CSG Progtrabinp

Instituto Nacional de Pediatra
Certificacin por el Consejo de Salubridad General

Pgina 1

Programa de Trabajo
INP

Certificacin por el
Consejo de Salubridad General
2010

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Sistema de Certificacin

Diseo por Luca Salom Tenopala Castaeda

Insurgentes Sur No. 3700-C
Col. Insurgentes Cuicuilco
Delegacin Coyoacn
C. P. 04530 Mxico, D. F.
Correo electrnico: pediatria_inp@prodigy.net.mx

Trabajo editorial realizado por el Servicio de Impresiones Grficas del INP
1ra. Edicin
2010

Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.

ISBN: en proceso

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Paciente
Manejo de
riesgos
Educacin del
paciente y su
familia
S
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Seguridad
hospitalaria
Seguridad
del paciente
Atencin
mdica integral
Derechos del
paciente y su
familia
Competencia y
Calidad
Estndares centrados en el paciente
Sustento Enfoque Ejes
Informacin y
Comunicacin
Direccin
Liderazgo

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Directorio
Dr. Guillermo Alberto Slomon Santibez
Director General
Dr. Jaime A. Ramrez Mayans
Director Mdico
Dr. Pedro Gutirrez Castrelln
Director de Investigacin
Dr. Jos Reynes Manzur
Director de Enseanza
C.P. Alejandro Martnez Fragoso
Director de Administracin
Dr. Juan Pablo Villa Barragn
Director de Planeacin

Editor

Director
Guillermo Slomon Santibaez

Autores
Juan Pablo Villa Barragn, Argelia Lara Puente, Luca Salom Tenopala Castaeda, Moiss Prez
Ramos, Paulina Gabriela Martnez Lpez, Lilia Grajeda Martnez, Mara Auxilio Montiel Salinas

Ilustradores
Luca Salom Tenopala Castaeda y Argelia Lara Puente


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Contenido

Introduccin ........................................................................................................................................................................ 5
Antecedentes ....................................................................................................................................................................... 6
Consejo de Salubridad General ....................................................................................................................................... 6
Instituto Nacional de Pediatra ........................................................................................................................................ 9
Sistema de Gestin de la Calidad en el INP.................................................................................................................. 12
Justificacin ...................................................................................................................................................................... 13
Objetivos ........................................................................................................................................................................... 13
Organizacin ..................................................................................................................................................................... 13
Estructura Orgnica del proyecto de Certificacin por el CSG .................................................................................... 15
Funciones ...................................................................................................................................................................... 16
Integracin del Equipo de trabajo por reas y rastreo de pacientes y sistemas ............................................................. 18
Actividades a realizar ....................................................................................................................................................... 20
Flujo de informacin en el INP para la Certificacin por el CSG ................................................................................ 23
Recursos........................................................................................................................................................................ 24
Formatos de evaluacin e informe final ........................................................................................................................ 25
Glosario ............................................................................................................................................................................ 27
Referencias ....................................................................................................................................................................... 28
Anexos .............................................................................................................................................................................. 29
Programa Cursos de Induccin ..................................................................................................................................... 29
Cartas Descriptivas ....................................................................................................................................................... 30


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Introduccin

El programa del Instituto Nacional de Pediatra (INP) para la Certificacin por el Consejo de Salubridad General
(CSG) tiene como objetivo establecer las estrategias y acciones a realizarse con el objetivo de lograr la
migracin de la certificacin hospitalaria, bajo los nuevos estndares establecidos por el Consejo.

El documentar la planeacin de este proyecto es con el fin de generar evidencia, que sirva a la organizacin y
otras instancias del sector a salud, a replicar este logro y a mejorar la metodologa que se describe.

El programa inicia con los antecedentes del CSG, donde se explica de forma general, de dnde surge, cul es su
mbito de accin, el nivel de autoridad que posee hacia el sector salud y un breve recuento sobre la
trayectoria sufrida por los estndares a evaluarse. Posteriormente se hace un breve recuento sobre el INP,
acerca de su historia a lo largo de casi 40 anos de servicio, las subespecialidades con que cuenta, as como la
descripcin de estadsticas relevantes para la administracin del hospital. Como ltimo apartado de los
antecedentes se menciona el Sistema de Gestin de la Calidad (SGC) con que cuenta el INP, desde cundo
inicia en el hospital, su alcance, fundamento en la Norma ISO y la vinculacin que posee con la Certificacin
por el CSG.

Dada la importancia que adquiere la Certificacin para los hospitales, como para otros programas sectoriales,
se hace un encuadre sobre esta situacin, que inicia desde el Programa Nacional de Salud (PNS), la Direccin
General de Calidad y Educacin en Salud (DGCES) y el Seguro Popular.

Contina con la justificacin y los objetivos, general y especficos del programa, de los cuales se desprendern
las actividades a realizarse.

En la parte medular del documento se explica la organizacin, que cuenta con varias figuras para facilitar su
comprensin y establecer las relaciones jerrquicas, disciplinarias y de funciones entre los diferentes
personajes involucrados, los cuales corresponden a las reas mdicas y administrativas del Instituto.

Tambin se cuenta con informacin sobre los mecanismos de control a utilizar durante las diferentes
actividades del programa, su evaluacin, los instrumentos a utilizarse y los diversos recursos requeridos para el
logro del presente trabajo.

El siguiente apartado corresponde a las actividades a realizar, las cuales derivan a partir de los objetivos
especficos y que llevan cierta continuidad, y dentro de las cuales destaca la metodologa de la capacitacin
que se ejemplifica a travs de carta descriptiva y el flujo de informacin entre los diversos niveles de
participantes.

En la parte final del documento se ubica un glosario de trminos y siglas para facilitar la lectura y comprensin
del programa, as como un cronograma de actividades y anexos.


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Antecedentes
Consejo de Salubridad General
El Consejo de Salubridad General (CSG) es un rgano del Estado Mexicano que tiene su fundamento en el
artculo 73 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece su dependencia
directa del Presidente de la Repblica y representa la segunda autoridad sanitaria del pas. Su mbito de
accin abarca las organizaciones pblicas y privadas, que constituyen al Sistema Nacional de Salud, y todas
aquellas relacionadas, incluyendo los tres rdenes de gobierno federal, estatal y municipal.
El CSG emite disposiciones en materia de salubridad general de la Repblica, que son obligatorias en todo el
pas. Entre las funciones definidas en su reglamento, se encuentra el promover y desarrollar las acciones
necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica, que incluye la competencia de
los mdicos y de las organizaciones que brindan servicios de salud.
Durante 1999, se integra la Comisin nacional de Certificacin y se publican en el Diario Oficial de la
Federacin (DOF) el acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del programa nacional
de Certificacin de hospitales y los criterios para la certificacin de hospitales.
En 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el CSG se hizo cargo del proceso de certificacin;
posteriormente, derivado de un anlisis al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, y con base al Programa Nacional de Salud 2007-2012, se propuso
reestructurar, fortalecer y actualizar el proceso de certificacin para convertirlo en el estndar nacional de
calidad en salud y ser competitivo internacionalmente.
As en junio de 2008, el CSG public en el DOF, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema
Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); con la participacin de la Joint
Commission International (JCI) y representantes de las instituciones pblicas y privadas que brindan atencin a
la salud, se modific la Cdula para auditar Hospitales integrando una nueva con Estndares Internacionales
Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la Seguridad de los Pacientes, Calidad
de la Atencin Mdica, Seguridad Hospitalaria, Normatividad Vigente y Polticas Nacionales Prioritarias.
1

1
Manual del proceso para la certificacin de hospitales. Consejo de Salubridad General, enero 2009.

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Homologacin Internacional
Metodologa para Estndares del CSG
Familia
Paciente
Comunidad
Calidad de la
atencin mdica
en forma integral
Seguridad
del paciente
Seguridad de
las instalaciones
Polticas
Nacionales
Procedimientos
Guas Clnicas, NOMs,
Reglamentos y leyes
Polticas del
establecimiento
Manejo de Riesgos
Estndares Internacionales
Enfoque
Ejes
Sustento

Fuente: Induccin a los Nuevos Estndares Internacionales del Consejo de Salubridad General, SiNaCEAM 2009
2

La certificacin que emite el CSG, reconoce a los establecimientos de atencin mdica que cumplen los
estndares necesarios para brindar servicios de atencin mdica con buena calidad y seguridad para los
pacientes.
Los estndares y la metodologa de evaluacin basados en un modelo internacional reconocido, fortalece el
sistema de certificacin de Mxico y aumenta el nivel competitivo de los hospitales certificados teniendo la
opcin de obtener la Acreditacin simultnea. La Nueva Cdula de Certificacin de Hospitales se caracteriza
por:
El diseo especfico de la auditora de acuerdo con los padecimientos que atiende cada hospital.
Aplica el mtodo de rastreadores para evaluar el cumplimiento de estndares (sigue la atencin brindada
a un paciente durante su estancia y la operacin de sistemas crticos para la atencin), por lo que el
proceso de evaluacin es ms sencillo y lgico.
El nivel de cumplimiento de cada estndar se simplifica en: cumple, no cumple o cumple parcialmente.
Se enfoca en sistemas y procesos crticos.
Las prioridades son la calidad y seguridad en la atencin.
Se centra en el paciente como individuo y en su entorno.

