Manualengrapado

Manual de Engrapado Quirrgico
Prlogo
Este manual fue concebido para proporcionar infor-
macin especfica sobre el uso de instrumentos para
engrapar en diversos procedimientos quirrgicos.
Las descripciones e ilustraciones se han originado a
partir de diversas fuentes con la orientacin de
asesores y la junta de revisin editorial. El objetivo
es presentar las tcnicas de engrapado ms
comnmente usadas en los procedimientos escogi-
dos.
Por lo tanto, este manual debe considerarse como un
compendio de tcnicas donde se usan engrapadoras
quirrgicas, y no como un atlas global de ciruga. Se
proporciona esta documentacin para propsitos
informativos solamente y no est destinada a dictar
tcnica quirrgica. Bajo ninguna circunstancia
debe un cirujano tratar de llevar a cabo un nuevo
procedimiento quirrgico basado solamente en la
informacin aqu mencionada. Cada cirujano debe
usar los mtodos que, basados en su experiencia y
capacitacin, sern los mejores para el paciente.
El texto, figuras e ilustraciones de este libro son propiedad
intelectual (copyright) de Ethicon Endo-Ciruga. Cualquier
uso no autorizado de este material, asi como su reproduc-
cion manual, mecnica o electrnica es penado por la ley.
Copyright 1998, Ethicon Endo-Ciruga.
Consultores:
Dra. Gabriella Ganci-Cerrud - Mexico
Dr. Alfredo Graziano - Argentina
Dr. Ricardo Grinspan - Argentina
Dr. Miguel Herrera - Mexico
Manual de Engrapado
Quirrgico
Ethicon Endo-Ciruga 1998

Prlogo
comnmente usadas en los procedimientos
e s c o g idos.
Historia y Principios del
Engrapado Quirrgico 4
Anastomosis: Gastroyeyunostoma
Lterolateral 10
Anastomosis Trminoterminal Funcional 13
Anastomosis: Ileocolostoma Trminolateral 16
Engrapadora Circular P ROXIMATE ILS 20
Engrapadora Lineal Recargable
PROXIMATE 25
Cortadora Lineal Recargable
PROXIMATE con Bloqueo de Seguridad 34
Engrapadora Lineal Articulada y Flexible
PROXIMATE ACCESS 55 39
Aplicador Automtico de Clips
LIGACLIP MCA 42
Aplicador Automtico de Clips
Recargable L IGACLIP 20/20 45
Especificaciones Tcnicas 49
Manual de Engrapado Quirrgico
Manual de Engrapado Quirrgico Pgina 4
Historia y principios del engrapado
quirrgico
Introduccin
Desde los comienzos de la prctica de la ciru g a , h a
h abido inquietud en cuanto a la cantidad de tiempo
re q u e rido y la magnitud del trauma a los tejidos
a s o c i a d a con ciertos procedimientos. Esto es especial-
mente cierto para aquellos procedimientos relaciona-
dos con rganos abdominales. De hecho, solamente
fue a fines del Siglo XIX que los cirujanos comenzaron
a realizar el cierre de heridas intestinales y llevar a
cabo anastomosis gastrointestinales con cierta confian-
za.
Las metas primordiales eran restaurar funcin, lograr
hemostasia efectiva, reducir el trauma al tejido, y pre-
venir morbilidad postoperat o ri a , i n cl u yendo infe c-
ciones y sepsis.
C o m i e n zo de la evolucin de los
d i s p o s i t ivos mecnicos para engrap a d o
q u i r rgi c o
A principios de 1800 se elaboraron muchos aparatos
para cerrar heridas abdominales o unir rganos, no fue
sino hasta 1908 que el primer dispositivo mecnico que
uso grapas fue demostrado por un cirujano hngaro, el
Profesor Humer Hltl.
Este aparato, diseado para ser usado en gastrectoma
distal, colocaba 2 dobles filas de finas grapas de acero
para poder transeccionar el estmago o el duodeno,
dejando una doble fila de grapas a ambos lados de la
transeccin.
Este instrumento pesaba mucho y el montaje de sus
muchas piezas era difcil y llevaba mucho tiempo. El
diseo incorporaba 3 principios que todava se encuen-
tran presentes en los instrumentos modernos para
engrapado interno: la configuracin en forma de B de
la grapa cerrada, la colocacin de dos lneas de grapas
en filas escalonadas, y el uso de alambre fino como el
material con el cual se construye la grapa.
En 1924, Aladar von Petz, otro cirujano hngaro,
desarroll un instrumento para realizar anastomosis
gastrointestinal. En este instrumiento se insertaban
individualmente grapas de alambre de plata en 2 filas
paralelas en una de las mordazas (mandibulas) de lo
que era bsicamente una pinza de Payr gigante. Las
hendiduras del yunque en la otra mordaza formaban
estas grapas. Aunque ms sencillo y ligero que el
aparato de Hltl, el instrumento de von Petz todava
p e s aba unos 3-1/2 kg (7 libras) y era engo rro s o
prepararlo y usarlo, no obstante, las pinzas de Von
Pe t z re c i b i e ron aceptacin global, siendo posibl e
encontrar estos instrumentos en los museos de muchos
hospitales a travs del mundo.
En 1934 sucedi otro gran acontecimiento importante,
cuando el Dr. H. Friedrich de Alemania introdujo el
primer instrumento para engrapado quirrgico que
usaba un cartucho de grapas precargado reemplazable,
permitiendo el uso mltiple del instrumento en un
mismo procedimiento quirrgico.
A pesar del xito de stos y otros primeros disposi-
tivos, se opinaba que la engrapadora proporcionaba
solamente un cierre provisional, puesto que se pensaba
que cerraban con presin necrosante. Luego de coloca-
da la lnea de grapas el cirujano inverta, colocaba un
plano adicional y aseguraba el tejido manualmente con
suturas.
Contribuciones rusas
Durante 1940, la entonces URSS comenz un primer
programa sistemtico para desarrollar engrapadoras al
crear el Instituto Cientfico de Aparatos e Instrumentos
Quirrgicos Experimentales en Mosc. Como resulta-
do, los rusos se pusieron a la vanguardia en el campo
del engrapado quirrgico.
Su primer instrumento, diseado para ciruga vascular,
fue introducido en 1951. Se desarrollaron muchos
otros dispositivos, cada uno destinado para engrapar en
determinada aplicacin (bronquios, tracto gastroin-
testinal, vasos sanguneos, esclera, etc.) utilizando for-
mas, configuraciones y tamaos especficos de grapa.
Durante un procedimiento, el cirujano seleccionaba el
tipo apropiado de instrumento para cada aplicacin.
En general, las engrapadoras rusas eran complicadas,
muchas tenan que ser cargadas a mano y montadas
antes de cada uso. Algunos de los modelos posteriores
usaban cartuchos precargados.
Estados Unidos
En 1967 se introdujo la primera engrapadora en los
Estados Unidos. La licencia para disear este instru-
mento reutilizable provino de una patente rusa, as
como otros dispositivos de la poca.
Los fabricantes estadounidenses eventualmente elabo-
raron engrapadoras que eran ms sencillas, livianas y
ms confiables, y por ello asumieron el liderazgo en
este campo.
Una gran mejora fue la incorporacin del cartucho
desechable de grapas, disponible ya precargado con
grapas de distintos tamaos y configuraciones. El ciru-
jano poda lograr la configuracin ptima para un pro-
cedimiento insertando la unidad apropiada para recar-
gar el instrumento.
En 1978, Ethicon introdujo el primer modelo desech-
able prearmado, la engrapadora desechable para piel
PROXIMATE. Otros tipos de instrumentos desech-
ables fueron desarrollados, incluyendo en 1980, la
engrapadora intraluminal PROXIMATE ILS.
Ms re c i e n t e m e n t e, han ap a recido las engrap a d o ra s
de uso nico en un paciente, re c a rgabl e s . E s t o s
i n s t rumentos pro p o rcionan la comodidad y la misma
p e rs p e c t iva de economa en costos que los instru-
mentos desech ables pre c a rgados. A d e m s , la cap a c i-
dad de usar unidades de re c a rga desech ables e n
va rias aplicaciones durante un mismo caso re s u l t a
en un menor costo promedio por cada uso.
Ventajas del engrapado quirrgico
La experiencia clnica ha mostrado que el engrapado
de los organos internos puede ser ms rpido que las
tcnicas tradicionales de sutura, lo que reduce el tiem-
po total de la operacin. Adems, el engrapar puede
reducir el trauma al tejido porque minimiza su
m a n i pulacin. Asimismo, la disponibilidad de instru-
mentos para engrapar ha fomentado el desarrollo de
procedimientos que eran difciles mediante tcnicas
tradicionales a causa de acceso limitado.
Estudios clnicos han demostrado que el tejido y las
anastomosis engrapadas sanan con tanta fiabilidad y
rapidez como la anastomosis suturada. Aunque los
estudios experimentales de la fuerza de ruptura y
resistencia a la tensin de anastomosis engrapadas en
animales han producido resultados ambiguos, la expe-
riencia clnica indica que el engrapar produce cierres
fiablemente firmes, y a prueba de filtracin.
Comentario precautorio: El uso del engrapado, en s,
no garantiza el buen resultado de un procedimiento
quirrgico. El uso eficaz y seguro de dispositivos
mecnicos para engrapar depende de la buena tcnica
quirrgica bsica, que incluye una diseccin limpia y
at ra u m t i c a , hemostasia meticulosa, atencin a la
condicin del tejido, mantencion de un suministro san-
guneo adecuado, y la creacin de una anastomosis sin
tensin. Vale la pena acordarse de la mxima: Si no lo
puede suturar, no lo engrape.
Configuracin de las grapas
Grapas internas
Figura 1 Configuracion abierta y cerrada de gra-
pas usadas para aproximar tejidos internos.
Las engrap a d o ras internas ap roximan los tejidos
u s a ndo finas grapas de titanio con una configuracin
en B (Figura 1). Al ser activado el instru m e n t o , l a s
ramas ab i e rtas de las grapas son empujadas a trave s
del tejido, chocan con la mordaza y u n q u e , c o n-
figurndose en B.
La colocacin de grapas en una doble fila escalonada
proporciona un cierre eficaz del tejido. Se usa la con-
figuracin en forma de B de la grapa porque permite
que los vasos pequeos pasen por las aberturas entre
las grapas, permitiendo que el margen de tejido entre la
fila de grapas y borde de corte permanezcan viables.
Cabe sealar que dichas filas de grapas en s no son
hemostticas. Cuando se usa la altura de grap a
ap ro p iada, las grapas modernas aplican una presin de
pinza de aproximadamente 8 gramos/mm
2
, un nivel
que fomenta la hemostasis normal, y a la vez previene
la filtracin.
En efe c t o , se puede considerar la presencia de una
l i gera filtracin a lo largo de los bordes transecciona-
dos de un cierre engrapado como indicio de un sumin-
istro sanguneo adecuado a los mrgenes del tejido. En
caso de un sangrado mas profuso, este se puede con-
trolar con ligadura, electrocauterio o suturas.
Engrapado de piel
Figura 2 Se aproximan los bordes de la piel por
grapas rectangulares.
Las engrapadoras que se usan para cerrar la piel for-
man las grapas en una configuracin rectangular que
aproxima y evierte hacia afuera los bordes cutneos
(Figura 2). Al ser activado este instrumento, la grapa
es forzada y fo rmada por un yunque ubicado en la
punta del dispositivo. Esta accin tuerce la grap a
gra d u a l m e n t e, y la pone en los bordes de la piel para
que asuma su configuracin rectangular final. La grapa
rectangular previene la rotacin de la misma en los teji-
dos, y permite su fcil extraccin.
Cierre evertido versus cier re invertido
En algunas ocasiones, el tejido intestinal se junta en
eversin, (mucosa a mucosa). Esto parece violar el
antiguo principio de usar solamente el cierre en inver-
sin (serosa a serosa). Como re s u l t a d o , en los
p ri m e ros das del engrap a d o , mu chos ciru j a n o s
invertan o tapaban manualmente las lneas de grapas
en eversin con tejido adyacente. La experiencia clni-
ca y experimental ya ha demostrado que los c i e rres en
eve rsin con grapas sanan igual que los
cierres invertidos tradicionales.
Tipos de engrapadoras
Figura 3 Ejemplos de tipos bsicos de engra-
padoras quirrgicas
Las engrapadoras quirrgicas disponibles en la actual-
idad se pueden clasificar de acuerdo a:
1 . La confi g u racin de las lneas de grapas ya
ap l icadas.
2. Presencia o no de cuchilla para realizar la transec-
cin simultnea de los tejidos al mismo tiempo que
aplican las grapas.
3. Uso interno o superficial (Figura 3).
Hay muchas variaciones disponibles de estos tipos
bsicos para realizar aplicaciones especficas. Los
i n s t rumentos para p ropsitos especiales ge n e ra l-
mente se distinguen por el dimetro y el tamao de sus
grapas, los espacios entre y/o el largo de la fila de gra-
pas. Por ejemplo, las grapas destinadas para aplica-
ciones gstricas tienen un dimetro ms grueso y ramas
ms largas para acomodar el tejido ms grueso del
estmago. En cambio, las engrapadoras vasculares
usan grapas ms finas y cortas que se aplican ms jun-
tas unas a otras.
Diseos reutilizables, r e c a rgables y
d e s e c h a b l e s
Antiguamente cuando se necesitaba una engrapadora
quirrgica haba que desmontar, limpiar, montar, car-
gar, empacar y esterilizar cada instrumento antes de
cada uso. La ap a ricin de unidades de re c a rga
d e s e chables que se utilizaban en el cuerpo de un
instrumento reusable constituy una mejora.
La introduccin de dispositivos precargados, completa-
mente desechables proporcion la comodidad de uso
en un solo paciente, junto con ahorros potenciales en
limpieza y mantenimiento, en comparacin con los
instrumentos reutilizables.
El diseo ms reciente, utilizacin individual, y recar-
gable en un solo paciente, ofrece la comodidad de ser
desechable con la persepectiva de economas en costos
derivadas de un instrumento recargable.
Engrapadora lineal cortante y unidad
de recarga
Engrapadora para piel
Engrapadora lineal y unidad de recarga
Engrapadora circular Intraluminal

Engrapadora lineal TX y unidad de recarga
Engrapadoras lineales
Cortadora Lineal Engrapadora Lineal
Corte de Cuchilla
Figura 4 Configuraciones tpicas de grapas y
lneas de grapas de engrapadoras lineales
utilizadas en rganos internos
Como sugiere el nombre, un instrumento lineal puede
colocar grapas en una o dos dobles filas escalonadas
(Figura 4). Puede que tenga mordazas en forma de
U (paralelas) o V, o mandbulas (mordazas) sepa-
rables. (Vase Figura 3.)
Las engrapadoras con mordazas que cierran en parale-
lo habitualmente colocan una doble fila alternada de
grapas, y no contienen cuchilla. Las engrapadoras de
mandibulas separables comnmente colocan grapas en
dos dobles filas escalonadas, y suelen contener (pero
no necesariamente) una cuchilla que corta el tejido
entre las dos dobles filas de grapas. A estos instru-
mentos se les denomina cortadoras lineales.
Aplicaciones de las engrapadoras lineales.
La engrapadora lineal comnmente se usa para cerrar
rganos internos antes de su transeccin, y tambin
para cerrar la abertura comn o enterotoma despus de
creada la anastomosis con una cortadora lineal.
En procedimientos gstri c o s , se usan instrumentos car-
gados con grapas de mayor tamao. Tambin se pueden
usar las engrap a d o ras lineales para crear anast o m o s i s
t rm i n o t e rminales utilizando la tcnica de tri a n g u-
lacin. La tcnica de tri a n g u l a c i n , si bien efe c t iva ,
no es muy usada hoy en da.
Algunos de los procedimientos torcicos ms comunes
en los cuales se utilizan las engrapadoras lineales son
la biopsia apical, reseccin en cua, completar una
cisura pulmonar incompleta, y el cierre del bronquio
lobar o principal. Se usan las engrapadoras lineales con
grapas ms finas y pequeas cuando se usan para cer-
rar los vasos pulmonares antes de su divisin.
Se pueden usar las engrapadoras lineales flexibles en
vez de las paralelas con mordaza para casi todas las
mismas aplicaciones.
Aplicaciones de la cortadora lineal.
Puesto que la cortadora lineal corta a la vez que engra-
pa, este instrumento se usa comnmente para transec-
cionar rganos y crear anastomosis lateroterminales y
trminoterminales funcionales. Cuando se usa para una
gastrectoma, la cortadora lineal aplica una doble lnea
de grapas, lo que propicia la hemostasis. La cortadora
lineal se usa tambin para biopsias pulmonares, resec-
cin en cua, o para completar una cisura pulmonar.
El uso de una cortadora lineal sin cuchilla tiene aplica-
ciones especificas, tales como ciruga baritrica o la
creacin de una bolsa (pouch) de Koch, donde se usa
para crear la intususepcion de la vlvula.
Engrapadoras intraluminales circulares
Corte de cuchilla
Figura 5 Configuraciones tpicas de grapas y
lneas de grapas provenientes de engrapadoras
intraluminales utilizadas para crear anastomosis
entre rganos internos huecos.
Estos instrumentos colocan las grapas y
simultneamente cortan un estoma circular
interno uniforme en el tejido unido.
Este instrumento de tipo intraluminal coloca grapas en
una doble fila escalonada pero en una configuracin
circular (Figura 5). Al ser disparado el instrumento, las
grapas son puestas en el tejido; simultneamente una
cuchilla circular corta un estoma uniforme en el tejido
aproximado.
El cabezal de la engrap a d o ra intraluminal (vase
Figura 3) se coloca en el lumen de uno de los rganos
que se van a unir, o en resecciones anteriores bajas por
va transanal. Hay engrap a d o ras intra l u m i n a l e s
d i s p o n i bles en distintos tamaos de dimetros de
cabezal, lo que permite equiparar el dimetro del
cabezal con el lumen del rgano.
Este tipo de instrumento tiene aplicaciones en anasto-
mosis trm i n o t e rm i n a l e s , t rm i n o l at e rales y lat e ro l at e ra l e s
a lo largo del tracto alimenticio, desde el esfago al
recto.
Engrapadoras de piel
Regular Ancha
Figura 6 Configuraciones tpicas de grapas
utilizadas para cerrar la piel.
Las engrapadoras para piel se utilizan para aplicar gra-
pas, una a la vez, evertiendo y aproximando los bordes
de la herida quirrgica. Las grapas de piel tienen una
configuracin totalmente diferente de las grapas uti-
lizadas para cerrar tejidos internos. Para aproximar y
evertir los bordes de la incisin, permitiendo una
ex t raccin postoperat o ria fcil, las grapas de piel
tienen una configuracin rectangular (Figura 6).
Esta forma resiste la rotacin de la grapa, no comprime
indebidamente el tejido y proporciona buenos resulta-
dos cosmticos. El espacio entre la corona de la grapa
y la superficie de la piel minimiza las marcas transver-
sales caractersticas de la sutura. Este espacio tambin
facilita la extraccin de la grapa, minimizando el dolor
asociado
Las engra p a d o ras de piel pr e c a rgadas son
s u m i ni s t radas en dive rsas presentaciones contenien-
do dife rentes cantidades de grapas reg u l a res o anch a s
(consultar la Fi g u ra 6). El largo de la incisin que se
va a cerra r, y la pre fe rencia del cirujano ge n e ra l-
mente dictar cual engrap a d o ra es la ms ap ro p i a d a .
Aplicaciones de la engrapadora de piel.
Destinada para el cierre rutinario de piel en una amplia
variedad de procedimientos operatorios, la engrapado-
ra de piel se puede usar en casi todas partes, sin impor-
tar el contorno de la herida o incisin. Tambin se usa
para fijar injertos de piel y cerrar laceraciones cutneas
en salas de emergencia.
Anastomosis:
Gastroyeyunostoma lterolateral
Figura 1
Se prep a ran los tejidos realizando una ventana el en
epipln (omento) mayo r, manteniendo la integridad de
la arcada art e rial ga s t ro epiploica. Esto facilita el
ascenso de una asa yeyunal hacia el estmago. Se
realiza una ga s t rotoma y una yeyunotoma. Se
i n t roducen las ramas (mandbulas) de una
e n grap a d o ra lineal c o rt a n t e dentro de las mismas, y
se alnean, colocando una sutura seromuscular de
seguridad al final de las ramas del instrumento. Se dis-
para el dispositivo y se retira.
Figura 2
Se colocan tres suturas que sirven para traccin y gua
en los labios de la apertura comn. Se procede a cerrar
esta apertura utilizando una engrapadora lineal TL30 o
TL60. Una vez disparado el instrumento, se corta el
exceso de tejido usando el instrumento como gua.
Figura 3
Esta figura muestra el procedimiento terminado. Se
debe verificar la integridad de la anastomosis y de la
hemostasia en el rea operatoria.
Figura 4
La figura es un corte del estoma de la gastroyeyunos-
toma, la cual muestra la anastomosis invertida realiza-
da por el disparo de la engrapadora lineal cortante.
Figura 5
Esta figura muestra una proyeccin del estoma de la
gastroyeyunostoma sobre la pared yeyunal. Se apre-
cia el tamao del estoma, as como la anastomosis
evertida realizada por la engrapadora lineal TL30 o
TL60.
Anastomosis Trminoterminal
Funcional
Figura 1
El procedimiento que se muestra a continuacin es el
cierre de una colostoma temporal. La colostoma se
separa de la pared abdominal y puede trabajarse con
ella cerrada, como muestra la figura 1, o abierta como
muestran las figuras siguientes. La herida de la pared
abdominal se cierra en forma clsica.
Figura 2
Se elige el lugar donde se realizar la anastomosis y se
realiza una ventana en el mesocolon. Se coloca una
pinza intestinal de Doyen ocluyendo ambas ramas
colnicas y se realizan sendas colostomas en la regin
antimesentrica.
Figura 3
Se introducen en forma individual las ramas (mandbu-
las) de una engrapadora lineal cortante TLC55 o
TLC75 en las ramas proximal y distal del colon. Se
alnea el tejido y se cierra el instrumento. Para mayor
seguridad, se puede colocar una sutura seromuscular
de traccin. Se dispara el dispositivo y se retira.
Figura 4
Se completa la anastomosis colocando una engrapado-
ra lineal TL60 en forma transversal. La apertura comn
de las colostomas queda contenida en el espcimen.
Se corta el colon a ras del instrumento. Esto completa
el procedimiento.
Figura 5
Esta figura muestra una proyeccin del estoma de la
colocolostoma por anastomosis trminoterminal fun-
cional. Se puede apreciar el tamao del estoma.
Anastomosis: Ileocolostoma
Trminolateral
Figura 1
Luego de realizada una ileectoma terminal y una
hemicolectoma derecha, se procede a preparar los teji-
dos para una ileocolostoma trminolateral. Se coloca
una jareta en el cabo terminal del leon.
Figura 2
Se introduce el cabezal de una engrapadora circular
CDH25 o CDH29 (de acuerdo al dimetro del leon)
por el cabo ileal distal. Una vez cerrada la jareta debe
removerse el exceso de tejido.
Figura 3
Se introduce el cuerpo de la engrapadora circular por el
cabo proximal del colon, perforando la pared colnica
en la regin antimesentrica con el trcar integral. Esta
etapa del procedimiento no requiere de la colocacin
de una jareta en la pared del colon.
Figura 4
Se unen las dos porciones de la engrapadora circular, y
se procede a cerrar el instrumento, ajustando la altura
de la grapa en el indicador del instrumento. Se dispara
el dispositivo, confirmando en forma auditiva el dis-
paro. Se retira el instrumento y se verifica la integri-
dad de la anastomosis.
Figura 5
Se colocan tres suturas que sirven para traccin y gua
en los labios del cabo proximal del colon. Se procede
a cerrar esta apertura utilizando una engrapadora lineal
TL60. El mesenterio ileal y el mesocolon transverso se
unen usando sutura para evitar una potencial hernia
interna. El recuadro muestra el procedimiento termi-
nado.
Engrapadoras Quirrgicas
PROXIMATE
ILS
Engrapadoras cir c u l a res curvas
Indicaciones
Las engrapadoras circulares curvas PROXIMATE ILS
tienen su aplicacin a lo largo del tracto digestivo para
anastomosis trm i n o - t e rm i n a l e s , t rm i n o - l at e rales y
ltero-laterales.
Contraindicaciones
No utilizar en los casos en que: el espesor combinado
de los tejidos es inferior a 1,0 mm o superior a 2,5 mm,
o el dimetro interno de la estructura es inferior a 21
mm. Si el instrumento se utiliza en tejido cuyo espesor
sea inferior a 1,0 mm o superior a 2,5 mm, puede for-
marse una anastomosis inadecuada que tenga como
resultado fugas, y tambin hemostasia o cicatrizacin
inadecuadas.
Ilustracin y nomenclatura
1. rea anaranjada de amarre 8. Seguro de transporte
2. Trcar integrado 9. Trcar auxiliar
3. Carcasa de la grapa 10. Cubierta para el trcar
4. Control de compresin tisular auxiliar
5. Botn de ajuste 11. Yunque extrable
6. Seguro 12. Muesca de amarre
7. Gatillo 13. Muelle de cierre
14. Eje del yunque
Descripcin del instrumento
Las engrapadoras circulares curvas PROXIMATE ILS
son engrapadoras para anastomosis, disponibles en
cuatro tamaos para asegurar que se establezca la cor-
respondencia idnea del instrumento con el dimetro
del lumen.
Las engrapadoras permiten la conexin del tejido al eje
del yunque a distancia del cuerpo principal del instru-
mento para mejorar el acceso y la visibilidad. El instru-
mento permite al cirujano controlar la compresin de
los tejidos por medio de la variacin de la altura de la
grapa cerrada. El instrumento ha sido diseado para
facilitar la introduccin, el disparo y la retirada.
Srvase leer cuidadosamente y en su totalidad la siguiente informacin.
El no seguir adecuadamente las instrucciones puede llevar a graves consecuencias quirrgicas.
Importante: este manual est diseado para proporcionar las instrucciones de uso de las engrapadoras intralu-
minales curvas PROXIMATE ILS. El presente manual no es un mat e rial de re fe rencia para las tcnicas
q u i r rgi c a s .
Instrucciones de uso
Lea cuidadosamente todas las instrucciones. El no
seguir adecuadamente las instrucciones puede llevar a
graves consecuencias quirrgicas, como fugas o desga-
rros.
Verifique la compatibilidad de todo el instrumental y
los accesorios antes de utilizar la engrapadora circular
curva PROXIMATE ILS.
Ilustracin 1
1 Para retirar el seguro de transporte, abra el instru-
mento girando el botn de ajuste dos vueltas en senti-
do antihorario. Nota: si se prev el uso del trcar auxi-
liar y/o de la cubierta para el trcar auxiliar, no deseche
el seguro de transporte. Consulte la seccin Uso del
trcar auxiliar y/o la seccin Uso de la cubierta para
el trcar auxiliar. (Ilustracin 1)
Ilustracin 2
2 Coloque suturas en bolsa de tabaco en los rganos
a ser anastomosados. En base a la ex p e riencia y juicio
del ciru j a n o , puede utilizarse una tcnica de lumen cer-
rado (tcnica de doble o triple engrapado) como una
a l t e rn at iva a la sutura en bolsa de tabaco. (Ilustracin 2)
Ilustracin 3
3 Para una tcnica de doble engrapado, abra el
instrumento utilizando el botn de ajuste hasta que sea
visible el rea anaranjada de amarre. Retire el yunque
extrable para exponer el trcar. Retraiga el trcar
girando el botn de ajuste en sentido horario hasta que
se alcance un tope. Controle el trcar para verificar que
se encuentre completamente retrado antes de proceder.
Nota: el instrumento tambin puede ser introducido sin
retirar el yunque extrable si la aplicacin preferida es
una tcnica en bolsa de tabaco. En este caso, sin
embargo, el yunque extrable y la carcasa de la grapa
deben cerrarse girando el botn de ajuste en sentido
horario, previo a la introduccin. (Ilustracin 3)
Ilustracin 4
4 Introduzca el yunque extrable en el lumen y fije la
sutura en bolsa de tabaco sobre el eje del yunque por
encima de la muesca de amarre. (Ilustracin 4)
B
A
Ilustracin 5
5 Introduzca el instrumento hasta el extremo distal a
anastomosar con el yunque extrable retirado y el tr-
car completamente retrado. Extienda completamente
el trcar y perfore el tejido girando el botn de ajuste
en sentido antihorario. Presione el tejido hacia abajo
hasta que sea visible el rea anaranjada de amarre.
(Ilustracin 5) Atencin: mantenga el trcar visible
en todo momento para impedir lesiones o trauma acci-
dental en las estructuras adyacentes.
Ilustracin 6
6 Una nuevamente el yunque extrable deslizando el
eje del yunque por encima del trcar y presionando
hasta que el yunque extrable se encaje en su posicin.
(Ilustracin 6) Atencin: NO clampee por encima de
los muelles ni los apriete cuando vuelva a unir el
yunque extrable. Para evitar la inclusin de tejido den-
tro del eje del yunque, NO utilice ste para perforar. En
vez de ello, introduzca el trcar auxiliar (incluido con
la engrapadora) dentro del eje del yunque segn lo des-
crito en la seccin Uso del trcar auxiliar.
Ilustracin 7
7 Mientras cierra el instrumento, mantenga los seg-
mentos del rgano en la orientacin adecuada. Haga
una inspeccin para asegurar que quede excluido el
tejido extrao. Gire el botn de ajuste en sentido
horario para cerrar el instrumento. A medida que se
aproxima la vuelta final de ajuste, el indicador de
color anaranjado se acerca al rea verde del control de
compresin tisular. Si los segmentos de tejido a ser
anastomosados tienen un aspecto grueso o delgado
fuera de lo comn, el cirujano debe ajustar el instru-
mento hasta que, de acuerdo a su juicio, el tejido se
halle adecuadamente comprimido para lograr la anas-
tomosis correcta. Esto ocurre si el indicador anaran-
jado se sita completamente dentro del rea verde de
control de compresin tisular. Esto permite al cirujano
colocar grapas a la altura requerida para lograr la com-
presin deseada del tejido. (Ilustracin 7) Atencin:
NO dispare el instrumento si el indicador anaranjado
no se encuentra totalmente dentro del rea verde de
control de compresin tisular.
Puntos a verificar previo al disparo:
El indicador anaranjado se encuentra
totalmente dentro del rea verde.
El yunque extrable se encuentra unido
con firmeza.
Ilustracin 8
8 Para disparar el instrumento, lleve el seguro rojo
hacia atrs y hacia el botn de ajuste hasta que se
asiente dentro del cuerpo del instrumento. Si el
seguro no puede ser liberado, el instrumento no se
encuentra en el rea de disparo seguro. Una vez libe-
rado, comprima el gatillo con una presin firme y
constante. El cirujano sentir una presin reducida en
el gatillo y oir un chasquido a medida que el instru-
mento completa el ciclo de disparo. Despus de dis-
parar, libere el gatillo, permitindole volver a su posi-
cin original, y vuelva a encajar el seguro. Para
volver a encajar el seguro, tire hacia atrs el gatillo a
su posicin original, si es necesario. (Ilustracin 8)
B
A
Ilustracin 9
9 Abra el instrumento girando el botn de ajuste en
sentido antihorario segn est indicado en el extremo
del botn. Para una retirada cmoda, abra el instru-
mental solamente de media a tres cuartos de vuelta.
(Ilustracin 9)
Ilustracin 10
10 Para asegurar que el yunque se encuentre libre de
tejido, gire el instrumento 90 en ambas direcciones.
Para retirar el instrumento abierto, tire hacia atrs con
d e l i c a d e z a , m i e n t ras mantiene simultneamente la
rotacin. (Ilustracin 10)
Ilustracin 11
11 Para inspeccionar los donuts (aros), retire el
yunque extrable, la arandela (si est presente) y los
donuts de dentro de la cuchilla circular. Examine la
i n t egridad de los d o nuts. Los d o nu t s d eb e n
p e rmanecer intactos e incluir todas las capas de tejido.
Si los donuts no estn completos, debe revisarse cui-
dadosamente la anastomosis para comprobar si hay
fugas y deben realizarse las reparaciones adecuadas.
(Ilustracin 11) Atencin: Al comprimir el gatillo
expone la cuchilla. Encaje el seguro rojo previo a la
retirada de la arandela y de los donuts, de dentro de
la cuchilla circular.
Unin del trcar auxiliar al yunque
extrable:
1 El trcar auxiliar est incluido en el protector de
grapas de las engrap a d o ras circ u l a res curvas y re c t a s
PROXIMATE.
Ilustracin 12
Ilustracin 13
Ilustracin 14
2 Para retirar el trcar auxiliar, presione sobre las
muescas y tire hacia afuera. (Ilustracin 12)
3 Coloque el extremo romo del trcar auxiliar dentro
del eje del yunque extrable. Asegrese de que las
muescas en el trcar auxiliar se encuentren alineadas.
Esta es la posicin abierta y asegura facilidad de unin.
(Ilustracin 13)
4 Gire el trcar auxiliar 45 dentro del eje del yunque
de forma que las muescas queden alineadas con los
muelles de cierre. Esta es la posicin cerra d a .
Asegrese que la posicin cerrada se logre tirando del
trcar y del yunque extrable en direcciones opuestas.
(Ilustracin 14)
Separacin del trcar auxiliar del yunque
extrable:
1 Gire el trcar auxiliar 45 dentro del eje del yunque
de forma que las muescas queden perpendiculares a los
muelles de cierre (posicin abierta).
2 Utilizando las muescas con depresin dactilar, tire
del trcar auxiliar retirndolo del eje del yunque.
3 Deseche el trcar auxiliar en un recipiente apto
para desechar elementos cortantes. Nota: el trcar
auxiliar y la cubierta para el trcar auxiliar son
radioopacos. Ambos son aptos para ser utilizados con
las engrapadoras circulares curvas PROXIMATE ILS.
Uso de la cubierta para el trcar auxiliar
Siempre que sea deseable la proteccin adicional de las
vsceras circundantes, puede utilizarse la cubierta para
el trcar auxiliar, por ejemplo, cuando las engrapado-
ras se utilizan a nivel intraabdominal para la tcnica de
doble engrapado.
Unin del trcar auxiliar al trcar integrado:
1 La cubierta para el trcar auxiliar est montada en
el seguro de transporte de las engrapadoras circulares
curvas PROXIMATE.
2 Para retirar la cubierta para el trcar auxiliar, tome
la cubierta y tire hacia afuera.
3 Coloque la cubierta por encima del trcar inte-
grado de las engrapadoras circulares curvas PROXI-
MATE.
Separacin de la cubierta para el trcar
auxiliar del trcar auxiliar:
1 Cuando ya no es necesaria la proteccin del trcar,
retire la cubierta tirando hacia arriba hasta que la
misma quede separada del trcar integrado. Nota: la
cubierta para el trcar auxiliar debe ser retirada para
volver a unir el yunque extrable. Dicho ensamblado no
se conectar con el trcar integrado mientras la cubier-
ta para el trcar auxiliar est en su lugar.
2 Deseche la cubierta para el trcar auxiliar.
Advertencias y precauciones
Es esencial una profunda comprensin de los princi-
pios y las tcnicas utilizadas en las intervenciones de
laparoscopa electroquirrgicas y lser para evitar ries-
go de descarga y de quemaduras, tanto para el paciente
como para el personal mdico, as como el dao del
instrumento u otro instrumental mdico. Asegrese
que no se halle comprometido el aislamiento elctrico
ni la conexin a tierra.
No fuerce el seguro para abrirlo hasta que el instru-
mento est listo para ser disparado. (EL SEGURO NO
DEBE SER LIBERADO HASTA QUE EL INDI-
CADOR ANARANJADO SE ENCUENTRE DEN-
TRO DEL REA VERDE).
Verifique siempre la seguridad del yunque extrable
previo a disparar.
No sumerja las engrap a d o ras circ u l a res curva s
PROXIMATE en alcohol ni en ninguna solucin de
amonio cuaternario.
Inspeccione siempre la lnea de anastomosis para
comprobar si hay hemostasia y verifique la integridad
de la anastomosis completa y la ausencia de fugas. Los
clips, grapas o suturas metlicas contenidas en la zona
a ser trabajada con engrapadora pueden afectar la inte-
gridad de la anastomosis. Si se requiere accin correc-
tiva, sta puede incluir el uso de suturas o de electro-
cauterio.
Asegrese de que las suturas en bolsa de tabaco estn
atadas sin holgura contra el eje del yunque y el trcar
y que no haya exceso de tejido presente.
Asegrese de que el espesor del tejido se encuentre
dentro del rango indicado, y que est distribuido en
forma constante en el instrumento. El exceso de tejido
sobre uno de los lados puede tener como resultado una
formacin inaceptable de la grapa y fuga en la lnea de
la misma.
ANTES DE DISPARAR, ASEGRESE DE QUE EL
INDICADOR A NA R A N JADO SE ENCUENTRE
COMPLETAMENTE DENTRO DEL REA VERDE
DE CONTROL DE COMPRESIN TISULAR.
Asegrese de que el gatillo sea plenamente compri-
mido para asegurar la formacin de la grapa y el corte
del tejido adecuados.
Mantenga el trcar visible en todo momento para
impedir lesiones o trauma accidental a las estructuras
adyacentes. NO utilice el eje del yunque para ayudar a
perforar el tejido colocndolo por encima del trcar no
expuesto. Para impedir la inclusin de tejido dentro
del eje del yunque, NO lo utilice para perforar.
NO clampee por encima de los muelles ni los apriete
cuando intente volver a unir el yunque extrable.
La compresin del gatillo expondr la cuchilla. Encaje
el seguro rojo previo a la retirada de la arandela y de
los donuts de dentro de la cuchilla circular.
Deseche el instrumento disparado. Asegrese de que
el seguro est encajado previo a desecharlo. No rees-
terilice. La reesterilizacin puede comprometer la
integridad de la engrapadora lo que puede tener como
resultado la fuga o desgarro en la herida.
Presentacin
Las engrapadoras circulares curvas PROXIMATE se
suministran estriles como instrumentos para uso en un
solo paciente. Deseche despus del uso. No reesteri-
lize.
PROXIMATE
Engrapadora lineal recargable

1 . C o m p a rtimiento de la carga 8 . Botn de liberacin del gat i l l o
2 . Retenedor 9 . G at i l l o
3 . Botn del re t e n e d o r 1 0 . S u p e r ficie de aga rre de la
4 . Botn de ajuste c a rga
5 . Escala de regulacin de la 1 1 . C a rga
ab e rt u ra 1 2 . Yu n q u e
6 . M a n go 1 3 . R a m a s
7 . S eg u ro
Indicaciones
De los siguientes instrumentos recargables
PROXIMATE:
La engrapadora lineal puede utilizarse en todo el trac-
to digestivo y en ciruga torcica para la transeccin y
reseccin de tejidos internos.
La engrapadora lineal vascular puede utilizarse en teji-
dos internos cuyo espesor puede comprimirse fcil-
mente a 1,0 mm y para ligar vasos pulmonares.
Contraindicaciones
Estos instrumentos no deben utilizarse en aquellos
casos en que est contraindicado el engrap a d o
q u i r rgi c o .
Engrapadoras lineales recargables:
No utilice el instrumento en tejidos del tracto d i ge s-
t ivo que, d ebido a su espesor, re q u i e ran una reg u-
lacin menor que 1,0 mm o mayor que 2,5 mm.
No utilice el instrumento en tejidos isqumicos o
necrticos.
No utilice el instrumento en vasos pulmonares.
Engrapadoras lineales vasculares recargables:
No utilice el instrumento en ningn tejido que
requiera la aplicacin de fuerza excesiva para com-
primirse a 1,0 mm o que se comprima fcilmente
por debajo de 1,0 mm.
necrticos.
No utilice el instrumento en la aorta.
Lea cuidadosamente toda la informacin.
No seguir adecuadamente las instrucciones puede llevar a graves consecuencias quirrgicas, tales como fugas o
dehiscencias.
Importante: este manual est diseado para pro p o rc i o n a r las instrucciones de uso de la engrap a d o ra
l i ne a l recargable y de la engrapadora lineal vascular recargable PROXIMATE. El presente manual no es una
gua de tcnicas de engrapado quirrgico.
La engrap a d o ra lineal re c a rgable PROX I M AT E
aplica dos hileras escalonadas de grapas de titanio
p a ra ap roximar los tejidos intern o s . El instrumento
se encuentra disponible en tres tamaos, lo que le per-
mite adaptarse a diferentes tejidos. Es posible ajustar la
altura de las grapas para adaptarlas a varios espesores
de tejido. Los instrumentos de 30 mm, 60 mm y 90 mm
c rean lneas de grapado de 30 mm, 60 mm y
90 mm respectivamente.
La engrapadora lineal vascular recargable PROXI-
MATE aplica dos hileras escalonadas de grapas de
titanio para aproximar tejidos blandos. El instrumento
aplica 15 grapas en una hilera escalonada doble de
aproximadamente 31 mm. Las grapas se cierran a una
altura de aproximadamente 1 mm.
Los instrumentos pueden recargarse durante una sola
intervencin y no ms de tres veces para un mximo de
cuatro disparos por instrumento.
Verifique la compatibilidad de todos los instrumentos y
accesorios antes de utilizar el instrumento (consulte la
seccin Advertencias y precauciones).
1 Segn tcnica estril, retire el instrumento del
envase. Para evitar daos, no suelte bruscamente el
instrumento sobre el campo estril.
Ilustracin 1
2 El instrumento viene envasado en la posicin
abierta. Coloque el tejido que ser objeto de transec-
cin o reseccin en las ramas del instru m e n t o .
(Ilustracin 1)
Ilustracin 2
3 Utilice el botn del retenedor para empujar el
retenedor a lo largo de todo el yunque hasta la rama
distal del instrumento. Esto har que el yunque quede
alineado con el compartimiento de la carga para per-
mitir la correcta formacin de las grapas y prevenir que
el tejido comprimido salga de las ramas. (Ilustracin 2)
Atencin: asegrese de que el retenedor descanse cor-
rectamente en el ori ficio del yunque. Esto es
extremadamente importante para que la grapa se forme
correctamente. Nota: el instrumento ha sido diseado
con un bloqueo de seguridad para que, durante la
primera aplicacin, slo pueda girarse el botn de
ajuste si el retenedor se ha llevado completamente
hacia adelante.
4 Para la engrapadora lineal recargable:
Para regular la abertura de las ramas, gire el botn de
ajuste en sentido horario hasta que aparezca la lectura
apropiada en la escala de regulacin de la abertura.
Ilustracin 3
Los valores de la escala son discretos y corresponden
a una altura de grapa cerrada de 1,5 mm (flecha azul)
y 2,0 mm (flecha verde). (Ilustracin 3)
Estos valores forman grapas a las alturas predetermi-
nadas de engrapadoras lineales de otros fabricantes y
pueden utilizarse como una gua para regular la abertu-
ra de las ramas.
Atencin: el indicador debe encontrarse en la zona
verde para que las grapas se formen correctamente.
Nota: a medida que se regula la abertura, es posible
observar la decoloracin y la resistencia del tejido a
cerrarse. El instrumento est listo para ser disparado.
(Ilustracin 4) Nota: la escala est calibrada para medir
la dimensin interna de la grapa cerrada. (Ilustracin 5)
Para la engrapadora lineal vascular recargable:
Para regular la abertura de las ramas, gire el botn de
ajuste en sentido horario hasta que el indicador coinci-
da con la marca 1,0 en la escala de regulacin de la
abertura. Nota: a medida que se regula la abertura, es
posible observar la decoloracin y la resistencia del
tejido a cerrarse. El instrumento est listo para ser dis-
parado.
Ilustracin 4 Ilustracin 5
5 Para accionar el instrumento:
a Lleve el seguro hacia el mango. (Ilustracin 6)
Nota: la engrapadora lineal recargable est disea-
da para impedir que se libere el seguro si la aber-
tura no se encuentra en el rango apropiado.
b L l eve el gatillo fi rmemente hacia el mango. El
gat i llo permanecer en la posicin de disparado.
(Ilustracin 7)
c Antes de retirar el instrumento, puede utilizar el
borde como gua para realizar la transeccin del
tejido o escindir el exceso de tejido que sobresale
de las ramas. Esto permite realizar el corte a una
distancia adecuada de la lnea de grap a d o .
(Ilustracin 8)
d Gire el botn de ajuste en el sentido antihorario
para abrir el instrumento. (El retenedor puede lle-
varse a su posicin original para facilitar la retira-
da del instrumento.) (Ilustracin 9)
e Examine la lnea de engrapado para verificar que la
hemostasia o neumostasia y el cierre completo
se hayan producido. De no ser as, deben utilizarse
las tcnicas adecuadas para lograr la hemostasia
o neumostasia.
Recarga de la engrapadora lineal
Ilustracin 10
1 Asegrese de que el retenedor regrese a la posicin
original completamente abierta.
(Ilustracin 10)
2 Gire el botn de ajuste en sentido antihorario y
hasta el final para abrir completamente las ramas.
(Ilustracin 11)
3 Oprima el botn de liberacin del gatillo. El gatil-
lo regresar rpidamente a la posicin ori gi n a l .
(Ilustracin 12)
4 Coloque el seguro. (Ilustracin 13)
5 Sujete la carga usada en la superficie indicada y
deslcela hacia fuera del compartimiento de la carga.
D e s e che la carga usada en fo rma adecuada.
(Ilustracin 14) Nota: a menos que el gatillo haya
regresado a su posicin original, la carga no podr reti-
rarse del instrumento. (Ilustracin 15)
Ilustracin 15
6 Retire y deseche la lmina protectora de grapas de
la nueva carga. Atencin: retire todas las grapas que se
e n c u e n t ren cerradas y sin usar del instru m e n t o
l i m piando el yunque y las ramas o enjuagando con
solucin estril. Nota: la carga se adapta y funciona
correctamente nicamente en la engrapadora lineal
para la cual fue diseada.
7 Inserte la nueva carga en su compartimiento y fjela
ejerciendo presin. El instrumento est listo para ser
utilizado.
Las intervenciones mnimamente invasivas deben
realizarse nicamente por cirujanos con experiencia
y familiarizados con estas tcnicas. Se recomienda
consultar la documentacin mdica relativa a tcni-
c a s , complicaciones y ri e s gos antes de re a l i z a r
cualquier intervencin mnimamente invasiva.
Un conocimiento profundo de los principios y tcni-
cas de lser y electrociruga es esencial para evitar el
riesgo de descarga y lesiones por quemaduras al
paciente y personal mdico, as como el dao de otro
instrumental mdico.
No suelte el seguro hasta que el instrumento est
listo para ser disparado.
Antes de dispara r, a s eg rese de que la ab e rt u ra
d e fi n i t iva corresponde a la deseada.
Antes de disparar, asegrese de que el retenedor est
alojado en el yunque. De lo contrario, es posible que
las grapas no cierren en forma apropiada, lo que
puede causar fugas o dehiscencias en la lnea de gra-
pado.
Asegrese de que el tejido que desea grapar se
encuentre bien ubicado entre las ramas del instru-
mento antes de disparar. Si se encuentra acumulado
en algn punto, excesivamente estirado o distribuido
en forma no homognea pueden producirse fugas,
falta de hemostasia y neumostasia o dehiscencias en
la lnea de grapado.
