Informe - GES Peas Chileno

Nota: Se autoriza la reproduccin del contenido total o parcial de este documento, citando la fuente.
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INFORME DE COYUNTURA

REGIMEN GES:
LO PLANIFICADO Y LO REAL

Este trabajo ha sido elaborado por la Gerencia de estudios de Clnicas y Entidades de Salud Privadas A.G.
utilizando una recopilacin de informacin pblica disponible a Septiembre 2007.

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REGIMEN GES: LO PLANIFICADO Y LO REAL

A partir del 1 de julio 2007 entraron en vigencia el tercer grupo de 16 patologas del Rgimen General de
Garantas Explcitas en Salud (GES), completando las 56 patologas consideradas en el plan de la Reforma
de Salud.

El primer grupo de tres patologas con garantas explicitas comenz como un plan piloto en el ao 2002,
sin embargo oficialmente este rgimen de garantas comenz regir en ao 2005. A la fecha se cumplen
ms de dos aos de experiencia de aplicacin del programa, por lo que resulta interesante evaluar la
evolucin observada en relacin a esta importante Reforma.

ANTECEDENTES GENERALES

De acuerdo a lo definido explcitamente por las autoridades, la Reforma del Sistema de Salud se inspira en
un conjunto de valores de amplio consenso ciudadano: equidad en el acceso a la atencin de salud,
eficacia en las intervenciones destinadas a promover, preservar y recuperar la salud y eficiencia en el uso
de los recursos disponibles.

Para materializar estos objetivos, el Ejecutivo envi al Congreso un conjunto de proyectos de Ley donde, a
pesar que el proyecto del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (Ley 19.966 o GES), es el ms
conocido y visible de la reforma, sta incluye tambin los siguientes proyectos:
Financiamiento (Ley 19.888): Considera alza transitoria del IVA para financiar el Plan de Salud con
Garantas Explicitas, para los beneficiarios del FONASA y el plan Chile Solidario, que busca ofrecer
nuevas oportunidades de desarrollo e insercin social y productiva a las familias indigentes.
Autoridad Sanitaria y Gestin (Ley 19.937): Fortalece las potestades de conduccin sanitaria del
Ministerio de salud, as como las de regulacin y fiscalizacin, las que entrega a organismos
especializados.
Modificaciones a la Ley de Isapres, (Leyes 19.895 y 20.015), que incluye disposiciones relativas a la
solvencia y transferencias de cartera (Ley Corta) y normas orientadas a perfeccionar el
funcionamiento del sistema, relativas a adecuacin de precios y beneficios, tabla de factores,
Fondo interisapres de compensacin de riesgos, registro de agentes de venta, entre otras (Ley
Larga).
Ley de Derechos y Deberes de las personas en salud (en trmite legislativo): Establece los
derechos de las personas relativos a trato digno, asistencia espiritual, informacin, ficha clnica y la
decisin informada.
Las Garantas Explicitas en Salud fueron originalmente denominadas AUGE (Acceso Universal de Garantas
Explcitas), sin embargo el nombre correcto en trminos tcnicos y jurdicos corresponde a GES y se
refieren a garantizar acceso a la atencin, oportunidad (plazos mximos), proteccin financiera (costos y
valores mximos de copago) y calidad (segn protocolos y prestadores acreditados).

La ley estableci un cronograma gradual para la vigencia de las patologas GES. El siguiente Cuadro
muestra la nmina de patologas de acuerdo a su fecha de entrada en vigencia:

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Ao 1: 2005
Ao 1: 2006
Ao 1: 2007
1.- Insuficiencia Renal Crnica
Terminal (IRCT)
26.- Colicistectoma Preventiva de
Cncer de Vescula
41.- Leucemia en Adultos
2.- Cardiopatas Congnitas
Operables
27.- Cncer Gstrico 42.- Trauma Ocular
3.- Cncer Cervicouterino 28.- Cncer de Prstata 43.- Fibrosis Qustica
4.- Alivio del Dolor por Cncer
Avanzado y Cuidados Paliativos
29.- Vicios de Refraccin en Adulto
Mayor
44.- Gran Quemado Grave
5.- Infarto Agudo del Miocardio
(IAM)
30.- Estrabismo en Menores de Nueve
Aos
45.- Dependencia al Alcohol y
Drogas en Adolescentes
6.- Diabetes Mellitus Tipo I 31.- Retinopata Diabtica 46.- Analgesia del Parto
7.- Diabetes Mellitus Tipo II 32.- Desprendimiento de Retina 47.- Hipoacusia secundaria
8.- Cncer de Mama 33.- Hemofilia 48.- Artritis Reumatoide
9.- Disrrafias Espinales 34.- Depresin
49.- Artrosis de Cadera Leve y
Moderada en mayores de 60 aos;
10.- Tratamiento Quirrgico de
Escoliosis
35.- Hiperplasia Benigna de la Prstata
50.- Ruptura de Aneurismas y
Ruptura de Malformaciones
Vasculares Intracraneanas
11.- Tratamiento Quirrgico de
Cataratas
36.- rtesis y Ayudas Tcnicas para
Adulto Mayor
51.- Tumores y Quistes del Sistema
Nervioso
12.- Endoprtesis Total de Cadera
en adultos Mayores
37.- Accidente Vascular Enceflico
Agudo Isqumico
52.- Hernia Ncleo Pulposo
13.- Fisura Palatina
38.- Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC)
53.- Urgencias Odontolgicas
14.- Cncer en Menores de 15
aos
39.- Asma Bronquial moderada y
severa
54.- Atencin Odontolgica del
Adulto Mayor
15.- Esquizofrenia
40.- Sndrome de Dificultad
Respiratoria del Recin Nacido
55.- Politraumatizado (Traumatizado
Grave)
16.- Cncer de Testculos
56.- Traumatismo Encfalo
Craneano
17.- Linfomas
18.- Sndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida
VIH/ SIDA
19.- Infeccin Respiratoria Aguda
(IRA) Baja de Manejo Ambulatorio
en Menores de 5 aos
20.- Neumonas Ambulatoria en
adulto mayor
21.- Hipertensin Arterial Primaria o
Esencial
22.- Epilepsia No Refractaria
23.- Salud Oral Integral para Nios
de 6 aos Prevencin y Educacin
24.- Prematurez
25.- Trastornos de Conduccin
que Requieren Marcapaso
LISTA DE PATOLOGIAS POR FECHA DE VIGENCIA