La cdula para certificar hospitales en su versin 2009, se integra por dos captulos, el primero referido a los
estndares y metas internacionales y el segundo, a los estndares nacionales y sistemas de informacin; en
ambos se incluyen los requerimientos legales de Mxico y las estrategias del Programa Nacional de Salud
2007-2012. Su distribucin contiene los estndares centrados en el paciente y los estndares de gestin de
establecimientos de atencin mdica; las metas internacionales estn basadas en las nueve soluciones para la
seguridad del paciente publicadas por la Organizacin Mundial de la Salud y los sistemas de informacin se
refiere a los indicadores de procesos y resultados para dar seguimiento y evaluar los procesos, programas y
sistemas de atencin mdica y de servicios en general.

2
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM), 2009.

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El proceso de certificacin consta de tres fases en las cuales se evala el cumplimiento de estndares de
calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados; la primera fase corresponde a la
inscripcin y autoevaluacin de estndares de estructura, en la segunda se realiza la auditora y en la tercera
fase se emite el dictamen de certificacin.

Vinculacin con otros Programas Sectoriales

La importancia de las actividades del CSG adquiere mayor relevancia cuando se engarza con el objetivo
establecido por el Programa Nacional de Salud (PRONASA) 2007-2012, el cual propone avanzar hacia la
universalidad en el acceso a los servicios mdicos de calidad de las instituciones pblicas, con el fin de romper
con el crculo vicioso pobreza-enfermedad-pobreza que robustece la desigualdad de oportunidades para el
desarrollo cabal de los individuos
3
.
Esta situacin se ve aterrizada a travs de los objetivos del PRONASA concernientes a mejorar las condiciones
de salud, prestar servicios de salud con calidad y seguridad, as como a reducir brechas en salud mediante
intervenciones focalizadas en grupos.
De esta forma, tanto el deber del CSG como del PRONASA est vinculado con el proveer a la ciudadana de
servicios de salud de calidad, con enfoque a la seguridad del paciente y bajo la perspectiva de la
vulnerabilidad, a fin de contar con hospitales que posean la estructura mnima necesaria, en apego a la
normatividad vigente, para brindar atencin integral y en cumplimiento a los mejores estndares mdicos, que
permitan garantizar intervenciones homogneas, sin importar el nivel de atencin o el carcter pblico o
privado de los nosocomios.
Otro de los elementos que se relaciona con la garanta de la calidad de los servicios de salud y que busca
disminuir la disparidad en los accesos a los servicios de salud, adems de disminuir el empobrecimiento al que
las familias mexicanas se enfrentan en la bsqueda de una mejor atencin mdica, es el Sistema de Proteccin
Social del Salud (SPSS).
Uno de los logros de este sistema es el Seguro Popular y la Acreditacin de las unidades mdicas, que de forma
sistmica permiten a las instituciones el acceso a ms fondos financieros para brindar atencin mdica y con
certeza en las instalaciones y procedimientos a realizarse.
A partir del 2010 es un requisito para los hospitales que solicitan la Certificacin por el CSG cuenten con la
Acreditacin; sin embargo para el 2011 se tiene proyectado que esta relacin sea inversa, con lo cual se
garantiza que se cumplen con nuevos los estndares de calidad y seguridad del paciente y que por ende, las
instituciones poseen garanta de los servicios mdicos que ofrecen, independientemente del padecimiento del
que se trate.

3
Programa Nacional de Salud 2007-2012

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EL FUTURO DE LA CERTIFICACIN DEL CGS
2008 - 2010
2011
En adelante
La certificacin ser un requisito
para la acreditacin
La acreditacin ser un requisito
para la certificacin

Fuente: Memorias del II Congreso Nacional de Calidad del INP, 2008
4

Una organizacin que tambin tiene un papel fundamental en este contexto y que ha tenido dentro de sus
funciones el fomentar la calidad de la atencin mdica, la seguridad del paciente, la acreditacin y el tomar en
cuenta el contexto socioeconmico de los pacientes es la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
(DGCES); un ejemplo de ello son las diversas lneas de accin que difunde a nivel nacional, alentando a que las
instituciones se registren a ellas, las cuales se alinean al PRONASA y estn estrechamente relacionadas con los
estndares del CSG.

Los problemas que enfrentaba la comunidad peditrica en el pas a finales de la dcada de los aos 60, eran el
abandono, la orfandad y las patologas asociadas a la pobreza, como la desnutricin y las enfermedades
infecciosas y parasitarias.
El gobierno decide crear un organismo cuyo objetivo fuera el establecimiento de hospitales dedicados a los
nios, casas cuna, casas hogar, internados, asilos y en general instituciones destinadas a la atencin del menor
en situacin de abandono. As nace la Institucin Mexicana de Asistencia a la Niez (IMAN), el 19 de agosto de
1968, institucin conformada entre otros por el Hospital del Nio de la IMAN, que abri sus puertas el 6 de
noviembre de 1970.

4
Memorias del II Congreso de Calidad del INP, 27 al 29 de agosto del 2008. Ponencia presentada por el Dr. Fernando
Galvn Garca del CSG

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10

En 1988 el Hospital del Nio de la IMAN se
transforma en el Instituto Nacional de Pediatra,
organismo pblico descentralizado de la
Administracin Pblica Federal con patrimonio
propio, como parte del subsector de los Institutos
Nacionales de Salud, con objetivos enfocados a tres
actividades sustantivas: Investigacin, Enseanza y
Asistencia Mdica y dos de apoyo, Planeacin y
Administracin para coadyuvar a atender las
necesidades de organizar, dirigir y controlar los
recursos humanos, materiales, tecnolgicos y
financieros para el correcto funcionamiento de las
actividades sustantivas.
Desde su origen, el Instituto Nacional de Pediatra
estuvo definido como una entidad orientada a la
atencin de los nios sin seguridad social y con
enfermedades complejas; sin embargo, en los
ltimos aos, derivado de la transicin
epidemiolgica y en apego al Programa Nacional de
Salud, el Instituto redefini su rumbo hacia la
investigacin de vanguardia, con base en el
desarrollo y modernizacin de la investigacin
cientfica, bsica, clnica y epidemiolgica, basado
en evidencia cientfica, la innovacin
tecnolgica, el diseo de polticas de salud y la
formacin de recursos humanos de excelencia,
vinculados con la asistencia mdica integral y con la
Misin de desarrollar modelos que impacten en la
calidad de la atencin, el nivel de salud y
bienestar de la infancia y adolescencia en Mxico
y en otros pases.
El Instituto a travs de sus 37 subespecialidades
peditricas mdico-quirrgicas, atiende a la
poblacin infantil y a los adolescentes del pas, con
padecimientos que demandan estudios y
tratamientos con un alto impacto econmico, que
requieren de manejo interdisciplinario e
internamientos prolongados, que en gran nmero
provocan gastos catastrficos en la familia.

