Manejo clnico de la

conducta suicida
Dr. Alejandro Gmez Ch.
Universidad de Chile
ATEC-Chile
Objetivos de la intervencin clnica
! Proteger al paciente
! Reducir la suicidalidad
! Resolver la crisis desencadenante
! Reducir la sintomatologa
! Proporcionar esperanza
! Mejorar el funcionamiento diario
! Prevenir nuevos episodios suicidas
EVALUACIN
SUICIDALIDAD
TRAST. PSIQUITRICOS
SITUACION PSICOSOCIAL
FORTALEZAS/DEBILIDADES
ESTIMACIN DE RIESGO
LA EVALUACIN DE LA SUICIDALIDAD ES SERIADA, CON UNA
ORIENTACIN PROSPECTIVA
MANEJO CLNICO
ASPECTOS GENERALES
INTERV. PSICOLGICAS
INTERV. SOMTICAS
PLAN SEGUIMIENTO
POSTVENCIN
Aspectos generales
" Informar a la red inmediata del paciente; involucrarla
en las decisiones
" Definir el encuadre ms apropiado; evaluarlo
continuamente
" Cautelar la seguridad del paciente: remover medios
suicidas
" Mantener activamente el contacto teraputico
" Documentar el riesgo y fundamentar decisiones por
escrito
" Establecer coordinacin con resto del staff; precisar
responsabilidades
" Planificar y preparar cuidadosamente el alta
" Interconsulta/supervisin/coterapia
Intervenciones psicolgicas
" Establecer y mantener una alianza teraputica
" Validar emociones
" Estilo de apoyo emptico y flexible
" Proveer confianza y optimismo
" Rectificar distorsiones cognitivas
" Fortalecer/reparar/generar una red de apoyo
" Manejar la propia contratransferencia
" Contrato no suicida/plan de accin
" Proveer estructura
" Mostrar inconsistencias en la solucin suicida
" Introducir solucin de problemas
Intervenciones biolgicas
# Controlar alcohol/sustancias
# Tratar sntomas de riesgo
" Angustia e insomnio
" Impulsividad
" Agitacin
" Disforia
" Ideacin/impulsos suicidas
" Abuso de alcohol/sustancias
# Considerar:
" Antidepresivos
" Carbonato de Litio
" Antipsicticos
" Ansiolticos (!) y otros frmacos
" Terapia Electroconvulsivante
# Monitorear cumplimiento y evolucin
Intervenciones farmacolgicas:
antidepresivos
! Evidencia del papel antisuicidal de los
antidepresivos es slida en depresin
mayor
! Es menos slida en trastornos
severos de la personalidad, mejor con
psicoterapia
! Precaucin en adolescentes
Estabilizantes del nimo
! Evidencia robusta de la eficacia del
litio, en trastornos monopolares y
bipolares
! Evidencia conflictiva con otros
estabilizantes anmicos
! Lamotrigina
! Topiramato
Antipsicticos
! Flupentixol
! Flufenazina
! Trifluoperazina
! Haloperidol
! Clozapina
! Quetiapina
! Aripiprazol
Ansiolticos
! Empeoramiento con alprazolam en
pacientes limtrofes
! Util para reducir angustia en
pacientes con trastornos del nimo
Terapia electroconvulsivante
! Reduce de modo consistente y rpido
la ideacin e impulsos suicidas
! Intervencin til en casos severos,
cuando no es posible forjar una
alianza teraputica
Intervenciones ambientales
# Aliviar/conducir/resolver conflictiva familiar
# Supervisin cercana
# Intervenciones laborales/acadmicas
INDICADOR (0-5) Descripcin
Predisponentes
Precipitantes
Sntomas
Desesperanza
Ideas suicidas
Suicidalidad previa
Impulsividad
Factores protectores
Evaluacin seriada de
suicidalidad
Plan de seguimiento
# Establecer frecuencia de sesiones,
objetivos del tratamiento, compromisos
mutuos, llamadas telefnicas, terceras
partes, relaciones entre profesionales
# Proponerse un seguimiento a largo plazo,
monitoreando estado clnico y suicidalidad
# Actitud teraputica prospectiva: la
suicidalidad puede reemerger
Indicaciones perentorias de
hospitalizacin (1)
! Caractersticas del intento:
$ Elevada intencin suicida, elevada letalidad; mtodo
violento
$ Ms de un mtodo simultneamente
$ Seguidilla de intentos
$ Intento suicida ampliado/pacto suicida
$ Motivacin altruista
$ Ideacin suicida postintento, reafirmacin, decepcin
ante la sobrevida, rechazo de ayuda
$ Imposibilidad de forjar una slida alianza teraputica
Indicaciones (2)
! Contexto
$ Sexo masculino
$ Mayor de 45
$ Abuso de sustancias
$ Ausencia de sistemas de apoyo o
contensin
$ Contexto de violencia
$ Prdida reciente de figura clave
$ Salud deteriorada
$ Elevada desesperanza
Indicaciones (3)
! Antecedentes
$ Historia suicidal previa (relativa)
$ Impulsividad y violencia
! IMPOSIBILIDAD DE FORJAR UNA
SLIDA ALIANZA TERAPUTICA
Ventajas del cuidado hospitalario
! Mayor nivel de seguridad (?)
