TRASTORNOS DE INESTABILIDAD

EMOCIONAL. EL Trastorno Lmite de la

Personalidad y el Trastorno Impulsivo
de la Personalidad. Autoagresin y
heteroagresin.

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heteroagresion/
Publicado el junio 28, 2010 por PERSONA-PSI
Es indudable que existen muchas personas con una marcada predisposicin
a actuar de un modo impulsivo, sin tener en cuenta las consecuencias de
sus actos, y es lgico que a esas conductas las acompae un nimo
inestable y caprichoso, o sean desencadenadas por ese estado de nimo.
Son personas con una capacidad de planificacin mnima, y frecuentes e
intensos arrebatos de ira que pueden conducirlas a actitudes violentas
contra otros o contra s mismos, o manifestaciones explosivas; sobre todo
cuando ven frustrada su voluntad.
El CIE-10 (Clasificacin Internacional Estadstica de Enfermedades y
problemas relacionados con la salud, de la Organizacin Mundial de la
Salud), a diferencia del DSM-IV (Manual Diagnstico y Estadstico de
Trastornos Mentales de la Asociacin de Psiquiatras Americanos), incluye
dos variantes diagnsticas para este llamado trastorno de personalidad que
se caracterizaran por la inestabilidad emocional y la impulsividad. Dada la
amplia repercusin de las producciones de la psiquiatra norteamericana
suele tenerse en cuenta uno solo de ellos, el llamado Trastorno de
inestabilidad emocional de la personalidad de tipo lmite, Personalidad
borderline, Trastorno borderline de la personalidad, o Trastorno
Lmite de la Personalidad, o TLP.
Este trastorno se caracteriza porque, adems de inestabilidad emocional,
las personas presentan una autoimagen confusa o alterada, como alterados
o confusos son sus objetivos y preferencias.
Digamos la verdad, todos somos inestables emocionalmente, y la imagen
que tenemos de nosotros mismos, as como nuestros objetivos y
preferencias, suelen ser confusos para nosotros mismos. Decir que para
algunos estaran alterados es suponer que para otros no lo estaran, es
decir que seran fijos, estables, invariables, intactos, lo que est muy lejos
de ser verdadero, ni siquiera deseable.
Por eso se emplea este diagnstico para personas que presentan crisis
emocionales repetidas, frecuentemente acompaadas por una sucesin de
amenazas, gestos o intentos suicidas, o por actos auto agresivos (como
realizarse cortes en el propio cuerpo). Aunque estas crisis pueden llegar a
producirse sin causas evidentes, es frecuente que respondan a conflictos
en relaciones interpersonales intensas e inestables.
El problema es que inestabilidad emocional, autoimagen alterada,
objetivos confusos, relaciones interpersonales intensas e inestables, crisis
de angustia, autolesiones y gestos o intentos suicidas pueden presentarse
en personas muy diferentes entre s y pueden estar causados por otros
problemas psquicos, por lo que el diagnstico requiere que no se
encuentren otros trastornos o causas que puedan explicar estos sntomas,
lo que no es tan sencillo como pudiera parecer.
En el CIE-10 figura otro Trastorno de inestabilidad emocional al que suele
prestrsele menos atencin: el Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad de tipo impulsivo, tambin llamado Personalidad explosiva y
agresiva o Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.
Comparte con el TLP la inestabilidad emocional y la ausencia o debilidad
en el control de impulsos. Lo que lo diferencia, fundamentalmente, es que
las explosiones de violencia o el comportamiento amenazante se dirigen
contra otros ms que contra s mismos.
La falta de distincin entre ambos trastornos en el DSM-IV, que los llama
indiferentemente TLP, hace que lleguen a nuestras consultas muchas
personas con una gran agresividad, sobre todo hacia el entorno familiar.
Adolescentes que quieren siempre imponer su voluntad o jvenes que
agreden a sus padres o pareja. Lo que tienen en comn es su baja
tolerancia a la frustracin y sus frecuentes reacciones impulsivas,
explosivas y agresivas.
Ambos trastornos alteran enormemente la convivencia y crean conflictos
familiares tan frecuentes como intensos, lo que frecuentemente lleva a
ingresos psiquitricos, muchas veces necesarios en situaciones de crisis
para preservar el entorno familiar o para proteger al miembro afectado.
Ambos crean situaciones familiares en ocasiones insostenibles o, al menos,
hacen que la vida familiar gire en torno a esa persona y la preocupacin
que genera, pero no las producen del mismo modo. Evidentemente no es lo
mismo que la familia viva alterada por crisis de gritos y llantos, y
atemorizada por miedo a que uno de sus integrantes se dae a s mismo; a
