Algoritmo Amenorrea 2

Clasificacin y diagnstico de Amenorrea
Clases de Residentes 2010 De la OMS (1970) a Granada (2010)

Dra. Manrique / Dr. Fontes

-1-
Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO DE AMENORREA.
M Gdor Manrique Fuentes
13 de Octubre de 2010

El sentido comn es el bien mejor distribuido del mundo, porque nadie piensa
que necesita ms del que ya tiene (Descartes)

INTRODUCCIN

Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen uno de los principales
motivos de consulta en ginecologa ( 37% de las consultas), y su ausencia,
con la amenorrea como sntoma principal, es motivo de preocupacin por
asociarse a prdida de feminidad o de fertilidad. Cuando hablamos de
oligomenorrea, nos referimos a la existencia de intervalos menstruales
mayores de los habituales (entre 35 das y 3 meses), mientras que la
amenorrea es la falta de menstruacin en perodos superiores a los 6 meses.

Debemos diferenciar entre amenorrea primaria (con una incidencia del
0,1%):
- Ausencia del perodo a los 14 aos con falta de crecimiento o desarrollo
de los caracteres sexuales secundarios.
- Ausencia del perodo a los 16 aos, con independencia de la presencia
de un crecimiento y un desarrollo normal, e incluso con aparicin de
caracteres sexuales secundarios.



-2-
y amenorrea secundaria (con una incidencia del 0,7 %): en una mujer que
ha estado menstruando, ausencia de perodo durante 6 meses, o durante un
intervalo equivalente a un total de al menos tres de los intervalos entre los
ciclos anteriores
1
.

Es preciso individualizar cada caso, y estos criterios no han de ser estrictos
a la hora de hacer el estudio de amenorrea. Por ejemplo, no diferiremos la
evaluacin de una nia que presenta estigmas evidentes del sndrome de
Turner hasta llegar a los 14 aos, tendremos en cuenta que el hirsutismo y la
galactorrea son dos signos que precisan investigacin inmediata, aunque la
ausencia menstrual sea de corta duracin, y por supuesto, siempre
consideraremos la posibilidad de un embarazo.

Aunque la amenorrea es un sntoma que orienta principalmente a patologa
ginecolgica, en ocasiones puede ser indicativo de patologa no ginecolgica
grave, por lo que en ocasiones podramos considerar la intervencin de otros
especialistas (neurlogos, endocrinos,) para llegar a un diagnstico etiolgico
y tratamiento adecuado.

NECESIDADES PARA UN CICLO MENSTRUAL NORMAL
2,3

El sistema hormonal reproductivo femenino, tiene el objetivo de
proporcionar la maduracin de un ovocito cada mes, y permitir un ciclo
menstrual normal, para ello es necesaria la integridad anatmica y funcional
del eje reproductor hipotlamo-hipofisario-gonadal (HHG) con sus mltiples
conexiones con el sistema nervioso central (SNC) y perifrico, un ambiente
endocrino metablico adecuado y un aparato genital bien desarrollado.



-3-

CLASIFICACIN DE LAS AMENORREAS

La alteracin del ciclo menstrual y la amenorrea como su expresin
mxima, puede hacernos sospechar una disfuncin del eje HHG o alteracin de
la integridad anatmica de cualquier punto desde SNC hasta genitales. Para
simplificar la clasificacin de las distintas etiologas que pueden ocasionar
amenorrea, se han creado compartimentos artificiales que nos permiten
establecer esquemas diagnsticos clarificadores y dependiendo del nivel que
se encuentre alterado, la paciente con amenorrea manifestar diferente clnica
y ser susceptible a un tratamiento diferente, aunque no debemos olvidar que
el eje funciona como un todo ntimamente interrelacionado y la afectacin a un
nivel, llegar a afectar en algn momento a los dems.

