FRACTURA MAXILAR Y FRACTURA FACIAL COMPLEJA

FRACTURA MAXILAR
Las fracturas del tercio medio facial corresponden a una patologa frecuente dentro de la
especialidad de ciruga de cabeza, cuello y mxilo-facial, como consecuencia de traumatismos
severos en la regin. La determinacin de este tipo de fractura, por edad, sexo y agente causal, es
importante para su manejo. As mismo, una clasificacin adecuada y prctica se hace necesaria
para su fcil aplicacin y un mejor estudio, as como para una mejor planificacin de
la ciruga a realizar. En la produccin de este tipo de fracturas, se requiere la accin de un
traumatismo de regular o mayor intensidad, generalmente producido por objetos contusos, durante
peleas o agresiones por robo. Pero, en la mayora de los casos, las causas de estas fracturas son
los accidentes de trnsito; las cadas en forma casual o por estado de ebriedad son importantes,
pero en menor frecuencia. Se debe tener en cuenta las heridas por proyectil de arma de fuego y
explosivos, como indicador del aumento de la violencia en nuestro pas. Afectan mayormente al
sexo masculino y en especial entre los 20 y 40 aos de edad.

El cuadro clnico variar segn el complejo seo-facial afectado, teniendo en cuenta la edad del
paciente y los signos locales inherentes a todo traumatismo: hematoma y edema facial.
Generalmente, estas fracturas son cerradas. El diagnstico se basa en el cuadro clnico y se
confirma mediante estudios radiolgicos por imgenes, especialmente tomografa axial
computarizada o helicoidal multicorte con reconstruccin tridimensional.

Las secuelas y complicaciones de las fracturas del tercio medio facial estn condicionadas a
diversas circunstancias, teniendo en cuenta la edad del paciente, la demora en el tratamiento, una
mala tcnica empleada, mala colaboracin del paciente (especialmente en los nios) y una falla en
la consolidacin, por la falta de formacin del callo seo (seudoartrosis), sobre todo en pacientes
de edad avanzada, desnutridos, con alguna enfermedad sistmica concomitante o con un cuadro
infeccioso local (osteomielitis). El tercio medio facial es la estructura de mayor complejidad.
Comprende principalmente los maxilares superiores, huesos propios nasales, huesos malares y
temporales.

El maxilar superior contribuye a la formacin de estructuras, como las rbitas, fosas nasales y
cavidad oral (reborde alveolar y paladar). Debido a la complejidad de su estructura y de las
fracturas que en sta tienen lugar, en el presente trabajo se ha credo conveniente clasificar las
fracturas unilaterales del tercio medio facial dividindolo en tres complejos; as, tenemos el
complejo naso-maxilar, el complejo mxilo-malar y el complejo tmporo-malar.

El complejo naso-maxilar comprende los huesos propios nasales y la apfisis ascendente del
maxilar superior. El complejo mxilo-malar comprende el maxilar superior, excepto su apfisis
ascendente y la porcin orbitaria del hueso malar (reborde orbitario y apfisis marginal). El
complejo tmporo-malar comprende la apfisis cigomtica del malar y del temporal; en ambos
casos, desde la base de su nacimiento. Se ver as que, estos tres complejos tienen relacin
directa con las zonas de traumatismo facial del tercio medio, delimitando de esta forma las
estructuras seas comprometidas y no cada hueso en forma aislada.

Por vecindad, en los traumatismos severosdel tercio medio facial, puede haber compromiso del
hueso frontal, estructura sea correspondiente al tercio superior; incluso, en profundidad, por
traumatismos del complejo naso-maxilar puede verse afectado el etmoides, pasando por el unguis
o lacrimal. Estas fracturas en ocasiones son conminutas, con mltiples fragmentos, pudiendo
comprometer ms de un complejo. De acuerdo a nuestra experiencia, las fracturas de trazo
unilateral del tercio medio facial pueden ser clasificadas de la siguiente forma:
1.- Fracturas del complejo naso-maxilar (pirmide nasal):
a ) Huesos nasales propios.
b ) Apfisis ascendente del maxilar superior.
2.- Fracturas del complejo mxilo-malar:
a ) Antral o pared anterior del maxilar.
b ) Impactacin malar.
Piso de rbita (blow-out).
d ) Reborde alveolar (parcial o total).
e ) Dento-alveolar.

3.- Fracturas del complejo tmporo-malar
(arco cigomtico):
a ) Anterior o malar.
b ) Posterior o temporal.
c ) Media (en M).

