1.

Datos de Identificacin (IC)

Apellido paterno, materno y nombre(s)
Clave nica de Registro de Poblacin (CURP)

Sexo Fecha de Nacimiento (aa/mm/dd) Grupo Sanguneo Seas Particulares

Nombre de la escuela Turno Clave del Centro de Trabajo
EMILIANO ZAPATA MATUTINO 30EPR0274F
Zona Escolar Localidad Municipio

042 ACULTZINAPA ATLAHUILCO
Periodo Escolar Grado Nombre del Profesor (a) % De Asist.
Anual
Promedio Final de
Calificaciones
SEGUNDO
1
ISAURA GINES MIRANDA
2

3

TERCERO
4

5

6


2. Estado General de Salud


2.1 Seguridad Social
Cuenta con seguridad social
No S Cul?
(Especifique)

2.2 Esquema Bsico de Vacunacin (IC)
Dosis Vacuna Especificar datos y anotar fecha
Dosis recibida completa

Dosis no recibida o incompleta

Dosis recibida en campaas

Solicit al padre acuda a vacunar a su
hijo







2.3 Salud Bucal (IC)
Indicadores
Grado Escolar
1 2 3 4 5 6
Cuenta con dentadura limpia y sana

Se detectaron problemas con caries

Realiz enjuagatorios de flor (registrar
fecha)


Enviado al servicio mdico

Observaciones:


2.4 Agudeza Visual y Auditiva (IC)
Agudeza Visual Agudeza Auditiva
GRADO
Ojo Usa Lentes Odo
Usa Aparatos
(S o No)
Izquierdo


Derecho


Si


No


Izquierdo Derecho
Izquierdo Derecho
TA TO TA TO
1



2

3

4

5


6


Enviado al
servicio mdico
Observaciones:


2.5 Problemas Posturales (IC)
Indicadores








Grado

E
l
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1


2





3





4





5






6







2.6 Enfermedades de la Piel (FC)
Indicadores










Grado
P
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.

1

2

3

4

5

6

Observaciones:







2.7 Desparasitaciones (FC)
Grado
Desparasitaciones
(Anotar Fecha)
1

2

3

4

5

6


2.8 Antecedentes farmacolgicos (IC)

Especifique si 1 2 3 4 5 6
Toma algn medicamento prescrito por mdico


Toma algn medicamento comprado en farmacia sin
receta


Es alrgico a algn medicamento

2.9 Factores de riesgo de enfermedades crnicas (IC)
Especifique si 1 2 3 4 5 6
Presenta problemas cardiacos o renales


Padece asma


Sufre epilepsia o convulsiones


Otras enfermedades crnicas



3. Vigilancia Nutricional y Desarrollo Fsico


3.1 Hbitos de alimentacin y de ejercicios (FC)
Para ser consultado con el padre de familia.
Grado escolar 1 2 3 4 5 6
Ingesta diaria de agua simple (vasos)


Ingesta diaria de bebidas
carbonatadas (vasos)


Ingesta diaria de jugos
industrializados (vasos)


Ingesta diaria de bebidas azucaradas
(vasos)


Integra el consumo de verduras en su
alimentacin cotidiana


Integra el consumo de frutas en su
alimentacin cotidiana


Practica de manera regular un
deporte fuera del horario escolar


Activacin fsica realizada en la
escuela


Realizacin de actividades fsicas
(juegos y/o deportes) en la escuela





3.2 Desarrollo Fsico
Grado Escolar 1 2 3 4 5 6
Periodo de Registro IC FC IC FC IC FC IC FC IC FC IC FC
Talla (cm)

Peso (kg)

Medidas de cintura

Medidas de cadera


IMC

ESTADO NUTRICIONAL


4. Ausentismo Escolar (FC)

Causas


Grado Escolar
1 2 3 4 5 6
Por enfermedad (especificar)
Otras (especificar)

5. Factores que inciden en el aprendizaje escolar


5.1 Historia socio-familiar del alumno (IC)
Grado escolar 1 2 3 4 5 6
Personas que viven con l/ella

Personas con quienes pasa la mayor parte del
tiempo
Mencione su rutina diaria al salir de clases

Mencione las actividades de su preferencia

Tiempo aproximado que dedica diariamente al
juego
Tiempo aproximado que dedica diariamente a la
TV
Tiempo aproximado que dedica diariamente a las
tareas
Indique algunos rasgos de su carcter

Motivos que le provocan disgusto

Reaccin ante disgustos

Especifique sus responsabilidades en casa

Describa la actitud que presenta ante la escuela

Mencione las acciones disciplinarias aplicadas en
casa
Otra informacin valiosa





6. Observaciones, sugerencias y medidas compensatorias

Grado escolar 1 2 3 4 5 6
Estado general de salud

Vigilancia nutricional y desarrollo
fsico

Ausentismo escolar

Factores que inciden en el
aprendizaje escolar






5.2 Habilidades y Actitudes para la Convivencia (FC)
Indicadores




Grados
Es
organizado
Realiza las
actividades
en tiempo
razonable
Mantiene
periodos
de
atencin
de
acuerdo a
su edad
Aprovecha
el tiempo
dentro del
aula
Respeta
a los
dems
Se
relaciona
favorable-
mente con
los dems
Colabora
en trabajo
en equipo
Habla
apropia-
damente
acorde a
la
situaci
n
1

2

3
4

5
6
5.3 Aptitudes Sobresalientes (FC)
Indicadores

Grados
Intelectual Creativa Socio-afectiva Psicomotriz
Artstica

1

2

3
4

5
6