I. MUERTE MATERNA.

Dra. Bernardette Casillas Snchez.

Prof. de Anestesia Obsttrica.
Mxico.

La muerte materna (MM), o muerte obsttrica, es deceso de una mujer que est
embarazada, o en el perodo puerperal, independientemente de la duracin o de la localizacin
del embarazo (Naciones Unidas, Organizacin Mundial de la Salud OMS-). La muerte
materna siempre constituye una catstrofe, ya sea en los pases industrializados aunque en
ellos las instituciones sociales pueden hacerse cargo de la familia de hurfanos-, o en los
pobres, donde el impacto es mayor desde el punto de vista de comunidad humana, al
carecerse de esta ayuda instituida por el gobierno.

De acuerdo a la OMS, la MM se divide en: Directa, cuando la causa de la muerte es el
resultado de una complicacin del embarazo, del parto o del puerperio, e Indirecta, cuando el
fallecimiento se debe a cualquier causa relacionada o agravada por la gestacin, pero que no
acontece por motivos accidentales o incidentales, pues entonces se cataloga como muerte no
obsttrica. Esto nos deja con el problema de que las muertes de embarazadas por causa de
violencia de gnero quedan fuera de las MM directas, y deben pertenecer a este grupo, puesto
que el embarazo transforma a la mujer en menos apta para defenderse fsicamente de
cualquier agresor.

En todo el Siglo XX, el total de MM superaron el nmero de muertes debidas a
Tuberculosis, suicidio, accidentes de trfico y SIDA, JUNTAS. An ahora, dos dcadas
despus de que la Comunidad Mundial de la Salud firmara la Iniciativa para una Maternidad
Segura, y se tomara el compromiso de reducir el nmero de mujeres que mueren a causa del
embarazo o parto a la mitad, para el ao 2000 la cifra de MM fue casi igual que en 1987
1
.
Durante dcadas, estas muertes han sido prevenibles mdicamente, porque las medidas
necesarias para impedir que sucedan han sido conocidas durante ms de 50 aos.

En Mxico, en los primeros meses de este 2014 (de enero a abril), se han reportado
265 MM, segn el Sistema Nacional de Vigilancia epidemiolgica. Defunciones Maternas hasta
la semana epidemiolgica 17 (28 de abril de ambos aos), Secretara de Salud, Mxico. Esto
representa un incremento de 6 defunciones (2.3%) con respecto al ao pasado. De ellas
(aunque este desglose es de semanas anteriores, por eso el total no corresponde), 166
corresponden a la SS, 46 al IMSS, 2 al IMSS-oportunidades, 8 al ISSSTE, 16 a instituciones
privadas, 17 a otras y 45 a Sin atencin obsttrica en alguna institucin . Si la tendencia se
mantiene, no habremos mejorado mucho de la cifra de 2012: 949 MM.
SINAVE/DGE/Salud/


Las principales causas de las defunciones arriba enumerados son: Enfermedad
hipertensiva en el embarazo, parto y puerperio: 17.7%, Hemorragia obsttrica: 17.3% ;
destacan en estos ltimos aos las Enfermedad del sistema respiratorio que complica el
embarazo (17.3%), Aborto (5%), Sepsis y otras infecciones puerperales: (4.7%).

El panorama es muy parecido en los dems pases de Amrica Latina. Dentro de un
mismo pas, dependiendo de la disponibilidad de los servicios de salud, vara la tasa de MM de
una manera notable entre diferentes regiones.

A pesar de ser cifras todava alarmantes, recordemos que la MM adolece en todo el
mundo de un sub-registro crnico
DGIS/Salud/Bases y estadsticas de Mortalidad Materna
.

Este es el panorama mundial de la MM, con una proyeccin a 2015:



OMS. Permiso para reproducirlo.


El 19 de mayo del 2011 varios pases firmaron un nuevo compromiso en relacin con
la MM y la muerte infantil. Este compromiso se refiere principalmente a aumentar el nmero de
parteras, el nmero de escuelas de entrenamiento para las parteras, as como el porcentaje de
nacimientos atendidos por personal entrenado. Por ejemplo: Burundi se comprometi a:
aumentar su presupuesto para la salud, del 8% que tena en 2011 hasta el 15% en 2015;
aumentar el porcentaje de nacimientos asistidos por personal profesional del 60% en 2010, a
85% en 2015; tambin a aumentar la prevalencia de la contracepcin del 18.9 al 30%
2
.

