ANESTESIA, REANIMACIN Y MEDICINA DEL DOLOR. Prof. Aurelio Gmez Luque.

Tema 11

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Tema 11
Anestsicos locales. Diferencias entre los preparados. Posologa. Efectos indeseables.
Anestesia locoregional. Concepto y fundamentos neurofisiolgicos. Aspectos generales de la
metodologa. Anestesia intradural y epidural. Aspectos metodolgicos. Administracin nica o
continua. Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de la tcnica.

1. ANESTSICOS LOCALES (AL)
Son frmacos que impiden de forma reversible la produccin y conduccin del estmulo de cualquier tipo
de membrana excitable, especialmente en el tejido nervioso (efecto estabilizante de membrana). Esta accin se
aprovecha para producir prdida de la sensibilidad dolorosa en una zona concreta del organismo (efecto
anestsico local)
Dependiendo del tipo de grupo de unin los anestsicos se clasifican en:
- Esteres: Poco utilizados en nuestro pas. Su principal representante son Procana y Tetracana.
- Amidas: Los ms utilizados son Lidocana, Mepivacana y Bupivacana.

Mecanismo de accin
Los anestsicos locales atraviesan la barrera mielnica y la membrana celular en forma no ionizada. En el
interior de la clula se ionizan parcialmente y la fraccin ionizada se une a una zona interna del canal de Na+
voltaje-dependiente, bloqueando su apertura e impidiendo la iniciacin y propagacin del potencial de accin.
De forma general deprimen la produccin y conduccin del impulso nervioso en mayor grado cuanto
menor es el dimetro de la fibra nerviosa, independientemente de su carcter motor o sensitivo. Este efecto es
dosis-dependiente (cuanto mayor es la dosis mayor probabilidad de bloqueo motor).
En nervios sensitivos mixtos muestran adems una sensibilidad diferencial bloqueando la transmisin de
las con el siguiente orden: dolor > fro > calor > tacto > presin profunda.
Diferencias entre los Anestsicos locales:
- la potencia anestsica local del compuesto: son mas potentes cuanto mayor es su liposolubilidad, lo que les
permite atravesar mas fcilmente las membranas celulares y alcanzar su lugar de accin (Potencia:
Bupivacaina > Mepivacana = Lidocana).
- la velocidad del comienzo de la accin anestsica: es inversamente proporcional a su capacidad de ionizacin.
Por esta razn, los anestsicos locales (bases dbiles) que poseen pKa cercano al pH fisiolgico se ionizan
poco y realizan su accin mas rpidamente que los que poseen pKa mas elevados (Velocidad: Lidocana =
Mepivacana > Bupivacana)
- la duracin de sus efectos: depende, asimismo, de i) su liposolubilidad, ya que este factor condiciona una
metabolizacin mas compleja, ii) de la unin a las protenas plasmticas, cuanto ms se unan ms
permanecern en el organismo. Duracin: Bupivacana > Mepivacaina = Lidocana). Adems, la duracin del
efecto anestsico puede incrementarse administrndolo conjuntamente con un frmaco vasoconstrictor
(adrenalina 1:200.000) que al reducir el flujo sanguneo local retiene al AL mas tiempo en el punto de
inyeccin ralentizando su absorcin.

Reacciones adversas
- Los efectos txicos derivan de su potencial efecto depresor de cualquier membrana excitable,
especialmente nerviosa y muscular, y estn en proporcin directa con la concentracin plasmtica alcanzada
por el AL. De forma general su administracin conjunta con adrenalina permite incrementar la dosis mxima
permitida al producirse un paso a sangre mas lento y evita una concentracin plasmtica elevada.
- Se recomienda no sobrepasar las dosis mximas recomendadas para cada anestsico local (mg/Kg):
S/A C/A
Lidocana 3-4 6-7
Mepivacana 5-6 6-8
Bupivacana 2 2,5
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- A dosis txicas (o por la administracin inadvertida de dosis adecuada directamente en sangre) produce
sntomas neurolgicos (inquietud, desorientacin, convulsiones seguidas de depresin respiratoria) y
cardiocirculatorias (hipotensin arterial, bloqueos, arritmias o incluso parada cardiaca).
- Reacciones de hipersensibilidad en forma de dermatitis alrgicas y menos frecuente reacciones
anafilcticas agudas.