Con este objetivo, distintas organizaciones han establecido
clasificaciones que ayudasen al diagnstico y tratamiento de las amenorreas.
Pero a da de hoy algunas quedan obsoletas hacindose necesaria una
revisin del tema para plantear una nueva clasificacin que mejore las
existentes.
Nucleo Arcuato
(hipotlamo)
Adenohipfisis
Ovario
activinas, inhibinas
esteroides sexuales
GnRH
FSH, LH
Opioides Noradrenalina Dopamina
(GH, ACTH, TSH)
(GHRH, CRH, TRH)
PRL
_
+
_
Estradiol,
Progesterona
Endometrio
_
Menstruacin


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La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci en la dcada
de 1970 una clasificacin de las amenorreas basada en los trabajos de
Lunenfeld e Insler en 1974. Despus de 30 aos, es un esquema clsico que
contina siendo referido en multitud de trabajos, pero no es fcil de recordar,
no contempla algunos de los consensos endocrinos de los ltimos aos y
confunde respecto a otras clasificaciones
4
.
La OMS establece distintos grupos que van desde el nivel alto central, o
tipo I, al nivel bajo gonadal tipo III o genital tipo IV. Pero en el compartimento
central, diferencia entre fallo hipotlamo-hipofisario (tipo I) y disfuncin
hipotlamo-hipofisaria (tipo II), as como hiperprolactinemias (tipo V y VI segn
sea tumoral o funcional) y tumores hipotlamo-hipofisarios no
hiperprolactinmicos (tipo VII), asignndoles numeracin ms elevada que las
amenorreas de compartimentos ms bajos. (Tabla 1)

Grupo I Fallo hipotlamo-hipofisario
Grupo II Disfuncin hipotlamo-hipofisaria
Grupo III Fallo Gonadal
Grupo IV Alteraciones del tracto genital
Grupo V Prolactinoma
Grupo VI Hiperprolactinemia funcional
Grupo VII
Tumores hipotlamo-hipofisarios
no hiperprolactinmicos
Tabla 1

Esta clasificacin puede inducir a error si la comparamos con otro
clsico como es el esquema compartimental de Speroff, que invierte la
numeracin de los compartimentos considerando el I para el tero y sus vas
de salida, el II para la gnada, el III para la adenohipfisis y el IV para el nivel
central hipotalmico
5
. (Tabla 2)



-5-
Compartimento I Trastornos del canal genital o del tero
Compartimento II Trastornos del ovario
Compartimento III Trastornos de la hipfisis anterior
Compartimento IV Trastornos del SNC (hipotlamo)
Tabla 2

La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO)
6

propone en su protocolo de amenorreas hasta 4 tipos de clasificaciones,
incluyendo la referida de la OMS. Propone una clasificacin clnica que
diferencia amenorrea primaria, secundaria y fisiolgica, una clasificacin
topogrfica que diferencia entre amenorreas perifricas o genitales, gonadales,
hipofisarias, hipotalmicas y disendrocrinas (alteraciones tiroideas y
alteraciones adrenales) y una clasificacin endocrina que divide las
amenorreas en funcin de su estatus gonadotropo (hipogonadotropas,
normogonadotropas, hipergonadotropas y disfuncin gonadotropa: elevacin
del cociente LH/FSH), estatus prolactinmico (hiperprolactinmicas,
normoprolactinmicas) y estatus estrognico (hipoestrognicas,
normoestrognicas, hiperestrognicas). La disponibilidad de clasificaciones
ms clnicas que consideran la posibilidad del efecto de distintas
endocrinopatas sobre el eje reproductor, hace interesante su propuesta
clarificadora, si bien, el no aconsejar el uso prioritario de ninguna de ellas
convierte la clasificacin de las amenorreas en una tarea con mltiples
opciones. Se trata adems de un protocolo no revisado desde 1999, por lo que
tambin se hara necesaria una actualizacin. (Tabla 3)

Clasificacin clnica Clasif. Topogrfica Clasif. Endocrina Clasif. OMS
Fisiolgica
Primaria
Secundaria

Perifrica
Gonadal
Hipofisaria
Hipotalmica
Disendocrina

Gonadotropa
Prolactinmica
Estrognica

I
II
III
IV
V
VI
VII
Tabla 3


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La Sociedad Europea de Reproduccin Humana y Embriologa
(ESRHE) no dispone de ningn documento con relacin a la clasificacin de las
amenorreas.

