Actualizacin

La sflis es una enfermedad sistmica

causada por una espiroqueta, Treponema
pallidum, subespecie pallidum, que afecta
aproximadamente, como primoinfeccin,
a unos 10-12 millones de personas al ao
en el mundo
1
. La infeccin por Treponema
facilita la coinfeccin por virus de la
inmunodefciencia (VIH) y la sflis congnita
sigue siendo una de las mayores causas de
morbimortalidad fetal o infantil mundial.
Puntos clave
La sflis es una enfermedad de transmisin sexual,
relacionada con mltiples parejas sexuales o
prcticas de riesgo. Los seres humanos somos
los portadores naturales y vectores de la bacteria;
tradicionalmente se consider que era de
aparicin cclica, lo cual no se pudo demostrar
2
.
La infeccin cursa en etapas: primaria, secundaria,
latente precoz, latente tarda y terciaria, y es
importante el diagnstico y tratamiento precoz con
vistas a prevenir complicaciones y secuelas.
El diagnstico se basa en pruebas de deteccin
directa o indirecta (test no treponmicos y pruebas
treponmicas).
El tratamiento de eleccin sigue siendo an hoy
en da la penicilina
3
. Un tratamiento insufciente
al inicio puede retrasar la lesin primaria, pero no
signifca una curacin.
Las personas portadoras de una enfermedad de
transmisin sexual tienen 3-5 veces ms riesgo de
infectarse por el VIH que las que no la tienen. Por
ello, a todo paciente con sflis se le debe proponer
la realizacin de una serologa para el VIH que, si
fuese negativa, se debera repetir a los 3 meses.
Se debe hacer un estudio de los contactos
sexuales de estos pacientes, aunque puede ser
difcil por la promiscuidad que suelen tener
4
.
Evaluacin y tratamiento de la sflis
en sus distintas etapas
Ana Isabel Menndez Fernndez, Almudena Quintana Morgado, Eva Mara Puig Cantero
y M. ngeles Maroto Garca
Centro de Salud Valle-Incln. rea 7. Madrid. Espaa.
La sflis es una enfermedad sistmica, compleja, que puede
afectar a cualquier rgano del cuerpo. Treponema penetra en
la piel o travs de la mucosa por escoriaciones o lesiones y con
menos frecuencia, a travs de mucosa intacta. Se la ha descrito
como el gran imitador y est producida por la espiroqueta
Treponema pallidum, subespecie pallidum, que la diferencia
de otras espiroquetas presentes en la boca, mucosas y aparato
gastrointestinal, no causante de enfermedad. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) estima una incidencia del 0,4% y
una prevalencia del 1% y se estima en unos 12 millones las
personas que la contraen. La mayora de estos casos aparecen
en la regin sur-sureste de Asia (5,8 millones) y frica subsa-
hariana (3,5 millones). Es difcil de estudiar porque, con mucha
frecuencia, la primoinfeccin pasa inadvertida. Entre el 30 y el
60% de los contactos sexuales de pacientes con sflis primaria
adquirirn la enfermedad
1
. Segn un estudio de Rascn y San-
doica, el aumento de sflis y gonorrea es de un 79% en Espaa,
lo cual, sumado a otros factores como abortos, cuestionan cam-
paas como el pntelo-pnselo
5
.
Historia natural de la sflis
y etapas sin tratamiento
Sflis primaria
Tras el contacto, el perodo de incubacin en el ser huma-
no (desde la inoculacin hasta la lesin primaria) suele ser
de 21 das y raramente supera las 6 semanas. Se manifesta
como una sola ppula que se erosiona y aparece una lcera
de borde indurado de consistencia cartilaginosa e indolora
denominada chancro (fg. 1) que aparece a las 2-3 semanas
de la primoinfeccin y desaparecen a las 4 o 6 semanas con
curacin espontnea. Se suelen asociar adenopatas regiona-
les infamatorias, indoloras, no supurativas y bilaterales. El
diagnstico diferencial de las lceras genitales se detalla en la
tabla I. Dado que la lesin es indolora y con mucha frecuencia
no es visible, los pacientes no son conscientes de la enferme-
dad y por ello no consultan y no reciben tratamiento.