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La seleccin de las 56 patologas GES, fue realizada en base a criterios epidemiolgicos. El principal
criterio ordenador fueron los aos de vida saludable perdidos (AVISA), que cuantifican la carga de la
enfermedad, en un indicador que combina la mortalidad temprana con la discapacidad que puede
provocar la enfermedad en los sobrevivientes. Este ltimo factor, posibilita que aparezcan como
prioritarios los problemas de salud mental, as como aquellos que generan invalidez parcial y que causan
deterioros importantes en la calidad de vida de las personas, como ocurre en el caso de las cataratas.

Una vez definidas las prioridades, segn el criterio AVISA, se analiz la factibilidad de variar su pronstico
con intervenciones sanitarias. Adicionalmente, se consideraron demandas sociales, que si bien no
calificaban en la metodologa anterior, constituan problemas sociales graves se consider necesario
enfrentar, como result ser el caso de la fibrosis qustica.

Las patologas identificadas corresponden al 75% de la carga de enfermedad. A su vez, correspondieron
al 51% de los egresos hospitalarios del sistema pblico de salud en 1996, y al 60% de las defunciones en
1999.

El programa de gobierno de la actual presidenta considera ampliar las garantas durante su periodo en 24
patologas adicionales, completando 80 el ao 2010. La definicin de las patologas y los costos
esperados estn en estudio, sin embargo se ha determinado que durante 2008 entren seis nuevas
enfermedades piloto. Uno de los estudios ms avanzados es el relativo al Mal de Goucher, la cual es
una patologa de bajsima prevalencia (1/100.000 personas), sin embargo implica una alta suma de
dinero en su tratamiento.

ASPECTOS FINANCIEROS DE LA REFORMA: FINANCIAMIENTO Y COSTO REAL

Como se mencion anteriormente, la Reforma consider una aplicacin gradual del rgimen de
garantas, consignando que el ao 2005 se aplicaran a 25 patologas o condiciones de salud, para lo
cual el costo esperado por beneficiario no podra ser superior a 1,02 UF. A contar del 1 de J unio del 2006
el nmero de patologas se ampli a 40, con un costo esperado por beneficiario mximo de 2,04 UF.
Finalmente, el 1 de J ulio 2007 se completaron las 56 patologas y se estableci un costo mximo
esperado de 3,06 UF por beneficiario.

El marco presupuestario definido, una vez terminada la implementacin gradual, no podr reajustarse en
valores superiores al reajuste del ndice General de Remuneraciones por hora calculado por el INE. Esta
regla se consider clave para asegurar la sustentabilidad econmica del Sistema de salud pblico y
privado.
En relacin a los beneficiarios del Sistema Privado de Salud, para incorporar la cobertura GES a sus planes
de beneficios, los beneficiarios de las Isapres deben adicionar al costo de su plan de salud un monto
correspondiente al impacto financiero adicional que significa implementar el plan de garantas. Cada
Isapre tiene libertad para fijar el valor del precio por el GES, el que debe ser igual para todos los afiliados a
esa institucin (prima nica), independiente de su sexo y edad.

SISTEMA PBLICO DE SALUD.

Considerando la poblacin beneficiaria vigente en el ao 2003, el costo total estimado del sector pblico,
alcanz 535.000 millones de pesos (1.000 millones de dlares aproximadamente), lo cual significa un

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compromiso de aproximadamente un 25% del presupuesto del sector salud destinado al financiamiento
de las prestaciones GES.

El financiamiento de la reforma a la salud se consider conjuntamente con los recursos para el programa
Chile Solidario y el financiamiento compensatorio por la rebaja de aranceles producto de los acuerdos
comerciales suscritos por Chile a esa fecha. La Ley 19.888 (2003) defini el financiamiento de la siguiente
forma:

Aumento temporal del impuesto al valor agregado (IVA), del 18% al 19% desde 1 de octubre del 2003
(este aumento debera haber terminado el 1 de enero de 2007).
Mejora en la fiscalizacin del impuesto a los tabacos.
Mejora en la fiscalizacin aduanera.
Autorizacin para la venta de participacin minoritaria del Fisco en empresas sanitarias.