La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) actualiza
la evaluacin de las amenorreas con documentos revisados peridicamente en
los que, teniendo en cuenta la clasificacin clsica de la OMS, reestructura
algunos de sus grupos y concede especial importancia a un esquema de
aspecto fundamentalmente clnico.
En la revisin de 2006, establece cuatro grupos endocrinolgicos en
funcin de los niveles de gonadotropinas, estradiol y prolactina. Un primer
grupo con niveles bajos de estradiol y normales o bajos de FSH correspondera
a los grupos I y VII de la OMS; un segundo grupo con niveles altos de
prolactina correspondera al grupo V y VI de la OMS; un tercer grupo con
niveles normales de FSH, estradiol y prolactina correspondera al grupo II de la
OMS, grupo con perfil andrognico por anormal funcionamiento del ovario; y un
cuarto grupo con niveles bajos de estradiol y elevados de FSH correspondera
al grupo III de la OMS
7
.
Posteriormente, en la ltima revisin (2008), sin hacer referencia al
estado endrocrinolgico, la ASRM propone una amplia clasificacin topogrfica,
que no resulta un esquema fcil por incluir en un mismo grupo patologas de
ndole muy heterogneo; por ejemplo engloba en un mismo grupo llamado
Otros trastornos endocrinos cuadros tan dispares como son el sndrome de la
silla turca vaca, los tumores ovricos, el sndrome de Cushing o mutaciones de
la FSH; adems establece otro grupo de Causas multifactoriales que incluye
exclusivamente el SOP
8
. (Tabla 4)



-7-

Defectos anatmicos Hipogonadismo
primario
Causas hipotalmicas Causas hipofisarias Otros desrdenes
endocrinos
Causas
multifactoriales
- Agenesia
mlleriana (sndr.
Rokitansky)
- Feminizacin
testicular
(sndr. Morris)
- Sinequias
intrauterinas
(sndr. Asherman)
- Imperforacin de
himen
- Septo vaginal
transverso
- Agenesia cervical
- Estenosis cervical
yatrgena
- Hipoplasia-aplasia
endometrial

- Disgenesia gonadal
(sndr Turner 45X0,
mosaicismos,46XX y
sndr Swyer 46XY)
- Agenesia gonadal
- Dficit enzimticos (17
alfa OH, 17,20 liasa,
aromatasa)
- Fallo ovrico precoz
(idioptico, yatrognico,
resistencia ovrica)

- Causa disfuncional
(estrs, ejercicio,
nutricional,
pseudociesis)
- Dficit aislado
gonadotrofinas (sindr.
Kallmann)
- Infecciones
(TBC, lues, meningitis,
encefalitis, sarcoidosis)
- Enfermedades
crnicas debilitantes
- Tumores
(craneofaringioma,
germinoma,
hamartoma, tumor de
Langerhans, teratoma,
mtx)

- Tumores
(prolactinomas,
productores ACTH,
TSH, GH , FSH-LH)
- Enfermedades
autoinmunes
- Galactosemia

- Enf. adrenal
(hiperplasia adrenal , enf
Cushing)
- Enf. tiroidea
- Enf. ovrica (tumores
de la granulosa-teca,
Brenner, teratomas,
cistadenomas, tumor
Krukenberg, mtx)
- Lesiones ocupantes de
espacio (silla turca
vaca, aneurismas)
- Necrosis
(sndr. Sheehan,
panhipopituitarismo)
- Enf. Inflamatorias
(sarcoidosis,
hemocromatosis,
hipofisitis linfoctica)
- Mutaciones de
gonadotrofinas
SOP

Tabla 4

Por todo ello, el Grupo de Inters de Endocrinologa Reproductiva
(GIER) de la SEF, tras previo debate de la problemtica existente y en una
reunin celebrada en nuestra ciudad, propone establecer una nueva
clasificacin de las amenorreas, sencilla, til y prctica a la hora de abordar su
estudio y plantear un tratamiento. El GIER asume la gran responsabilidad de
realizar una nueva propuesta que sustituya a otra con vigencia de 37 aos y
que contina siendo aceptada a pesar de todos sus inconvenientes, pero en los
captulos introductorios de su ltimo libro de Amenorreas Centrales, justifica el
por qu de su propuesta y las ventajas de su utilizacin
4
.