Usos clinicos
Se utilizan para la anestesia tpica, local, intravenosa o locoregional en cualquiera de sus modalidades:

- Tpica o de superficie.
Existen diversos preparados utilizados con la finalidad de producir anestesia local en piel o mucosas.
Para la anestesia de la piel se utiliza un gel de lidocana y prilocana al 2,5% (EMLA) que se coloca una hora
antes de la prctica de punciones venosas o arteriales especialmente en nios. Para la anestesia de mucosas
se suele utilizar lidocana en forma de solucin o gel (habitualmente 0,5%) para la anestesia de la cavidad
oral (en forma de spray) para la prctica de ciruga o endoscopia o del gel para endoscopia o sondaje
urolgico.

- Local (infiltracin subcutnea).
Es una prctica muy habitual para la realizacin de ciruga menor. Consiste en la infiltracin subcutnea
de anestsico local en los bordes de la zona a intervenir procurando no sobrepasar la dosis mxima
permitida. Es importante realizar aspiraciones frecuentes para evitar la inyeccin en un vaso sanguneo. Con
esta finalidad se suele utilizar Mepivacana (Scandican , ampollas de 10 ml al 2% conteniendo 20 mg/ml,
200 mg por ampolla). Este preparado se administra a una dosis mxima de 6 mg/Kg, lo que supone 420 mg
para un peso de 70 Kg, o lo que es lo mismo un mximo de 20 ml. Este tipo de anestesia presenta la ventaja
de no requerir cuidados postanestsicos por lo que es muy utilizada en centros de Ciruga Ambulatoria.

- Regional intravenosa.
Es un tipo de anestesia locoregional utilizada en la ciruga de parte distal de extremidades
(especialmente miembro superior). El paciente debe tener la preparacin habitual a cualquier anestesia
(ayuno, va venosa en lado contralateral al sitio de la intervencin, monitorizacin). La tcnica habitual
consiste en canalizar una vena del dorso de la mano del miembro a intervenir. Posteriormente se
exsangunea el miembro colocando un vendaje circular ascendente de Esmarch que llegue hasta el brazo. A
continuacin se insufla un torniquete hasta una presin superior 150 mmHg a la arterial sistlica del
paciente para dejar el brazo en isquemia. Finalmente se inyectan por la va del dorso de la mano un total de
40 ml de lidocana al 0,5%. Mientras se est inyectando el frmaco, la piel suele adquirir un aspecto
moteado y la analgesia aparece con rapidez. La relajacin muscular, habitualmente bastante profunda,
aparece al mismo tiempo. Esta anestesia permite realizar intervenciones quirrgicas en el miembro afecto
por debajo de la zona de isquemia.
Tras la intervencin se desinfla el torniquete (no hacerlo nunca antes de 15 minutos despus de la
administracin del AL) y la sensibilidad se recupera con bastante rapidez. El paso del AL a la circulacin
sistmica se realiza de una zona progresiva desde los sitios de fijacin tisular (tan solo un 30% de la dosis
administrada lo hace en los primeros minutos) por lo que el riesgo de toxicidad sistmica se evita. Se
recomienda un periodo de observacin postanestsico mnimo de 2 h.

- Bloqueo nervioso (cercana de un nervio) o troncular (inyeccin en el paquete neuromuscular).
La finalidad de estas tcnicas consiste en baar la superficie de un nervio aislado o de un paquete
neurovascular con un volumen suficiente de anestesia local que permita su bloqueo. El efecto anestsico se
extiende a toda la zona inervada y se puede acompaar de bloqueo motor si la dosis de AL es lo
suficientemente elevada. Permite la realizacin de ciruga en zonas concretas del organismo (especialmente
miembros) sin necesidad en muchos casos de cuidados postanestsicos, lo que permite su realizacin para la
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Ciruga Ambulatoria. La tcnica suele ser laboriosa en la mayora de los casos lo que exige una amplia
experiencia en su realizacin. Los bloqueos ms utilizados se describen en el Tema 12.

