (raro) o por
va linftica compromete la articulacin prxima
(osteoartritis sptica).
Irrumpe en el torrente circulatorio, a veces en forma
masiva generando una septicemia o septicopioemia aguda.
Se acerca progresivamente a la cortical sea, la perfora,
constituyndose un abceso superistico con dolor intenso
y signos focales de infeccin aguda.
Luego rompe la barrera peristica, invade el celular y, por
ltimo, se abre camino a travs de la piel evacuando el pus
hacia el exterior (fstula). Esta ltima es la forma ms
frecuente de evolucin.
Otros hechos antomo-clnicos
Abceso intra seo: cavidad labrada dentro del hueso, con contenido
purulento, generalmente sptico.
Secuestro: segmento seo, desprovisto de circulacin (necrtico), aislado en
el interior del hueso o en su superficie.
Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro.
Foramina: perforaciones de segmentos seos, que vacan contenido purulento
desde el interior del involucro o del secuestro.
Debe considerarse el compromiso, a veces muy intenso, de los tegumentos de
celular y piel, que cubren al hueso osteomieltico. Son especialmente
manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular. El
compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crnica.
Corresponde a piel y celular con caractersticas antomo biolgicas
deficientes:piel delgada y frgil, adherida al hueso subyacente, celular
inexistente, mal vascularizada, pigmentada, con un bajo potencial de
cicatrizacin. Se constituye en un fuerte impedimento, cuando se planifica una
accin quirrgica a travs de ella.
Hechos epidemiolgicos importantes
Edad: entre 10 a 20 aos
Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la
frecuencia de traumatismos esquelticos (directos o indirectos)
propios del adolescente varn.
Con alta frecuencia, va asociada con factores socio-econmicos-
culturales negativos: pobreza, suciedad ambiental o personal,
fro y humedad, desnutricin crnica, traumatismos frecuentes,
enfermedades cutneas no reconocidas o no tratadas, falta de
cultura mdica, difcil acceso a atencin mdica oportuna y
eficaz.
Sintomatologa
La iniciacin del cuadro tiene caractersticas muy tpicas:
Iniciacin aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva.
Con caracteres de un estado infeccioso, generalmente
inquietante.
Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia.
En un perodo inicial puede no ser revelador la signologa
focal.
El enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un segmento
esqulitico determinado.
Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en
agujas, taquicardia, cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general,
dolor y aumento de temperatura local, sobre un determinado segmento
esqueltico (metfisis sea).
Cuando ello es detectado, es seal indudable que el proceso se encuentra en
una etapa avanzada en su evolucin. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de
la cortical sea, absceso sub-peristico o an ms, absceso sub-cutneo. En
una etapa inmediatamente posterior ocurrir la fistulizacin hacia el exterior.
En esta etapa del proceso, debe considerarse que el diagnstico es tardo y la
enfermedad avanzada.
Proceso diagnstico
Las etapas del procedimiento diagnstico son:
Anamnesis muy completa y exhaustiva
Examen fsico completo, incluyendo todos los segmentos
esquelticos. Casi con seguridad, si se trata de una
osteomielitis aguda que recin se inicia, se descubrir
dolor en el foco seo, generalmente metafisiario.
El no encontrarlo, no descarta la existencia del cuadro
sospechado. Un nuevo control en algunas horas despus,
lo detectar con seguridad.
A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de
osteomielitis aguda:
o Hospitalizacin inmediata.
o Exmenes de laboratorio: hemograma,
sedimentacin.
o Estudio radiogrfico.
o Cintigrafa sea.
Los signos radiogrficos son tardos en aparecer. Quizs si el cuadro lleva
varios das de evolucin, se encuentre una zona metafisiaria levemente
descalcificada. Si hay signos radiogrficos evidentes de destruccin sea, el
diagnstico es seguro, pero tardo.
La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos.
Se constituye as en un examen de gran utilidad diagnstica, aunque
inespecfico.
Un cuadro clnico, como el sealado, con un cintigrafa sea positiva, casi
obliga a aceptar el diagnstico de una osteomielitis aguda y determina la
indicacin teraputica.
Diagnstico diferencial
Puntualizado as el cuadro clnico hacia un estado infeccioso, con reaccin
inflamatoria referida a un segmento esqueltico, existen por lo menos dos
cuadros clnicos posibles de confusin diagnstica.
Artritis aguda: No siempre resulta fcil determinar con
exactitud, en una etapa inicial, si el proceso inflamatorio
pertenece a un foco osteomieltico metafisiario o a una
artritis aguda.
El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos
inflamatorios agudos propios de la articulacin y derrame
articular, son elementos semiolgicos que, en la mayora
de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro.