Fuente
Millones de
pesos
%
Recursos ya destinados a
actividades de la reforma
(FONASA comprador activo).
347.000 64,9
Mayores copagos. 34.840 6,5
Mayor aporte fiscal por
crecimiento econmico.
40.800 7,6
Mayor aporte fiscal por
reasignaciones y ganancias de
eficiencia.
42.160 7,9
Mayor aporte fiscal por ajustes
tributarios.
70.040 13,1
Total 534. 840 100
Fuente: Finanzas Pblicas de la Reforma, Tokman, Espinoza y Rodrguez, 2005.
Nota: De acuerdo a Tokman, Espinoza y Rodrguez (2005), las fuentes 3, 4 y 5 se consideraron conjuntamente
para la reforma a la salud y Chile Solidario, por lo que estas cifras fueron calculadas por prorrateo proporcional entre ambos.

De acuerdo a estos clculos, la mayor fuente de recursos (64.9%) son los ya destinados por FONASA
explcitamente a la atencin de patologas calificadas a partir de ahora como GES. Un total de 28,6%
corresponden a mayores aportes fiscales al sector, sea por crecimiento econmico, reasignaciones y
ganancias de eficiencia, y por los ajustes tributarios de la Ley 19.888. Los mayores recursos provenientes
de ajustes tributarios corresponden al aumento transitorio del IVA, sin dejar en claro cmo se financiar
esta fraccin cuando caduque el alza.

En base a la informacin disponible, a la fecha no es posible determinar si la estimacin de costos ha
coincidido con el impacto financiero real que ha significado implementar esta reforma.

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SISTEMA ISAPRES.
De acuerdo a lo establecido en la Ley, las Isapres pueden cobrar a sus beneficiarios una prima nica
(nivelada) por concepto de cobertura GES. El valor fijado corresponde a un valor anual, pero se
parcelar en cuotas mensuales. La ley no establece un lmite mximo al precio a cobrar por cada Isapres.
Las Garantas Explcitas en Salud (GES) constituyen una Ley de la Repblica, por lo tanto, deben ser
incorporadas a todos los planes de salud, tanto de los cotizantes de las Isapres como del Fonasa y es
irrenunciable.
El siguiente Cuadro muestra los montos vigentes por Isapres para el periodo 2007-2010.

Mensual Anual Mensual Anual Mensual Anual
Isapres abiertas (1)
Isapre Consalud S.A. 0,044 0,528 0,044 0,528 0,044 0,528 0,0%
svida S.A. 0,050 0,600 0,050 0,600 0,065 0,780 30,0%
usat Ltda. 0,049 0,588 0,049 0,588 0,068 0,816 38,8%
salud SA
Ma
F
(2) Ferro 0,041 0,49 0,041 0,49 2 2

0,070 0,840 70,7%
ormdica Sociedad Annima 0,044 0,528 0,044 0,528 0,097 1,164 120,5%
NG Salud S.A. 0,035 0,420 0,035 0,420 0,110 1,320 214,3%
sapre Banmdica S.A. 0,045 0,540 0,045 0,540 0,120 1,440 166,7%
olmena Golden Cross S.A. 0,070 0,840 0,070 0,840 0,150 1,800 114,3%
res S.A. 0,070 0,840 0,070 0,840 0,160 1,920 128,6%
Isapres cerradas
renzo Ltda.
N

Al igual que en el sistema pblico, a la fecha no existen datos oficiales que profundicen en relacin al
costo efectivo del GES en el sistema de salud privado. Como una aproximacin gruesa a este costo se
puede analizar la prima comunitaria mensual del Fondo de Compensacin Interisapres, la cual se ha
estimado para las 56 patologas en $1.019 por beneficiario. Esta prima promedio corresponde
aproximadamente al 80% del costo total estimado, lo cual permite estimarlo en un monto aproximado de
$1.300 por beneficiario.

Este indicador de costo se construye dividiendo el gasto total estimado por la poblacin total
beneficiaria del sistema Isapre que participa del Rgimen GES. De acuerdo a lo establecido en la
reglamentacin, el gasto se construye a partir de los montos valorizados para cada una de las 56
patologas establecidos en el Arancel de Referencia GES, multiplicado por la frecuencia de uso
observada en cada una de las 40 patologas vigentes hasta J ulio 2007, ms una proyeccin de demanda
para las 16 patologas que se incorporaron a partir de J ulio 2007.

I
I
C
Vida T
(3) San Lo
Chuquicamata Ltda. 0,068 0,820 0,068 0,816 0,068 0,816 0,0%
o Blanco Ltda. 0,068 0,820 0,068 0,820 0,068 0,820 0,0%
undacin de Salud Trabajadores Banco Estado
Chile
0,070 0,840 0,070 0,840 0,090 1,080 28,6%
nstitucin de Salud Prev. Norte Grande Ltda.
R
F
de
I
(Isapre Cruz del Norte Ltda.)
0,085 1,020 0,170 2,040 0,255 3,060 50,0%
uente: Superintendencia de Salud.
Esta isapre no cobra por GES.
Esta isapre cambi la unidad de cobro de $ a UF para el precio de los 56 problemas de salud. Anteriormente el precio era de $760 mensuales por beneficiario
No se incluye a Sfera, dado que esta isapre vendi su cartera a Consalud en diciembre de 2006 y se encuentra en proceso de cierre de registro.
Institucin de Salud Previsional
Precio por Beneficiario
Informado para los 25
Problemas de Salud
(Decreto Supremo N 170)
Problemas de Salud
Problemas de Salud
Variacin (40
v/s 56)
F
(1)
(2)
(3)

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Respecto de esta cifra, no es fcil determinar su nivel de exactitud, pero de acuerdo a lo expresado por
algunas Isapres, el costo real por patologa supera con creces el valor determinado en el Arancel,
llegando en muchos casos a duplicarlo, sin embargo tambin existe un efecto sustitucin plan de salud
por plan GES, lo cual indica que lo relevante es el costo marginal, lo cual hace mas complejo el anlisis.

Lo que si es posible determinar es que en ciertas patologas y prestaciones, el impacto ha sido importante
por un efecto de aumento de frecuencia de uso (superior a lo estimado) e incorporacin a la cobertura
de prestaciones antes no cubiertas por el plan de salud como es depresin, Sndrome VIH, salud oral y
cobertura de medicamentos ambulatorios.

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DEMANDA POR PRESTACIONES GES

Los siguientes Cuadros muestran la demanda observada por patologas GES a nivel del sistema de salud
pblico y privado para las 40 patologas vigentes hasta el 1 de julio 2007:

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En relacin a las 16 patologas que se incorporaron a partir del 1 de J ulio 2007, el siguiente Cuadro
muestra la gestin del primer mes de operacin:

Casos GES 41 56, Fonasa e Isapres
1 al 31 de Julio 2007

FONASA (*) ISAPRE (*)
41. Tratamiento Mdico Artrosis de Cadera y/o Rodilla Leve o Moderada 883 115
42. Hemorragia por Aneurismas Cerebrales 31 5
43. Tumores Primarios SNC 68 5
44. Hernia Ncleo Pulposo Lumbar 236 61
45. Leucemia Adulto Aguda y Crnica 114 15
46. Urgencias Odontologicas 21.518 222
47. Salud Oral Adulto 413 66
48. Politraumatizado Grave con o sin Lesin Medular 50 4
49. Traumatismo Craneoenceflico Moderado o Grave 80 2
50. Trauma Ocular Grave 177 0
51. Fibrosis Qustica 109 6
52. Artritis Reumatoide 1.299 123
53. Dependencia de Alcohol y Drogas 67 16
54. Analgesia del Parto 2.337 10
55. Gran Quemado 75 0
56. Hipoacusia Bilateral Adulto Uso de Audfono Requerido 1.082 90
T O T A L 28.539 740
Nmero de casos
PROBLEMA DE SALUD

A continuacin se detallan las 10 patologas con mayor frecuencia de demanda, donde es posible
apreciar que la lista es coincidente a nivel de FONASA e ISAPRES, sin embargo, el orden de prioridad
difiere levemente entre ambos sistemas.

10 PROBLEMAS DE SALUD MS FRECUENTES ISAPRE-FONASA

Casos Posicin
Hipertensin Arterial 1.183.968 52.485 1 1.236.453
Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 620.293 18.675 4 638.968
Diabetes Mellitus Tipo 2 386.582 26.845 2 413.427
Depresin en personas de 15 aos y ms 159.726 18.910 3 178.636
Salud Oral 137.934 15.615 5 153.549
Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms 114.046 459 9 114.505
Cataratas
53.338 2.877 6 56.215
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 52.732 1.460 7 54.192
Neumona Comunitaria de Manejo Ambulatorio 47.121 200 10 47.321
Prematurez 42.380 902 8 43.282
TOTAL 2.798.120 138.428 2.936.548
Fuente: Superintendencia de Salud y Fonasa.
* : Nmero de casos Fonasa al 14 de Abril 2007.
**: Nmero de casos Isapres al 1 de Abril 2007.
PROBLEMA DE SALUD
FONASA (*)
Nmero de casos
ISAPRE (**) Total

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Los siguientes Cuadros muestran, para las diez patologas ms demandadas, la relacin entre la
frecuencia observada y la estimada en los estudios, previos.

10 Problemas GES Ms Frecuentes Fonasa
PROBLEMAS DE SALUD
Nmero de Casos
ESPERADO OBSERVADO
Hipertensin Arterial 1.11.561 1,183,968
Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 659,546 620,293
Diabetes Mellitus Tipo 2 380,881 386,582
Depresin en personas de 15 aos y ms 313,889 159,726
Salud Oral 196,160 137,934
Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms 193,388 114,046
Cataratas 57,132 53,338
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 31,494 52,732
Neumona Comunitaria de Manejo Ambulatorio 39,506 47,121
Prematurez 23,464 42,380
Fuente: Superintendencia de Salud y Fonasa y estudio verificacin del costo esperado (Enero 2007)
* Nmero de casos Fonasa al 14 de Abril 2007.
10 Problemas GES Ms Frecuentes Isapre
PROBLEMAS DE SALUD
Nmero de Casos
ESPERADO OBSERVADO
Hipertensin Arterial 37,628 52,485
Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 20,621 18,675
Diabetes Mellitus Tipo 2 15,112 26,845
Depresin en personas de 15 aos y ms 39,196 18,910
Salud Oral 15,206 15,615
Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms 2,357 459
Cataratas 2,649 2,877
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 1,213 1,460
Neumona Comunitaria de Manejo Ambulatorio 371 200
Prematurez 1,193 902
Fuente: Superintendencia de Salud y Fonasa y estudio verificacin del costo esperado (Enero 2007)
* Nmero de casos Isapres al 01 de Abril 2007.

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Como es posible observar, existen patologas a nivel de FONASA e ISAPRES que han mostrado un nivel de
demanda bastante superior a lo esperado, lo que obviamente tiene incidencia en la estimacin de
costos de la reforma para el sistema pblico y privado de salud.

En relacin a la distribucin por nivel de atencin, del total de casos registrados hasta Abril 2007, el mix de
prestaciones se ha concentrado en las de tipo ambulatorio (86,2%). El siguiente grfico muestra la
situacin observada.