- Espinal o raqudea
Incluye la tcnicas Intradural (el AL se deposita en el espacio subaracnoideo en contacto con el lquido
cefalorraqudeo, LCR) y Epidural (el AL se deposita en el espacio virtual epidural). Ambas tcnicas son los
mtodos locoregionales ms utilizados en la actualidad y se analizan en el apartado siguiente.

2. ASPECTOS GENERALES DE LA METODOLOGA DE ANESTESIA LOCOREGIONAL
ESPINAL

Caracterticas generales
Tanto la tcnica intradural (ID) como la epidural (EPI) comparten muchos aspectos metodolgicos por
lo que se analizan de forma conjunta. En ambos casos, el AL se coloca en contacto con races nerviosas
sensitivas, motoras y vegetativas, lo que conduce a un bloqueo sensitivo, motor y autonmico que es de carcter
metamrico aunque con diferencias:
- ID:
- El efecto anestsico (sensitivo, motor y autonmico) es de instauracin inmediata. Afecta a toda la
zona por debajo del punto de inyeccin y de 2 a 6 metmeras por encima dependiendo del grado de
migracin ceflica (en el que participa la postura del paciente). El bloqueo sensitivo y vegetativo
suele ser dos metmeras por encima del motor. El bloqueo autonmico es muy importante, lo que
produce importante hipotensin arterial.
- Se suele utilizar como tcnica anestsica en cualquier tipo de ciruga infraumbilical (sitio habitual
de puncin espacio intervertebral L4-L5) y el anestsico es inyectado en bajo volumen (2-3 ml) y a
elevada concentracin (habitualmente bupivacana al 0,5%, 10-15 mg) lo que produce una anestesia
aproximada de 120 minutos en la mayora de los casos (el bloqueo sensitivo y autonmico puede
durar algo mas).
- El riesgo de cefalea postpuncin es ms elevado que con la tcnica epidural y en caso de migracin
ceflica excesiva del AL se puede producir un bloqueo de la musculatura respiratoria.
- EPI
- El AL no entra en contacto con el LCR. Se deposita en un espacio virtual (tiene presin negativa)
relleno de grasa y vasos sanguneos que est delimitado por la zona ventral por la duramadre y por
la zona dorsal por el ligamento amarillo. Este espacio est en contacto lateralmente con los
pedculos y agujeros intervertebrales, por lo que el AL baa las races nerviosas sensitivas y
motoras que entran y abandonan la mdula, respectivamente.
- Este tipo de anestesia permite una anestesia mas selectiva y metamrica que puede no afectar a
niveles inferiores del punto de inyeccin y, si se utiliza la dosis adecuada, permite un bloqueo
sensitivo (y autonmico) sin apenas afectar a la funcin motora. El comienzo de la anestesia es mas
lento que la ID y generalmente de mayor duracin. Adems, la colocacin de un catter permite
administraciones repetidas lo que mantiene el efecto analgsico. El bloqueo autonmico es tambin
mas lento por lo que riesgo de hipotensin es menor que con la ID. El frmaco ms utilizado es
Bupivacana 0,5% para anestesia (generalmente 15 ml, 75 mg) y al 0,125% para analgesia durante el
parto o dolor postoperatorio (perfusin continua a 6-8 ml/h).
- La capacidad de migracin ceflica esta mucho mas limitada que en la ID as como la posibilidad de
cefalea (salvo error en la tcnica con puncin accidental de duramadre).

Raqudea Epidural
Tcnica anestsica. Tcnica anestsica/analgsica.
Inyeccin nica.. nica o Infusin continua a travs de un catter epidural.
Duracin limitada a una dosis Duracin prolongada.
Dosis baja: 2-3 ml. Dosis anestsica elevada: 20 ml.
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Comienzo rpido. Comienzo lento.
Bloqueo autonmico rpido y completo Bloqueo autonmico lento e incompleto.
Hipotensin. Menor riesgo de hipotensin
Riesgo de cefalea. No cefaleas. Excepto si falla la tcnica.
Bloqueo completo (a,s,m) Bloqueo selectivo dosis dependiente.
Bloqueo similar a seccin medular. Bloqueo metamrico.