No son raros los casos en los cuales, como reaccin
inflamatoria de vecindad, la articulacin vecina a un foco
osteomieltico, reacciona con signos propios, que hacen
difcil el diagnstico diferencial.
Sarcoma de Ewing: Los hechos clnicos: edad, ubicacin
del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentacin
elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una
similitud tal que hacen inexplicable la confusin
diagnstica frecuente. La circunstancia de casos de
sarcomas de Ewing infectados, hacen an ms inquietante
el problema del diagnstico diferencial.
En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio
hostolgico de todos los casos de osteomielitis aguda que
sean intervenidos. La experiencia personal es muy
ilustrativa al respecto.
Tratamiento
Es quirrgico y tiene carcter de urgente.
Anestesia general.
Abordaje del segmento seo comprometido.
Abertura de ventana en la cortical.
Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del
material purulento, tejido seo comprometido (arenilla
sea).
Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solucin
de antibitico de amplio espectro.
Inmovilizacin con frula de yeso.
Antibitico de amplio espectro: gentamicin , cloxacilina.
Se cambia segn sea la sensibilidad del germen
identificado.
Hidratacin perenteral.
Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clnico,
sedimentacin, fiebre, indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso.
Ello puede ocurrir entre 10 a 20 das.
El tratamiento antibitico se mantiene por 1 a 2 meses.
La posibilidad de que la ostemielitis aguda, as tratada, logre ser detenida
antes que la lesin sea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad,
depende de dos factores: diagnstico muy precoz y tratamiento quirrgico
inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida.
Si se lleg en una fase en que la lesin sea est ya abscedada o fistulizada y
la radiografa muestra lesiones osteolticas, el diagnstico es tardo y ningn
tratamiento lograr la mejora ad integrum del proceso osteomieltico. El
futuro es el paso de la infeccin a la etapa crnica (osteomielitis crnica).
Se estima que es de tal gravedad esta evolucin a la cronicidad, que estara
justificada la intervencin quirrgica ante una sospecha clnica
razonablemente sustentada. Aunque no se encuentre lesin sea evidente ni
material purulento, debe estimarse como un proceder correcto; significa que
se lleg antes de que el proceso se haya desencadenado. El esperar que los
signos clnicos y radiogrficos sean ya evidentes para decidir la operacin,
con seguridad determinar que la actuacin fue tarda, y la cronicidad ser
inevitable.

Osteomielitis crnica
Corresponde a la infeccin crnica del hueso. Es, generalmente, secuela de
una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por va
directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada).
Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la
consulta ha sido tarda y la resolucin del proceso ha sido espontneo o el
tratamiento ha sido tardo o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis
crnica.
El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad
intra sea puede persistir en forma subclnica y asintomtica, transformndose
en una osteomielitis crnica. El cuadro osteomieltico contina latente y
resulta imposible prever cundo volver a reagudizarse, ni tampoco la
frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. Pueden transcurrir aos sin
manifestaciones clnicas, as como pueden haber reagudizaciones repetidas en
breves perodos de tiempo, manifestndose clnicamente en forma leve o en
forma violenta, con aparicin de nuevos abscesos, fstulas o fstulas crnicas
que supuran permanentemente.
Hay factores que pueden reagudizar la osteomielitis crnica: traumatismos
directos, contusiones, fracturas, ciruga sea local; mal estado nutritivo,
alcoholismo, enfermedades anergizantes, diabetes, fro y humedad
persistentes. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente.
Cuadro clnico
Habitualmente, la historia clnica revela antecedentes de una osteomielitis
aguda ocurrida hace aos, o que ha evolucionado con una o varias
reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fstulas o fstulas actuales
supurando, con un segmento de piel atrfica pigmentada, mal vascularizada,
adherida al hueso, frgil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que tener
muy presente cuando se precisa intervencin quirrgica.
Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis
crnica son:
Traumatismos directos.
Mal estado nutritivo crnico.
Fro y humedad persistente.
Alcoholismo- diabetes.
Tratamiento inmuno-depresores.
Sin embargo, la crisis de reagudizacin puede ocurrir sin que estn presentes
ninguno de los factores gatillantes sealados.
Sntomas
Mientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. La
reactividad se manifiesta por:
Dolor focal, espontneo y provocado.
Edema.
Aumento de la temperatura local.
Rubicundez de la piel de la zona.
La magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapidez en su evolucin, de
acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del
germen, estado inmunitario, etc. Si el proceso sigue evolucionando se tiene:
Signos claros de una celulitis.
Absceso subcutneo.
Fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento.
Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin
elevada.