Sflis secundaria
Tras 4 u 8 semanas de la curacin del chancro, aparece en el
33% de los pacientes no tratados las manifestaciones generales;
T. pallidum, presente en la circulacin, determina que la sflis
se transforme en una enfermedad sistmica con bacteriemia:
aparece un exantema maculopapuloso generalizado y simtri-
co que puede afectar a cuero cabelludo y, caractersticamente,
regiones palmoplantares (fg. 2). Tambin pueden aparecer le-
siones papuloescamosas y pustulosas (siflides). En zonas de
pliegues y hmedas pueden surgir unas lesiones denominadas
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Evaluacin y tratamiento de la sflis en sus distintas etapas
A.I. Menndez Fernndez, A. Quintana Morgado, E.M. Puig Cantero y M.A. Maroto Garca
condilomas planos y en mucosas erosiones superfciales en
placas. A todas las manifestaciones cutneas se asocian sn-
tomas generales
6
como dolor de garganta, febre, prdida de
peso, malestar general, meningismo (1-2%, meningitis aguda),
iritis, periostitis, cefaleas, alteraciones de los pares craneales y
tambin alteraciones analticas en las pruebas hepticas, en la
funcin renal (proteinuria y sndrome nefrtico).
Sflis latente
La sflis secundaria en pacientes no tratados suele ceder a las
3-6 semanas despus de su inicio. Aproximadamente, en el
25% de los casos, se presentan episodios de reactivacin con
exantema, lceras mucosas y febres; lo ms caracterstico es la
presencia de pruebas serolgicas positivas y ausencia de sinto-
matologa. Debemos sospecharla cuando se dispone de antece-
dentes de lesiones primarias y secundarias de exposicin o de
alumbramiento de un lactante infectado. Podemos distinguir
una fase latente precoz que ocurre en el primer ao tras la in-
feccin; en ella es donde puede aparecer alguna reactivacin.
Y latente tarda, tras un ao o ms de una infeccin no tratada.
La importancia de esta fase radica en que se puede transmitir
al feto y tambin por transfusiones de sangre contaminada. Se
considera imposible que los anticuerpos treponmicos se nega-
tivicen sin tratamiento
7
. En el 70% de los casos de sflis latente
no tratada, no tiene signos clnicos de sflis tarda, pero no es
segura la curacin espontnea.
Sflis terciaria
Antes de los antibiticos, aproximadamente el 33% de los casos
de sflis latente no tratada desembocaban en sflis terciaria.
Hoy en da el tratamiento de la sflis en etapas ms iniciales
determina que los casos de sflis terciaria sean excepcionales,
salvo formas espordicas de neurosflis en pacientes infecta-
dos por el virus de la inmunodefciencia humana (VIH). Cabe
destacar las siguientes formas:
Neurosflis: puede ser menngea, con frecuencia asociada
a uvetis e iritis (un ao tras la infeccin), meningovascular
(5-10 aos), parenquimatosa: parlisis general (20 aos) y
tabes dorsal (25 aos).
Sflis cardiovascular: aortitis sifltica producida por afec-
tacin de los vasa vasorum que determina necrosis de la
media, aneurisma artico, menos frecuente miocarditis
8
.
Gomas: ndulos o placas infamatorias con destruccin lo-
cal que pueden afectar a cualquier rgano (piel, esqueleto,
vas respiratorias, hgado y estmago).
Sflis congnita
Las mujeres embarazadas pueden transmitir en cualquier mo-
mento la sflis al feto. Esto suele ocurrir por va placentaria. El
riesgo oscila desde el 75 al 95% en mujeres con enfermedad en
estadios precoces y en un 35% en mujeres con enfermedad con
ms de 2 aos de evolucin. En todo el mundo entre medio y
un milln de nios nacen afectados de esta enfermedad. Si el
tratamiento es adecuado antes de la semana 16 de gestacin,
no se desarrollan lesiones en el feto
9
.