-8-
El GIER establece en primer lugar una diferencia entre amenorrea
primaria y secundaria, para despus ubicar su etiologa principal en un
compartimento central (hipotlamo, hipfisis), gonadal (ovrico) o genital (tero,
vagina), simplificando las clasificaciones existentes y eliminando la ordenacin
numrica para evitar la confusin derivada de clasificaciones anteriores
contradictorias.

Las amenorreas centrales, con niveles bajos de estradiol y normales o
bajos de gonadotropinas, se subdividiran en hipotalmicas, hipofisarias y
secundarias a hiperprolactinemia, distinguiendo en los dos primeros grupos
entre causas orgnicas y funcionales. As, los tumores hipotlamo-hipofisarios
no hiperprolactinmicos (tipo VII de la OMS) y las hiperprolactinemias tanto
tumorales como funcionales (tipo V y VI de la OMS) se incluiran en un mismo
grupo. El grupo de hiperprolactinemias se considerara como un grupo
independiente, aunque conceptualmente se trate de una patologa hipofisaria o
hipotalmica.

Las amenorreas gonadales, se dividiran en aquellas caracterizadas por
una disminucin de la reserva folicular y fallo ovrico, con niveles bajos de
estradiol y elevados de gonadotropinas, y en amenorreas secundarias a una
alteracin en la foliculognesis por distintas endocrinopatas como el Sndrome
de Ovarios Poliqusticos (SOP). Sera interesante establecer una
subclasificacin entre amenorreas gonadales orgnicas (fallo ovrico) y
funcionales (alteracin en foliculognesis); sin embargo esta subclasificacin
no fue aceptada por el GIER.

El mayor cambio supone dejar de considerar al SOP como una
disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario (amenorrea tipo II de la OMS), para
ser considerado, teniendo en cuenta los avances de los ltimos aos y el
consenso de Rtterdam (2003), una compleja endocrinopata en la que el
ovario ocupa un lugar principal como sustrato que desarrolla finalmente una
anovulacin de perfil predominantemente hiperandrognico, por lo que debera
pasar a ser una patologa gonadal
9
. El resto de endocrinopatas con perfil
hiperadrognico se podran tambin incluir en este grupo de amenorreas, por


-9-
ser el ovario el que finalmente manifiesta el trastorno que ocasiona la alteracin
de la foliculognesis y la anovulacin productora de la amenorrea.
En el hipotiroidismo, la hormona liberadora de tirotropina (TRH) produce
hiperprolactinemia por lo que se incluira dentro de las amenorreas centrales, a
pesar de que tambin disminuye la hormona transportadora de hormonas
sexuales y ello conlleve a un aumento de la testosterona.

Por ltimo, en la amenorrea genital, se diferenciara entre etiologa
uterina y vaginal. En todo caso se tratara de una patologa orgnica que
impedira la correcta respuesta del endometrio o el normal flujo de la
menstruacin hacia genitales externos, con niveles de gonadotropinas y
estradiol normales.

CLASIFICACIN DE AMENORREAS. GIER 2010

Hipotalmica
Hipofisaria
Hiperprolactinemia
Orgnica
Funcional
Orgnica
Funcional
Fallo ovrico
SOP-endocrinopatas
terina
Vaginal
FSH, LH
E2
FSH, LH N
E2 N
Amenorrea central
Amenorrea gonadal
Amenorrea genital
FSH, LH
E2


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1. AMENORREA CENTRAL
10

1.1 Amenorreas Hipotalmicas
1.1.1. Orgnicas
1.1.1.a) Dficit congnitos relacionados con la hormona liberadora de las
gonadotropinas (GnRH):
Sndrome de Kallmann (displasia olfatogenital o sndrome de
amenorrea y anosmia)
Alteraciones en la sntesis de GnRH o en la activacin del
receptor.
1.1.1.b) Lesiones malformativas del rea hipotalmica:
Sndrome de Prader-Willi
Sndrome de Lawrence-Moon-Bield
1.1.1.c) Lesiones destructivas del rea hipotalmica secundarias a una
lesin que afecta a la zona del ncleo arcuato o sus vas eferentes y alteran
la secrecin pulsatil de GnRH.
Procesos infecciosos: Tuberculosis, Meningitis, Sarcoidosis.
Traumatismos.
Tumores. Glioma, Craniofaringioma, Astrocitoma.
Postirradiacin. SNC, cara, nasofaringe.