Comoros se comprometi a aumentar su presupuesto para la salud hasta el 14% en
2014; asegurar la cobertura universal para prevenir la trasmisin madre-feto del HIV, reducir la
tasa de nios de bajo peso del 25 al 10%; aumentar la poblacin usuaria de contracepcin del
13 al 20%, y el porcentaje de partos atendidos en ambiente profesional del 75 al 85%
2
.

En estos ltimos aos ha habido algunos buenos resultados: De acuerdo al reporte de
la OMS dado a conocer el ao pasado (2011), en conjunto con el Fondo de la ONU para los
nios (UNICEF), el fondo de la ONU para la poblacin (UNFA) y el Banco Mundial, ha
disminuido el nmero de MM en un 34%, de 546,000 MM estimadas en 1990, a 358,000 en el
2008
2
. Esto demuestra el poder resolutorio de consensos mundiales que se respeten.


Las estadsticas de MM toman largo tiempo para aparecer. En Mxico, en el 2011 hubo
971 Muertes Maternas (Tasa de 50.7 por 100,000 nacidos vivos). Fuente: Observatorio de
Muerte Materna en Mxico (www.omm.org.mx) Marzo 2013. El INEGI reporta 1067 MM
(www.inegi.org.mx) .

CAUSAS DE MM EN MXICO. 2011
NACIONAL VERACRUZ
50.7 TASA DE MM 57
9.6 Era menor de 19 aos. 12.3
82.5 Casada o en unin libre. 72.8
16.0 Era hablante de lengua indgena. 13.6
82.3 Se dedicaba al hogar. 85.2
31.0 Contaba con primaria completa o incompleta. 24.7
7.5 No tena escolaridad. 8.6
20 Sin seguridad social ni proteccin a la salud., 16.1
48.1 Contaba con seguro popular. 53.1
54.6 Muri en una clnica u hospital del servicio
Federal o Estatal de Salud.
43.2
17.4 Muri en una clnica u hospital de las instituciones de
seguridad social.
17.3
7 Muri en Clnica u hospital privados.
12.7 Muri en su casa. 18.5
2.8 Muri en la va pblica.
86.8 Cont con asistencia mdica. 84
24.7 Muri por causas obsttricas indirectas. 27.2
24.4 Por enfermedades hipertensivas del embarazo. 27.2
23.1 Por hemorragia del embarazo, parto o puerperio.

20.2 Por complicaciones venosas del embarazo,
parto o puerperio, y otras causas.

7.6 Por aborto. 7.4

12.1
No tuvo control prenatal durante el embarazo.
7.4
43.8 Inici el cuidado prenatal en el 1er trimestre.
45.7
31.3 Tuvo entre tres y cinco consultas prenatales.
43.2
67.8 Recibi atencin de un mdico en el parto. 63
46.6 Atendi el parto en una clnica u hospital. 43.2
12.4 En su casa.

De los datos anteriores se desprende que: en Mxico, ser una adolescente indgena
pobre y con baja escolaridad conlleva un alto riesgo de muerte de entre 2 y cuatro veces
mayor, por complicaciones del embarazo, parto y puerperio
3
.
Las causas directas siguen siendo principalmente, como vemos en la grfica,
problemas hipertensivos y hemorragia. Es de notar que en este reporte figuran las
complicaciones venosas (Tromboembolias) con un gran porcentaje.


Una causa directa de MM que no debemos soslayar, aunque ocupa el 7 lugar en
incidencia, es la causada por complicaciones anestsicas. El motivo principal es la falla de
asegurar la va area de la mujer embarazada. Es por ello que trataremos extensamente este
tema.
Dentro de las causas indirectas de MM pongamos atencin a la violencia contra la
mujer, que cada da se reporta ms. Existen estados de la Repblica donde llega a ser un
verdadero problema de salud pblica (Chiapas, p. ej.).
La OMS public en mayo del 2012 como causas ms frecuentes de MM:
0
5
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15
20
25
30
Series1

1. Hemorragias graves (en su mayora tras el parto).
2. Las infecciones (generalmente tras el parto).
3. La hipertensin gestacional (preeclampsia y eclampsia).
4. Los abortos peligrosos.
(www.who.int nota descriptiva 348).