Panorama General del Instituto Nacional de Pediatra
2007 2008 2009
Recursos Humanos
Total plantilla 2,531 2,538 2,532
Enfermera 796 795 784
Personal tcnico y de apoyo 675 677 708
Personal administrativo 540 540 515
Mdicos residentes 187 183 182
Mdicos 166 169 171
Investigadores 96 99 106
Servicios generales 46 44 41
Mandos medios y superiores 23 23 23
Plazas de enlace 2 2 2
Investigacin
Investigadores en Ciencias Mdicas 134 109 127
Investigadores en el SNI 35 42 52
Total publicaciones 310 269 220
En revistas 179 139 132
Libros y captulos de libros 131 130 88
Proyectos de investigacin en proceso 171 211 251
Enseanza
Alumnos graduados
Pregrado 409 418 490
Postgrado 116 132 169
De rotacin 416 556 573
Maestra 19 14 14
Doctorado 4 2 0
Educacin y capacitacin (Total
Asistentes)
34,247 34,103 34,995
Educacin mdica continua 15,111 15,868 14,031
Capacitacin para el desarrollo y
desempeo
4,985 4,823 7,406
Educacin para la salud 12,078 11,608 12,163
PIPHOS 2,073 1,804 1,395
Asistencia Mdica
Poblacin objetivo
Nivel 1X 285 182 174
1X NG y SP 259 705 1,057
1 a 3 4,444 4,297 3,842
4 a 6 402 262 278
INP 77 88 54
K 52 56 78
Consultas totales 253,030 250,966 248,040
Preconsultas 15,351 14,627 14,203
De primera vez 20,467 20,142 15,804
Subsecuentes 107,391 109,813 107,836
Procedimientos 69,309 67,927 67,816
Urgencias (valoraciones) 40,512 38,457 42,381
Principales indicadores
Egresos Hospitalarios 7,138 7,193 7,239
Ocupacin en por ciento 76.7 81.0 82.8
Promedio de estancia en das 9 9.6 10.1
Total de camas censables 235 235 235
ndice de rotacin 31.0 31.0 31.0
Intervalo de sustitucin 2.7 2.3 2.1
Tasa bruta de mortalidad hospitalaria 3.1 3.1 3.0
Tasa ajustada de mortalidad hospitalaria 2.5 2.7 2.7
Tasa de mortalidad quirrgica (hasta 72
hrs.)
0.4 1.9 0.8
Tasa de infecciones nosocomiales 4.4 5.2 7.4
Interconsultas 11,198 10,915 11,954
Estudios sociales 5,519 6,847 5,107


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Morbilidad hospitalaria, 2008
No. Causas Casos Tasa
1 Tumores (Neoplasias) 1,486 20.5
2
Malformaciones congnitas, deformidades
y anomalas cromosmicas
1,165 16.1
3 Enfermedades del sistema respiratorio 839 11.6
4 Enfermedades del sistema digestivo 648 9.0
5
Enfermedades de la sangre y de los rganos
hematopoyticos, y ciertos trastornos que
afectan el mecanismo de la inmunidad
522 7.2
Cinco principales causas 4,660 64.4
Todas las dems 2,579 35.6
Total 7,239
Mortalidad hospitalaria, 2008.
No. Causas Casos Tasa
1
Malformaciones congnitas, deformidades
y anomalas cromosmicas
58 0.8
2 Tumores (Neoplasias) 52 0.7
3 Enfermedades del sistema respiratorio 29 0.4
4
Ciertas afecciones originadas en el perodo
perinatal
18 0.2
5
Enfermedades de la sangre y de los rganos
hematopoyticos, y ciertos trastornos que
afectan el mecanismo de la inmunidad
13 0.2
6 Enfermedades del sistema digestivo 11 0.2
7
Ciertas enfermedades infecciosas y
parasitarias
10 0.1
8 Enfermedades del sistema circulatorio 10 0.1
Principales causas 201 2.8
Todas las dems 15 0.2
Total defunciones 216 3.0
Actualmente las principales enfermedades y
procedimientos atendidos derivan de
problemas oncolgicos, congnito
degenerativos, neonatolgicos, renales y
algunas infecciones graves, las cuales son las
principales causas de la disminucin de aos-
vida saludable para la poblacin en general,
que producen un aumento en el nivel de
discapacidad y costo directo de la atencin.
El INP busca disminuir los gastos catastrficos en
que incurren las familias, por lo que se incorpora
al Sistema de Proteccin Social en Salud, para
la atencin a pacientes inscritos en el mismo,
adems de la poblacin sin seguridad social
menor de 18 aos de edad que regularmente
atiende, para dar cobertura al tratamiento de
los padecimientos prioritarios a ser atendidos
bajo el Sistema de referencia como son los
oncolgicos (leucemia linfoblstica aguda,
retinoblastoma, osteosarcoma, leucemia
mieloblstica aguda, linfoma no Hodking,
astrocitoma, enfermedad de Hodking, tumor
de Wilms, sarcoma de partes blandas,
meduloblastoma, neuroblastoma), cuidados
intensivos neonatales (prematurez,
complicaciones neonatales, deficiencia
respiratoria, sepsis), malformaciones
congnitas, VIH/SIDA, y problemas renales,
junto con los procedimiento tan importantes y
complejos como es el caso del trasplante de
mdula sea.

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Sistema de Gestin de la Calidad en el INP
En 2004, se obtuvo la certificacin ISO-9001-2000 en los Departamentos de Anlisis Clnicos y Banco de
Sangre; durante 2007 la certificacin se hace extensiva a toda el rea de Asistencia Mdica, lo que permite
al Instituto colocarse a la vanguardia y fortalecer su quehacer cotidiano en beneficio de los pacientes,
estableciendo un programa slido de mejora continua que es valorado peridicamente a travs de las
auditoras externas de los rganos de certificacin calificados.
El SGC se fundamenta en la Norma ISO 9001:2000, la cual establece cuatro principios bsicos: 1) d lo que
haces, 2) documntalo, 3) haz lo que dices, 4) mdelo y analzalo, lo que permite contar con una estructura
documental sobre los procesos sustantivos, mecanismos de control y de mejora respecto a ellos, siempre
bajo el enfoque al usuario, el paciente y su familia, smil al modelo del CSG donde sitan al paciente y su
familia en la parte central de todas las acciones del hospital.
El funcionamiento del actual SGC contempla los apartados de estructura y proceso, que pueden explicarse
bajo la metodologa de Deming, respecto a PlanearHacerVerificarActuar. Lo cual quiere decir, que
dentro del SGC las acciones que se toman derivan de fuentes de informacin a las cuales se les realiza un
anlisis de causa-raz, y dentro de los compromisos que se generan, estn la verificacin de las acciones, de
acuerdo a su eficacia, llevadas a cabo para volver a inicar el proceso.
Para que este ciclo de mejora continua sea completo requiere se incluya el apartado de resultados, que
debe apegarse a la metodologa de Donabedian; la cual describe una nueva aproximacin en la cual la
calidad de la atencin mdica es evaluada a travs de dos dimensiones: tcnica e interpersonal. La primera
referida a los aspectos de estructura y recursos en general con que se debe contar para iniciar un proceso y
la parte interpersonal, concerniente al clima organizacional, con aspectos de liderazgo, comunicacin,
gestin y de recursos humanos.

Diseo por Argelia Lara Puente

Al conjuntar dos herramientas como la Norma ISO, bajo la aplicacin de las metodologas previamente
descritas, y los nuevos estndares para la Certificacin de hospitales, se consolida un modelo integral de
calidad con enfoque al paciente y su familia, a los aspectos de seguridad y el cumplimiento normativo en
las instalaciones, donde la estructura documental, la ejecucin de los procesos y los resultados que se
generan tienen una distrubicin espacio-temporal dentro de la atencin mdica, sin menoscabar ninguna
de ellas.

Pgina 13

Este modelo garantiza la documentacin de los procesos, su ejecucin, comunicacin efectiva entre las
reas sustantivas y de apoyo; deteccin de necesidades del paciente durante su estancia hospitalaria; el
establecimiento de polticas para su mejora; y, la verificacin continua del apego de las instalaciones a la
normatividad vigente.
Justificacin
La nueva cdula de estndares y su evaluacin a travs de la Metodologa Rastreadora (MR) representan
una herramienta para trascender en las expectativas desarrolladas en el programa de trabajo institucional,
ya que se enfoca en todas las funciones administrativas y clnicas que son importantes para una
organizacin sanitaria y fortalece la operatividad de los procesos de atencin.
De manera progresiva, el INP ha realizado actividades en beneficio de los usuarios, adoptando la filosofa
de la mejora continua y centrando las acciones en la atencin de calidad, la gestin de recursos y la
integracin de las reas sustantivas para otorgar servicios que satisfagan las necesidades de salud de los
nios y adolescentes.
Los apartados que se desarrollan en la cdula de estndares forman la extensin y complementan las
acciones promovidas en la misin y visin del Instituto, donde el proceso de implantacin figura un
estmulo de progreso al incorporar la promocin de un hospital seguro, la atencin del paciente y su
entorno y sobre todo, que son culturalmente adaptables a las condiciones particulares que nos identifican
como institucin pblica y consolida nuestra participacin en el Sistema de Proteccin Social en Salud.
Obtener la Recertificacin no expresa un objetivo, sino el vnculo entre hacer lo correcto y hacer bien lo
correcto, que en definitiva, de eso se trata el proceso de mejora.
Objetivos

General: Alinear los proceso de asistencia mdica mdica y administrativos bajo la metodologa de
rastreo para cumplir con los estndares vigentes del CSG y certificar al INP.