Se clasifcan en sflis congnita temprana o tarda, segn los
sntomas comiencen antes de los 2 aos o despus del naci-
miento, y tiene peor pronstico la temprana.
El riesgo ms elevado de fracaso del tratamiento fetal se da
en casos de sflis secundaria materna.
Sflis y VIH
La coexistencia de infeccin por el VIH puede alterar la histo-
ria natural de la sflis, con evolucin trpida de las infecciones
intercurrentes, disminucin de los perodos de latencia, mayor
Diagnstico diferencial de las lceras genitales Tabla I.
lceras Adenopatas
Virus del herpes Inicial: lesiones vesiculares, Adenopatas dolorosas
simple dolorosas, que se ulceran.
Sntomas generales
(febre asociada)
Recidivante: un racimo Sin adenopatas
unilateral de vesculas
dolorosas
Chancroide lceras superfciales Adenopatas uni o
exudativas, dolorosas, bilaterales dolorosas
mltiples, no induradas (supurativas)
Donovaniosis lcera granulomatosa,
indolora, friable
Sflis lcera de consistencia Adenopatas indoloras,
cartilaginosa frmes, no supurativas

Sfilis secundaria. Exantema palmar. Figura 2.
Chancro sifiltico. Figura 1.
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.

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progresin de la enfermedad, presentaciones atpicas (uvetis
sifltica)
10
y desarrollo de neurosflis de ms gravedad (puede
deberse a que la infamacin de las meninges producida por el
VIH facilite la penetracin de las espiroquetas en el sistema
nervioso central)
11
. Ello obligara a un anlisis temprano del l-
quido cefalorraqudeo (LCR), y si no se realiza este anlisis, se
debera administrar un tratamiento adecuado para neurosflis.
La incidencia de sflis ha aumentado entre los enfermos por
VIH en EE.UU. Y en Europa tanto en homo como en hetero-
sexuales
1
.No debemos olvidar recordar a nuestros pacientes el
uso del preservativo tambin en las prcticas de sexo oral
12
.
Diagnstico de la sflis
Es muy importante la anamnesis y la entrevista adecuada con
el paciente para determinar si ha habido prcticas sexuales de
riesgo. Tambin es muy importante una exploracin adecuada.
T. pallidum no se puede cultivar in vitro; por lo tanto, se diagnos-
tica por mtodos de deteccin directa o por pruebas serolgicas.
Se debe realizar un estudio epidemiolgico de los posibles
contactos de un caso; si es de sflis primaria, el estudio debe
abarcar los contactos realizados los 4 meses anteriores a la
aparicin del chancro. Si es de sflis secundaria, el perodo
que se debe investigar es de 8 meses y en la latencia precoz,
de 10 semanas a 12 meses
4
.
Deteccin directa
Examen en fresco por microscopio de campo oscuro: no es
til para lesiones bucales o anales, porque pueden apare-
cer otro tipo de espiroquetas (sflis primaria, secundaria,
congnita precoz).
Inmunofuorescencia directa: basada en la tincin del Tre-
ponema con anticuerpos mono o policlonales conjugados
con fuorescena.
Demostracin en tejidos: piel en sflis secundaria, gomas,
cerebro, etc.
Biologa molecular: protena C reactiva (PCR), reaccin en
cadena de la polimerasa, pruebas de deteccin de ADN que
aumentan la sensibilidad (94,7%) y especifcidad (98,6%).
Tcnicas de cultivo de T. pallidum: actualmente en inves-
tigacin
7
.
Deteccin indirecta-pruebas serolgicas
Test reagnicos
5
Basados en anticuerpos inmunoglobulina (Ig) G o IgM frente a
antgeno lipoideo (cardiolipina-colesterol-lecitina) (tabla II).

VDRL (venereal disease research laboratory), focula-
cin microscpica. La de mayor utilidad para el diagnstico
de neurosflis en muestras de LCR.
