Nombre: E. A. F Edad: 39 Aos Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 17 de Octubre de 1973 Lugar de nacimiento: Tegucigalpa, Francisco Morazan Lugar de residencia: Flor del Campo, Tegucigalpa Raza: Mestiza Estado civil: Soltero Escolaridad: Ciclo comn Ocupacin actual: Repartidor Religin: Evanglico nominal Fuente de informacin: Paciente Hospital: H.S.M.M Fecha y hora de la historia: 14 de Agosto del 2014, 10:15 a.m Fecha de ingreso: 1 de Agosto del 2014 Historiadores: Mirna Aracely Cedillo 200830000046 Norman Fabricio Ochoa 200830000033
2. SNTOMA PRINCIPAL: No poda dormir
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que cursa la cuarta dcada de la vida, sin historial de violencia u otro estresor en la infancia, niega antecedentes psiquitricos previos. Desde hace un mes comenz a tener problemas para conciliar el sueo con predominio al inicio, esto debido a preocupaciones econmicas, concomitantemente con cansancio, de este ltimo no recuerda el tiempo de evolucin, refiriendo que dicha situacin no ha afectado su funcionamiento personal.
4. FUNCIONES ORGNICAS GENERALES Sueo: Disminuido Resto de las funciones normales
5. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre de 72 aos de edad agricultor, curso quinto ao de primaria, buena relacin con el paciente no presenta enfermedades fsicas ni psiquitricas ni consumo de sustancias. Madre de 62 aos de edad, sastre, curso el tercer grado de primaria, buena relacin con el paciente no presenta enfermedades fsicas ni psiquitricas ni consumo de sustancias. Hermana mayor de 42 aos de edad, con secundaria completa, buena relacin con el paciente no presenta enfermedades fsicas ni psiquitricas ni consumo de sustancias.
6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Historia pre y postnatal Refiere que fue hijo deseado por parte de ambos padres. Desconoce otros datos sobre historia prenatal. Abuso y violencia Niega violencia, maltrato, abuso sexual y tener problemas con la justicia. Personalidad previa Ha sido una persona tranquila, callada, con buena relacin con sus hermanos y con sus amigos y no ha probado ningn tipo de droga. Escolaridad Tuvo buen desempeo escolar comenzando aproximadamente a los 6 aos, dejo los estudios para comenzar a trabajar. Hbitos Niega el uso de sustancias
7. EXAMEN FSICO Y NEUROLOGICO En Piel presencia de tia en la regin interna de ambos brazos, y en el resto no presenta alteracin. Campo visual disminuido, y en el resto sin alteracin.
8. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Apariencia General: Se evalu a paciente masculino en la cuarta dcada de la vida cuya edad real concuerda con la aparente, no presenta facies de enfermedad aguda o crnica, orientado en persona, espacio y tiempo, en buen estado nutricional, astnico el cual en el momento de la entrevista vesta ropa intrahospitalaria, de buena higiene personal y muy colaborador. Conciencia: Glasgow 15 /15 Atencin: Realiz la prueba de los dgitos adecuadamente pero con dificultad, exceptuando los ltimos dos tems que no pudo realizarlos realizando en la tercera omisin y en la cuarta transposicin. Concentracin: Presentaba distractibilidad. Orientacin: Sin alteracin Memoria: Menciono las tres palabras en el mismo orden e inversamente de manera correcta. Sensopercepcin: sin alucinaciones ni ilusiones Afectividad: El paciente comenz serio, durante la entrevista paciente sonre en varias ocasiones. No percibimos miedo, culpa, exaltacin, clera, hostilidad con actitud tranquila.
Pensamiento: Coherente sin presencia de ideas persecutorias, de grandeza, msticas, de minusvala y pesimismo ni de culpa, ruina, hipocondriacas, celopata, fbicas ni obsesivas. Insight: Paciente esta consiente de su enfermedad. Juicio: Tiene buen juicio y buena disposicin para seguir adelante con su vida.
9. FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES Sin Alteraciones 10. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL (CIE-10) Eje I: Ia. F51.0 Insomnio primario sin sntomas psicticos Ib. Sin trastorno de personalidad ni retraso mental Ic. No presenta ningn diagnostico Eje II: No presenta ningn tipo de disfuncionalidad Eje III: (Z56) Problemas relacionados con el empleo y el desempleo
11. PLAN DE MANEJO Confirmar o descartar el diagnstico: Re-entrevista Entrevista con la familia Tratamiento farmacologico Benzodiacepinas: triazolam, flurazepam Agonista de los receptores benzodiazepinicos: eszoplicona, zalepln y zolpidem Antidepresivos los tricclicos, la trazodona, la mirtazapina y la nefazodona. Tratamiento no farmacolgico Se debe recomendar al paciente cambiar su estilo de vida. Aconsejar el ejercicio fsico diario y regularidad en los horarios de irse a dormir y levantarse. Reducir las fuentes de estrs mediante tcnicas de relajacin. Reducir tambin la ingesta de alcohol, bebidas de cola y cafena. Estas son las recomendaciones principales a seguir en un tratamiento del insomnio Pronostico Se pueden utilizar hipnticos por perodos limitados de tiempo. Por ejemplo, prescribir benzodiacepinas de eliminacin lenta, una noche de tres durante un mes. Si hay un cuadro psiquitrico de por medio, la psicoterapia o los antidepresivos pueden ayudar. Y para finalizar, indiquemos las caractersticas que debe reunir un hipntico ideal segn el consenso sobre el tratamiento farmacolgico del insomnio, y esbocemos brevemente la utilizacin de estos productos en el embarazo y lactancia.