Especficos:
1. Integrar un equipo de trabajo multi e inter disciplinario que promuevan los estndares
en las reas del instituto (Metodologa Rastreadora), supervisen su implantacin y
concentren los hallazgos para facilitar la toma de decisiones orientada hacia la mejora
de la seguridad del paciente.
2. Elaborar diagnstico situacional de las condiciones fsicas y de seguridad de las
instalaciones mediante la metodologa rastreadora.
3. Implementar los estndares de atencin y seguridad hospitalaria a travs de la
metodologa rastreadora y su movilizacin organizacional.
4. Certificar al INP por el CSG, bajo los nuevos estndares establecidos.
Organizacin
Preparar al INP en la programacin de las actividades para la Certificacin ante el CSG, hace la necesidad de
establecer una estructura organizacional que se encargue de dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e
inter disciplinario en la aplicacin y monitoreo de los estndares de atencin y seguridad hospitalaria,
verificando los hallazgos que faciliten la toma de decisiones.
La organizacin para el proyecto de certificacin se basa en la estructura del Comit de Calidad Institucional
y Seguridad del Paciente (COCAySEP) (19 Gerentes de calidad, 34 Auditores Internos, vocales e invitados
permanentes) y la participacin de personal de apoyo de Enseanza, Investigacin, Administracin y

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Planeacin; as mismo, la integracin del equipo de trabajo y las reas de enfoque se efecta bajo la
premisa de los nuevos estndares de certificacin y la prctica de la metodologa rastreadora.
Proyecto de Certificacin por el Consejo de Salubridad General
Equipo de trabajo
Integrantes Nmero
CCI Comit de Calidad Institucional --
LRD Lder Representante de la Direccin 1
CMA Coordinadores Mdico-Administrativos 5
EM Enlaces de Monitoreo (Pacientes y Sistemas) 9
EAR Equipo de Alto Rendimiento 19


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Estructura Orgnica del proyecto de Certificacin por el CSG

Direccin General
Direcciones de
rea
Comit de Calidad
Institucional
Subdirecciones
Departamentos
Servicios
Coordinador
Atencin
hospitalaria A
Coordinador
Atencin
hospitalaria B
Coordinador
Atencin
hospitalaria C
Coordinador
Seguridad
hospitalaria
Coordinador
Enfermera y seguridad
del paciente
Enlace de
monitoreo
Equipos de Alto
Rendimiento
Enlace de
monitoreo
Equipos de Alto
Rendimiento
Enlace de
monitoreo
Equipos de Alto
Rendimiento
Enlace de
monitoreo
Equipos de Alto
Rendimiento
Enlace de
monitoreo
Equipos de Alto
Rendimiento
Direccin de Planeacin
y Representante de la
Direccin General
Departamento de
Diseo y Calidad


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Funciones
Direccin General y Direcciones de rea. Son los rectores del proyecto de certificacin y conjuntamente
con las Subdirecciones les corresponde la toma de decisiones estratgicas para el logro de la certificacin
por el CSG, con base en los resultados presentados por el Comit de Calidad y el Lder Representante de la
Direccin; adems de propiciar la continuidad en la aplicacin de los estndares nacionales e
internacionales. Asimismo las Direcciones y Subdirecciones de forma individual promovern la participacin
de las reas a su cargo para el trabajo simultneo con los equipos de alto rendimiento, proporcionando la
informacin y documentacin necesaria de acuerdo con lo solicitado en los Nuevos estndares de
certificacin del CSG.
Departamentos y Servicios. En coordinacin con las subdirecciones de rea, promueven y ejecutan
acciones para el cumplimiento de los Nuevos estndares de certificacin del CSG.
Comit de Calidad Institucional (CCI). Evala las estrategias propuestas por el Lder Representante de la
Direccin (LRD) y emite recomendaciones para retroalimentar a las Direcciones de rea, tambin ser el
encargado de elaborar y llevar a cabo el programa de mantenimiento de los estndares de atencin y
seguridad hospitalaria para asegurar su cumplimiento y continuidad en el Instituto.
Lder Representante de la Direccin (LRD). Gestiona actividades de verificacin de los estndares de
atencin y seguridad hospitalaria con los coordinadores mdico-administrativos y la aplicacin de la
metodologa rastreadora para generar, unnime al CCI, estrategias que faciliten la toma de decisiones a la
Direccin General y Direcciones de rea.
Departamento de Diseo y Calidad (DyC). Coordina las actividades a realizarse por los diferentes equipos
de trabajo y reas involucradas, facilitando el acceso a la informacin, as como la logstica para que se
lleven a cabo las acciones del programa de trabajo.
Coordinadores mdico-administrativos (CMA). Garantizan el cumplimiento de los estndares en el sistema
de atencin y seguridad hospitalaria, generando acciones para su mantenimiento en funcin del informe de
monitoreo presentado por los enlaces.
Enlaces de Monitoreo (EM). Revisa los resultados del monitoreo y emite informe de hallazgos y
recomendaciones a los coordinadores mdico-administrativos; adems de proveer de apoyo a cada equipo
de alto rendimiento a su cargo.
Equipos de Alto Rendimiento (EAR) y Personal de apoyo. Verifica en forma peridica, mediante la
metodologa rastreadora de pacientes y sistemas, el cumplimiento de los estndares de atencin y
seguridad hospitalaria y comunica a los enlaces a travs de un informe de hallazgos; as mismo, difunde al
personal los nuevos estndares y los orienta sobre su aplicacin.
Los enlaces de monitoreo y los equipos de alto rendimiento se dividen en pacientes y sistemas, su actividad
se fundamenta en la prctica de la metodologa rastreadora, en los Estndares para la Certificacin de
Hospitales y el Manual del Proceso para la Certificacin de Hospitales que emite el Consejo de Salubridad
General.

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Integracin del Equipo de trabajo por reas y rastreo de pacientes y sistemas
Lder
Representante
de la Direccin
(LRD)
Coordinador
Mdico
Administrativo
Enlace de Monitoreo
rea de monitoreo Equipos de Alto Rendimiento
Personal de Apoyo
Subd. rea o servicio No. Integrantes
C
o
m
i
t

d
e

C
a
l
i
d
a
d

I
n
s
t
i
t
u
c
i
o
n
a
l

Dr. Juan Pablo
Villa Barragn
Atencin
Hospitalaria A

Dr. Jos de Jess
Meja
Pacientes

Dr. Hctor Macas
Avils
Consulta
Externa
Medicina Fsica
(Rehabilitacin)
1
Gerente: QFB. Lina Romero Guzmn
Verificador: Lic. Moiss Prez Ramos
Verificador: Lic. Luca Salom Tenopala Castaeda

Gastro-nutricin 2
Gerente: Dr. Manuel Flores Landero.
Verificador: QFB. Judith Rodrguez Hernndez
Verificador: C. Lilia Grajeda Martnez
Jefes de Residencia
Mdica
Enseanza Residencia Mdica 3
Gerente: Dr. Hctor Macas Avils
Verificador: Lic. Argelia Lara Puente
Verificador: Lic. Gloria Mara Morales Gonzlez
Sistemas
Control de infecciones/MISP

Dra. Hilda Guadalupe
Hernndez Orozco
Ciruga
Ciruga Oncolgica 4
Gerente: Enf. Ma. Guadalupe Lpez Eslava
Verificador: Lic. Alejandra Soto Ramos
Verificador: Dra. Dinora Virginia Aguilar Escobar
Neurociruga 5
Gerente: Enf. Erica Guadalupe Salazar Daz
Verificador: QFB. Norma Santos Peralta.
Verificador: Lic. Araceli Gmez Morones
Atencin
Hospitalaria B

