UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MDICA
MODULO X


LIC: EVELIN ARTIGA
SEMINARIO HOSPITAL BLOOM
TEMA:
ANESTESIA EN EXPREMATURO
ALUMNO: GUILLERMO ANTONIO DOMINGUEZ DOMINGUEZ

FECHA: 25 DE AGOSTO 2012
ANESTESIA PARA EL EX PREMATURO
Los avances de la medicina perinatal han producido un incremento significativo
en la supervivivencia del recien nacido prematuro. Como consecuencia, es
cada vez mas frecuente la presencia de estos nios en las salas de ciruga,
bien sea para el tratamiento de urgencias quirrgicas, para procedimientos
programados, e, inclusive, para cirugas ambulatorias.
La poblacin neonatal se divide, segn las semanas de gestacin, en recin
nacidos a trmino ma!ores de "# semanas$% recin nacidos postrminos
ma!ores de &' semana$, ! prematuros menores de "# semanas$% la edad
concepcional es la suma de la edad gestacional, mas las semanas de vida
e(trauterina% entn!e"# e$ te%&'n e()%e&*t+% ,e-'ne# "e./n $* e,*,
!n!e)!'n*$# *$ %e!'en n*!', )%e&*t+%# &*0% ,e 12 "e&*n*" 0 &en%
,e 304
CONSIDERACIONES PRE ANESTECICAS
)s necesario dedicar tiempo al an*lisis de la historia clnica ! el e(amen fsico
para realizar un plan anestsico, que sea adecuado a las necesidades de cada
paciente% se deben analizar las condiciones de la gestacin ! del parto, la
adaptacin durante los periodos neonatal inmediato ! tardo, la presencia !
evolucin de las enfermedades asociadas a la prematurez es importante poner
nfasis en la valoracin pulmonar ! cardiaca. +e establecen los antecedentes
de enfermedad respiratorias como aspiracin de meconio, enfermedad de
membrana ! hialina o neumona% si fue necesario aplicar respiracin mec*nica
se debe establecer el tiempo de intubacin, el uso del ,)),, ! la aparicin de
baro trauma luego se evala la presencia de cardiopatas% se descartan las
m*s frecuentes como el ductus arterioso persistente, la cardiopata hip(ica.

La enfermedad pulmonar crnica del recin nacido EPCRN$4 -nteriormente
conocida como .esplaca /ronco pulmonar, constitu!e la principal secuela de
la prematurez, se trata de un trastorn de etiologa multifactorial, caracterizada
por proliferacin de clulas inflamatorias a lo largo de la mucosa respiratoria% su
perfil espiromtrico es obstructivo con aumento del espacio muerto ! del
volumen de cierre% los gases arteriales evidencian hipercapnia e hipo(emia, la
placa de tra( revela fibrosis, atelectasia. )n el e(amen fsico es posible
encontrar cianosis en reposo o con el llanto, hipersecrecin, signos de traba0o
respiratio incrementado o de obstruccin bronquial. Los pacientes EPCRN
pueden presentar problemas anestsicos1 la va area es hipereactiva ! su
resistencia est* aumentada, presentan atropamiento de aire ! la incidencia del
laringoespasmo es alta, en consecuencia es frecuente que presenten episodios
de desaturacin arterial. L" $'ne*&'ent" 56"'!" ,e "+ &*ne7 8ent'$*
t%' "n: Int+5*!'9n en,t%*:+e*$# Vent'$*!'9n !nt%$*,*# Pee) ,e ," *
!+*t% !ent;&et%" ,e *.+*# n *,&'n'"t%*% (', n't%"# )%e"'9n
'n")'%*t%'* )'! &en% * 15 !& ,e *.+*4
)l e( prematuro puede presentar alteracin de mltiples sistemas. La afeccin
digestiva m*s frecuente es el reflu0o gastroesofagico, que es mu! importante
porque incrementa el riesgo de bronco aspiracin durante la induccin
anestsica o durante la e(tubacin% tambin es comn observar trastornos de
la deglucin, en cualquiera de los dos casos se presenta tos ! cianosis, durante
o inmediatamente despus de la alimentacin,! e(iste un mal drena0e de
segresiones , la disfuncin renal es mu! frecuente, bien sea por inmadurez, o
por lesin directa% en el plano neurolgico es comn encontrar hemorragia
intraventricular que ocasiona hidrocefalia hipertensin endocraneana !
convulsiones.
Gene%*$&ente n "e %e:+'e%e )%e&e,'!*% *$ e( )%e&*t+%4 Las
benzodiacepinas presentan tiempos de eliminacin prolongados en la
poblacin neonatal ! su uso incrementa el riesgo de apnea postoperatoria.los
anticolinergicos est*n indicados cuando sea deseable disminuir el volumen de
las secreciones% los pacientes con reflu0o gastroesofagico significativo deben
recibir profila(is con antagonistas 2'.
MONITORIZACI<N
)lectrocardiograma, presin arterial no invasiva, pulso(imetria, frecuencia
cardiaca, capnografo esta ultima esta recomendada en procedimientos largos,
temperatura corporal ! der ser necesario lneas invasivas. )l monitor mas
importante es el anestesista es indispensable seguir de cerca al paciente ! la
ciruga, valorar la perfusin perifrica, el sangrado quirrgico ! los hallazgos
operatorios.
INDUCCI<N ANESTSICA
)s aconse0able comenzar con un acceso venoso ! administrar de 3 a 45 ml67g
de solucin cristaloide antes de la induccin .+e debe confirmar su
permeabilidad ! si ha! dudas se debe obtener un nuevo acceso% si esto es
difcil la tcnica de induccin pude ser inhalatoria. Luego es preferible utilizar
los f*rmacos intravenosos con el fin de eludir los posibles eventos relacionados
con la manipulacin de la va area superior durante la induccin inhalatoria.
L* "e$e!!'9n ,e$ *.ente 'n,+!t% 'nt%*8en" e"t* ,*,* )% e$ e"t*,
=e&,'n*&'! 0 en-e%&e,*,e" !n!&'t*nte". 8odos los agentes
inductores presentan limitaciones dosis repetidas de tiopental pueden saturar el
sistema enzim*tico hep*tico neonatal prolongar su efecto hipntico% durante la
administracin de propofol en bolo se han descrito episodios de colapso
circulatorio, probablemente ocasionados por inversin del corto9circuito a travs
del ductus o del foramen oval% la :etamina se encuentra contraindicada en
pacientes con hipertensin endocraneana o antecedente de convulsiones% en
los neonatos la :etamina a diferencia de los nios ma!ores, produce apnea. )l
uso de rela0antes neuromusculares en neonatos debe reservarse para los
pacientes ! procedimientos que realmente lo necesitan, dado que e(iste ma!or
incidencia de bloqueo residual, tiempos de eliminacin prolongados !
potenciacin con otros f*rmacos.
E$ e()%e&*t+% ,e5e "e% )%e('.en*, *&)$'*&ente, procurando no
producir tos o llanto, para no aumentar la cantidad de secreciones en la va
area superior. +in embargo, una vez se encuentre asegurada la va area, es
recomendable disminuir la fraccin inspirada de o(igeno con el propsito de
evitar los efectos nocivos de la hipero(ia, como la to(icidad pulmonar por
o(igeno ! la retinopata de la prematurez.
L* &*0%;* ,e $" !*"" %e:+'e%e 'nt+5*!'9n en,t%*:+e*$4 Las
caractersticas respiratorias del neonato, especialmente la inestabilidad de la
ca0a tor*cica, la alta reactividad ! resistencia de la va area, la pobre
tolerancia a la apnea, la escasa proporcin de fibras musculares tipo ; ! la
inmadurez de los centros ventilolatorios, hacen necesaria la ventilacin
controlada. La mascara larngea ! la macara facial por periodos prolongados no
son recomendables, dado que la ventilacin con presin positiva produce
insuflacin g*strica ! aumenta el riesgo de regurgitacin% la mascara laringe se
desplaza f*cilmente ! no ofrece proteccin contra el laringoespasmo, ni contra
la bronco aspiracin.