RPR (rapid plasma reagin), foculacin macroscpica.
EIA (enzimoinmunoanlisis): usa como antgeno el del
VDRL. til para el cribado poblacional; puede procesar
gran cantidad de muestras.
Tanto VDRL como RPR son tiles para el diagnstico en fase
aguda y para la determinacin de la respuesta al tratamiento.
El RPR podra ser una altenativa al VDRL en el diagnstico de
neurosflis
13
. Un descenso persistente de 2 diluciones o ms
despus de tratar la sflis precoz es un signo evidente de res-
puesta adecuada al tratamiento.
El fenmeno de prozona es el resultado de VDRL negativo
o positivo dbil que aparece en un 1% de los infectados, fun-
damentalmente en la sflis secundaria; se solventa con dilu-
ciones mayores. Pueden existir en un 1-2% de los casos falsos
positivos en enfermedades producidas por virus (hepatitis,
sarampin, varicela, mononucleosis, etc.); parsitos (malaria,
lepra), y enfermedades del colgeno, autoinmunes, neoplasias,
toxicomanas, vejez.
A los pacientes con sntomas o signos de neurosflis se les
debe hacer puncin lumbar para obtener y estudiar el LCR.
Pruebas treponmicas especfcas
Confrman la positividad de las pruebas no treponmicas. Uti-
lizan un antgeno treponmico especfco. Habitualmente se
utilizan 2 pruebas:
FTA-abs (fuorescent treponemal antibody-absorbed):
prueba de inmunofuorescencia indirecta que utiliza ant-
geno de T. pallidum de testculo de conejo, til para con-
frmar positivos de pruebas no treponmicas. Se mantiene
positiva de por vida, y no sirve para estudio de actividad de
infeccin ni para el control del tratamiento.
TPHA (T. pallidum hemaglutination): no disponible en
EE.UU.; es muy utilizada en Europa.
Ambas pruebas, cuando se emplean en deteccin sistemtica
de enfermedad en amplios grupos poblacionales, dan positivi-
dades falsas hasta en un 1-2% de los casos.
En algunos pases se aprobaron como mtodos confrmato-
rios los nuevos estudios de inmunoanlisis ligado a enzimas.
Tratamiento de la sflis
La penicilina es el tratamiento de eleccin para esta enferme-
dad; segn el centro de prevencin de enfermeddes de Otawa,
el uso de doxiciclina/tetraciclina es una alternativa efcaz
14
en
el tratamiento de sflis primaria.Cura rpidamente las lesiones
de la sflis primaria y previene la sintomatologa y progresin a
secundaria, latente y terciaria. Los pacientes con sflis e infec-
tados por el VIH pueden tener afectacin del sistema nervioso
central (SNC) incluso en fases precoces; por eso algunos ex-
pertos recomiendan analizar el LCR de los sujetos infectados
por el VIH con sflis en cualquier perodo para indicar el trata-
Pruebas serolgicas de sflis en distintas
situaciones
Tabla II.
Situacin Prueba
Cribado poblacional EIA
Analizar muchos sueros, deteccin sistemtica RPR o VDRL
o diagnstico
Determinar anticuerpos, evaluar actividad VDRL o RPR
o vigilar respuesta
Confrmacin test no treponmicos positivos FTA-abs o TPPA
EIA: enzimoinmunoanlisis; FTA-abs: fuorescent treponemal antibody-absorbed;
RPR: rapid plasma reagin; TPPA: T. pallidum particle agglutination; VDRL:
venereal disease research laboratory.
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Actualizacin
Evaluacin y tratamiento de la sflis en sus distintas etapas
A.I. Menndez Fernndez, A. Quintana Morgado, E.M. Puig Cantero y M.A. Maroto Garca
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Bibliografa comentada
French P. Syphilis. BMJ. 2007;334;143-7.