Dr. Jaime Shalkow
Klincovstein
Pacientes

Dr. Eduardo De la
Teja
Medicina
Critica
Neonatologa
Urgencias
UTI
Inhaloterapia
6
Gerente: Enf. Ma. Esther Bautista Cruz
Verificador: Dra. Ana Niembro Ziga
Verificador: Lic. Agustn Arvzu lvarez
Verificador: Ing. Ramn Rodrguez Rodrguez

Medicina
Infectologa 7
Gerente: Enf. Ma. Teresa Ortiz Daz
Verificador: M. en C. Guillermo Escamilla Guerrero
Verificador: Biol. Janett Flores Prez
Neurologa /
Nefrologa
8
Gerente: Dr. Eduardo de la Teja
Verificador: QFB. Froylan Mendoza Gonzlez
Verificador: Lic. Paulina Martnez Lpez
Sistemas
Manejo de medicamentos/
Administracin y seguridad
de las instalaciones

C. Erika Plaza
Cervantes
Ciruga
Ciruga Plstica 9
Gerente: Enf. Rosalba Cecilia Navarrete Olvera
Verificador: Enf. Graciela contreras Alarcn
Verificador: Dr. Gerardo T. Lpez Prez
Ing. Ral Vergara
Begovich
C. Luis Fernando Araujo
Vargas
C. Ma Cristina Garca
Tafolla
C. Carlos Agustn
Gonzlez Lozano
Clnica del Dolor,
Cuidados Paliativos,
Salud Mental,
CEPed.
10
Gerente: Enf. Rosaura Barrn Segovia
Verificador: T.S Adelaida Sols Angli
Verificador: QFB. Pilar Snchez Snchez


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Lder
Representante
de la Direccin
(LRD)
Coordinador
Mdico
Administrativo
Enlace de Monitoreo
rea de monitoreo Equipos de Alto Rendimiento
Personal de Apoyo
Subd. rea o servicio No. Integrantes
C
o
m
i
t

d
e

C
a
l
i
d
a
d

I
n
s
t
i
t
u
c
i
o
n
a
l

Dr. Juan Pablo
Villa Barragn

Atencin
Hospitalaria C

Dr. Alejandro
Medina Salas
Pacientes

Dra. Wendy
Domnguez Viveros
Hemato -
Oncologa
Hematologa
Oncologa
AQuA
11
Gerente: Enf. Juana Torres Ruiz
Verificador: Dr. Cesar Scorza Islas
Verificador: Dra. Margarita Leticia Medina Macas

Medicina Inmunologa 12
Gerente: Enf. Margarita Aurora Esquivel Cruz
Verificador: Dra. Ma. de la Luz Iracheta Gerez
Verificador: Lic. Ma. del Carmen Fabiola Suarez
Garca
Ciruga
Ciruga
cardiovascular
13
Gerente: Enf. Laura lvarez Gallardo
Verificador: Dr. Alejandro Medina Salas
Verificador: C.P. Raquel Ortiz Hernndez
Sistemas
Uso de la informacin y
Calificaciones y educacin
del personal/ Control de
infecciones

Dra. Maribel Lpez
Alquicira
Ciruga
Ciruga de Trax 14
Gerente: Enf. Julieta Leticia Lpez Galicia
Verificador: C. Lourdes Paz Paramo
Verificador: Dr. Francisco Contreras
Dra. Mirella Vzquez
Rivera
Lic. Ral Ramrez
Cruz
Otorrinolaringologa
/ Urologa
15
Gerente: Dr. Arturo Perea Martnez
Verificador: I.Q. Cecilia Salazar Prez
Verificador: QFB. Rosa Mara Soberanes Duran
Seguridad
Hospitalaria

Dr. Enrique Garay
Garzn
Sistemas
Administracin y seguridad
de las instalaciones

Lic. Mara Auxilio
Montiel Salinas
Servicios
Generales
Hospitalizacin
Laboratorios
Imagenologa
Banco de Sangre
Casas de Mquinas
Electromedicina
CEYE

Ing. Luis Gallardo Gudio
Ing. Rubn Carrizosa Viazcn
Ing. Jorge Ashby
Lic. Francisco Prez Saldaa
Ing. Elizabeth Orencio Lizardi
Enfermera y
seguridad del
paciente

Lic. Silvia Balbuena
Romn
Sistemas
Metas Internacionales/
Manejo de medicamentos

Lic. Cecilia Luengas
Salazar
Medicina
Cardiologa 16
Gerente: Adela Ruiz Martnez
Verificador: Biol. Ma. Del Pilar Prez Martnez
Verificador: Dra. Hilda Guadalupe Hernndez
Orozco

Medicina Interna,
Clnica de
Adolecentes,
CAINM
17
Gerente: Enf. Anabel Cortez Rosas
Verificador: Lic. Federico Caldern Coln
Verificador: QFB. Lorena Cortes Viveros.
Ciruga
Ciruga General 18
Gerente: Dra. Norma Lpez Santiago
Verificador: Enf. Ubalda Snchez Garrido
Verificador: Lic. Silvia Ramrez Ramrez
CEYE
Estomatologa,
Ortopedia
19
Gerente: Dra. Rosala Garza Elizondo
Verificador: QFB. Juan Carlos Daz del Carpio
Verificador: Dra. Maribel Lpez Alquicira

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Actividades a realizar
El programa de trabajo consta de los elementos organizacional, funcionales y de descripcin de actividades
necesarios para que se desarrollen las actividades del cronograma.
De forma general inician con la reunin de apertura o kick-off, mediante la cual la Direccin General, a
travs de la Direccin de Planeacin y Representante de la Direccin General (DP/RD), y del COCAySEP,
establece el compromiso pblicamente para lograr la Certificacin por el CSG y lo que esto conlleva.
Posteriormente se da inicio a las actividades de sensibilizacin y capacitacin a los diferentes equipos de
trabajo conformados, y oficializados en la reunin de apertura, as como al resto del personal de la
Institucin. A la par de la reunin de apertura da inicio la campaa de movilizacin organizacional, en la
cual, mediante diversos medios de comunicacin fsicos y electrnicos, se da a conocer los aspectos
generales a tomarse en cuentas por el CSG para la Certificacin, tanto al personal como a los usuarios.
Una actividad relevante antes de iniciar con la induccin a los equipos de trabajo y al resto de personal del
instituto consiste en que el personal que acudi a los cursos impartidos por el CSG realice una prctica de
rastreo de pacientes y sistemas, as como de estructura, a fin de identificar los obstculos que
posiblemente se pueden presentar a mayor escala, as como para poseer un mayor control de las tcnicas y
dinmicas para el manejo de grupos.
El apartado de capacitacin tiene relevancia, ya que consiste en la sensibilizacin a los diferentes
personajes involucrados para revisar el grado de cumplimiento del Instituto y los estndares a evaluar por
el Consejo. Asimismo, conlleva la prctica de metodologa rastreadora, de acuerdo a equipos de trabajo
homogneos por funciones o por unidades de trabajo, tanto de pacientes como de instalaciones. Para ello
se generan los siguientes grupos:
Integracin de grupos para curso de induccin
Grupo 1
A
Coordinadores mdico administrativos
Enlaces de monitoreo
Equipos de alto rendimiento
Personal de apoyo
B
Grupo 2
Servicios Generales, Farmacia, Jefes de Residencia Mdica e Informacin
(Archivo Clnico) y Educacin (expedientes del personal, formacin y
capacitacin)
Recursos Materiales
Vigilancia (responsable + supervisor)
Limpieza (responsable + supervisore)
Diettica (responsable, dietistas (2), banco de leches)
CEYE (responsable + 1 colaborador)
Escolaridad (responsable + y colaborador)
Grupo 3 Direcciones, Subdirecciones, Jefes de Departamento y Servicio.
Grupo 4 Enfermera La induccin de stos grupos ser proporcionada
por el Enlace del rea
Grupo 5 Residencia Mdica
Para los grupos 2, 4 y 5 se tomarn en cuenta los turnos matutino, vespertino y nocturno, toda vez que por
las caractersticas de las actividades inherentes a las reas, laboran 24 horas. Para el personal de vigilancia y
limpieza del grupo 2, la induccin se dar de acuerdo a los aspectos especficos a evaluarse por el CSG y de
acuerdo a los horarios disponibles por el personal

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En la carta descriptiva se encuentra a ms detalle las actividades que se realizarn durante las sesiones de
sensibilizacin, as como el objetivo didctico que se pretende alcanzar, los materiales a utilizarse y la
duracin estimada para cada una de ellas, de acuerdo al grupo.
Actividades a desarrollar de acuerdo a los objetivos especficos
O
b
j
e
t
i
v
o
s

1 Integrar un equipo de trabajo multi e inter
disciplinario que promuevan los estndares en
las reas del instituto (Metodologa
Rastreadora), supervisen su implantacin y
concentren los hallazgos para facilitar la toma
de decisiones orientada hacia la mejora de la
seguridad del paciente.