Examen radiolgico
Hay evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como rgano, que se
manifiestan por zonas necrticas densas, zonas osteolticas de extensin
variable, engrosamiento del dimetro del hueso, engrosamiento de las
corticales, reaccin peristica o hiperplstica, cavidades intra-seas
(abscesos), segmentos seos aislados (secuestros) y deformaciones de la
forma del hueso (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Osteomielitis crnica
Extensa alteracin de estructura sea. Imgenes osteolticas alternan con zonas
osteosclerticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan
dentro de zonas osteolticas.



Figura 2. Osteomielitis crnica de la tibia
Toda la metfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso
osteoltico, infiltrante; la cortical est destruida. Sombras de secuestros intra y extra
seos. Ntese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartlago de
crecimiento.
Desde el punto de vista radiolgico, hay dos formas caractersticas de
osteomielitis crnica, que dependen del predominio de los fenmenos antes
sealados:
La osteomielitis esclerosante de Garr
Absceso de Brodie: se observa una imagen osteoltica,
metafisiaria, redondeada, central, clnicamente inactiva,
puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene lquido
de aspecto purulento que puede ser estril (con cultivo
negativo).
Pronstico
La osteomielitis crnica debe ser considerada, en general, como una
enfermedad sin curacin definitiva.
A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el
tiempo, sin que sea posible pronosticar su frecuencia, as como su intensidad.
Al compromiso local, seo y de partes blandas, se agrega un compromiso
lento, paulatino y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas
con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas, con supuracin y
fstulas largamente mantenidas: anemia, mal estado general, estados
depresivos, conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones,
amiloidosis generalizadas, son manifestaciones clnicas propias de la
enfermedad. Se trata generalmente de enfermos frgiles, predispuestos a
infecciones, con elevado riesgo quirrgico (paro cardaco por amiloidosis
miocrdica).
Tratamiento
La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso
inflamatorio.
Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas
generales como reposo absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo
(Rx), estado general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin,
cultivo y tratamiento antibitico con antiestafiloccicos o segn antibiograma
mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).
Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma
conservadora, ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la
fase inactiva que tena antes.
No debemos precipitarnos a operar estos enfermos, ya que el pronstico no va
a mejorar; ninguna operacin ser capaz de erradicar la enfermedad
definitivamente y la situacin puede empeorar. La herida puede no cicatrizar,
apareciendo necrosis y ulceracin de la piel, debido a la mala calidad de los
tegumentos sobre el hueso osteomieltico. Si hay indicacin quirrgica debe
realizarse una va de abordaje sobre tegumentos no comprometidos.
El tratamiento quirrgico debe ser indicado con mucha precaucin, debido a
los circunstancias antes sealadas.
Se procede a la ciruga en los siguientes casos:
Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran
fenmeno osteoltico, flegmn o absceso de partes
blandas.
Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de
secuestros seos o con abscesos intra-seos que
mantienen la fstula y la supuracin crnica.
Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y
mantenido que no responde a tratamiento conservador.
Los procedimientos quirrgicos empleados sobre la osteomielitis crnica han
sido muy variados. Fundamentalmente consiste en:
Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido
osteomieltico, drenar abscesos intra-seos, eliminar
secuestros, limpiar las cavidades seas de material
purulento y tejido fungoso, etc.
Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e
intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha
usado gran cantidad de mtodos, todos los cuales en
mayor o menor grado tienen xitos y fracasos. Se ha
rellenado con:
o Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una
buena tcnica (tcnica de Papineau), dejando la
cavidad sea rellena con tejido esponjoso en
contacto con el medio ambiente y cierre secundario.
o Con piel, placenta, epipln (poco usada en la
actualidad).
o Con gasa yodoformada.
o Otra tcnica bastante usada es no rellenarla, cerrar
la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente), para
lavado gota a gota con suero y antibiticos
(osteoclisis).
o Uso de pellets de antibiticos intracanaliculares
(perlas de Gentamicina), que parece ser un buen
procedimiento.
Pero no olvidemos que ningn procedimiento ser capaz de erradicar la
enfermedad y, a pesar de todos los esfuerzos, lo ms probable es que habr
una o varias reagudizaciones futuras. No se debe prometer jams curar la
osteomielitis con la operacin que se propone realizar.
Estos pacientes que sufren de osteomielitis crnicas, suelen a vivir aos de su
vida hospitalizados por mltiples reagudizaciones, fistulizacin y supuracin
crnica, lo que hace en casos extremos, llegar a plantear, ya sea por el
problema seo (gran zona de destruccin sea) o por solicitud del enfermo, la
necesidad de una amputacin.
Otra grave complicacin que puede sufrir el hueso osteomieltico es la
fractura, la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado, tiene altas
posibilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidacin.