MANEJO DEL DOLOR EN PEDIATRIA

EU. Mara Anglica Cherres S.

2009
INTRODUCCIN
Dolor mayor motivo de consulta a nivel
general.
Control del dolor en pediatra redescubierto.
Modificacin en concepto de proteccin a los
nios por transformaciones socioculturales.
Un minuto de dolor es tan largo como un da de
felicidad.
Dolor infantil Misterio?? Escndalo???
INTRODUCCIN
80% de nios con enfermedad crnica tendrn
dolor.
50% de nios hospitalizados tendrn dolor fsico.
27% de los nios reciben tratamiento insuficiente
para el dolor.
El nio no podr expresar el dolor verbalmente,
no lo puede interpretar correctamente, lo que
no significa que no lo sufra!!!
INTRODUCCIN
Objetivo: Proporcionar atencin de enfermera
individualizada y humanizada.
Existe evidencia de que el Recin Nacido,
incluso el prematuro, percibe el dolor y adems
debido a su inmadurez, lo percibe de forma
ms intensa y difusa.
OBJETIVO GENERAL
Al finalizar la clase los estudiantes sern
capaces de valorar la importancia de la
atencin de enfermera en la prevencin,
evaluacin y tratamiento del dolor en el nio, el
adolescente y su familia.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Los estudiantes al final de la clase
sern capaces de:
Recordar el concepto de dolor y
su clasificacin.
Fundamentar la percepcin del
dolor en los nios.
Recordar la fisiologa del dolor.
Identificar estmulos que
aumentan y disminuyen el
umbral del dolor.
Identificar las
consecuencias del dolor
en los distintos sistemas.
Analizar las
manifestaciones del dolor
en las distintas edades.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Reconocer factores
que inciden en la
respuesta al dolor.
Analizar
manifestaciones
fisiolgicas y
conductuales de dolor
en el nio.
Analizar la valoracin del
dolor en el nio
Identificar el tratamiento
farmacolgico y no
farmacolgico.
PAE
DOLOR
REALIDAD NACIONAL
MINSAL
5 SIGNO VITAL
OBJETIVO: se evalu y registre
dolor en atencin primaria y
hospitalaria.
INDICADOR DE CALIDAD
REALIDAD NACIONAL
Dolor infantil ha sido subestimado y puesto en
duda por los adultos.
Valoracin difcil: debe considerar aspectos
sensitivos y emocionales.
FISIOLOGIA DEL DOLOR
1-RECEPTORES
2-VAS DE CONDUCCIN
3- CENTROS NERVIOSOS
1-RECEPTORES
2-VAS DE CONDUCCIN
FIBRA NERVIOSA A
con cubierta de mielina
(conduccin rpida)
FIBRA NERVIOSA C
sin cubierta de mielina
(conduccin lenta)
CENTROS NERVIOSOS
Mdula:
Fibras del dolor zona V
hasta posterior.
Cruzan comisura anterior.
Ascienden por haz espino
talmico lateral.
Tlamo:
Fibras espinotalmicas
directas dolor rpido.
Fibras espino retculo
talmicas dolor lento.
Corteza:
reas somticas I y II
dolor se hace consciente.
Fundamentos Anatomofisiolgicos
7 Sem. Gestacin
Aparecen receptores
sensoriales cutneos
en rea perioral del
feto.
11 Sem. Gestacin
Receptores de palma
de manos y planta de
pies.
30 Semanas vida intrauterina:
va del dolor entre cerebro y
tlamo est completamente
mielinizada.
PUEDEN SENTIR DOLOR
!!!!!!!!
Diferencias entre lactantes y
adultos
La transmisin de impulsos dolorosos en recin
nacidos se produce principalmente a lo largo de
fibras C no mielinizadas, ms que a travs de
fibras A.
Existe menor presin de la transmisin de la
seal dolorosa en la mdula espinal.
Faltan neurotransmisores inhibitorios
descendentes.
Diferencias entre lactantes y
adultos
Los lactantes pueden percibir el dolor ms
intensamente que nios mayores porque sus
mecanismos descendentes de control son
inmaduros, por ello tienen escasa capacidad de
modular la experiencia.
Definicin aplicable a los nios?
Experiencia emocional y sensorial desagradable
que se asocia a lesin actual o potencial de los
tejidos o que se describen en funcin de esa
lesin.
(IASP)
Definicin aplicable a los nios?
Es algo que la
persona que lo
est
experimentando
dice que es y
existe siempre
que el dice que
existe.
(Mac Cafferty 1979)
DOLOR
Biolgico Social
Psicolgico
Espiritual
DOLOR
Componente emocional.