1.1.2. Funcionales
1.1.2.a) Prdida de peso excesiva. La ms frecuente dentro de las
amenorreas hipotalmicas funcionales
11
.
a) Ejercicio fsico intenso.
b) Psicgena (pseudociesis).
c) Iatrognica
d) Idioptica

1.2. Amenorreas hipofisarias
1.2.1. Orgnicas
1.2.1.a) Defectos celulares y anatmicos de la hipfisis
Sndrome de la Silla turca vaca.
Adenomas hipofisarios. Secretores y no secretores.


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Enfermedades autoinmunes (hipofisitis linfoctica).
Postciruga o Postirradiacin.
1.2.1.b) Alteaciones vasculares hipotlamo-hipofisarias.
Sndrome de Sheehan.
Apopleja hipofisaria.

1.2.2. Funcionales
1.2.2.a) Secundaria a patologa hipotalmica.
1.2.2.b) Hiperprolactinemia no orgnica.

1.3. Hiperprolactinemias
Fisiolgica: Embarazo, sueo, ejercicio, estrs, estimulacin mamaria.
Iatrgena: frmacos con propiedades antidopaminrgicas (metoclopramida,
sulpiride), alfametildopa, verapamilo, estrgenos, opiceos, ranitidina
Funcional: sin causa conocida. (50% existe tumor hipofisario no detectado)
Secundaria a patologa hipotalmica-hipofisaria.
Secundaria a hipotiroidismo, insuficiencia renal crnica, cirrosis, SOP
Tumoral: prolactinoma.
Refleja: hiperestimulacin del arco reflejo mama-hipfisis (ciruga costal, VHZ)

2. AMENORREA GONADAL
2.1. Fallo ovrico
Disgenesia gonadal. (46XX, 46XY - Sndrome de Swyer, 45XO -
Sndrome de Turner, mosaicismos).
El sndrome Turner es la primera causa de amenorrea primaria.
Ovarios refractarios.
Fallo ovrico precoz.
Tumores ovricos: De la granulosa, de la teca, de Brenner, teratomas,
cistoadenomas, tumor de krukemberg, metstasis.
Iatrognicas (RT, QT, CIA)
2.2. Sndrome de Ovarios Poliqusticos y otras endocrinopatas
(Hiperplasia adrenal, Enfermedad de Cushing)



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3. AMENORREA GENITAL
3.1. Uterina
Sndrome de Asherman.
Malformaciones uterinas: Agenesia uterina o cervical.
3.2. Vaginal
Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser (ausencia congnita
de vagina). Segunda causa ms frecuente de amenorrea primaria.
Sndrome de Morris (feminizacin testicular completa). Tercera causa
de amenorrea primaria.
Malformaciones vaginales: tabiques vaginales transversos
Himeneal: himen imperforado.

EVALUACIN DIAGNSTICA DE LA AMENORREA

El objetivo es realizar un diagnstico de amenorrea de forma rpida, con
la mnima invasividad para la paciente y, si es posible, con el menor coste.
Para ello debemos conocer las posibles causas ginecolgicas y no
ginecolgicas de la amenorrea, con objeto de poder detectar la localizacin del
problema y saber si nos encontramos ante un problema estructural y/o
funcional.

Desde el punto de vista diagnstico, los ltimos protocolos de la SEGO,
hablan de la necesidad de establecer dos tipos de requerimientos
6
:
- Requerimientos mnimos: englobaran pruebas elementales que todo
estudio de amenorreas debera tener: anamnesis dirigida, exploracin
fsica, estudios hormonales basales, ecografa ginecolgica y tests de
orientacin diagnstica: el de gestgenos y el de estroprogestgenos.
- Requerimientos opcionales: se incluyen pruebas complementarias
necesarias en segundo trmino en funcin de la primera valoracin.