A
c
t
i
v
i
d
a
d
e
s

1.1. Elaboracin de programa de trabajo
1.2. Integracin de equipos de trabajo
1.3. Reunin de apertura o kick-off con
nombramientos a equipos
1.4. Campaa de movilizacin
organizacional
1.5. Capacitacin a los coordinadores
mdico administrativos, enclaces de
monitoreo y equipos de alto
rendimiento
1.6. Capacitacin a residentes y personal
de enfermera
1.7. Capacitacin a mandos medios y
personal de las reas de apoyo
1.8. Prctica de metodologa rastreadora
2 Elaborar diagnstico situacional de las
condiciones fsicas y de seguridad de las
instalaciones mediante la metodologa
rastreadora.

2.1 Elaboracin de un diagnstico
situacional a travs de la aplicacin de
metodologa rastreadora por paciente y
sistemas
2.2 Evaluacin de instalaciones
2.3 Desarrollo de programas de trabajo y
planes maestros
2.4 Elaboracin de formatos, polticas y
procedimientos especficos
3 Implementar los estndares de atencin y
seguridad hospitalaria a travs de la
metodologa rastreadora y su movilizacin
organizacional.
3.1 Implementacin de acciones
3.2 Difusin de resultados y acciones a
realizar
3.3 Evaluacin de los resultados y toma de
decisiones
4 Certificar al INP por el CSG, bajo los nuevos
estndares establecidos.
4.1 Auditora por el CSG

La elaboracin del diagnstico consiste en que los equipos que fueron capacitados, a travs de la prctica
de metodologa rastreadora, identifiquen el grado de cumplimiento del Instituto respecto a los estndares
solicitados por el CSG. Cada uno de los equipos de trabajo, de acuerdo a las funciones establecidas con
anterioridad, generarn un resultado, el cual al ser integrado por los coordinadores mdico administrativos,
dar lugar a un informe general, del cual derivarn la toma de decisiones por parte del DP/RD para el
desarrollo de programas y planes maestros, mismas que sern evaluadas por el COCAySEP.
La implementacin consiste en llevar a cabo los programas, planes maestros, as como la utilizacin de
formatos, polticas y procedimientos especficos, con supervisin de las actividades y los resultados

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obtenidos, a fin de evaluar el logro de objetivos. Para esta fase del programa del trabajo se incluyen
estrategias relativas al control, consistentes en:
- Reuniones semanales entre el DP/RD, Vicepresidencia del COCAySEP, coordinadores mdico
administrativos y DyC para revisar avances y estableces acciones especficas.
- Reuniones quincenales con el mismo equipo de trabajo, ms los enlaces de monitoreo y equipos de
alto rendimiento para difundir acuerdos y retroalimentar las acciones en las reas.
- Reuniones peridicas, de acuerdo a la deteccin de necesidades, con el personal de apoyo y dems
personal de la Institucin, a definirse por el DP/RD..
- Revisin de los formatos de evaluacin generados por los equipos de trabajo, a fin de integrar un
informe final, integral, para la toma de decisiones ante la Direccin General del Instituto.
El esquema del flujo de informacin consiste en mostrar la principal funcin y el resultado que se espera de
cada uno de los personajes involucrados en el programa, a fin de establecer una lnea de comunicacin
desde la gestin, hasta la toma de decisiones y la mejora continua.


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Flujo de informacin en el INP para la Certificacin por el CSG
Direccin General
Direcciones de
rea
Subdirecciones
Departamentos
Servicios
Lder
Representante de
la Direccin
Comit de Calidad
Institucional
Coordinador
Mdico
Administrativo
Equipos de Alto
Rendimiento
Personal de apoyo
Registro de hallazgos
Canal de Difusin y
retroalimentacin
Promueven
y ejecutan
acciones
Aplican conocimiento
adquirido en prctica, en
sus reas de trabajo y
fortalecen acciones
Gestiona actividades y
emite estrategias
Evala estrategias,
realiza
recomendaciones y su
seguimiento
Garantizan cumplimiento
de estndares y generan
acciones
Verificacin peridica
Metodologa Rastreadora
Toma de
Decisiones
Determinan Estrategias
Sensibilizacin
Induccin
Enlace de
Monitoreo
Revisa resultados y
emite informe
Flujo de trabajo
Flujo de informacin

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Recursos

Costo de Curso de Induccin a los Estndares de Certificacin del Consejo de Salubridad General
Descripcin Cantidad
Unidad de
medida
Costo Unitario Costo Total
Recursos Humanos
Instructor 8 Da $ 1000.00 $ 40 000.00
Recursos Materiales
Pizarrn blanco 1 Pieza N.A N.A
Pantalla para proyeccin 1 Pieza N.A N.A
Proyector 1 Pieza N.A N.A
Hojas rotafolio 100 Pieza $ 5.00 $ 500.00
Hojas blancas 1 Paquete N.A. N.A.
Plumones para pizarrn blanco 10 Pieza $ 15.00 $150.00
Plumones de acuarela 30 Pieza $ 10.00 $ 300.00
Bolgrafos atmicos 100 Pieza $ 3.00 $ 300.00
Lpices 100 Pieza $ 3.00 $ 300.00
Carpetas de informacin 100 Pieza $ 200.00 $ 20 000.00
Material de difusin (Trpticos,
Cartel, banner, pg. Web)
P P P P

Total $ 61 550.00
Nota:
1. Se consideran 8 instructores internos por da, un total de 5 das.
2. N.A. Estos recursos sern proporcionados por INP.
3. Los asesores externos formaran parte de la formacin y capacitacin del personal del INP.
4. Los precios no incluyen IVA y se encuentran sujetos a cambio sin previo aviso.


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Costo del Proceso de Auditoria de Certificacin por el Consejo de Salubridad General
Descripcin Cantidad
Unidad de
medida
Costo Unitario Costo Total
Recursos Humanos
Auditores CSG 4 Da $4000.00 $ 12 000.00
Recursos Materiales
Aula 1 Aula N.A
Pizarrn blanco 1 Pieza N.A
Computadoras 4 Pieza N.A
Impresora 1 Pieza N.A
Conexin internet N.A. N.A
Pantalla para proyeccin 1 Pieza N.A
Proyector 1 Pieza N.A
Hojas rotafolio 20 Pieza $ 5.00 $ 500.00
Hojas blancas 1 Paquete N.A.
Plumones para pizarrn
blanco
10 Pieza $ 15.00 $150.00
Plumones de acuarela 30 Pieza $ 10.00 $ 300.00
Bolgrafos atmicos 20 Pieza $ 3.00 $ 60.00
Lpices 20 Pieza $ 3.00 $ 60.00
Carpetas de informacin 20 Pieza $ 200.00 $ 4 000.00
Laptop 1 3 N.A
Carpetas con las polticas 20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00
Carpeta con indicadores
institucionales
20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00
Carpeta con formatos del
Expediente Clnico
20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00
Plano actualizado de la INP 20 Pieza $ 200.00 $ 4000.00

Total $ 33 070.00
Nota:
1. Se consideran 4 auditores con 2 alimentos por da durante 3 das.
2. N.A. Estos recursos sern proporcionados por INP.
3. Los precios no incluyen IVA y se encuentran sujetos a cambio sin previo aviso.