Componente comportamentales.
Componentes fisiiolgicos.
CLASIFICACIN DEL DOLOR
Duracin: agudo, recurrente, crnico.
Origen: somtico, visceral, neuroptico.
Localizacin: superficial o profundo
Intensidad: leve, moderado , severo.
Sntomas
Conductas
VALORAR
Observacin
Entrevista
Medicin del dolor
Creencias
Experiencia
Previa:
Personal
Profesional
Prejuicios
Conocimientos
Previos
Factores Disminuyen Umbral del
Dolor
Rabia
Depresin
Aislamiento
Abandono Social
Tristeza
Incomodidad
Dolor no mitigado respuesta nocivas
Insomnio
Cansancio
Ansiedad
Miedo
Aburrimiento
Factores Aumentan Umbral
del Dolor
Reposo
Simpata
Comprensin
Actividad de diversin
Reduccin de la ansiedad
Elevacin estado de nimo
Consecuencias del Dolor
Polipnea
Ventilaciones superficiales
volumen corriente.
ventilacin alveolar
distensin torxica
Variacin saturacin O2
Atelectasias
Consecuencias del Dolor
ACTIVIDAD SIMPTICA:
Taquicardia
consumo O2
Presin Arterial Sistmica
Trabajo Miocardio
Consecuencias del Dolor
ACTH
Glucagn
Aldosterona
Cortisol
Hiperglicemia
Lipolisis
catabolismo proteico
Consecuencias del Dolor
secreciones intestinales.
tono msculo liso.
Vmitos, estreimiento.
Rechazo alimentario.
Consecuencias del Dolor
Liberacin mediadores de inflamacin.
Liberacin hormonas:
prostaglandinas,serotonina,
bradiquinina
percepcin dolorosa
Consecuencias del Dolor
OTROS
Trastornos del sueo.
Ansiedad, irritabilidad.
Inmovilidad.
Retraso en curacin de heridas.
Impide adaptacin medio hospitalario.
Daa la comunicacin entre la familia.
Impacto Psicolgico.
FACTORES QUE INCIDEN EN LA
RESPUESTA AL DOLOR
Experiencia dolorosa
previa.
Temperamento.
Comprensin del dolor.
Actitudes paternas.
Cultura.
Actitud Equipo de salud.
Dolor por enfermedad??
Dolor por procedimientos diagnsticos???
Ansiedad??
Sufrimiento por dolor no mitigado?
Estrs por no entender situacin?
Dolor por separacin de figura paternas??
Ambiente fsico hostl??
Manifestacin de Dolor en los
Nios
FISIOLGICAS
CONDUCTUALES
PARAMETROS FISIOLGICOS
Sudoracin
Inestabilidad trmica
Cambios de perfusin perifrica
y coloracin.
Dilatacin pupilar
Frecuencia Cardiaca
Presin Arterial
Frecuencia
Respiratoria
Saturacin de oxgeno
Presin intracraneana.
PARMETROS CONDUCTUALES
Expresin Facial
Postura
Movimientos
corporales: apertura
de manos, puos
apretados, rigidez
muscular.
Llanto
Caractersticas del llanto.
Conducta social.
MANIFESTACIONES DEL DOLOR
Recin Nacidos:
Llanto, inquietud,
cambios en expresin
facial: cejas
sobresalientes, ojos
apretados, fruncen
frente y zona nasolabial,
estremecimiento de la
barbilla .
Lactantes: 3 10 meses
localizan dolor en miembro
afectado retraccin
miembro afectado.
Relacionan dolor previo con
personas rechazo.
Puede verbalizar dolor.
MANIFESTACIONES DEL DOLOR
LACTANTES
Cambios de conducta: patalear, girar cabeza o
tronco, abrir y cerrar los ojos,apretar dientes o
labios.
Conductas agresivas: morder, golpear, patear,
huir.
Solicita fin del procedimiento.
Se abraza a persona significativa.
MANIFESTACIONES DEL DOLOR
Nios de 1 3 aos pueden localizar el dolor, pero no
pueden describir intensidad, no comprenden conceptos
abstractos. Puede verbalizar dolor, nocin del tiempo no
integrada.
Preescolares:
Agresin fsica, pataleos, rechazo con extremidades.
Expresin verbal, insulto
Dependencia
Resistencia especfica y dirigida. Huida, rechazo fsico a
operador.
Egocntrico, no entiende procedimientos, efectos,
beneficios.