En este artculo el autor hace un repaso rpido y sencillo por la
sfilis, sus distintas etapas y su tratamiento y nos hace ver cmo
una enfermedad tan antigua, cada da est ms presente en el
mundo y constituye una de las mayores causas de mortalidad
fetal y morbimortalidad infantil y la prioridad que significa un
diagnstico y tratamiento precoces.
Rascn JJ, Sandoica EA. Ethics and efficacy in sexual health
campaigns. Cuad Bioet. 2008;19:81-93.
Quiz con este artculo, donde se observa el aumento de la
incidencia de enfermedades de transmisin sexual, de emba-
razos no deseados y de abortos en nuestro pas, a pesar de
campaas como el pntelo, pnselo, nos movera a reflexionar
en qu punto nos encontramos y si hemos logrado algo positivo
o no y sobre qu ms podramos hacer para evitar el avance de
estas enfermedades.
Walker GJA. Antibiticos para sfilis diagnosticada durante el em-
barazo (revisin Cochrane traducida). En: La Bibioteca Cochrane
Plus, 2007 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www. update-software.com (traducida de The Cochrane Li-
brary, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
En l se repasa nuevamente la historia natural de la sfilis y el
tratamiento. Concluyen los autores que se necesitan estudios
adicionales para evaluar los casos de fracaso de tratamiento con
los regmenes recomendados actualmente, incluyendo una eva-
luacin del papel que tiene el VIH en ese fracaso teraputico.
miento apropiado de la neurosflis si se encuentra afectacin
del SNC (tabla III)
Hay un metaanlisis publicado este ao sobre el tratamiento
con azitromicina en el que a pesar de sus mayores efectos gas-
trointestinales alcanz mayor tasa de curacin
15
.
Las complicaciones del tratamiento de la sflis pueden ser:
dolor local en el punto de la inyeccin, alergia a la penicilina;
reaccin de Jarisch-Herxheimer que aparece en las 6-12 prime-
ras horas del tratamiento y cursa con malestar general, exacer-
bacin de las lesiones y mejora en las primeras 24 h, y reaccin
a la procana
1
.
J
Bibliografa
1. French P. Syphilis. BMJ. 2007;334;143-7.
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paigns. Cuad Bioet. 2008;19:81-93.
6. Dumortier C, Alcaraz I, Tone A, Burban SD, Delesalle F, Maryse
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Dermatol Venereol. 2008;135:451-8. Epub 2008 May 27.
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barazo (revisin Cochrane traducida). En: La Bibioteca Cochrane
Plus, 2007. Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www. update-software.com (traducida de The Cochrane Li-
brary, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
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Tratamiento de la sflis Tabla III.
Tratamiento de eleccin Alrgicos a la penicilina
Primaria, secundaria Penicilina G benzatina (dosis nica, 2,4 mU i.m.) o penicilina Alternativa: clorhidatro de tetraciclina, 500 mg v.o. 4 veces al da
o latente precoz procana (600.000 U i.m. durante 10 das) o doxiciclina (100 mg v.o. 2 veces al da) durante 14 das
Algunos expertos recomiendan segunda dosis de 2,4 mU
a la semana
Latente tarda o latente Puncin lumbar con LCR normal: penicilina G benzatina, Alternativa: doxiciclina 200 mg cada 12 h, 28 das
de duracin desconocida 2,4 mU i.m., das 0, 7 y 14 o penicilina procana
(900.000 U i.m. durante 17 das)
LCR anormal: tratar igual
que en la neurosflis
Neurosflis Penicilina acuosa G (18-24 mU/da i.v. con la administracin Alternativa: desensibilizacin y tratamiento con penicilina
de 3-4 mU/4 h o goteo continuo i.v.) durante 10 a 14 das o
penicilina G procanica acuosa (2,4 mU/da i.m.) y probenecid
oral (500 mg cada 6 h) ambos 10 a 14 das
Sflis en el embarazo Segn la etapa clnica Alternativa: desensibilizacin y tratamiento con penicilina
i.m.: intramuscular; LCR: lquido cefalorraqudeo; mU: millones de unidades; v.o.: va oral.
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