Formatos de evaluacin e informe final

Los formatos a utilizarse para la evaluacin de los apartados, la MR y para la elaboracin del informe final
de los resultados son los elaborados por el CSG, que se incluyen en el Manual del proceso para la
Certificacin de hospitales y en la pgina electrnica del Consejo, los cuales consisten en:
5, 6

- Polticas, procedimientos y otros documentos por captulos
o Acceso a la atencin y continuidad de la misma (ACC)
o Derechos del paciente y de su familia (PFR)
o Evaluacin de pacientes (AOP)
o Atencin de pacientes (COP)

5
Manual del proceso para la Certificacin de hospitales, enero 2009
6
www. http://www.csg.gob.mx/

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o Anestesia y atencin quirrgica (ASC)
o Manejo y uso de medicamentos (MMU)
o Educacin del paciente y de su famillia (PFE)
o Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS)
o Prevencin y control de infecciones (PCI)
o Gobierno, liderazgo y direccin (GLD)
o Gestin y seguridad de las instalaciones (FMS)
o Calificacin y educacin del personal (SQE)
o Manejo de la comunicacin y la informacin (MCI)
- Formato para rastreador de pacientes
- Formato para evaluar el time-out
- Formato para evaluar el equipo de reanimacin neonatal
- Formato para revisar los planes de las instalaciones
- Formato para la evaluacin del expediente clnico
- Formato para la revisin de expedientes de personal
- Formato para evaluar estructura, procesos y resultados en el servicio de hemodilisis
- Formato para evaluar estructura, procesos y resultados en rehabilitacin
- Formato para evaluar estructura indispensable hospitalaria

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Glosario

DOF: Diario Oficial de la Federacin
CSG: Consejo de Salubridad General
INP: Instituto Nacional de Pediatra
MR: Metodologa rastreadora
PNS: Programa Nacional de Salud
DGCES: Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
SiNaCEAM: Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
JCI: Joint Commission International
SPSS: Sistema de Proteccin Social en Salud
PRONASA: Programa Nacional de Salud
COCAySEP: Comit de Calidad y Seguridad del Paciente
DP/RP: Direccin de Planecin y Representante de la Direccin General
SGC: Sistema de Gestin de la Calidad


Pgina 28

Referencias
Estndares para la Certificacin de Hospitales; Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica; Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica del Consejo
General de Salubridad.

Manual del Proceso para la Certificacin de Hospitales; Comisin para la Certificacin de Establecimientos
de Atencin Mdica; Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica del
Consejo General de Salubridad.

Fundamentos de Metodologa Rastreadora; Dra. Sara Fonseca Castaol; Consejo General de Salubridad.

Pgina electrnica del Consejo de Salubridad General, http://www.csg.gob.mx/

Programa Nacional de Salud 2007-2012

Revista de Calidad Asistencial. rgano de la Sociedad Espaola de Calidad Asistencial. Suplemente 1 (2001),
Vol. 16


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Anexos
Programa Cursos de Induccin
Grupos Da 1 Da 2 Da 3
1
09:00 09:15 Introduccin 09:00 09:45 Revisin prctica A
Rastreo de sistemas
09:15 11:00 Estndares de paciente 09:45 10:45 Metodologa Rastreadora 09:00 11:00
11:00 11:30 Receso 10:45 11:00 Receso
11:30 13:00 Estndares de gestin 11:00 13:00 Rastreo pacientes B
Rastreo de sistemas
13:00 14:00 Ejercicio 13:00 14:00 Revisin de rastreo 11:30 13:30

Da 1

2
09:00 09:15 Introduccin
09:15 11:15 Estndares y metodologa
rastreadora

11:15 11:30 Receso
11:30 13:00 Recorrido instalaciones
13:00 14:00 Revisin recorrido

Da 1

3
09:30 10:00 Introduccin
10:00 11:00 Estndares, objetivos y
metodologa rastreadora

11:00 12:00 Metodologa de trabajo

4 Enfermera
La induccin de stos grupos ser proporcionada por el Enlace del rea
5 Residencia Mdica

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Cartas Descriptivas

Curso:
Induccin a los estndares de Certificacin del Consejo General de Salud (Grupo 1)
Introduccin:
Como una de las acciones a favor de la calidad en los servicios que brinda el Instituto Nacional de Pediatra (INP) se encuentra que desde hace siete
aos cuenta con Sistemas de Gestin de la Calidad (SGC) bajo la Norma ISO; en la actualidad en las reas de Banco de Sangre, Anlisis Clnicos y
Asistencia a la Salud, y como proyecto de mejora se realizan actividades para la unificacin de un solo SGC Institucional, que adems abarque al resto
de reas que un inicio no se incluyeron.
El Consejo de Salubridad General (CSG), public en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema
Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); con la participacin de la Joint Commission International (JCI) y
representantes de las instituciones pblicas y privadas que brindan atencin a la salud, se modific la Cdula para auditar Hospitales integrando una
nueva con Estndares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la seguridad de los pacientes, calidad
de la atencin mdica, seguridad hospitalaria, normatividad vigente y polticas nacionales prioritarias.
Preparar al INP en la programacin de las actividades para la Certificacin ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura organizacional
que se encargue de capacitar, dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicacin y monitoreo de los estndares de
atencin y seguridad hospitalaria, evaluar los hallazgos detectados, as como verificar las acciones de mejora implementadas para facilitar la toma de
decisiones.
Objetivo general:
Capacitar al personal de las diferentes reas del INP como coordinadores, enlaces y verificadores internos, bajo los estndares de certificacin del
CSG, para que puedan llevar a cabo revisiones en reas mdicas y administrativas, bajo la metodologa rastreadora de pacientes y sistemas, a fin de
detectar oportunidades de mejora y lograr la Certificacin del Instituto.
Duracin:
3 sesiones con duracin de 5 horas cada una
Nmero de participantes:
70 personas pertenecientes al Grupo 1 (A y B)
Perfil del participante:
Personal mdico y administrativo provenientes de las diferentes reas del Instituto, que han participado en el Sistema de Gestin de la Calidad, como
auditores internos, gerentes de calidad o bien, impulsores y facilitadores de acciones de mejora.
Nombre del facilitador:
Juan Pablo Villa Barragn, Argelia Lara Puente, Moiss Prez Ramos, Paulina Gabriela Martnez Lpez, Lilia Grajeda Martnez, Mara Auxilio Montiel
Salinas y Adelaida Sols Angli.
Dirigido a:
Personal que fungir como Coordinadores mdico administrativo, Enlaces de monitoreo, Equipos de alto rendimiento y Personal de apoyo.
Lugar de la instruccin:
Aula B de la Unidad de Congresos del INP, mesas en herradura que sean movibles para trabajo en equipo; pizarrn blanco; pantalla para proyeccin;
can de proyeccin; hojas de rotafolio; plumones de colores para pizarrn blanco; materiales de trabajo
Recomendaciones al
instructor:
Realizar una dinmica de presentacin entre los miembros antes de iniciar y establecer las reglas del juego (celulares en vibrador, recesos, respeto,
participacin individual y grupal); manejo de grupos; llegar 30 minutos antes de la hora de inicio para ubicacin del rea y preparacin del aula; llevar
materiales impresos extra (por lo menos tres); considerar el espacio para el coffe break

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Curso:
Introduccin:
Como una de las acciones a favor de la calidad en los servicios que brinda el Instituto Nacional de Pediatra (INP) se encuentra que desde hace siete aos
cuenta con Sistemas de Gestin de la Calidad (SGC) bajo la Norma ISO; en la actualidad en las reas de Banco de Sangre, Anlisis Clnicos y Asistencia a la
Salud, y como proyecto de mejora se realizan actividades para la unificacin de un solo SGC Institucional, que adems abarque al resto de reas que un
inicio no se incluyeron.
El Consejo de Salubridad General (CSG), public en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional
de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); con la participacin de la Joint Commission International (JCI) y representantes de
las instituciones pblicas y privadas que brindan atencin a la salud, se modific la Cdula para auditar Hospitales integrando una nueva con Estndares
Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la seguridad de los pacientes, calidad de la atencin mdica,
seguridad hospitalaria, normatividad vigente y polticas nacionales prioritarias.
Preparar al INP en la programacin de las actividades para la Certificacin ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura organizacional que
se encargue de capacitar, dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicacin y monitoreo de los estndares de atencin y
seguridad hospitalaria, evaluar los hallazgos detectados, as como verificar las acciones de mejora implementadas para facilitar la toma de decisiones.
Objetivo general:
Capacitar al personal de las reas que prestan servicios de apoyo a las actividades asistenciales del Instituto Nacional de Pediatra, bajo los estndares de
certificacin del CSG, para que puedan hacer revisiones en reas mdicas y administrativas, bajo la metodologa rastreadora de pacientes y sistemas, a fin
de establecer el cumplimiento a la normatividad y lograr la Certificacin del Instituto.
Duracin:
1 sesin con duracin de 5 horas. Se debern tomar en cuenta los tres turnos del personal.
Nmero de participantes: 50 personas pertenecientes al Grupo 2
Personal mdico y administrativo de las diferentes reas del INP, que corresponden a servicios de apoyo para la ejecucin de las actividades asistenciales,
tales como limpieza, vigilancia, ropera, mantenimiento, diettica, entre otras.
Dirigido a:
Personal de Servicios Generales (jefes de departamento, electromedicina, transportes y ropera), Farmacia, Jefes de Residencia Mdica e Informacin,
Educacin (corresponde a expedientes del personal, formacin y capacitacin), Recursos Materiales, Vigilancia (responsable + supervisor), Limpieza
(responsable + supervisor), Diettica (responsable, dietistas (2), banco de leches), CEYE (responsable + 1 colaborador) y Escolaridad
Recomendaciones al
instructor:


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Curso:
Introduccin:
Como una de las acciones a favor de la calidad en los servicios que brinda el Instituto Nacional de Pediatra (INP) se encuentra que desde hace siete
aos cuenta con Sistemas de Gestin de la Calidad (SGC) bajo la Norma ISO; en la actualidad en las reas de Banco de Sangre, Anlisis Clnicos y
Asistencia a la Salud, y como proyecto de mejora se realizan actividades para la unificacin de un solo SGC Institucional, que adems abarque al resto
de reas que un inicio no se incluyeron.
El Consejo de Salubridad General (CSG), public en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema
Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); con la participacin de la Joint Commission International (JCI) y
representantes de las instituciones pblicas y privadas que brindan atencin a la salud, se modific la Cdula para auditar Hospitales integrando una
nueva con Estndares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la seguridad de los pacientes, calidad
de la atencin mdica, seguridad hospitalaria, normatividad vigente y polticas nacionales prioritarias.
Preparar al INP en la programacin de las actividades para la Certificacin ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura organizacional
que se encargue de capacitar, dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicacin y monitoreo de los estndares de
atencin y seguridad hospitalaria, evaluar los hallazgos detectados, as como verificar las acciones de mejora implementadas para facilitar la toma de
decisiones.
Objetivo general:
Sensibilizar al personal de mando de las diferentes reas del Instituto Nacional de Pediatra sobre los estndares de certificacin del CSG y la
metodologa rastreadora, para que faciliten las actividades y revisiones en las reas a su cargo, a fin de lograr la Certificacin del Instituto.
Duracin:
1 sesin con duracin de 3 horas.
Nmero de participantes: 100 personas pertenecientes al Grupo 3
Personal de alto y medio mando de las diferentes reas del INP.
Dirigido a:
Directores, Subdirectores, Jefes de Departamento y Servicio del INP.
Recomendaciones al
instructor:


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Curso:
Introduccin:
Como una de las acciones a favor de la calidad en los servicios que brinda el Instituto Nacional de Pediatra (INP) se encuentra que desde hace siete aos
cuenta con Sistemas de Gestin de la Calidad (SGC) bajo la Norma ISO; en la actualidad en las reas de Banco de Sangre, Anlisis Clnicos y Asistencia a la
Salud, y como proyecto de mejora se realizan actividades para la unificacin de un solo SGC Institucional, que adems abarque al resto de reas que un
inicio no se incluyeron.
El Consejo de Salubridad General (CSG), public en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional
de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); con la participacin de la Joint Commission International (JCI) y representantes de
las instituciones pblicas y privadas que brindan atencin a la salud, se modific la Cdula para auditar Hospitales integrando una nueva con Estndares
Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisitos en materia de la seguridad de los pacientes, calidad de la atencin mdica,
seguridad hospitalaria, normatividad vigente y polticas nacionales prioritarias.
Preparar al INP en la programacin de las actividades para la Certificacin ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura organizacional que
se encargue de capacitar, dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicacin y monitoreo de los estndares de atencin y
seguridad hospitalaria, evaluar los hallazgos detectados, as como verificar las acciones de mejora implementadas para facilitar la toma de decisiones.
Objetivo general:
Capacitar al personal de enfermera de las diferentes reas del INP sobre los estndares de certificacin del CSG y la metodologa rastreadora, para que
puedan llevar a cabo las acciones, evalun su cumplimiento y apego a la normatividad en las actividades asistenciales realizadas, a fin de lograr la
Certificacin del Instituto.
Duracin:
La duracin de las sesiones y el nmero de stas estar determinada por el enlace de enfermera, para que abarque los diversos turnos del personal. Se
propone 1 sesin diaria de una hora para cada turno.
Nmero de participantes: 850 personas pertenecientes al Grupo 4 compuesto por personal de Enfermera
Personal de enfermera de los diferentes servicios y turnos.
Juan Pablo Villa Barragn, Argelia Lara Puente, Moiss Prez Ramos, Paulina Gabriela Martnez Lpez, Lilia Grajeda Martnez y Mara Auxilio Montiel
Salinas, Adelaida Sols Angli y Cecilia Luengas Salazar.
Dirigido a:
Personal de enfermera de los diferentes servicios y turnos.
Recomendaciones al
instructor:


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Introduccin:
Como una de las acciones a favor de la calidad en los servicios que brinda el Instituto Nacional de Pediatra (INP) se encuentra que desde
hace siete aos cuenta con Sistemas de Gestin de la Calidad (SGC) bajo la Norma ISO; en la actualidad en las reas de Banco de Sangre,
Anlisis Clnicos y Asistencia a la Salud, y como proyecto de mejora se realizan actividades para la unificacin de un solo SGC Institucional,
que adems abarque al resto de reas que un inicio no se incluyeron.
El Consejo de Salubridad General (CSG), public en el Diario Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del
Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); con la participacin de la Joint Commission
International (JCI) y representantes de las instituciones pblicas y privadas que brindan atencin a la salud, se modific la Cdula para
auditar Hospitales integrando una nueva con Estndares Internacionales Homologados con la JCI, la cual responde a los requisi tos en
materia de la seguridad de los pacientes, calidad de la atencin mdica, seguridad hospitalaria, normatividad vigente y polticas nacionales
prioritarias.
Preparar al INP en la programacin de las actividades para la Certificacin ante el CSG, hace la necesidad de establecer una estructura
organizacional que se encargue de capacitar, dirigir y coordinar al equipo de trabajo multi e inter disciplinario en la aplicacin y monitoreo
de los estndares de atencin y seguridad hospitalaria, evaluar los hallazgos detectados, as como verificar las acciones de mejora
implementadas para facilitar la toma de decisiones.
Objetivo general:
Capacitar a los mdicos residentes de las diferentes reas del INP sobre los estndares de certificacin del CSG y la metodologa
rastreadora, para que puedan llevar a cabo las acciones, evalun su cumplimiento y apego a la normatividad en las actividades
asistenciales realizadas, a fin de lograr la Certificacin del Instituto.
Duracin:
La duracin de las sesiones y el nmero de stas estar determinada por el enlace de residentes. Se propone 1 sesin diaria de una hora
por una semana.
Nmero de participantes: 250 residentes pertenecientes al Grupo 5
Mdicos residentes de pre y posgrado, adems de los cursos de especialidad y subespecialidad.
Juan Pablo Villa Barragn, Argelia Lara Puente, Moiss Prez Ramos, Paulina Gabriela Martnez Lpez, Lilia Grajeda Martnez y Mara
Auxilio Montiel Salinas y Adelaida Sols Angli.
Dirigido a:
Mdicos residentes
Aula B de la Unidad de Congresos del INP, mesas en herradura que sean movibles para trabajo en equipo; pizarrn blanco; pantalla para
proyeccin; can de proyeccin; hojas de rotafolio; plumones de colores para pizarrn blanco; materiales de trabajo
Recomendaciones al
instructor:
Realizar una dinmica de presentacin entre los miembros antes de iniciar y establecer las reglas del juego (celulares en vibrador, recesos,
respeto, participacin individual y grupal); manejo de grupos; llegar 30 minutos antes de la hora de inicio para ubicacin del rea y
preparacin del aula; llevar materiales impresos extra (por lo menos tres); considerar el espacio para el coffe break


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Insurgentes Sur No. 3700-C
Col. Insurgentes Cuicuilco
Delegacin Coyoacn
C. P. 04530 Mxico, D. F.
Correo electrnico: pediatria_inp@prodigy.net.mx

Este trabajo se termin de imprimir el 10 de mayo del 2010.

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