Ambulatorio
86,2%
Hospitalario
3,7%
Mixto
9,1%
Fuente: Superintendencia de Salud
Nota: Mixto, Atenciones en la Red Ambulatoria y Hospitalaria
Total Casos: 3.193.589

Es importante sealar que, como siempre fue esperable, la mayora de las patologas muestran una tasa
de uso muy superior en FONASA en relacin al sistema ISAPRES, sin embargo existe un grupo de patologas
claramente identificadas que muestra el comportamiento contrario. El detalle de los casos ms relevantes
se muestra en el siguiente Cuadro:

TASA DE USO POR PROBLEMA DE SALUD POR CADA 100.000 BENEFICIARIOS

PROBLEMA DE SALUD FONASA ISAPRE Razn
FNS/Isapre
Diabetes Mellitus Tipo 1 19 95 5,0
Escoliosis, tratamiento quirrgico
en menores de 25 aos
11 26 2,3
Artrosis de Cadera Severa que
requiere Prtesis
183 313 1,7
Cncer de prstata en personas
de 15 aos y ms
54 63 1,2
Cncer de Mama 342 387 1,1

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Otro dato interesante de observar en relacin a la demanda por prestaciones se refiere al perfil de los
beneficiarios que usan preferentemente el plan GES para resolver su demanda por atenciones de salud.

DEMANDA PRESTACIONES GES POR TIPO DE BENEFICIARIO FONASA

34,0%
34,7%
31,0%
41,1%
17,0%
12,6%
18,0%
11,6%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Beneficiarios Casos Ges
D: >=$197.100
C: $135.000 - $197.100
B: <=$135.000
A: Carentes de recursos o
indigentes
Fuente: FONASA, N de casos al 14 de abril 2007.

De acuerdo a los datos observados, el grupo de ingreso que muestra una propensin relativa mayor a
utilizar el Ges corresponde al grupo B, quienes representan el 31% de los beneficiarios de FONASA, pero
concentran el 41% de la demanda por prestaciones del sistema pblico. Esto puede ser atribuible a que
ese grupo de ingresos acumula la mayor cantidad de adultos mayores, los que a la vez son los mayores
demandantes de patologas con GES (al menos fue as lo observado durante su primer ao de
funcionamiento, segn anlisis de la Superintendencia de Salud).

Los grupos de ingresos C y D del Fonasa son los grupos que menos usan las GES. Esto puede indicar que
hay una menor presencia de estos problemas de salud en estos grupos y/o que estn usando en mayor
medida la modalidad de libre eleccin para solucionar patologas GES.

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El siguiente Cuadro muestra la realidad observada a nivel de Isapres:

DEMANDA PRESTACIONES GES POR TIPO DE BENEFICIARIO ISAPRES

24,0%
22,2%
21,0%
26,5%
21,0%
26,8%
34,0%
24,5%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Beneficiarios Caos Ges
>$1.000.000
$600.000 - $1.000.000
$300.000 - $600.000
<$300.000
Fuente: Superintendencia de Salud, N de casos al 1 de abril 2007.

De acuerdo a esta informacin, los grupos que muestran una demanda relativa mayor corresponden a
los grupos de ingresos intermedios, sin embargo tambin existe una demanda importante en los grupos de
mayores ingresos. De acuerdo a anlisis de la Superintendencia de Salud, otra caracterstica que perfila a
los usuarios GES de las Isapres es que corresponden a beneficiarios de grupos familiares con una alta
concentracin de cargas familiares, lo cual es algo esperable.

Es importante sealar que la baja demanda observada en el grupo de menores ingresos es explicable en
parte importante porque este grupo concentra a hombres jvenes sin cargas, los que tienen baja
frecuencia de prestaciones de salud.

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Los siguientes Cuadros muestran la demanda diferenciada por grupo de ingreso para las principales
patologas a nivel FONASA e ISAPRES:

DISTRIBUCIN PORCENTUAL DE BENEFICIARIOS ISAPRE POR TRAMO DE INGRESO ($)
PROBLEMA DE SALUD <300.000 300.000 < 600.000 < 1,000,000
600,000 1,000,000 y ms
Hipertensin Arterial 19% 30% 30% 20%
Diabetes Mellitus Tipo 2 19% 30% 30% 22%
Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 21% 36% 25% 19%
Salud Oral 15% 26% 28% 31%
diabetes Mellitus Tipo 1 21% 21% 22% 36%
Cataratas 27% 33% 24% 16%
Cncer de Mama 20% 29% 27% 24%
Cncer Crvicouterino 23% 29% 28% 20%
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 21% 29% 24% 26%
Prematurez 21% 29% 23% 27%
Insuficiencia Renal Crnica Terminal 23% 27% 25% 25%
Trastorno de Conduccin que requiere Marcapaso 29% 26% 23% 22%
Epilepsia No Refractaria 14% 30% 30% 25%
Cardiopatas Congnitas Operables 17% 26% 28% 29%
Cncer de Testculos 28% 27% 20% 25%
Cuidados Paloativos Cncer Terminal 31% 23% 23% 23%
Linfoma del Adulto 20% 23% 22% 34%
Artrosis de Cadera Severa que requiere Prtesis 30% 31% 26% 13%
Escoliosis, tratamiento quirrgico en menores de 25 aos 16% 22% 33% 29%
Esquizofrenia 24% 25% 25% 27%
Neumona Comunitaria de Manejo Ambulatorio 24% 35% 38% 3%
Cnceres Infantiles 26% 26% 21% 28%
Fisura Labio Palatina 12% 40% 20% 28%
Disrafias Espinales 10% 30% 30% 30%
Distribucin % total problema de salud 20% 30% 28% 22%
Distribucin % total beneficiarios 23% 23% 22% 33%
Fuente: Superintendencia de Salud.