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As, en la primera visita sera necesario realizar (requerimientos mnimos):
- Anamnesis y exploracin.
- Test de embarazo, FSH, LH, E2, PRL, TSH
- Test de gestgenos (opcional).

En la segunda visita:
- Obtener, en funcin de pruebas anteriores, una orientacin diagnstica.
- Solicitar estudios complementarios (requerimientos opcionales).

Para en la tercera visita:
- Obtener un diagnstico final.
- Plantear un plan teraputico, en funcin de si la paciente tiene o no
deseo gensico.

1. Requerimientos mnimos
En el 90% de los casos permiten llegar a un diagnstico etiolgico.
Anamnesis
La pubertad comprende un largo perodo durante el cual tiene lugar la
aparicin de los caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario
(estrgenos ovricos), vello axilar y pubiano (andrgenos suprarrenales).
Posteriormente aparece la menarquia. La anamnesis dirigida ha de englobar
informacin acerca de la historia familiar, historia personal y momento actual:
o Historia familiar
- Edad de la menarquia de la madre y las hermanas (orientaran hacia un
posible retraso constitucional).
- Antecedentes de menopausia precoz.
- Antecedentes de anomalas genticas.
- Enfermedades autoinmunes (diabetes, patologa tiroidea, vitligo,)
- Uso materno de frmacos durante su embarazo.
o Antecedentes personales
- Peso al nacer, evolucin del crecimento pondoestatural y secuencia del
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
- Edad de la menarquia.


-14-
- Antecedentes gineco-obsttricos: intervenciones quirrgicas, partos,
hemorragia postparto, abortos, legrados.
- Enfermedades crnicas (diabetes, tiroiditis, enfermedad intestinal
inflamatoria crnica, hepatopatas)
- Historia de traumatismos craneoenceflicos.
- Infecciones, tumores del SNC.
- Tratamientos con RT o QT.
o Historia actual
- Edad.
- Tipo e historia menstrual.
- Historia sexual y mtodos anticonceptivos.
- Estilo de vida, ejercicio fsico y hbitos alimentarios. Hbitos txicos.
- Estrs emocional.
- Prdidas importantes de peso o fluctuaciones.
- Galactorrea espontnea.
- Cefalea, alteraciones visuales, disminucin de la capacidad olfatoria,
- Hirsutismo, acn.
- Patologa actual: hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes, enfermedad
inflamatoria plvica, trastornos del SNC,
- Tratamientos actuales: corticoides, psicofrmacos, antihipertensivos

Examen fsico
Se valorar:
- Fenotipo, ndice de masa corporal, ndice cintura/cadera.
- Tensin arterial, pulso.
- Caracteres sexuales secundarios, segn los estadios de Tanner.
- Exploracin de la piel que descarte signos de androgenizacin:
hirsutismo (valorado por la escala de Ferriman), acn, hipertricosis,
alopecia, acantosis nigricans,
- Examen de mamas para descartar galactorrea.
- Exploracin de genitales externos para descartar: clitoromegalia, himen
imperforado, ausencia de vagina,


-15-
- Exploracin de genitales internos para valorar la correcta
estrogenizacin y descartar patologa uterina u ovrica, realizndose el
estudio con ecografa vaginal, y en su defecto abdominal.
- Palpacin abdominal e inguinal para descartar posibles hernias (que
pueden corresponder a testes inguinales en el sndrome de Morris).
- Posible interrelacin con otras glndulas, evaluando signos clnicos de
patologa tiroidea, o suprarrenal (enfermedad de Cushing).
- Examen neurolgico si procede por interrogatorio (pares craneales,
campo visual).