Se debe asegurar el gatillo completamente contra el
mango.
No dispare el instrumento a menos que el gatillo de
cierre se encuentre completamente asegurado contra
el mango.
Examine las lneas de engrapado para verificar que
la hemostasia o neumostasia y el cierre completo
se hayan producido. De no ser as, deben utilizarse
las tcnicas adecuadas para lograr la hemostasia
o neumostasia.
Antes de cerrar el instrumento sobre un tejido,
observe la superficie de la nueva carga. Si los empu-
jadores coloreados de grapas sobresalen de la carga,
reemplace la carga.
Las engrapadoras lineales recargables y las engra-
p a d o ras lineales va s c u l a res re c a rgables PROX I-
MATE pueden recargarse en una sola intervencin.
No vuelva a cargar los instrumentos ms de tres
veces para un total de cuatro disparos por instrumen-
to.
Coloque el retenedor completamente hacia adelante
antes de girar el botn de ajuste.
No realice cortes en la lnea de grapado. Utilice el
borde del instrumento o la ranura de corte como gua
para garantizar que el corte se realice a una distancia
adecuada de la lnea de grapado.
Deseche los instrumentos disparados y las cargas
usadas. No reesterilice el instrumento ni la carga.
Esto podra daar la integridad del instrumento o de
la carga y producir fugas o dehiscencias.
Presentacin
La engrapadora lineal recargable y la engrapadora lin-
eal vascular recargable PROXIMATE se suministran
estriles y previamente cargadas para uso en un solo
paciente. Deseche despus del uso.
PROXIMATE
TX
Engrapadora lineal recargable
1. Yunque 7. Carcasa metlica
2. Ramas 8. Lmina protectora de grapas
3. Botn de apertura 9. Carga
4. Mango 10. Retenedor
5. Gatillo de cierre 11. Activador manual del retenedor
6. Gatillo de disparo 12. Empujadores de grapas
Indicaciones
De los siguientes instrumentos PROXIMATE:
La engrapadora lineal puede utilizarse en todo el trac-
to digestivo y en ciruga torcica para la transeccin y
reseccin de tejidos internos.
La engrapadora lineal vascular puede utilizarse en teji-
dos internos cuyo espesor puede comprimirse fcil-
mente a 1 mm y para ligar vasos pulmonares.
Contraindicaciones
Estos instrumentos no deben utilizarse en aquellos
casos en que est contraindicado el grapado quirrgico.
Engrapadoras lineales:
No utilice el instrumento con carga azul en ningn
tejido que requiera la aplicacin de fuerza excesiva
para comprimirse a 1,5 mm o que se comprima fcil-
mente por debajo de 1,5 mm.
No utilice el instrumento con carga verde en ningn
necrticos.
Engrapadoras lineales vasculares:
No utilice el instrumento con carga blanca en ningn
necrticos.
No utilice el instrumento en la aorta.
Manual de Engrapado Quirurgico Pgina 30
dehiscencias.
Importante: este manual est diseado para proporcionar las instrucciones de uso de la engrapadora lineal
recargable PROXIMATE. El presente manual no es una gua de tcnicas de engrapado quirrgico.
La engrapadora lineal PROXIMATE aplica dos hileras
escalonadas de grapas de titanio para aproximar los
tejidos internos. El instrumento se encuentra dispo-
nible en dos tamaos, lo que le permite adaptarse a
d i fe rentes tejidos. Los instrumentos de 30 mm y
60 mm crean una lnea de grapado de 30 mm y 60 mm
respectivamente.
La engrapadora lineal vascular PROXIMATE aplica
tres hileras escalonadas de grapas de titanio y crea una
lnea de grapado de 30 mm.
intervencin y no ms de siete veces para un mximo
de ocho disparos por instrumento. Nota: las cargas
azul (estndar) y verde (gruesa) pueden utilizarse
indistintamente con los instrumentos del tamao
correspondiente. La carga blanca (vascular) es de uso
exclusivo para la engrapadora lineal vascular de 30 mm
y no puede re e m p l a z a rse con las cargas azul
y verde.
1 Retire el instrumento del envase segn tcnica
estril. Para evitar daos, no suelte bruscamente el
Ilustracin 1
2 Retire la lmina protectora de grapas del instru-
mento y deschela (Ilustracin 1).
3 Coloque el tejido que desea grapar entre las ramas
del instrumento. Nota: todo tejido que se encuentre
cubriendo el orificio del yunque ser perforado por el
retenedor.
Ilustracin 2
4 Apriete el gatillo de cierre hasta or un clic. El
instrumento se encuentra en posicin intermedia, el
retenedor se introduce completamente en el yunque
asegurando el tejido y las ramas estn parcialmente
abiertas. Si lo desea, modifique la posicin del tejido
dentro del instrumento (Ilustracin 2). Nota: el retene-
dor se aloja automticamente en el yunque al apretar
el gatillo de cierre. Si lo desea, puede apoyarlo
manualmente mientras las ramas se encuentran total-
mente abiertas. Empuje el activador manual del
retenedor hacia el yunque despus de colocar el tejido
entre las ramas del instrumento.
Ilustracin 3
5 Apriete el gatillo de cierre y el mango al mismo
tiempo hasta or otro clic. El gatillo de cierre se
encuentra ahora asegurado al mango y las ramas suje-
tan el tejido, que est listo para ser grapado. El gatillo
de disparo se mover simultneamente a la posicin
listo para disparar. (Ilustracin 3) Nota: siga suje-
tando y manipulando el instrumento con el gatillo de
cierre hasta que est listo para disparar. No toque el
gatillo de disparo antes. Nota: si es necesario modi-
ficar la posicin del tejido dentro del instrumento
antes de grapar, abra las ramas. Para ello, empuje el
botn de apertura y suelte lentamente el gatillo de
cierre. Este volver a la posicin de completa apertura
y las ramas liberarn el tejido, lo que le permitir
modificar su posicin.
6 Antes de disparar el instrumento, asegrese de
que el retenedor se encuentre alojado en el yunque.
En caso de que no se encuentre correctamente situa-
do, es posible que las grapas no se cierren correcta-
mente, lo que podra dar lugar a fugas o a una inte-
rrupcin de la lnea de engrapado.
Ilustracin 4
7 Dispare el instrumento tirando del gatillo de dis-
paro hacia atrs totalmente contra el gatillo de cierre
hasta que se oiga un clic. Esto significar que las
grapas se encuentran totalmente cerradas (Ilustracin
4). N o t a : las engrap a d o ras lineales y las engra-
p a d o ras lineales va s c u l a res PROX I M ATE vienen
e q u i p a d a s con un mecanismo de seguridad que evita
que se disparen cuando no hay ninguna carga en el
instrumento o sta ha sido usada. Si el gatillo de dis-
paro no se puede tirar totalmente hacia atrs contra el
gatillo de cierre, abra el instrumento como se describe
en el paso 9. Reemplace la carga con una nueva.
Ilustracin 5
8 Antes de abrir el instrumento y liberar el tejido,
puede utilizar el borde de la carga o el lateral del
yunque como gua para realizar la transeccin del teji-
do o escindir el tejido redundante que sobresale de las
ramas. Esto permite realizar el corte a una distancia
adecuada de la lnea de engrapado (Ilustracin 5).
Atencin: en las aplicaciones vasculares, abra el ins-
trumento y examine la integridad de la lnea de gra-
pado antes de realizar el corte.
Ilustracin 6
9 Abra las ramas empujando el botn de apertura y
reduciendo la presin sobre el instrumento. Los gati-
llos y las ramas se abrirn completamente y liberarn
el tejido. Retire el instrumento (Ilustracin 6).
Atencin: examine la lnea de grapado para verificar
que se haya producido la hemostasia o neumostasia.
De no ser as, deben utilizarse las tcnicas adecuadas
para lograrla.
Recarga de la engrapadora lineal
1 Suelte el botn de apertura para asegurarse de que
el instrumento se encuentre en la posicin abierta y
que el retenedor se haya desplazado en su totalidad
hacia la carga.
Ilustracin 7
2 Retire la carga usada del instrumento. Tome la
parte superior de la carga y tire hacia arriba para
extraerla de la carcasa. Deschela en forma adecuada.
Atencin: retire las grapas que se encuentren cerradas
y sin usar del instrumento limpiando el yunque y las
ramas o enjuagando con solucin estril (Ilustracin 7).
Ilustracin 8
3 Examine la nueva carga para verificar que con-
tenga una lmina protectora de grapas y retrela desli-
zndola de la carga. En caso de que la lmina no se
encuentre en su lugar, deseche la unidad de carga
(Ilustracin 8).
Ilustracin 9
4 Inserte la nueva carga en la carcasa metlica y
asegrela en su posicin. Las ranuras que se encuen-
tran a cada lado de la carga deben utilizarse como
guas para alinearla dentro de las ramas del instru-
mento. Una vez alineada, empjela hasta que se
encuentre totalmente asegurada y se oiga un clic.
Verifique que la carga se encuentre firme en la car-
casa (Ilustracin 9).
5 Despus de recargar, observe la superficie de la
nueva carga. Si los empujadores coloreados de grapas
de la carga sobresalen, reemplace la carga. La engra-
padora lineal se encuentra ahora recargada y lista para
usar.
re a l i z a rse nicamente por cirujanos con ex p e-
riencia y familiarizados con estas tcnicas. Se reco-
mienda consultar la documentacin mdica relativa
a tcnicas, complicaciones y riesgos antes de rea-
lizar cualquier intervencin mnimamente invasiva.
Un conocimiento profundo de los principios y tc-
nicas de lser y electrociruga es esencial para evi-
tar el riesgo de descarga y lesiones por quemaduras
al paciente y personal mdico, as como a otro ins-
trumental mdico. No sumerja los instrumentos
electroquirurgcos en lquido.
Antes de disparar, asegrese de que el retenedor
est alojado en el yunque. De lo contrario, es posi-
ble que las grapas no cierren en forma apropiada, lo
que puede causar fugas o interrupciones en la lnea
de grapado.
Asegrese de que el tejido que desea grapar se
encuentre bien ubicado entre las ramas del instru-
mento antes de disparar. Si se encuentra acumula-
do en algn punto, excesivamente estirado o dis-
tribuido en forma no homognea, pueden produ-
cirse fugas, falta de hemostasia o neumostasia o la
interrupcin de la lnea de grapado.
No dispare el instrumento a menos que el gatillo de
cierre se encuentre perfectamente asegurado contra
el mango.
El gatillo de disparo debe encontrarse completa-
mente junto al gatillo de cierre para el correcto dis-
paro del instrumento. No dispare el instrumento en
forma parcial.
Examine las lneas de grapado para verificar que la
hemostasia o neumostasia y el cierre completo se
hayan producido. De no ser as, deben utilizarse las
tcnicas adecuadas para lograr la hemostasia o neu-
mostasia.
Antes de cerrar el instrumento sobre el tejido,
observe la superficie de la nueva unidad de carga
por donde emergen las grapas. Si los empujadores
c o l o reados de grapas sobre s a l e n , reemplace la
unidad de carga por otra.
Deseche los instrumentos disparados y las cargas
usadas. No reesterilice el instrumento ni la carga.
Esto podra daar la integridad de la engrapadora o
de la carga y producir fugas o dehiscencias.
Las engrapadoras lineales y las engrapadoras line-
ales vasculares PROXIMATE pueden recargarse en
una sola intervencin. No vuelva a recargarlos ms
de siete veces para un total de ocho disparos por
instrumento.
Presentacin
Las engrapadoras lineales y la engrapadoras lineales
vasculares PROXIMATE se suministran estriles y
previamente cargadas para uso en un solo paciente.
Deseche despus del uso.