15
DISTRIBUCIN DE BENEFICIARIOS FONASA POR GRUPOS DE INGRESO
Grupo de Ingreso
A B C D
Insuficiencia Renal Crnica Terminal 22% 54% 9% 15%
Cardiopatas Congnitas Operables 50% 24% 16% 10%
Cncer Crvicouterino 47% 32% 12% 9%
Cuidados Paliativos Cncer Terminal 27% 51% 9% 13%
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 28% 46% 11% 15%
Cncer de Mama 28% 45% 12% 15%
Disrafias Espinales 47 30% 14% 9%
Escoliosis, tratamiento quirrgico en menores de 25 aos 42% 30% 21% 7%
Cataratas 26% 54% 8% 12%
Artrosis de Cadera Severa que requiere Prtesis 17% 57% 11% 15%
Fisura Labio Palatina 50% 24% 17% 9%
Cnceres Infantiles 48% 28% 15% 9%
Esquizofrenia 61% 22% 10% 7%
Cncer de Testculo 38% 31% 16% 15%
Linfoma del Adulto 27% 48% 10% 15%
Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 48% 24% 18% 10%
Neumona Comunitaria de Manejo Ambulatorio 25% 61% 6% 8%
Hipertensin Arterial 30% 48% 10% 12%
Epilepsia No Refractaria 47% 29% 17% 7%
Salud Oral 41% 27% 21% 11%
Prematurez 53% 25% 13% 9%
Trastorno de Conduccin que requiere Marcapaso 20% 55% 9% 16%
Distribucin % total problema de salud 33% 43% 12% 12%
Distribucin % total beneficiarios 35% 31% 17% 17%
Fuente: Fonasa
Nota: Nmero de casos VIH/SIDA Fonasa no disponible
PROBLEMA DE SALUD

16

OFERTA DE PRESTACIONES

No existe informacin detallada que permita analizar el tipo de establecimiento donde se est
resolviendo la patologa GES a nivel de ISAPRES y FONASA, sin embargo existen algunos datos generales
que permiten aproximarse al tema.

A nivel de ISAPRES, la mayora de las redes de atencin de salud estn constituidas por prestadores
privados de salud, lo que permite asumir que la demanda GES Isapres tiene resolucin mayoritariamente
en ese tipo de establecimientos de salud. Sin embargo, considerando que el volumen de la demanda se
concentra en beneficiarios FONASA, es importante conocer el impacto que ha significado para el sector
prestador privado esta Reforma en relacin a los beneficiarios FONASA.

El proceso de reforma e implementacin del Rgimen GES exige al FONASA, la adecuada integracin de
la oferta pblico-privada con el fin de responder en forma eficiente y oportuna a las demandas de sus
beneficiarios.

Cuando la oferta pblica optimizada sea insuficiente y/o inexistente, FONASA deber complementar a
travs de la oferta privada, en concordancia con las facultades que le confiere la Ley N 19.650, ya sea a
travs de los Convenios directos que FONASA tenga suscritos, o por la va de la compra a privados
directamente desde los Servicios de Salud.

El siguiente Cuadro muestra el monto real de compras a privados que ha ejecutado el sistema de salud
durante el ao 2005 y 2006, el que muestra una leve alza anual. De acuerdo al presupuesto del sector
salud para el ao 2007 se ha presupuestado una compra de MM$ 56.139. Al mes de junio, se ha
ejecutado una compra de MM$ 29.805.

COMPRAS DIRECTAS FONASA
(M$)
FUENTES 2005 2006 2007 (Ppto)
Compras Directas AUGE 31,220,558 48,252,920 54,503,833
Compras Directas NO AUGE 1,207,183 1,448,780 1,635,540
Total 32,427,741 49,701,700 56,139,373
Fuente:Balance de Gestn Integral FONASA 2006

Es importante sealar que, del total de compras AUGE, durante el ao 2005, 2006 y el primer semestre
2007, ms del 95% corresponde a compras de Dilisis.

Los siguientes Cuadros muestran en detalle el tipo de compras efectuado durante el ao 2006, en base a
la informacin disponible FONASA. Como Cuadros finales se muestra un detalle de las compras
ejecutadas durante el periodo Enero- Mayo 2007, los cuales muestran la misma tendencia de aos
anteriores.

17
COMPRA DE PRESTACIONES FONASA

CONCEPTOS GASTO 2005
M$2006
GASTO 2006
M$
Convenio Hogar de Cristo 310.170 650.000
Clnica Alemana 180.933 222.900
Clnica Antofagasta 421.728 330.200
FALP 74.843 68.220
Fundacin p/Dignidad Hombre 103.390 100.000
Clnica Mater 46.177 51.260
Hospital Militar de Santiago 18.456 0
Dipresa 19.189 14.300
Ajuste 32.297 11.900
Convenios No Auge 1.207.183 1.448.780
Corporacin del Transplante Renales 87.843 100.450
Instituto Oncologa de Via 243.794 294.600
Convenio CEM Radioterapia 295.695 60.000
Sociedad Inv. Coyhaique 3.630 95.783
Hospital Fuerza Aerea de Chile 0 18.149
Vitrectoma Arica e Iquique 0 60.000
Corporacin de Ayuda al Limitado Visual 0 12.046
Convenio Fstulas (AUGE) 0 2.672
Convenio Radioterapia (AUGE) 0 501.114
Convenio Cataratas 0 791.810
Convenio Hemodilisis 30.621.893 46.328.196
Ajuste (32.297) (11.900)
Convenios Auge 31.220.558 48.252.920