Determinaciones hormonales basales
Lo primero a descartar tanto en la amenorrea primaria como secundaria es
un embarazo, realizando una determinacin de beta-hCG. Se ha de realizar
adems una analtica general que incluya: hemograma, pruebas de funcin
heptica y renal, glicemia, ionograma.
Las hormonas basales que nos aportan ms informacin son:
- FSH y LH, 17 beta estradiol
- PRL, TSH
Lo ideal es realizar la determinacin hormonal entre el primer y el quinto da
tras la deprivacin con gestgenos. Se puede pautar medroxiprogesterona
10mg/24 horas, o progesterona natural micronizada 200-400mg/24 horas, 5-7
das. Algunos autores consideran que la determinacin hormonal puede verse
afectada por la administracin de gestgenos exgenos, resultando menos
alterada, si se emplea progesterona natural micronizada. Otra opcin es
realizar las determinaciones hormonales en una paciente amenorreica, en cuyo
caso, debern ser interpretadas en el contexto de los cambios que sufren
dichas hormonal durante el ciclo menstrual.

La ecografa nos puede ayudar a decidir si realizar una deprivacin o no: si
la ecografa muestra un grosor endometrial > 5 mm se supone presencia de
estrgenos y deberemos realizar deprivacin. Si el endometrio muestra una
escasa estrogenizacin, no ser necesaria
12
.



-16-
Ante una concentracin elevada de PRL (>20ng/ml), conviene repetir la
determinacin y descartar por anamnesis si existe una etiologa sobre la que
podamos intervenir (yatrognica, estrs, ejercicio, prdida de peso, patologas
concomitantes). Si no encontramos ninguna causa que pueda explicar la
hiperprolactinemia se realizarn estudios de imagen de la regin selar para
diferenciar una hiperprolactinemia funcional de otra tumoral. Una
hiperprolactinemia grave (>100ng/ml), obliga siempre a realizar un estudio de
imagen, ya que es muy sugestiva de la existencia de un prolactinoma
13
.

Tanto el hipo como el hipertiroidismo pueden ocasionar trastornos
menstruales. Si se sospecha patologa tiroidea, se har una determinacin de
T4 libre adems de la determinacin de TSH.

Ecografa
Nos aporta una informacin relevante con el mnimo intervensionismo.
Permite confirmar la presencia o ausencia de genitales internos (en casos de
amenorrea primaria) y valorar el grado de estrogenismo a travs de las
caractersticas de la lnea endometrial y la presencia o escasez de folculos
antrales, aportando datos no slo para el diagnstico, sino tambin para el
enfoque teraputico (induccin de la ovulacin).

Test de orientacin diagnstica
Actualmente se pone en duda la sistematizacin de estos tests diagnsticos.
Pueden ser de ayuda, pero no se consideran imprescindibles. Probablemente
deberan formar parte de los requerimientos opcionales, y no de los mnimos.

o Test de gestgenos
Valora si el nivel de estradiol endgeno es suficiente para proliferar el
endometrio y producir una hemorragia por deprivacin si el tracto genital est
intacto. Se administra un ciclo de progestgeno carente de actividad
estrognica (progesterona natural micronizada 200-400 mg/da o acetato de
medroxiprogesterona 10 mg/da, 5 das). En los 2-7 das siguientes a la
interrupcin del progestgeno, la paciente sangra (test positivo) o no (test
negativo).


-17-
- Test positivo: Se establece con fiabilidad y seguridad un diagnstico de
anovulacin. Se confirma la presencia de una va de salida funcional y
un endometrio reactivo suficientemente preparado por los estrgenos
endgenos. Con ello se establece una funcin mnima del ovario, la
hipfisis y el sistema nervioso central. Con determinaciones hormonales
normales, no sera necesario continuar con la evaluacin.

Toda mujer con anovulacin ha de ser tratada, ya que el estmulo
prolongado de estrgenos sin compensacin de gestgenos aumenta el riesgo
de cncer de endometrio, y podra ocasionar mayor susceptibilidad al cncer
de mama como consecuencia de la esterilidad. El tratamiento mnimo debe
incluir un progestgeno mensual, que deber mantenerse al menos durante 10
das para proporcionar una proteccin suficiente frente a los efectos de
crecimiento endometrial de la actuacin constante de estrgenos. Tambin es
adecuado el empleo de anticonceptivos hormonales (ACHO).