Aunque las noticias de la reduccin en el nmero de muertes maternas parecen
alentadoras, esta cifra de reduccin del 34% slo representa una disminucin del 2.3% anual
durante los 21 aos recientes; esto es menos de la mitad de lo que se necesitara para
alcanzar la meta del Milenio, que es: reducir la tasa de MM en un 75% para el 2015. Esto
significara una disminucin el 5.5% al ao. Por tanto, debemos reconocer que todava hay que
trabajar mucho: incluir en los programas prioritarios a las mujeres de las minora tnicas y
grupos indgenas, las que viven con HIV y todas las moradoras de las zonas en conflicto blico,
dijo Anthony Lake, de la UNICEF.

En Enero del 2013 se reunieron en Tanzania ms de 800 expertos en salud materna y
realizaron un manifiesto en pro de la salud de la mujer. Contiene 10 puntos especficos, que
encierran la inquietud de que en esta poca de crisis sea difcil sostener y aumentar los logros
que, gracias al esfuerzo de muchos, se han cristalizado. Se encuentra disponible este
manifiesto en la pgina del Observatorio de la Mortalidad Materna en Mxico:
www.omm.org.mx .

Las mujeres embarazadas todava mueren de algunas causas muy conocidas:
hemorragia postparto, infecciones ( tendencia a aumentar, despus de haber sido controlada
por varios aos), hipertensin, aborto, problemas durante el parto, etc. En estos das, despus
del reporte de 2008, sabemos que alrededor de 1000 mujeres mueren diariamente en el mundo
debido a complicaciones de su embarazo. De stas, 570 viven en frica del sur, 300 en el sur
de Asia, y slo 5 en pases ricos. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci: El
riesgo que sufre una mujer de un pas subdesarrollado para morir por una complicacin del
embarazo-parto-puerperio es alrededor de 36 veces ms alto que una de un pas del 1er
mundo. Para lograr bajar ms este riesgo, se necesitaran algo as como 334,000 ms
profesionales de la salud y unos 11,000 unidades obsttricas nuevas.

An en los pases ms desarrollados pueden aparecer nuevos peligros: En Inglaterra,
el suicido ocupa ahora un lugar preponderante de muerte materna
5
. En esa nacin se revisa la
muerte de una mujer que ocurra hasta 1 ao despus del parto, mientras que en la mayora de
los dems pases slo se incluyen las 6 primeras semanas del puerperio en el estudio de casos
de MM. Alrededor de 50 mujeres en Inglaterra y Gales cometieron suicidio en el perodo de ese
ao postparto. Otras 14 mujeres ms murieron por accidentes o sobredosis de sustancias, y
pareci que fueron lesiones auto-infligidas. El total sobrepasa grandemente a las 30 muertes
por complicaciones de trombosis venosa, que constituye la causa ms frecuente de MM en
esos pases. Este reporte
5
, como uno previo de 1997-99, muestra que las mujeres que se
suicidaron tenan algunas caractersticas especiales: En la mayora de las otras causas
principales de MM, las pacientes frecuentemente eran pobres, vivan en lugares marginados,
provenan de grupos tnicos minoritarios, o de grupos excluidos socialmente. En la mayora de
los casos de suicidio, las mujeres eran de raza blanca, de ms edad, que estaban casadas y
con una posicin econmica razonablemente estable, y algunas tenan una profesin. Se
encontr que el riesgo aumentaba en las mujeres que anteriormente haban tenido enfermedad
mental severa, ya sea ante o postnatal. Si tuvieron psicosis postparto, sta tena una
probabilidad del 50% de recurrir en un embarazo posterior, por lo que se recomend una
vigilancia estrecha por un tiempo largo a estas mujeres.

Este hecho nos da mucho en qu pensar.

La Muerte Materna causa siempre un shock y prdidas personales, familiares y
sociales: primero, la mujer misma pierde toda oportunidad de alcanzar sus metas de vida; se
cancelan por siempre todos sus sueos y esperanzas, dejando atrs dolor y desesperanza en
la familia, especialmente en sus hijos.

La MM se asocia con una mortalidad infantil alta, como reflejo de la pobreza,
desnutricin y asistencia mdica inapropiada en los pases en desarrollo
6
. Se puede tomar la
tasa de MM en un pas dado, como medida de calidad de sus servicios de salud. En Mxico,
tenemos 4 reas bien delimitadas que muestran tasas muy diferentes de MM, y tienen que ver
con su capacidad econmica: El Norte, con la tasa ms baja, el Oeste con tasa media, el
Centro con tasa alta, y el Sur con una tasa muy alta; en esta regin del sur, como sucede en
muchos pases subdesarrollados, la violencia de gnero es responsable de un buen nmero de
estas muertes
6
.