que esa alteracin se produzca porque en sus reacciones de ira agredan a
otros miembros de la familia, rompan objetos, causen daos en la
vivienda.
En ambos casos hay un mal manejo de la agresin propia y ajena que, casi
siempre, se remonta a la infancia (es relativamente frecuente que los
llamados trastornos de la atencin desemboquen con los aos en trastornos
de inestabilidad emocional). En ambos reconocemos que no hay tolerancia
a la frustracin y que hay una intensa pulsin agresiva que en un caso se
vuelve contra s mismo y en el otro contra los otros. Aunque en algunos
casos coexisten estos dos tipos de agresin, generalmente predomina uno
de ellos. Y esta diferencia genera distintas necesidades de intervencin
tanto con la persona como con la pareja o familia, sobre todo en
situaciones de crisis. Pero en este sentido hay una ventaja: es
relativamente fcil distinguirlos, aunque la psiquiatra norteamericana los
unifique bajo un mismo rtulo.
Pero es mucho ms difcil distinguirlos de otros trastornos. No se trata slo
de que compartan sntomas con ellos, por los que la diferenciacin
residira en una siempre incierta evaluacin cuantitativa, sino que las
categoras diagnsticas no descartan que puedan coexistir con ellos.
El TLP es el Paradigma de la comorbilidad psiquitrica (as
precisamente han subtitulado Martnez Raga y otros en 2005 su libro sobre
el Trastorno Lmite de la Personalidad), y esta caracterstica la comparte
con el TLP el Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de
tipo impulsivo.
Gran cantidad de las personas diagnosticadas como TLP o Trastorno de
inestabilidad emocional de la personalidad cumplen con los criterios para
otros diagnsticos recogidos en los mismos manuales:
Por empezar, los de otros trastornos de la personalidad,
fundamentalmente el Trastorno Narcisista, pero tambin cualquiera de los
restantes trastornos de personalidad. Y, adems, los de Trastornos por
ansiedad y el Trastorno de angustia, depresin (un 80% de los casos o ms
segn los estudios), anorexia, bulimia, abuso de sustancias (entre un 50 y
70%) o, en algunos casos, trastornos somatomorfos.
La alta frecuencia de la coexistencia con el abuso de sustancias (patologa
dual) ha dado lugar a que muchos centros se especialicen en el
tratamiento simultneo de ambas patologas, pero la lgica parece
indicarnos que el abuso, en estos casos, es causado por la personalidad,
tanto por la impulsividad caracterstica como por el intento de, mediante
el alcohol o drogas, intentar soportar otros sntomas.
Pero hay otro problema: las personalidades, y por lo tanto sus trastornos,
son constructos (construcciones hipotticas en funcin de una teora) y,
como todo constructo, puede ser controvertida, y lo es.
Los profesionales podemos usar manuales y protocolos oficiales, pero todos
los pacientes son distintos y cada uno es nico. Incluso a lo largo de su
historia de vida y de su tratamiento varan sus manifestaciones
sintomticas (de no ser as, para qu serviran los tratamientos?). Si esto
es vlido para todos los llamados trastornos mentales, parece serlo an
mucho ms para los Trastornos de Personalidad, y especficamente para el
TLP o Trastorno de Inestabilidad Emocional.
Por eso muchos pacientes o familias, cuando creen haber encontrado el
diagnstico correcto, pueden errar al creer que los diagnsticos anteriores
fueron errneos y los profesionales que los realizaron incompetentes. El
profesional se basa en los dichos del paciente y su propia evaluacin
clnica. Pero ese perfil puede ser corroborado o no por la evolucin y,
como dijimos en otro artculo (El TLP, un trastorno de por vida?) las
pautas diagnsticas descriptivas que se utilizan pueden dejar de cumplirse,
incluso como efecto de los mismos tratamientos.
Salvo en los muy escasos casos en que la alteracin de la personalidad son
de causa orgnica demostrable (hipertiroidismo, alteraciones metablicas,
infeccin sistmica, o lesiones cerebrales) la etiologa sigue siendo un
tema polmico, pero parece imposible descartar la participacin de causas
psquicas o psicolgicas.
El modelo ms plausible reconoce una susceptibilidad constitucional sobre
la que actuaran acontecimientos en la infancia que no pudieron ser
descargados ni regulados en su momento. Estos problemas haran eclosin
a distancia manifestndose en dificultades intra e intersubjetivas,
impulsividad, disociaciones, hetero o autoagresiones y/o problemas de
identidad y debilidad yoica.
El tratamiento indicado es la psicoterapia psicodinmica, o el psicoanlisis
aplicado, para desentraar las causas en cada sujeto individual,
acompaado o no por psicofarmacologa segn la necesidad de cada
persona.