- Test negativo: Es necesario continuar con la evaluacin. La causa
puede ser un canal genital alterado o una insuficiente proliferacin
endometrial debido a una alteracin central o gonadal severa.

o Test de estro-gestgenos:
Est indicado cuando el test de gestgenos es negativo. El objetivo es
determinar si la falta de menstruacin es debida a alteracin en el tracto de
salida o a falta de estrgenos por alteracin gonadal o central. Se administran
preparados secuenciales que contengan estrgenos y progesterona (ACHO) o
estrgeno en cantidad y duracin suficientes para estimular la proliferacin del
endometrio (3 semanas) seguidos de progesterona que permita la hemorragia
por deprivacin (5-10 das); por ejemplo 2,5 mg/da de estrgenos conjugados
+ 10 mg/da de medroxiprogesterona, o 2 mg/da de valerato de estradiol + 200
mg/da de progesterona natural micronizada.

- Test positivo: Confirma un tracto genital intacto, y explicara la
existencia de un estado hipoestrognico como consecuencia de
anomalas a nivel gonadal o a nivel hipotlamo-hipofisario. En funcin de


-18-
los valores de gonadotropinas, se establecer el diagnstico de una
amenorrea gonadal (hipogonadismo hipergonadotropo) o amenorrea
central (hipogonadismo hipogonadotropo).

- Test negativo: Se puede establecer con seguridad el diagnstico de un
defecto de los sistemas de la va de salida (amenorrea genital).

La realizacin de los tests clnicos no excluye la necesidad de solicitar
anlisis basal de FSH, LH, PRL y E2 que son imprescindibles para el estudio
de las amenorreas, por lo que es recomendable efectuar en primer lugar estas
determinaciones para evitar interferencias en sus resultados
5
.

2. Requerimientos opcionales
Test de estimulacin de GnRH
Tiene como objetivo descartar una lesin hipofisaria como causa del
hipogonadismo hipogonadopo. Se administran 100g de GnRH en bolus
endovenoso determinando la respuesta de FSH y LH a los 30 y 60 minutos.

- Test positivo: Se doblan los niveles de gonadotropinas tras el estmulo.
Se confirma con ello la integridad hipofisaria.
- Test negativo: Se confirma que la causa del hipogonadismo radica en la
hipfisis.

La utilidad del test es controvertida, ya que la alteracin pura de la hipfisis
es poco frecuente y existe una tasa considerable de falsos negativos, debido a
que la hipfisis precisa para su correcto funcionamiento la impregnacin previa
de GnRH y estrgenos. Por tanto un test positivo confirma la integridad
hipofisaria, pero un test negativo obliga a proseguir estudio de la hipfisis,
probablemente con neuroimagen
5
.

Neuroimagen
La RM nos permitir descartar patologa orgnica en SNC, hipfisis e
hipotlamo.



-19-
Otras pruebas complementarias: Campimetra (estudio de compresin del
quiasma ptico por prolactinoma), Olfatometria (ante la sospecha de Sdrm.
Kallmann), Histeroscopia, RM plvica (valoracin de tracto genital), Ecografa
renal (estudio de anomalas renales asociadas a malformaciones uterinas),
estudios Genticos (en casos de amenorrea primaria, fallo ovrico prematuro),
Densitometra osea (en casos de amenorrea prolongada para valorar posible
osteoporosis y plantear tratamiento), Laparoscopia (en casos muy
seleccionados).

Intervencin de otros especialistas
Neurologa, medicina interna, endocrinologa, neurociruga.

ALGORITMO DIAGNSTICO

(*) las amenorreas genitales pueden cursar con endometrio mayor de 5 mm.

Anamnesis y exploracin
FSH,LH,E2,PRL,TSH
hCG, Ecografa
Test de gestgenos
FSH N/baja
PRL elevada
FSH elevada
Estudio
hiperprolactinemia
AMENORREA CENTRAL
Endometrio<5mm(*) y/o
test gestgenos -
Endometrio>5mm y/o
Test de gestgenos+
Test de
estrgenos/progesterona
Estudio SOP
(anovulacin)
Estudio H-H
Estudio
tracto genital
Estudio
fallo ovrico
AMENORREA GENITAL AMENORREA GONADAL
+
-


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BIBLIOGRAFA

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