Tradicionalmente las mujeres han tenido como inherente la tarea de cuidar a los hijos,
alimentarlos, educarlos y vigilar su desarrollo. La falta de esta figura determinante durante la
niez es realmente desastrosa, a pesar de que en pases desarrollados la estructura social ha
designado mecanismos e instituciones que desempean esta funcin. Pero Y el amor? De
qu se trata el asunto del sistema lmbico en el cerebro de los mamferos? El circuito lmbico es
el cerebro de las relaciones, designado para que proporcione al sujeto que nace vivo y que
necesita a su tribu y a la madre para su supervivencia, unos lazos de afinidad con sus
congneres, indispensables para el xito de estas grandes inversiones de energa en el otro: la
madre, el otro pequeo, la pareja despus, y el clan. Esta regin del cerebro es especialmente
perceptiva de pequeas claves tales como dilatacin pupilar, olor, y movimientos mnimos de la
cara y el cuerpo que denotan miedo, incomodidad, amor, etc.

El cerebro lmbico es poderoso. Quiz es por esto que la prdida de un ser querido nos
toma tan de sorpresa, no es parte de nuestro cerebro racional. No podemos racionalizar una
muerte, y nuestro cerebro lmbico nos dice que el perder a la madre es un prdida irreparable,
y enva olas de dolor a todo nuestro ser. Los nios no pueden, por supuesto, racionalizar esta
prdida, pero pueden sentirla y sufrirla. Cuando los nios no sienten que estn relacionados
(no sienten amor materno de nadie, como sera el caso cuando es criado en un orfanato mal
manejado), no slo son incapaces de crecer y ganar peso, al final mueren. El peor castigo que
se puede infligir a una persona es condenarlo a confinamiento solitario; nuestro cerebro nos
exige que estemos en compaa de otros humanos. Parece que nuestro sistema lmbico
necesita que nos mantengamos en relaciones activas con otros para ser felices. En efecto, es
una necesidad que estemos danzando con otros emocionalmente todo el tiempo. Un tiburn, o
cualquier otro reptil para el caso, conforma un sistema cerrado, que slo se relaciona con s
mismo mediante sus necesidades; los mamferos somos sistemas abiertos, no podemos
existir sin referenciarnos con otros. Es por esto que cuando dejamos a nios muy pequeos sin
amor y contacto, el resultado es falla en el desarrollo, incapacidad de aprender, estrs,
depresin y enfermedad
7
. Luego la muerte.

Qu significa ser hurfano? El nmero de nios sin madre continuar en aumento, a
pesar del mejor control de unas enfermedades, porque otras tomarn su lugar como causantes
de muerte de las mujeres: HIV, TB y desnutricin causarn ms muertes de mujeres cada ao,
especialmente en frica, donde estos nmeros se duplicaron en 2010
6, 8
. Existen varios
estudios psico-sociales que han investigado este tema. Sabemos que la familia extendida
(abuelos, tos) frecuentemente se hacen cargo de los hurfanos, o el gobierno del pas puede
colocarlos en casas-hogar. Se ha podido ya demostrar que despus del control de algunas
variables importantes, los nios pequeos que pierden a su madre tienen un riesgo ms alto de
morir, ya sea en la ciudad o en el campo
8, 9, 10, 11, 12, 13
, y algunos autores han especulado que
este grupo particular de padrastros impuesto por los institutos gubernamentales tiene una
influencia negativa en la supervivencia, sobre todo de los ms pequeos
8
. Por tanto es un
problema real el manejo de estos pequeos hurfanos, que enfrentan un riesgo de morir
inversamente proporcional a la edad que tenan cuando muri la madre, y podramos suponer
que presentan una desventaja para enfrentar los retos de la vida.

En lo que se refiere a la MM causada por Anestesia, existen mltiples estudios en todo
el mundo que tratan este problema. De ellos, podemos aprender que el primer llamado a las
armas en A. Obsttrica fue una editorial de 1979 que puso la atencin sobre la toxicidad
cardaca de la bupivacana y etidocana
14
. Este trabajo llev eventualmente al retiro de la
bupivacana al 0.75% del armamentarium de la anestesia en maternidad, y modific la tcnica
de administracin de los Anestsicos Locales (AL) en este grupo de pacientes. En lugar de
administrar grandes bolos de AL, se instituy la prctica de probar el catter epidural
despus de su insercin, y antes de cada dosis subsecuente. Tambin se recomend
fraccionar las dosis. Estas dos medidas simples, y el uso de AL diluidos para establecer y
mantener analgesia o anestesia en obstetricia, resultaron en una drstica reduccin en las MM
debidas a la anestesia, especialmente durante la labor de parto
15
.