MANIFESTACIONES DEL DOLOR
Nios 3 -6 aos: pueden decir donde les duele,
evaluar intensidad de su dolor. Etapa
pensamiento pre operacional .Concepto del
tiempo an no cimentado.
Nios 6 -12 aos: toleran mejor el dolor que la
enfermedad. Pensamiento operacional
concreto. Poseen nocin del tiempo.
MANIFESTACIONES DEL DOLOR
Escolares:
Manifiesta escaso temor o resistencia franca al
dolor.
Mtodos pasivos: aprietan puos y dientes,
postura corporal rgida, actitud estoica.
Tiende a ganar tiempo.
Resistencia activa, posteriormente niega
reaccin.
Desarrolla estrategias de adaptacin.
MANIFESTACIONES DEL DOLOR
Adolescentes:
Autocontrol, desarrollan habilidades
Razonan beneficios y enfrentan dolor
Capacidad de comprender: razonamiento
hipottico deductivo.
Resistencia fsica y agresin poco frecuentes.
CMO VALORAMOS EL DOLOR EN LOS
NIOS?
Etapa fundamental para poder proporcionar
tratamiento eficaz.
Consideraremos
Mtodos conductuales o comportamentales.
Mtodos fisiolgicos.
Mtodos de Autovaloracin.
Entrevista a padres y cuidadores.
Entrevista a los nios.
Entrevista a los padres
Experiencias dolorosas anteriores.
Lenguaje que utilizan los padres para referirse al
dolor.
Manifestaciones de dolor.
Informar a los padres que deben avisar si su hijo
presenta sntomas de dolor.
Comunicar importancia del acompaamiento
durante procedimientos.
Entrevista a los nios
Lograr confianza del nio.
Proporcionar informacin adecuada a la edad
del nio.
Ofrecer sinceridad.
No engaar al nio.
Ofrecer contacto fsico.
Conocer experiencias anteriores.
Recomendaciones Actuales
Evitar basar evaluacin en escala nica.
Utilizar instrumentos validados.
Utilizar instrumentos adecuados a una poblacin
determinada.
Recomendaciones Actuales
Prematuros, recin nacidos y lactantes
respuestas fisiolgicas + cambios de conducta +
cambios hormonales.
Nios de 1 3 aos Utilizar ayudas visuales,
indicadores no verbales y ayuda de los padres.
Desde 6 aos autoinforme completado con
informacin de medidas conductuales y
fisiolgicas.
VALORACIN DOLOR
Escalas valoracin dolor
Permiten cuantificar.
Estandarizan medicin: usar siempre misma
escala.
Permite evaluacin de acciones.
Seleccin determinada por la edad y capacidad
cognitiva.
Mtodos Conductuales: como se comporta
el nio con dolor.
Eleccin para recin nacidos, lactantes y nios
que no pueden expresar verbalmente su dolor.
Mtodos Fisiolgicos: respuesta del
organismo al dolor.
Diferenciar de respuesta desencadenada por
estrs.
Mtodos autovaloracin: cmo el nio
describe su experiencia dolorosa.
Permiten cuantificar dolor.
Escala Susan Givens Bell
ESCALA
SIGNOS CONDUCTUALES 2 1 0
1. Duerme durante la hora precedente
Ninguno
Duerme entre
5-10 minutos
Duerme ms de 10
minutos
2. Expresin facial de dolor
Marcado constante Menos marcado intermitente Calmado, relajado
3. Actividad motora espontnea
Agitacin incesante o
ninguna actividad
Agitacin moderada o la
actividad disminuida
Normal
4. Tono global
Hipertonicidad fuerte o
hipotonicidad, flccido
Hipertonicidad moderada
o hipotonicidad moderada
Normal
5. Consuelo
Ninguno despus de 2
minutos
Consuelo despus de 1
minuto de esfuerzo
Consuelo dentro de 1
minuto
6. Llanto
Llanto vigoroso Quejido No llora ni se queja
SIGNOS FISIOLGICOS 2 1 0
7. Frecuencia Cardiaca
> 20% aumento 10-20% aumento
Dentro de la
normalidad
8. Presin arterial (sistlica) >10 mm. Hg. de
aumento
10 mm. Hg. de aumento
Dentro de la
normalidad
9. Frecuencia Respiratoria y cualidades
Apnea o taquipnea Pausas de apnea
Dentro de la
normalidad
10. SaO
2 >10% de aumento de
FiO
2
al 10% de aumento de
FiO
2
Ningn aumento en
FiO
2
Se considerar arbitrariamente que un neonato con una valoracin de 0-5 tiene un control del dolor adecuado.