PERIODO INTRAOPERATORIO
)l cuidado anestsico esta determinado por ala edad fisiolgica. )n los
prematuros, la concentracin alveolar mnima CAM$ es '3 a "5< menor que en
el adulto% en el recien nacido a termino la CAM es equivalente al adulto !
empieza a incrementarse a partir de esta edad% en el neonato, los agentes
inhalados alcanzan r*pidamente el equilibrio ! es posible alcanzar
concentraciones tora(icas en corto tiempo% en consecuencia, se debe titular
cuidadosamente la fraccin inspirada del agente anestsico% en los e(
prematuros menores de && semanas concepcionales, quienes son los de ma!or
riesgo para presentar retinopata de la prematurez. La estrategia ventilatoria, la
administracin de lquidos endovenosos ! la proteccin trmica, son iguales
que las descritas para la poblacin neonatal.
L* !&5'n*!'9n ,e *ne"te"'* %e.'n*$ -%e!e &+!=*" 8ent*7*"4 .isminu!e
los requerimientos de agente inhalatorio ! de rela0ante, promueve la
estabilidad hemodin*mica, facilita la e(tubacin ! optimiza el mane0o del dolor
postoperatorio% la dosis de anestsico local debe calcularse cuidadosamente,
teniendo en cuenta que condiciones como la hipo(emia ! la acidosis
disminu!en el umbral to(ico.
E$ +" ,e )'6!e" en e$ nen*t )e%&'te ,'"&'n+'% $*" ,"'" ,e
*ne"t>"'! 'n=*$*,# )t'&'?* $* )%te!!'9n ne+%8e.et*t'8* 0 )%&+e8e
$* e"t*5'$',*, =e&,'n6&'!*4 )studios han reportado reduccin de la morbo
mortalidad peri operatoria cuando se usan opi*ceos para mantenimiento de la
anestesia ! para analgesia postoperatoria% otros estudios en e( prematuros han
encontrado me0or pronostico neurolgico a largo plazo cuando han recibido
opi*ceos durante su estada en la unidad de cuidado intensivo. .osis menores
a 3 mcg6:g de fentanil no prolongan el tiempo de e(tubacin en forma
significativa% la recomendacin del autor es evitar su uso en pacientes de alto
riesgo de apnea postoperatoria ! en ciruga de ba0o estmulo doloroso.
L* e(t+5*!'9n ,e5e %e*$'?*%"e !+*n, e$ )*!'ente e"t> !&)$et*&ente
,e")'e%t4 )s decir, con los o0os abiertos, con gesticulacin de llanto, con
patrn respiratorio regular, con pulso(imetria adecuada, ! sin efecto residual
de rela0antes neuromusculares.
APNEA POSTOPERATORIA
Se ,e-'ne !& +n e)'",' ,e *+"en!'* ,e &8'&'ent" %e")'%*t%'"
)% +n )e%;, &*0% * 20 "e.+n,"# *"!'*," * 5%*,'!*%,'* !'*n"'"#
,+%*nte e$ )e%', )"t*ne"t>"'!4 Constitu!e una complicacin importante
durante el postoperatorio del paciente prematuro ! e(prematuro% la ma!or parte
de los episodios de apnea son documentados dentro de las primeras seis horas
del postoperatorio, pero pueden presentarse hasta '& horas m*s tarde. L*
)%e&*t+%e? e" e$ )%'n!')*$ -*!t% ,e %'e".4
Ot%" -*!t%e" ',ent'-'!*," ,e %'e". "n $* *ne&'*# ,e-'n',* !&
=e&*t!%'t &en% ,e 10<, $* =')te%&'* 0 $" e)'",'" )%e8'" ,e *)ne*
en !*"*@ el retardo del crecimiento intrauterino parece comportarse como un
factor protector.