La MM debida a la anestesia no ha sido una de las ms frecuentes causas del
problema, pero al ser evitables completamente, un caso que sea es demasiado, y aunque los
cambios que comentamos arriba redujeron el nmero total de estos incidentes, examinando las
muertes despus de 1984 se descubri que ahora las mujeres embarazadas mueren por
anestesia primordialmente durante la cesrea, y se relacionaron preferentemente con la
anestesia general
16
. Este descubrimiento fue el segundo llamado a las armas; los cambios
fisiolgicos que el embarazo impone al cuerpo de la mujer se revelaron como los factores
contribuyentes ms importantes, al aumentar el riesgo ya sea de broncoaspiracin o intubacin
fallida durante la induccin o la emergencia de una A. General. El foco de atencin entonces
sera ya sea evitar la anestesia general, o estandarizar un manejo impecable de la va area de
estas pacientes. Las recomendaciones incluyen:

I. Aumentar el nmero de casos manejados con A. Regional, ya sea para parto o
cesrea.
II. Colocacin temprana de un catter epidural en pacientes con riesgo conocido para
cesrea urgente,
III. Utilizacin de algoritmos para intubacin difcil, adaptarlos al estrs fetal.
IV. Lista de cotejo de equipo para intubacin difcil (equipo rojo).
V. Intubacin electiva con fibrolaringoscopio en pacientes programadas para cesrea
que presenten elementos para predecir dificultades a la intubacin.
VI. Contar con los nuevos aditamentos que facilitan la intubacin, y ser familiares con
sus uso.

Yo aadira:
En caso de emergencia en el manejo de la va area, recordar que la intubacin no es
estrictamente necesaria para preservar la vida, la oxigenacin s.

En algunos estudios de MM relacionada con la anestesia se ha advertido que, cuando
menos en EEUU, existen tres factores que parece que producen un aumento en el riesgo:
peso, y raza
17
, y otro que tiene e potencial de influir grandemente en la A. obsttrica y en los
casos de MM relacionadas con ella: la edad de la madre. En los pases del 1er mundo no slo
las mujeres estn siendo ms obesas, sino que tambin estn decidiendo se madres despus
de los 35 aos, lo cual aumenta la probabilidad de que presenten comrbidos
18
. La obesidad
est presentando proporciones epidmicas en el mundo en donde puede presentarse. Se
espera que esta tendencia contine, y con ella la probabilidad de diabetes, hipertensin y
enfermedades respiratorias tales como apnea de sueo. An ms, la obesidad es un factor
independiente de riesgo para cesrea y aumenta el riesgo obsttrico, quirrgico, anestsico y
neonatal
19
. Por lo tanto, algunas organizaciones han dado algunas recomendaciones: El
Comit de Opinin del American College of Obstetricians and Gynecologists dio la No. 315:
Obesity in Pregnancy
20
, y la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) public
recientemente sus Guas Prcticas para el manejo perioperatorio de los pacientes con apnea
de sueo
21
.

Si estas tendencias se mantienen, amenazan con revertir tres dcadas de reduccin en
la MM relacionada con la anestesia, a menos de que se tomen medidas drsticas para reducir
los riesgos asociados a una poblacin obsttrica ms vieja y ms enferma. Nuestro trabajo es
ver que en cada hospital del mundo en que se traten embarazadas existan protocolos que no
slo reduzcan el riesgo anestsico durante la induccin si es que la A. General sea necesaria,
sino el parto o cesrea, sino que tambin reduzcan los riesgos asociados con la emersin de
la anestesia general, y durante el perodo de recuperacin. Estos protocolos deben incluir
medidas que especficamente tengan que ver con todo el periparto, y con los riesgos
perioperatorios asociados con la obesidad y la apnea del sueo, con enfoque especial en
reducir los riesgos de obstruccin de la va area e hipoventilacin despus del parto o
cesrea.

Sabemos que no es una tarea fcil. Para lograr esta meta debe haber un compromiso
total de parte de mdicos, enfermeras, pacientes, y sobre todo del personal administrativo de
los departamentos de salud de todos los gobiernos. Mientras tanto, estamos obligados a hacer
nuestra parte, a permanecer actualizados y entrenados, adaptando con efectividad la
secuencia de pasos segn nuestros recursos tecnolgicos, pero conservando en la mente la
conviccin de que podemos carecer de recursos, pero no de neuronas.




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