CONV. COMPRA PRESTAC. FONASA 32.427.741 49.701.700
Fuente: Balance de Gestin FONASA 2006

COMPRAS TOTALES 2006
PRESTACIONES N PACIENTES M$
Cataratas 2,175 990,739
Dialisis 8,753 47,579,726
Vitrectoma 310 250,571
Radioterapia 587 315,336
Fstula (FAV) 192 80,308
Prtesis de Cadera 128 98,100
Escoliosis 3 12,000
Vicios de Refraccin 2,500 50,000
Otras prestaciones 479 55,282
TOTAL 15,127 49,432,062
Fuente: Presentacin FONASA Agosto 2007

18

COMPRAS TOTALES 2006
MODALIDAD DE COMPRA N PACIENTES MONTO TRASPASADO (M$)
Compras Programadas a privados 10,413 48,427,155
COMPRAS A PRESTADORES (RIESGO):
Convenios, protocolos de Acuerdo
12 5,722
(RIESGO): Convenios Marcos, Convenios
Directos, Trato Directo, Compra de
763 429,790
(INCUMPLIMIENTO): Convenios,
protocolos de acuerdo
356 69,737
COMPRA PRESTADORES PRIVADOS
(INCUMPLIMIENTO): Trato Directo,
Convenios Marcos
3,583 499,657
TOTAL 15,127 49,432,061

COMPRAS ENERO A MAYO 2007
MODALIDAD DE COMPRA
PRESTACIONES/P
MONTO TRASPASADO
Compras Programadas a privados 10,046 24,550,077
COMPRAS POR RIESGO A PRESTADORES
PUBLICOS: Convenios, protocolos de
Acuerdo
1,166 149,306
COMPRAS POR RIESGO A PRESTADORES
PRIVADOS: Convenios Marcos,
Convenios Directos, Trato Directo,
Compra de servicios Hospitales
1,485 731,066
COMPRA POR INCUMPLIMIENTO A
PRESTADORES PUBLICOS: Convenios,
protocolos de acuerdo
299 161,835
COMPRA POR INCUMPLIMIENTO A
PRESTADORES PRIVADOS: Trato Directo,
Convenios Marcos
180 27,118
TOTAL 13,176 25,619,402

19
COMPRAS ENERO A MAYO 2007
PRESTACIONES N M$
Fstula (FAV) 203 61.945
Biopsia Esterotacica Ca mamas 30 14.700
Ciruga de Cataratas 1.329 580.426
Vitrectoma/Cataratas 28 31.500
Vitrectoma 216 180.567
Ciruga de Colecistectomia Preventiva 111 46.698
Diagnstico Colecistectoma 420 4.309
Ciruga de Caderas 40 20.824
Recambio Prtesis Cadera 1 5.091
Ciruga Hiperplasia Prosttica 137 69.544
Fotocoagulacin 168 43.844
Diagnstico AVE 280 2.800
RNM 3 1.570
Cintigrafa para Ca 24 1.490
Diagnstico Estrabismo 140 4.018
Tratamientos de Dilisis 9.520 24.284.568
Tratamientos de Radioterapia 526 265.509
TOTAL 13.176 25.619.403

20

CONSIDERACIONES FINALES.

Al analizar las cifras de uso del GES se observa para las principales patologas una demanda superior a
lo estimado a nivel de FONASA e ISAPRES, lo que hace mas relevante una crtica bastante
generalizada que se le ha hecho a la Reforma GES, la que apunta a que la priorizacin de las 56
patologas que considera podra ir en detrimento de la atencin de patologas no incluidas,
generando un efecto muy negativo en relacin a la calidad y los tiempos de espera para acceder a
atencin. Otra crtica fuerte de ndole tcnica es con relacin a las guas clnicas y protocolos de
atencin de algunas patologas, las cuales no tendran un enfoque integral del tratamiento o no
consideran tcnicas de ltima generacin.

Durante el periodo J ulio 2005 al 30 de Abril del 2007 se han registrado slo 3.092 reclamos calificados
como GES de acuerdo a la percepcin del reclamante, esto es un porcentaje nfimo relacionado con
el volumen de prestaciones GES registradas. De acuerdo a los datos entregados por las autoridades,
de los 3.092 reclamos, slo 252 corresponden efectivamente a problemas relacionados con patologas
GES. El 60% de esos reclamos se concentra en 5 problemas de salud: cataratas, colecistectoma,
cncer de mama, retinoplasta diabtica e hipertensin arterial primaria.

Las cifras oficiales relativas a reclamos por incumplimiento han sido desmentidas por estudios que se
ha divulgado profusamente en la prensa la ltima semana de Agosto, donde se da cuenta de
altsimos niveles de incumplimiento en patologas GES (se habla de un promedio de atrasos en los
plazos de hasta 70%) y de efectos colaterales de aumento importante de las listas de espera de
patologas no GES. Uno de estos estudios ha sido realizado directamente por la contralora General
de la Repblica, concentrndose en 9 regiones (no est incluida la Regin Metropolitana).