E$ +" ,e *ne"te"'* %e.'n*$ "'n *ne"te"'* .ene%*$ "e,*!'9n =*
,e&"t%*, ,'"&'n+'% $* 'n!',en!'* ,e *)ne* )"t)e%*t%'*@ sin embargo
la apnea postoperatoria es multifactorial !, por tanto, puede presentarse an en
pacientes sometidos a tcnica regional nica.
9Las recomendaciones anestsicas respecto a esta afeccin pueden resumirse
as1
9.efinir todo procedimiento electivo hasta las 33 semanas concepcionales.
9=igilar el postoperatorio con electrocardiograma, pulso(imetria ! monitor de
apnea a todo e( prematuro menor de && semanas
concepcionales durante '& horas, en una unidad de recin nacidos.
9)l e( prematuro menor de 33 semanas concepcionales ! ma!or de && debe
ser
monitoreado en un periodo de '& horas .
9)l paciente e( prematuro ma!or de 33 semanas debe permanecer en la
unidad de recuperacin postanestsica hasta completar un tiempo de mnimo
de & horas.
9>onitorizar por '& horas en una unidad de cuidado intensivo a los pacientes
que presenten episodios de apnea durante la observacin postanestsica.
E$ t%*t*&'ent ,e $* *)ne* )"t)e%*t%'* !n"'"te en e"t'&+$*% *$
)*!'ente )% &>t," t6!t'$e" 0 en%':+e!e% $* -%*!!'9n ,e ('.en
'n")'%*,*@ sin embargo ?< de los pacientes que presentan apnea
postoperatoria requieren intubacin orotraqueal las complicaciones severas
generalmente est*n asociadas a fallas en la monitorizacin o a deficiente
entrenamiento del personal. +e ha utilizado cafena ! teofilina para el
tratamiento de la apnea postoperatoria, con resultados no conclu!entes.
ANEXOS
P%e&*t+% es el @ecin Aacido @A$, que nace antes del trmino, es decir,
antes de las "? semanas de gestacin. +e denomina prematuro de ba0o peso
de nacimiento a aquellos que pesaron menos de '355 grs. al nacer ! a los que
pesaron menos de 4555 grs. se les denomina de e(tremo ba0o peso.
Bna clasificacin sera la siguiente1
)n relacin a la edad
,rematuro limtrofe1 "#9"? sem.
,rematuro moderado1 "49"C sem.
,rematuro severo1 '&9"5 sem.
)n relacin al peso
Limtrofe1 '.3 a " :g%
>oderado de 4.3 a '.3 :g% !
+evero de 355 g a 4355 g
La en-e%&e,*, ,e $* &e&5%*n* ='*$'n* por sus siglas en
ingls, HMD$, anteriormente conocida como sndrome de dificultad respiratoria,
RDS$
4
es un trastorno encontrado en recin nacidos prematuros, provocado
por la insuficiencia en la produccin delsurfactante aunado a la falta de
desarrollo de los pulmones. 8ambin puede ser atribuido a un defecto
en genes asociados al desarrollo de protenas vinculadas a la produccin del
surfactante pulmonar.
La ,'")$*"'* 5%n! )+$&n*% ./,$ o enfermedad pulmonar crnica
),C$ pueden sufrirla tanto los nios que tienen problemas pulmonares
complicados como el +.@, como los prematuros de mu! pequeo tamao que
precisan o(geno ! tratamiento con respirador. )sta enfermedad aparece
cuando los alvolos de los pulmones del nio resultan daados por los
productos de desecho formados por la descomposicin del o(geno en los
pulmones. Como consecuencia de ello se produce como una especie de
cicatrices en el te0ido del pulmn que comprimen los bronquios ! dificultan la
respiracin.
PERIODO PERINATAL
+e define como el perodo que comprende desde la '' semanas de gestacin
43& das$ hasta el trmino de las primeras & semanas de vida neonatal '?
das$. )ste es el periodo de ma!or riesgo para el recien nacido
apro(imadamente el C3< de las muertes ocurridas durante el 4Dao de vida
tienen lugar en este periodo.