Referencias anatmicas
- Realizando un corte sagital a nivel de la mdula espinal, las estructuras que encontramos desde dentro
hacia fuera en sentido dorsal son:
- Mdula espinal, en continuidad con el tronco de encfalo por el agujero occipital y terminando
distalmente en el cono medular o cola de caballo (LIII en recin nacidos y LI en adultos)
- Piamadre: membrana vascularizada que recubre mdula y cerebro. A nivel SII se transforma en filum
terminal que se funde con el periostio del coccix. Emite ligamentos laterales hacia duramadre
(ligamentos dentados) que son el soporte lateral de la medula.
- Espacio subaracnoideo: contiene LCR, vasos sanguneos que irrigan medula, ligamentos dentados y
nervios espinales. Termina en SII.
- Aracnoides: membrana no vascularizada fina en contacto con duramadre.
- Espacio subdural: espacio virtual.
- Duramadre: continuacin de duramadre craneal. Termina en SII.
- Ligamento amarillo: se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato
- Lamina y apofisis espinosas detrs de ligamento amarillo (la eyeccin se realiza en el espacio situado
entre dos apfisis espinosas)
- Ligamento inter y supraespinoso: desde protuberancia occipital externa hasta el cccix
- Consecuentemente, las estructuras anatmicas que se atraviesan para la localizacin de cada espacio son:
- Tcnica epidural: piel, subcutneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso y ligamento
amarillo. La localizacin del espacio epidural se realiza por la prdida sbita de resistencia al entrar en
un espacio virtual.
- Tcnica intradural: piel, subcutneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento
amarillo, espacio epidural, duramadre y aracnoides. La localizacin del espacio subaracnoideo se
confirma por la salida de LCR.
- En la localizacin del punto de inyeccin se utilizan una serie de referencias anatmicas de la espalda,
siendo la mas utilizada una lnea imaginaria que une ambas crestas ilacas que corta el espacio entre las
vrtebras L4 y L5.
- La extensin del efecto anestsico se comprueba valorando el nivel metamrico alcanzado: Una referencia
fcil de alcanzar consiste en recordar:
o T6 apndice xifoides
o T10 zona umbilical
o T12 zona inguinal

Tcnica
- ID:
o Paciente sentado o en decbito lateral (en flexin de miembros inferiores y cuello)
o Medidas habituales de asepsia y antisepsia local
o Localizacin espacio intervertebral L4-L5
o Infiltracin subcutnea de AL del punto medio
o Insercin aguja ( se suelen usar agujas con mandril o tutor interno que aumenta su rigidez) de
pequeo dimetro (desde 22 G a 28 G) en direccin medial y algo ceflica
o El paso del ligamento amarillo y la duramadre se percibe fcilmente con la experiencia
o La confirmacin exige la salida de LCR
- EPI:
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o Puntos 1 y 2 igual que en ID
o A diferencia de ID, la EPI puede realizarse en cualquier punto de la columna vertebral:
cervical, dorsal, lumbar o sacra (caudal). Punto de inyeccin espacio intervertebral
o Infiltracin subcutnea de AL del punto medio
o Se utiliza una aguja de grueso calibre (19 G) de punta curvada para ofrecer resistencia a la
penetracin. Se conecta una jeringa (con aire o salino) y se va penetrando la aguja al tiempo
que se ejerce presin sobre el mbolo hasta que la resistencia desaparece al penetrar en el
espacio epidural.
o Se puede realizar una administracin nica de AL o colocar un catter en el espacio epidural
para administracin continua intraoperatoria (intervenciones de larga duracin) o
postoperatoria (para control del dolor postoperatorio o para analgesia durante el parto).

Precauciones
- La tcnica locoregional espinal est contraindicada en hipertensin intracraneal, presencia de afectacin
neurolgica central o perifrica, infeccin sistmica o del lugar de la puncin y requiere un estado normal
de la coagulacin
- Sus principales problemas son:
o Hipotensin arterial (por vasoplejia) que se trata mediante la administracin de volumen y
efedrina (10-15 mg iv)
o Cefalea postpuncin (especialmente en personas jvenes). Se trata con reposo en cama,
analgsicos y cafena
o Hematoma o infeccin local. Puede originar compromiso neurolgico que requiere intervencin
quirrgica urgente.