PROXIMATE
Cortadora lineal con bloqueo de

seguridad
1. Palanca de cierre/alineacin 9. Mitad de la carga
2. R a nu ra de alineacin de la carga 10. Carga
3. Rama de la carga 11. Lengeta de alineacin
4. Rama del yunque 12. Botn retenedor del
5. Soportes tejido
6. Mitad del yunque 13. Lmina protectora de
7. Reborde de bloqueo grapas
8. Botn de disparo 14. Superficie de agarre
Indicaciones
La cortadora lineal con bloqueo de seguridad PROXI-
MATE puede utilizarse en cirugas gastrointestinales,
ginecolgicas, torcicas y peditricas para la transec-
cin, reseccin y/o creacin de anastomosis. Tambin
puede emplearse con materiales de refuerzo para la
lnea de grapado o el tejido, tales como el pericardio
bovino.
Contraindicaciones
No utilice el instrumento con la unidad de carga
azul en ningn tejido que requiera la aplicacin de
fuerza excesiva para comprimirse a 1,5 mm o que
se comprima fcilmente por debajo de 1,5 mm.
No utilice el instrumento con la unidad de carga
verde en ningn tejido que requiera la aplicacin
de fuerza excesiva para comprimirse a 2,0 mm o
que se comprima fcilmente por debajo de 2,0 mm.
necrticos.
No utilice el instrumento en vasos uterinos.
Lea cuidadosamente y en su totalidad la siguiente informacin.
dehiscencias.
Importante: este manual ha sido diseado para ofrecer instrucciones acerca del uso de la cortadora lineal con
bloqueo de seguridad PROXIMATE. El presente manual no constituye una gua para tcnicas quirrgicas.
MATE aplica dos hileras escalonadas dobles de grapas
al mismo tiempo que divide el tejido entre ellas. El blo-
queo de seguridad del instrumento est diseado para
evitar que se vuelva a disparar una carga usada. Este
mecanismo tambin evita que, cuando se dispare par-
cialmente, el instrumento se abra exponiendo as el bis-
tur. La carga cuenta con una lmina retenedora de gra-
pas que protege sus puntas durante el envo y el trans-
porte.
Todas las cargas PROXIMATE de igual longitud son
intercambiables con las cortadoras lineales PROXI-
MATE de la misma longitud.
intervencin y no ms de siete veces para un mximo
de ocho disparos por instrumento. El empleo del ins-
trumento con materiales de refuerzo para la lnea de
engrapado puede reducir la cantidad de disparos.
accesorios antes de utilizar el instrumento.
envase. Para evitar daos, no suelte bruscamente el ins-
trumento sobre el campo estril.
2 Separe las mitades del instrumento abriendo com-
pletamente la palanca de cierre/alineacin.
(Ilustracin 1)
3 Tome el borde de la lmina protectora de grapas y
tire de ella hacia arriba para retirarla de la carga.
Deseche la lmina protectora. (Ilustracin 2)
4 Coloque el instrumento sobre el tejido en el que
desea efectuar la transeccin o en el lumen para
realizar una anastomosis. (Ilustracin 3)
Ilustracin 2
Ilustracin 3
Ilustracin 1
Ilustracin 4
5 Con la palanca de cierre/alineacin totalmente
abierta, junte las mitades del instrumento unindolas,
bien en paralelo, bien por las puntas de las ramas, por
su centro o por sus extremos posteriores.
(Ilustracin 4) Nota: asegrese de que las mitades estn
correctamente alineadas y que el botn retenedor del
tejido est fijo en el lado del yunque.
Ilustracin 5
6 Para ajustar el tejido en las ramas antes de disparar
el instrumento, lleve la palanca de cierre/alineacin a la
posicin intermedia. De este modo, podr manejar el
tejido sin separar las mitades del instrumento. (Ilustra-
cin 5) N o t a : este paso es opcional. La palanca de
c i e rre / a l i n e a c i n puede llevarse de la posicin total-
mente abierta, a la posicin totalmente cerrada. Aten-
cin: asegrese de que el tejido se encuentre uniforme-
mente aplanado entre las ramas. Cualquier abulta-
miento del mismo en el extremo proximal de las
ramas o a lo largo de la escala puede dar lugar a una
lnea de engrapado incompleta. Atencin: antes de
disparar el instrumento, asegrese de que sus mitades
estn alineadas.
Ilustracin 6
7 Cierre la palanca de cierre/alineacin en su tota-
lidad una vez que el tejido est en su lugar. El botn
retenedor del tejido permite asegurarlo en la posicin
correcta. (Ilustracin 6) Nota: el empleo de materiales
de refuerzo para la lnea de engrapado con el instru-
mento puede requerir una fuerza mayor para cerrarlo.
Ilustracin 7
8 Para disparar la cortadora lineal, coloque el pulgar
en el botn de disparo y dos dedos sobre los soportes,
como si fuera una jeringa. Dispare el instrumento
empujando el botn de disparo completamente hacia
adelante.
Si por su tamao, el instrumento requiere el uso de las
dos manos, una opcin es sujetar el cuerpo del instru-
mento firmemente con una mano y, con la otra, empu-
jar el botn disparador completamente hacia adelante.
Asegrese de no obstruir la trayectoria del botn de
disparo. (Ilustracin 7) Nota: el cruce de lneas de
engrapado puede reducir la vida til del instrumento.
Nota: el empleo de materiales de refuerzo para la lnea
de engrapado con el instrumento puede requerir una
mayor fuerza para dispararlo y reducir la cantidad de
disparos. Atencin: complete el disparo. De lo con-
trario, la lnea de engrapado puede resultar incompleta.
Ilustracin 8
9 Vuelva el botn de disparo completamente a la
posicin original Return Knob Here y asegrese de
or un clic. (Ilustracin 8)
Ilustracin 9
10 Separe las mitades del instrumento abriendo la
palanca de cierre/alineacin y retirando el instrumento.
(Ilustracin 9) Atencin: examine las lneas de engra-
pado para asegurarse del cierre correcto de las grapas.
Recarga de la cortadora lineal
Ilustracin 10
1 Vuelva el botn de disparo completamente a la
posicin original Return Knob Here y asegrese de
or un clic. (Ilustracin 10) Nota: la carga no puede
insertarse a menos que el botn de disparo se encuen-
tre en su posicin original.
2 Separe las mitades del instrumento abriendo la
palanca de cierre/alineacin.
Ilustracin 11
3 Tire hacia arriba de la superficie de agarre y desen-
ganche la carga de la rama de la carga. Deseche la
carga usada de manera adecuada. (Ilustracin 11)
Atencin: re t i re las grapas que se encuentre n
c e rradas y sin usar del instrumento limpiando el
yunque y la rama de la carga o lavando con solucin
estril.
Ilustracin 12
4 Examine la nueva carga para verificar que con-
tenga una lmina protectora de grapas roja. En caso de
que la lmina no se encuentre en su lugar, deseche la
carga. Nota: cuando utilice un material de refuerzo
para la lnea de engrapado o los tejidos, la eleccin de
la carga de grapas adecuada debe basarse en los gro-
s o res combinados del tejido y dichos mat e ri a l e s
de refuerzo.
5 Inserte la nueva carga colocando las lengetas de
alineacin en las ranuras de alineacin y basculando la
carga sobre la rama de la carga. Ajuste la carga en su
l u ga r. Retire la lmina pro t e c t o ra de grapas y desch e l a .
(Ilustracin 12)
6 Despus de realizar la recarga, observe la super-
ficie de la nueva carga. Si los empujadores coloreados
de grapas son visibles, reemplace la carga por otra. Los
empujadores coloreados empujan las grapas afuera de
sus orificios, a travs del tejido que se desea engrapar
y contra el yunque de cierre. La cortadora lineal se
encuentra ahora recargada y lista para usar.
re a l i z a rse nicamente por cirujanos con ex p e-
riencia y familiarizados con estas tcnicas. Se reco-
mienda consultar la documentacin mdica relativa
a tcnicas, complicaciones y riesgos antes de rea-
lizar cualquier intervencin mnimamente invasiva.
nicas de lser y electrociruga es esencial para evi-
tar el riesgo de descarga y lesiones por quemaduras
al paciente y personal mdico, as como el dao del
instrumento u otro instrumental mdico. Asegrese
de que tanto el aislamiento elctrico como la toma
de tierra se encuentren en perfectas condiciones.
Los instrumentos electro q u i r rgicos no deb e n
sumergirse en lquidos.
Retire la lmina protectora de grapas antes de dis-
parar el instrumento.
Antes de disparar, asegrese de que las mitades de
la cortadora lineal estn alineadas y el tejido en la
posicin correcta.
El disparo debe ser completo. El instrumento no
puede abrirse a menos que el botn de disparo
vuelva a su posicin original donde dice Return
Knob Here y se oiga un clic.
Antes de retirar el instrumento, asegrese de que el
tejido est fuera de las ramas.
Vuelva el botn de disparo completamente a su
posicin original Return Knob Here y asegrese
de or un clic despus de disparar y antes de sepa-
rar las mitades del instrumento.
Despus de retirar el instrumento, examine la lnea
de engrapado para verificar que se hayan producido
la hemostasia y el cierre correcto de las grapas. De
no ser as, deben utilizarse las tcnicas adecuadas
para lograr la hemostasia.
Verifique que el botn de disparo est en la posi-
cin ori ginal R e t u rn Knob Here d u rante y
despus de recargar. En caso contrario, vuelva el
botn a la posicin original Return Knob Here y
asegrese de or el clic.
No intercambie las mitades del instrumento con las
de otras cortadoras lineales PROXIMATE sin blo-
queo de seguridad.
El cruce de lneas de engrapado puede reducir la
vida til del instrumento.
Cuando utilice un material de refuerzo para la lnea
de engrapado o los tejidos, siga las instrucciones
del fabricante del refuerzo.
Cuando utilice un material de refuerzo para la lnea
de engrapado o los tejidos, la eleccin de la carga
de grapas adecuada debe basarse en los grosores
combinados del tejido y dichos mat e riales de
refuerzo.
Deseche todos los instrumentos disparados y las
cargas usadas. No reesterilice el instrumento ni la
carga. Esto podra daar la integridad del instru-
mento o de la carga y producir fugas o dehiscen-
cias.
Presentacin
MATE se suministra estril y previamente cargada para
uso en un solo paciente. Deseche despus del uso.
PROXIMATE
ACCESS 55
Engrapadora lineal articulada
1. Guas de corte 9. Botn de apertura
2. Lmina protectora de grapas 10. Mango
3. Yunque 11. Gatillo de cierre
4. Ramas 12. Gatillo de disparo
5. Carcasa del cartucho 13. Eje
6. Unin de articulacin 14. Cabezal
7. Seccin de eje flexible 15. Retenedor
8. Botn de rotacin
Indicaciones
La engrap a d o ra lineal articulada PROX I M AT E
ACCESS 55 puede utilizarse en ciruga gastrointes-
tinal, ginecolgica, torcica y peditrica para la tran-
seccin y reseccin de tejidos.
Contraindicaciones
No utilice el instrumento con el cartucho azul
estndar en ningn tejido que requiera la aplica-
cin de fuerza excesiva para comprimirse a 1,5 mm
o que se comprima fcilmente por debajo de 1,5
mm.
No utilice el instrumento con el cartucho verde
para tejido grueso en ningn tejido que requiera la
aplicacin de fuerza excesiva para comprimirse a
2,0 mm o que se comprima fcilmente por debajo
de 2,0 mm.
No utilice el instrumento en doble grosor de est-
mago, en rganos duodenales ni en tejidos isqu-
micos o necrticos.
No utilice el instrumento en vasos pulmonares o
uterinos.
dehiscencias.
Importante: este manual est diseado para proporcionar las instrucciones de uso de la engrapadora lineal
articulada PROXIMATE ACCESS 55. El presente manual no es una gua de tcnicas de engrapado quirrgico.
La engrapadora lineal articulada ACCESS 55 es un ins-
trumento estril para uso en un solo paciente que apli-
ca dos hileras escalonadas de grapas. El instrumento
tiene tres posiciones que garantizan el acceso correcto
a la lesin. Un eje, que tambin gira y se dobla, permite
la articulacin del cabezal. Un cierre de seguridad
automtico impide que el instrumento se dispare pre-
maturamente. El instrumento no es recargable y puede
dispararse una sola vez durante la intervencin.