Total de puntos obtenidos
ESCALAS DE EVALUACION
ESCALA DE CARAS (Wong y Baker):
ESCALA NUMRICA
Nios desde 5 aos que sepan contar.
0 0 .1. .1. 2. 2. 3. 3. 4 4 .5 .5 6 6 .7 .7 .8 .8 .9 .9 .10 .10
ESCALA VISUAL DEL COLOR
Nios que sepan colores, no daltnicos.
ESCALAS DESCRIPTORES
VERBALES
Nios que sepan leer, pensamiento abstracto.
LEVE INCMODO INTENSO HORRENDO AGONIZANTE
TRATAMIENTO DEL DOLOR
FARMACOLGICO
NO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
OBJETIVOS:
Controlar dolor
Minimizar efectos molestos del tratamiento
Conservar Autonoma del Nio
TTO FARMACOLOGICO
Utilizar de preferencia va oral: suspensin,
jarabes, gotas, solucin.
Considerar si es dolor agudo, crnico, neoplsico.
Debe permitir independencia en actividades diarias.
CONSIDERAR:
Respuesta individual a medicamentos.
Diferentes vas, dosis, vida media, metabolizacin.
ESCALERA ANALAGSICA OMS
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
Monitorizacin no
invasiva.
Evitar ruido
Evitar luz brillante
Alimentar en lugar
tranquilo.
Organizar la atencin.
Minimizar las tcnicas
invasivas.
Sedacin previo a
procedimientos
invasivos.
METODOS COGNITIVOS Y
CONDUCTUALES
En RN y lactantes: administracin de sacarosa
previo procedimientos dolorosos.
Liberacin de opiceos endgenos
percepcin sabor dulce.
RELAJACIN
Capacidad para entender mensajes que se le
transmiten.
Tcnicas respiracin ante procedimiento
doloroso + asociacin situacin agradable.
Postura ms cmoda.
DISTRACCIN
Analgsico potente.
Distraccin alivio dolor
Dependiendo edad nio. Ayuda de los padres.
Dibujar, pintar, escuchar msica, cuentos.
Juego medio expresin
Otros:
Estimulacin
cutnea: caricias,
masajes, tomar la
mano.
Acupuntura
Hipnosis
Musicoterapia
Medidas de confort.
PROCESO DE ATENCIN DE
ENFERMERA
1- VALORACIN
-Etapa de desarrollo biolgico, psicolgico y cognitivo
del nio.
-Experiencias pasadas
-Cultura.
-Situacin emocional
Observar Caractersticas Dolor
Tipo
Localizacin
Intensidad
Hora
Duracin
VALORACION DE DOLOR
Preguntar al nio
Utilizar escalas de valoracin
Evaluar alteraciones fisiolgicas y conductuales.
Asegurar participacin de los padres.
Considerar la causa de dolor.
Acciones con evaluacin de resultados.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
Dolor relacionado con ..
Objetivos:
Para cumplirlos
-Difcil reducir la percepcin del dolor.
-Difcil eliminar el dolor y ansiedad.
-Objetivo multifocal
Aliviar dolor y aumentar grado de bienestar.
Intervenciones
Implementar mejor mtodo de alivio de dolor.
Establecer relacin de confianza.
Preparar al nio para procedimientos dolorosos.
Explicar aspectos sensoriales.
Utilizar descripciones no dolorosas.
Acciones:
-Explicar procedimiento al nio y a los padres.
-Explicar el porqu del procedimiento.
-Asegurar la permanencia de los padres.
-Indicar a los padres acciones concretas a
realizar durante procedimiento.
-Mantener posicin cmoda.
-Seleccionar mejor sitio de puncin.
-Recordar manejo del temor en situaciones pasadas.
Ser honesto.
Disminuir tiempo de espera.
Objetivos individualizados.
Ensear mtodos no farmacolgicos.
Fomentar la intervencin de los padres.
EVALUAR SIEMPRE LAS INTERVENCIONES.
Slo hay un dolor fcil de
soportar y es el dolor de
los dems.
(Ren Leriche)
BIBLIOGRAFA
Chaure Lpez,I. Enfermera Peditrica,2004.
Ganong, W. Fisiologa Mdica.Manual
Moderno.2004
Berman Nelson,Tratado de Pediatra de Nelson,
17, Mediterrneoo, 2004.
BIBLIOGRAFA
Ganong, Fisiologa Medica, Manual
Moderno,2004.
Fern ndez, Caballero, Lira.Problemas de Salud
Infantil,1 , Ediciones Universidad Cat lica, 1999
Tratado de Enfermer a Infantil, Cuidados
Pedi tricos, 3 , Elsevier, 2002.