Esta disparidad de antecedentes entre los reclamos presentados y lo observado en los anlisis
externos puede ser atribuible al hecho que la normativa establece que un incumplimiento se
materializa en el momento que las personas hacen un reclamo formal ante la Superintendencia,
mecanismo que aparentemente no ha sido internalizado por la poblacin en general. De hecho,
encuestas pblicas recientes indican que slo el 8% de las personas declara conocer bien el Rgimen
GES.

La sensacin de subestimacin de las cifras de reclamos de incumplimiento ha sido recientemente
ratificada por la Ministra de Salud, quin ha manifestado ante la Comisin de Salud que el MINSAL
estima los incumplimientos en ms de 250.000 casos al 30 de junio de este ao, lo cual representa
aproximadamente el 7,2% del total de prestaciones. El promedio de retrasos alcanzara el 30% en 40
enfermedades entre las que se destacan Diabetes Mellitus (32,3%), VIH (100%), Estrabismo (31,2%),
Desprendimiento de Retina (40,3%) y Hemofilia (34%).

Otro aspecto que, a juicio de algunos expertos, dificulta la evaluacin del nivel de cumplimiento de
las patologas GES es el hecho que en varios casos la ley no establece plazos para confirmar o
descartar diagnsticos, lo cual eventualmente podra permitir un manejo de las listas de espera y
como consecuencia adecuar los cumplimientos que deben tener las enfermedades del plan (El
Mercurio, Sbado 1 de Septiembre 2007).

21

Existe una sensacin general que ha existido fallas graves en el sistema de informacin y registro del
GES, lo cual ha sido incluso admitido expresamente por la Ministra de Salud, quien ha manifestado
que se licitar un nuevo sistema de informacin. Este antecedente obviamente tiene una fuerte
incidencia en la posibilidad de ahondar en anlisis de la gestin de esta Reforma, tanto a nivel de las
autoridades del sector como de otros actores interesados en su operacin, lo cual fue experimentado
directamente por la Contralora General de la Repblica, quienes debieron esperar 90 das para
recibir de parte del Ministerio de Salud informacin referente al cumplimiento de las garantas GES.

Para que FONASA otorgue un estricto cumplimiento a la garanta de oportunidad de la atencin que
establece el GES, si se acta con un criterios de eficiencia en la asignacin de los recursos, debera
profundizarse la complementariedad pblica privada, comprando prestaciones a prestadores
privados que le garanticen una solucin costo-eficiente. No es razonable que los recursos limitados
del sector se gasten innecesariamente en duplicar infraestructura y equipamiento mdico, donde
existe capacidad de oferta disponible del sector prestador privado.

De acuerdo a estudios referentes al tema, el ao 2003 se estimaba el dficit en inversin del sector
pblico en ms de US$1.000 millones, lo que da un indicio del nivel de compromiso econmico que
requerira el pretender dar una solucin nicamente a travs de prestadores pblicos. Para
dimensionar el tema es importante considerar que el presupuesto de inversin 2007 del sector salud
alcanza aproximadamente a US$220 millones, siendo un presupuesto muy ambicioso en relacin a los
aos anteriores. De hecho, existe una fuerte crtica al Ministerio de Salud que apunta a que la
ejecucin presupuestaria al 30 de J unio mostraba un cumplimiento de slo 21% del presupuesto de
inversiones del sector.

Finalmente, al analizar la organizacin del proceso de atencin que considera la Reforma GES, surge
la inquietud que para los usuarios de la Modalidad de Libre Eleccin de FONASA, significa bajar el
nivel de atencin por el cual estos beneficiarios han optado, ya que los obliga a acceder a travs del
sistema de atencin primaria. No se ha considerado buscar para ellos una solucin alternativa.

22
BIBLIOGRAFIA

Balance de Gestin FONASA 2005
Balance de Gestin FONASA 2006
DIPRES, Informe de Ejecucin Presupuestaria segundo Trim. 2007.
Instituto Salud y Futuro, Reforma de la salud en Chile, Desafos de la implementacin, 2005.
Sylvia Galleguillos, Presentacin sobre La reforma de las GES en Chile, II Congreso de Economa
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MINSAL-U de CH., Informe Integrado, Verificacin del costo esperado por beneficiario del
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Superintendencia de Salud, Dpto. de Estudios, Determinacin de la prima comunitaria, Modelo
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Solidario entre isapres. Abril 2007
Manuel Inostroza, Presentacin sobre En que va la Reforma a la Salud? XVIII Congreso de Soc.
Chilena de Adm. De Atencin Mdica y Hospitalaria. Mayo 2007.
Manuel Inostroza, Presentacin sobre Precios GES, 56 problemas de salud Superintendencia de
salud. Mayo 2007.
Hernn Monasterio, Presentacin sobre La Reforma de Salud y el AUGE: Un proceso en curso.
Primer Congreso de Salud Pblica, J ulio 2007.
Hctor Snchez, Presentacin sobre En que va la Reforma de salud. Primer Congreso de Salud
Pblica, J ulio 2007.
Liliana Escobar, Bitrn y Asoc. Presentacin sobre Implementacin de las GES en Chile, En que
estamos? Primer Congreso de Salud Pblica, J ulio 2007.
Manuel Inostroza, Presentacin sobre Ahorro por uso de nuevos problemas de salud, GES-2007.
Agosto 2007.
Cecilia J arpa Z. y Soledad Mena N., FONASA, Documento de trabajo: El rol de la funcin de
Intermediacin de compra para asegurar las garantas AUGE.
Extractos de noticias de prensa relativos al tema. Enero-Septiembre 2007.

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