La engrapadora se encuentra disponible con cartucho
azul estndar o con cartucho verde para tejido grueso.
Cada cartucho contiene 19 grapas, con una lnea de
grapas de 55 mm de longitud. Una lmina protectora
de grapas en el cartucho protege los extremos de las
grapas durante el envo y transporte.
1 Retire el instrumento del envase segn tcnica
estril. Para evitar daos, no suelte bruscamente el
Ilustracin 1
2 Retire la lmina protectora de grapas del instru-
mento (Ilustracin 1) y deschela. Nota: la lmina pro-
tectora de grapas garantiza la correcta orientacin y
protege los extremos de las grapas durante el envo y
transporte.
Ilustracin 2
3 Doble la parte flexible del eje y articule el cabezal
en la posicin deseada. A continuacin, gire el eje a la
posicin deseada mientras sujeta el mango (Ilustracin
2). Nota: el instrumento posee una funcin que hace
clic para indicar la posicin.
Ilustracin 3
4 Sujetando el mango y el gatillo de cierre, coloque
el tejido entre las ramas (Ilustracin 3).
5 Apriete el gatillo de cierre hasta que el retenedor se
extienda dentro del yunque. Asegrese de que el tejido
no se encuentra atrapado en el retenedor o debajo de
ste. Si lo desea, modifique la posicin del tejido.
Ilustracin 4
Ilustracin 5
6 Ap riete el gatillo de cierre y el mango al mismo tiem-
po hasta or un cl i c. El gatillo de cierre se encuentra ahora
a s eg u rado al mango. Las ramas sujetan el tejido que est
listo para ser engrapado (Ilustracin 4). Asegrese de
que el retenedor est visible o pueda sentirse a travs del
yunque. Nota: si es necesario modificar la posicin del
tejido antes del engrapado, abra las ramas apretando el
gatillo de cierre y a continuacin empuje y mantenga
simultneamente el botn de apertura. Suelte el gatillo de
cierre. El gatillo de cierre se abrir, lo que permitir
modificar la posicin del tejido (Ilustracin 5). Nota:
cuando asegure el gatillo de cierre despus de modificar
la posicin del tejido, el gatillo de disparo se mover a la
posicin de alcance para el disparo.
7 Dispare el instrumento apretando el gatillo de cierre
hasta el final. Si lo desea, corte el tejido a los lados de las
ramas del yunque (Ilustracin 6).
8 Apretando el mango y los gatillos, apriete y man-
tenga el botn de apertura para abrir el instrumento.
Suelte los gatillos y retire el instrumento del paciente
(Ilustracin 7). Nota: los gatillos de disparo y cierre
deben estar juntos despus de disparar y abrir el instru-
mento. La engrapadora no puede recargarse y ser dispa-
rada de nuevo.
Un conocimiento profundo de los principios y tcnicas
de lser, electrociruga y ultrasonido es esencial para
evitar el riesgo de descarga y lesiones por quemaduras
al paciente y personal mdico, as como daos a los
instrumentos mdicos. Asegrese de que tanto el aisla-
miento elctrico como la toma de tierra se encuentran
en perfectas condiciones. No sumerja los instrumentos
de electrociruga en lquidos.
Antes de disparar asegrese de que el retenedor est
alojado en el yunque. De lo contrario, es posible que
las grapas no cierren en forma apropiada, lo que puede
causar fugas o dehiscencias en la lnea de engrapado.
Asegrese de que el tejido que desea engrapar se
encuentra adecuadamente ubicado entre las ramas del
instrumento antes de disparar. Si se encuentra acumu-
lado en algn punto, excesivamente estirado o distri-
buido en forma no homognea, pueden producirse
fugas, falta de hemostasia o dehiscencias en la lnea de
engrapado.
El disparo debe ser completo. No dispare parcialmente
el instrumento.
No dispare el instrumento si el gatillo de cierre no des-
cansa completamente contra el mango.
El gatillo de disparo debe encontrarse completamente
presionado junto al gatillo de cierre y el mango.
Examine las lneas de grapado para verificar que la
hemostasia y el cierre completo de las grapas se hayan
producido. De no ser as, deben utilizarse las tcnicas
adecuadas para lograr la hemostasia.
Deseche todos los instrumentos abiertos, hayan sido o
no utilizados. No reesterilice el instrumento. La reeste-
rilizacin puede daar la integridad del instrumento, lo
que puede producir lesiones accidentales.
Presentacin
La engrapadora lineal articulada PROXIMATE ACCESS
55 se suministra estril y previamente cargada para uso
en un solo paciente. Deseche despus del uso.
LIGACLIP
MCA
Aplicador de clips mltiple
1. Ramas 3. Mangos
2. Eje del aplicador 4. Indicador/contador de
clips amarillo
Indicaciones
El Aplicador de clips mltiple LIGACLIP MCA puede
utilizarse en vasos u otras estructuras tubulares siempre
que est indicado el uso de un clip metlico de liga-
dura. El tamao del clip debe corresponder con el del
tejido al que se est aplicando la ligadura.
Contraindicaciones
No utilice este instrumento para oclusiones tub-
ricas contraceptivas.
No utilice este instrumento en estructuras de tejidos
o en vasos en los que normalmente no se aplicaran
clips metlicos de ligadura.
No seguir adecuadamente las instrucciones puede llevar a graves consecuencias quirrgicas, tales como la impo-
sibilidad de una correcta ligadura.
Importante: este manual est concebido para proporcionar las instrucciones de uso del Aplicador de
clips mltiple LIGACLIP MCA. El presente manual no es un material de referencia para las tcnicas de aplica-
cin de ligadura.
El Aplicador de clips mltiple LIGACLIP MCA es un
aplicador automtico de clips de ligadura que aplica
clips de ligadura de titanio. El instrumento est precar-
gado con 20 30 clips que avanzan individualmente
despus de la aplicacin de cada clip. El instrumento y
los clips estn diseados para realizar una liga d u ra
r pida y eficaz. Los clips se aplican en el vaso u otra
estructura tubular colocando las ramas del clip alre-
dedor del vaso y apretando completamente los mangos
del aplicador. Cuando suelte los mangos completa-
mente, un nuevo clip avanza automticamente en las
ramas del instrumento. Despus de utilizar el ltimo
clip, el instrumento est diseado para cerrarse, impi-
diendo que se aprieten los mangos.
Los cdigos de producto de los Aplicadores de clips
mltiple LIGACLIP MCA son los siguientes:
Cdigo de Tamao del Dimensiones del clip Longitud total del
producto clip/ Abierto Cierre Cerrado aplicador de clips
N de clips distal
MCS20 20 23,8 cm
Pequeo
MSM20 20 23,8 cm
Intermedio
MCM20 20 29,2 cm
Intermedio
MCM30 30 29,2 cm
Intermedio
MCL20 20 33,7 cm
Grande
accesorios antes de utilizar el instrumento.
2 Asegrese de que un clip est en las ramas.
Ilustracin 1
3 Coloque las ramas de forma que el clip rodee com-
pletamente el vaso que se est ligando. (Ilustracin 1)
Ilustracin 2
4 Apriete completamente los mangos hasta que se
detengan. A medida que aprieta los mangos, el clip se
cierra y obstruye el vaso o la estructura tubular. (Ilus-
tracin 2)
5 Suelte completamente los mangos para que el ins-
trumento vuelva a su posicin abierta original. El clip
siguiente avanza automticamente. Inspeccione las
ramas despus de la aplicacin de cada clip para asegu-
rarse de la presencia de un nuevo clip antes de aplicar
otro. Atencin: verifique que cada clip rodea firme y
completamente el tejido que se est ligando.
6 Repita los pasos las veces que sean necesarias para
continuar ligando el tejido. Nota: la unidad de recarga
posee un indicador que notifica al cirujano cuando slo
quedan cinco clips o menos.
nicas de lser, electrociruga y ultrasonido es esen-
cial para evitar el riesgo de descarga y lesiones por
quemaduras al paciente y personal mdico. Aseg-
rese de que tanto el aislamiento elctrico como la
toma de tierra se encuentran en perfectas condi-
ciones. No sumerja los instrumentos de electroci-
ruga en lquidos.
Asegrese de utilizar el tamao del clip apropiado
p a ra el vaso o la estr u c t u ra tubular que se
e s t l i ga n d o .
Despus de cada aplicacin, apriete completamente
los mangos del instrumento hasta que se detenga. Si
no aprieta completamente los mangos podra pro-
ducir una inadecuada formacin del clip y, como
consecuencia, una ligadura defectuosa del tejido.
Asegrese de que cada clip ha sido colocado firme-
mente y que rodea completamente el tejido que se
est ligando.
Antes de la aplicacin de cada clip, inspeccione las
ramas para garantizar que el clip ha avanzado com-
pletamente hasta la punta de las ramas. En caso de
que un clip se salga de las ramas antes de tiempo o
no avance, vuelva a disparar el instrumento apre-
tando completamente los mangos hasta que se
d e t e n gan. Suelte los mangos para que el cl i p
siguiente avance en las ra m a s .
Durante el ciclo de disparo, si no aplica el clip en
tejido, ste puede ser expulsado con fuerza de las
ramas del instrumento.
No cierre las ramas del instrumento sobre otros ins-
trumentos quirrgicos.
Deseche todos los productos abiertos, hayan sido o
no utilizados. No reesterilice el instrumento. La
reesterilizacin podra daar su integridad y pro-
vocar su mal funcionamiento.
Presentacin
El Aplicador de clips mltiple LIGACLIP MCA se
suministra estril y cargado previamente para su uso en
un solo paciente. Deseche despus del uso.
LIGACLIP
20/20
Aplicador de clips mltiple y
carga
Indicaciones
El Aplicador de clips mltiple LIGACLIP 20/20 puede
utilizarse en vasos u otras estructuras tubulares en
todos los casos en que est indicado el uso de clips de
l i ga d u ra no ab s o r b i bles. El tamao del clip deb e
corresponder con el del tejido que se est ligando.
1. Ramas 4. Indicador de clips/contador de clips
2. Eje del aplicador amarillo
3. Mangos 5. Cubierta con seguro de la carga
6. Punta de alineacin de la carga
Contraindicaciones
No utilice el instrumento para oclusiones tubricas
contraceptivas.
No utilice el instrumento en estructuras de tejidos o
en vasos en los que normalmente no se
aplicaran clips metlicos de ligadura.
No seguir adecuadamente las instrucciones puede llevar a graves consecuencias quirrgicas, tales como la impo-
sibilidad de realizar una ligadura correcta.
Importante: este manual ha sido diseado para ofrecer instrucciones acerca del uso del Aplicador de clips
mltiple LIGACLIP 20/20. El presente manual no es un material de referencia para las tcnicas de aplicacin de
ligadura.
El Aplicador de clips mltiple LIGACLIP 20/20 es un
instrumento estril desechable que aplica 20 clips
intermedios. Este instrumento automtico viene pre-
viamente cargado con 20 clips que avanzan individual-
mente despus de cada disparo a travs del mecanismo
de alimentacin ex cl u s ivo Klieman. El Ap l i c a d o r
de clips mltiple LIGACLIP 20/20 puede recargarse
una vez con una carga de 20 clips adicionales durante
la misma intervencin quirrgica. El instrumento y los
clips estn diseados para ofrecer un medio rpido
y eficiente de ligadura. Los clips se aplican colocn-
dolos en torno de la estructura del tejido y ejerciendo
presin sobre los mangos del aplicador.
Los siguientes cdigos de producto corresponden al
Aplicador de clips mltiple LIGACLIP 20/20:
El TIM20 es un Aplicador de clips mltiple cargado
con 20 clips de titanio intermedios. La anchura del
clip antes de su cierre es de 4,4 mm y su altura de
4,8 mm. La longitud total del Aplicador de clips es
de 29,4 cm.