El complejo mxilo-malar es el que se afecta con mayor frecuencia, y dentro de este grupo tiene
una incidencia mayor la impactacin malar dentro del seno maxilar. La fractura antral o de pared
anterior del maxilar no es frecuente verla aislada; acompaa generalmente a la impactacin malar
y cuando se presenta en forma aislada puede no ser diagnosticada y no recibir tratamiento, sin
mayores problemas posteriores. La fractura del piso de rbita tampoco es frecuente verla aislada,
producida por impacto directo al globo ocular (blow-out); por lo general, acompaa tambin a la
impactacin malar. La fractura del reborde alveolar puede afectarlo total o parcialmente, desde
incisivos hasta molares, movilizando el segmento comprometido en bloque. Su lmite superior
corresponde a un plano seo paralelo al plano oclusal dental, el mismo que estara entre la espina
nasal anterior y la tuberosidad maxilar (borde posterior del maxilar superior) adyacente o con
relacin a los alvolos dentarios. La fractura dento alveolar se produce generalmente por un
traumatismo directo sobre una pieza dental, comprometiendo conjuntamente al hueso alveolar que
la contiene, es decir, al movilizarse la pieza dental afectada se moviliza con el hueso alveolar que
rodea su raz (tabla interna - tabla externa).

Los factores etiolgicos fundamentales de las fracturas craneofaciales son los accidentes de
trnsito (causa ms frecuente), agresiones, traumatismos casuales, accidentes deportivos y
laborales. Son ms frecuentes en varones jvenes. El tratamiento de estas fracturas ha cambiado
radicalmente durante las dos ltimas dcadas y los conceptos tradicionales (intervenciones
diferidas, incisiones mnimas, exposicin limitadas de los fragmentos seos, osteosntesis con
alambres de acero y bloqueo intermaxilar prolongado) han sido sustituidos por:
Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros.
Exposicin amplia de todos los focos de fractura.
Reduccin anatmica precisa de todos los fragmentos y fijacin rgida de los mismos con
placas, miniplacas, microplacas y tornillos de titanio.
Reconstruccin de los arbotantes verticales y transversales de los huesos faciales.
Injertos seos primarios para la reconstruccin de los segmentos seos desaparecidos o
conminutos.
Suspensin del periostio y tejidos blandos para evitar el efecto de envejecimiento asociado
con la desperiostizacin de grandes superficies del esqueleto facial.

CLASIFICACIN
Ren Le Fort clasific las fracturas maxilares en tres tipos, segn el trayecto de la lnea de
fractura.
Fractura de Le Fort I: el trazo de fractura es horizontal, por encima de los pices de los
dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la
apfisis pterigoides del esfenoides.
Fractura de Le Fort II (Fractura piramidal): la lnea de fractura se extiende a travs de
los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrs por la pared medial de la
rbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante zigomtico-maxilar.
Fractura de Le Fort III (Disyuncin craneofacial): es una verdadera separacin de los
huesos de la base del crneo. El trazo de fractura pasa por la sutura nasofrontal, por la
pared medial de la rbita hasta la fisura orbitaria superior, de sta a la fisura orbitaria
inferior y por la pared lateral de la rbita hasta la sutura cigomaticofrontal y
cigomaticotemporal. Hacia atrs se fracturan las apfisis pterigoides del esfenoides,
normalmente a un nivel superior al que aparecen en las otras fracturas de Le Fort.

CLNICA
Las fracturas tipo Le Fort I se caracterizan por:
Movilidad de toda la porcin dento-alveolar del maxilar.
Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no choquen con los
antagonistas y le produzca dolor.
Suele haber desviacin de la lnea media del maxilar y las piezas del lado afctado estn
ms bajas que las del otro.
No tienen ni equmosis ni edema periorbitario, pero suelen tener gran edema en el labio
superior, ya que este suele estar lesionado.
Las fracturas Le Fort II se caracterizan por:
Edema de los tejidos blandos del tercio medio.
Equmosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.
Deformidad notoria de la nariz.
Aplastamiento y alargamiento de la cara.
Dificultad al abrir y cerrar la boca.
Mordida abierta.
No hay movilidad de malares ni arcos zigomticos.
Las fracturas de Le Fort III se caracterizan en lneas generales por los mismos signos ya
enumerados en las de Le Fort II, a los que hay que aadir:
Gran edema de la cara, que impide separar los prpados para explorar el globo ocular.
Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Le Fort II, por afectacin del nervio
infraorbitario.
Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomticos.
Rinorrea.
Movilidad de toda la cara.
Obstruccin de la va respiratoria por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar
blando.

DIAGNSTICO
Radiologa convencional. Proyecciones de Waters, Caldwell y radiografas laterales de
crneo.
Tomografa axial computarizada. Indicada en todas las fracturas complejas del tercio
medio-facial