! Mxima intensidad del tratamiento
! Minimiza morbilidad/control de la
comorbilidad
! Posible disminucin de la mortalidad, al
menos a corto plazo
Desventajas del cuidado hospitalario
! Efecto de invernadero
! Gratificacin de deseos de dependencia
! Deterioro de la autoestima
! Estigmatizacin
! Regresin conductual con posible efecto
paradgico
! Reforzamiento social de la conducta
autodestructiva
Ventajas del cuidado ambulatorio
! Incrementa la responsabilidad por el
autocuidado
! Minimiza efectos disruptivos sobre la
vida del paciente
! Minimiza la estigmatizacin
! Permite movilizar el sistemas de apoyo
real del paciente
Desventajas del cuidado ambulatorio
! Sobrecarga a la familia y sistema de
apoyo del paciente
! Incertidumbre y ansiedad sobre el clnico
! Inestabilidad clnica: riesgo vital puede
incrementarse inesperadamente
Cmo minimizar las desventajas de
la hospitalizacin
! Establecer una slida alianza teraputica, proveer
estructura y continuidad teraputica
! Focalizar sobre la desesperanza, generar razones
para vivir
! Involucrar precozmente la red de apoyo del paciente
! Introducir solucin de problemas desde el inicio
! Anlisis secuencial de las acciones autodestructivas,
generando alternativas
! Reduccin de las conductas/componentes
instrumentales
! Controlar ganancia secundaria
Cmo minimizar las desventajas del
cuidado ambulatorio
! Establecer cules sern los lmites
! Elaborar conjuntamente un programa de trabajo,
incluyendo plan de contingencia para crisis
! Incluir el sistema de apoyo del paciente; remocin de
medios suicidas
! Contactos teraputicos frecuentes
! Monitoreo/automonitoreo continuo de seales de riesgo
! Determinar y articular los diferentes componentes del
tratamiento
Consideraciones finales
! No existe un encuadre ideal para el
tratamiento de pacientes suicidales
! El clnico debe permanentemente
evaluar cul es el encuadre ms
adecuado para el momento del paciente,
maximizando sus ventajas y
balanceando sus inconvenientes
! Elaborar decisiones en forma conjunta
! No sobrevalorar la hospitalizacin o el
tratamiento ambulatorio; mantener
mxima flexibilidad
! Momentos de mayor riesgo suicida:
transiciones de encuadre
! Evaluacin longitudinal, seriada, de la
suicidalidad
! Actitud prospectiva: la suicidalidad
puede volver a emerger en situaciones
de crisis
En paciente que amenaza
suicidarse
! 1. Evaluar el riesgo de conducta suicida
! 2. Remover o convencer de remover medios letales
! 3. Instruir empticamente de no cometer suicidio
! 4. Sostener que el suicidio no es una buena solucin
! 5. Focalizar en situacion(es) problema(s), ms que en
la conducta suicida (solucin de problemas)
! 6. Mantener el contacto
! 7 Anticipar posible resurgencia de suicidalidad
! 8. Limitar la confidencialidad
En paciente que efectu ya la
tentativa
1. Evaluar frecuencia, intensidad y severidad de la
conducta suicida
2. Anlisis secuencial de la cadena emocional-
cognitiva-conductual-consecuencias
3. Discutir soluciones alternativas y/o tolerancia
4. Focalizar en las consecuencias negativas de la
conducta suicida
5. Reforzar respuestas no suicidas
6. Obtener compromiso no suicidal
7. Validar el dolor del paciente
8. Relacionar lo ocurrido con patrones/contexto ms
general
CONCLUSIONES
# Debe evaluarse la suicidalidad rutinariamente en todo
paciente
# La primera prioridad es proteger al paciente
# La evaluacin del paciente suicidal es
multidimensional
# La intervencin debe orientarse a mltiples focos
teraputicos; su prioridad es diferente en cada caso
# La suicidalidad debe evaluarse en forma SERIADA,
con una orientacin preventiva de nuevos episodios
# La documentacin de los datos y decisiones es
primordial
Ideas trampa:
! Quien habla de suicidarse, no lo hace.
! Slo quiere manipular, no hay que hacerle caso.
! El riesgo suicida en este paciente ya est superado.
! Si comete un intento, es mi culpa.
! Si comete un intento, es culpa del paciente.
! Debo mantener la confidencialidad a toda costa
! Lo ha pasado tan mal, que es casi comprensible que quiera suicidarse.
! El riesgo suicida se maneja con frmacos.
! El riesgo de suicidio se maneja con psicoterapia.
! Se debe mantener el encuadre a toda costa.
! Debo podrmela solo, para eso estoy formado.
! Si un paciente mo se suicida, ser mi ruina profesional.
! El tratamiento adecuado elimina el riesgo suicida.
si te quieres matar,
por qu no te quieres
morir?
(Fernando Pessoa)