El TIR20 se utiliza para recargar el TIM20. Cada
carga contiene 20 clips de titanio intermedios.
accesorios antes de usar el instrumento.
Ilustracin 1
2 Apriete los mangos a fondo hasta que se detengan.
Sultelos completamente para hacer avanzar el primer
clip a las ramas del instrumento. (Ilustracin 1)
Nota: el mecanismo de trinquete de los mangos facilita
el golpe de disparo en un sentido y asegura los clips en
el instrumento.
Ilustracin 2
3 Coloque las ramas de modo que el clip rodee com-
pletamente el vaso que se va a ligar. (Ilustracin 2)
Ilustracin 3
Simultneamente, los clips se cerrarn y ocluirn el
vaso o la estructura tubular. (Ilustracin 3)
5 Suelte los mangos completamente para regresar el
instrumento a su posicin original abierta. El prximo
clip avanzar automticamente. Inspeccione las ramas
despus de la aplicacin de cada clip para asegurarse
de que haya un nuevo clip antes de aplicar el siguiente.
Atencin: asegrese de que el clip se encuentre bien
asegurado y colocado rodeando el tejido que se est
ligando.
6 Repita los pasos segn sea necesario para conti-
nuar con la ligadura del tejido. Nota: la unidad de
recarga posee un indicador que notifica al cirujano
cuando slo quedan cinco clips o menos.
Ilustracin 4
Recarga del Aplicador de clips mltiple
20/20
1 Retire la carga usada del instrumento como se indi-
ca a continuacin: tire la carga hacia arriba, desen-
castre uno de los lados de la cubierta de seguro con el
pulgar y luego el opuesto. Mueva la carga hacia atrs
alejndola del instrumento y deschela. (Ilustracin 4)
Atencin: asegrese de que no queden clips en las
ramas.
2 Segn tcnica estril, retire la nueva carga del
envase. Para evitar daos, no suelte bruscamente la
carga en el campo estril.
Ilustracin 5
3 Introduzca la nueva carga colocando la punta de
alineacin en la gua de alineacin de la rama del ins-
trumento. Deslice la carga completamente hacia ade-
lante hasta alcanzar las ramas del instrumento. (Ilustra-
cin 5) Nota: asegrese de que la carga se encuentra
correctamente asentada dentro de las ramas y no sobre
ellas. (Ilustracin 6)
Ilustracin 6
Ilustracin 7
4 Aplique presin hacia abajo sobre el centro de la
cubierta de seguro para encastrar ambos cierres. (Ilus-
tracin 7)
Sultelos completamente para hacer avanzar el primer
clip de la nueva carga hasta las ramas del instrumento.
El Aplicador LIGACLIP 20/20 se encuentra ahora
recargado y listo para usar.
Es esencial un conocimiento profundo de los prin-
cipios y tcnicas utilizados en intervenciones de
lser, electroquirrgicas y ultrasnicas para evitar el
riesgo de descarga y lesiones por quemaduras al
paciente y personal mdico, as como el dao de
otro instrumental mdico. Asegrese de que tanto el
aislamiento elctrico como la toma de tierra se
encuentran en perfectas condiciones. No sumerja
los instrumentos electroquirrgicos en lquidos.
Asegrese de utilizar el clip del tamao apropiado
para el vaso o estructura tubular que se est ligando.
La sujecin del instrumento por el eje en lugar de
los mangos puede resultar en un cierre incompleto
del clip durante el disparo.
Despus de aplicar cada clip, apriete los mangos del
instrumento a fondo hasta que se detengan. De lo
contrario, podr producirse una formacin inco-
rrecta de los clips y, por lo tanto, una ligadura no
satisfactoria del tejido.
Asegrese de que cada clip se encuentre bien asegu-
rado y colocado en torno del tejido que se
e s t l i gando.
Antes de aplicar cada clip, inspeccione las ramas
para asegurarse de que el clip se encuentra en su
extremo. Si un clip es disparado prematuramente de
las ramas o no avanza, vuelva a disparar el instru-
mento apretando los mangos a fondo hasta que se
detengan. Sultelos completamente para que avance
el clip siguiente hasta las ramas.
Al soltar los mangos del instrumento, es posible que
el clip sea expulsado forzosamente de las ramas del
instrumento si no se lo dispara en el tejido.
No cierre las ramas del instrumento sobre otros ins-
trumentos quirrgicos.
D e s e che todos los productos una vez ab i e rt o s ,
hayan sido utilizados o no. No reesterilice el instru-
mento. Esto podra daar su integridad, lo que
podra provocar su mal funcionamiento.
Presentacin
El Aplicador de clips mltiple LIGACLIP 20/20 se
suministra estril y cargado previamente para su uso en
un solo paciente. Deseche despus del uso.
Engrapadoras Quirrgicas: Especificaciones Tcnicas
Engrapadoras Dimetr o Corona Rama Altura de la # de Grapas Lnea de corte Largo de la Lnea
Lineales Cortantes Grapa Cerrada
TVC55 0.20 3.0 2.50 1.0 56 53 57
TLC55 0.20 3.0 3.85 1.5 56 53 57
TCT55 0.23 3.0 4.50 2.0 56 53 57
TLC75 0.20 3.0 3.85 1.5 76 73 77
TCT75 0.23 3.0 4.50 2.0 76 73 77
TLC10 0.20 3.0 3.85 1.5 100 98 102
TCT10 0.23 3.0 4.50 2.0 100 98 102
Engrapadoras Dimetr o Corona Rama Altura de la # de Grapas Largo de la Lnea
Lineales Grapa Cerrada
TP,TL30 0.23 4.0 4.50 1.0-2.5 11 30
TP,TL60 0.23 4.0 4.50 1.0-2.5 21 60
TL90 0.23 4.0 4.50 1.0-2.5 33 90
TPH,TLH30 0.30 4.0 4.80 1.0-2.5 11 30
TPH,TLH60 0.28 4.0 5.50 1.5-2.5 21 60
TPH,TLH90 0.28 4.0 5.50 1.5-2.5 33 90
TPV,TLV30 0.20 3.0 2.50 1.0 15 30
AX55B 0.23 4.0 3.50 1.5 19 55
AX55G 0.28 4.0 4.80 2.0 19 55
TX30V 0.20 3.0 2.50 1.0 23 30*
TX30B 0.23 4.0 3.50 1.5 11 30
TX30G 0.27 4.0 4.80 2.0 21 60
*Tres lneas de grapas
Engrapadoras Dimetr o Corona Rama Altura de la # de Grapas Lumen
Circulares Grapa Cerrada
ECS/CDH21 0.28 4.0 5.50 1.0-2.5 16 12
ECS/CDH25 0.28 4.0 5.50 1.0-2.5 20 16
ECS/CDH29 0.28 4.0 5.50 1.0-2.5 24 20
ECS/CDH33 0.28 4.0 5.50 1.0-2.5 28 24
Engrapadoras Dimetr o Corona Rama
de Piel
Regular 0.53 5.7 3.90
Ancha 0.58 6.9 3.90
Nota: Todas las medidas son en milmetros.

Ciruga Gstrica
Prlogo
e s c o g idos.
Consultores:
Dra. Gabriella Ganci-Cerrud - Mexico
Dr. Miguel Herrera - Mexico
Antrectoma con reconstruccin
gastroduodenal tipo Billroth I
Figura 1
1) P revio a la seccin proximal del estmago ,
mediante una engrap a d o ra lineal cortante T L C 7 5 , s e
realiza una ventana en el epipln mayo r, p re s e rva n-
do la integridad de la arcada art e rial ga s t ro ep i p l o i c a.
Se realiza adems una ventana en el epipln menor.
Si el largo del instrumento no es sufi c i e n t e, p u e d e
re c a rga rse el mismo para un segundo disparo que
completa la transeccin prox i m a l .
Figura 2
2) Seccin del duodeno proximal empleando una
engrapadora lineal cortante TLC55. Como alternativa
puede usarse la engrapadora lineal cortante TLC75. El
diagrama muestra la alternativa quirrgica de realizar
la transeccin duodenal en forma inicial.
Figura 3
3) Alternativa para seccionar el duodeno con una
engrapadora lineal TL 60 y una pinza intestinal de
Doyen.
Figura 4
4) Apertura de la parte distal del estmago en su por-
cin i n fe rior para prep a ra rlo para una anastomosis
por triangulacin.
Figura 6
Figura 5
5) Tcnica de anastomosis por tr i a n g u l a c i n .
Aproximacin de las paredes posteriores del estmago
y del duodeno mediante una pinza de Babcock y esta-
bilizacin mediante dos suturas de traccin.
6) Creacin de la pared posterior de la anastomosis
gastroduodenal con una engrapadora TL60. Se coloca
un punto de traccin adicional. Luego de disparado el
instrumento, ste se utiliza como gua de corte. Se
invierte la lnea de anastomosis completando una de las
aristas del tringulo.
Figura 7
7) Colocacin de puntos de re fe rencia en la pare d
a n t e rior de la anastomosis.
Figura 8
8) Se completa la anastomosis de las paredes anteri-
ores con dos disparos adicionales de la misma engra-
padora lineal TL60. Estas dos lneas de grapas
quedan evertidas.
Figura 9
9) Recorte del exceso de tejido de la
anastomosis engrapada, usando el
instrumento como gua de corte.
Figura 10
10) Aspecto de la intervencin ya terminada con
referencia al instrumental empleado.
Figura 11
11) Tcnica alternativa. Anastomosis gastroduodenal
utilizando una e n grap a d o ra circular CDH25 o CDH29
a travs de una ga s t rotoma. Se coloca una sutura en
jareta en el cabo duodenal proximal. Se introduce el
cabezal de la engrapadora en el mismo y se cierra la
jareta, eliminando el exceso de tejido.
Se realiza una ga s t rotoma en la cara anterior del
e s t m ago , insertando una engrapadora lineal cortante
TLC55. Al disparar el dispositivo se crea una gastro-
toma amplia y hemosttica. Se introduce el cabezal de
la engrapadora circular, perforando la pared posterior
con el trcar integral del vstago. Se unen ambos ele-
mentos del vstago.
Figura 12
12) Se ensambla la engrapadora y se cierra paulatina-
mente hasta que el indicador de la zona de seguridad se
e n c u e n t re dentro del ra n go de altura de grap a
a c ep table. Se dispara el instrumento, se retira y se
confirma la integridad de la anastomosis.
Figura 14

Figura 13
13) Cierre del orificio de la gastrotoma con una
engrapadora TL60. Se colocan suturas de traccin.
Se posiciona el instrumento, se cierra y se dispara.
Se usa el instrumento como gua de corte.
14) Aspecto de la intervencin ya terminada con
re fe rencia al mat e rial empleado.
Figura 15
15) Tcnica alternativa de anastomosis gastroduode-
nal utilizando una engrapadora circular CDH25 a
travs de una gastrotoma. Modificacin a la tcnica
mostrada hasta ahora. La gastrotoma se realiza en
forma previa a la reseccin del estmago. En este
caso se usa electrocauterio y dos suturas de traccin
para la creacin de la gastrotoma.
Figura 16
16) Anastomosis gastroduodenal con la engrapadora
CDH25. Se introduce el cabezal de la engrapadora cir-
cular, perforando la pared posterior con el trcar inte-
gral del vstago. Se unen ambos elementos del vsta-
go. Se dispara el instrumento, se retira y se confirma la
integridad de la anastomosis.
L u ego de realizada la anastomosis se procede a
e fectuar la linea de transeccin proximal. Pa ra esto
puede usarse una engrap a d o ra lineal cortante TLC75 o
una engrap a d o ra lineal TL90. En todo caso, la ap e rt ura
de la ga s t rotoma debe quedar includa en el espcimen.

Figura 17
17) Se muestra la intervencin ya terminada, con
referencia al instrumental empleado.
Antrectoma con reconstruccin
gastroyeyunal tipo Billroth II
Figura 18
18) Una vez realizada la reseccin del espcimen, se
elige el asa yeyunal para la anastomosis y se crea una
yeyunotoma antimesentrica y una gastrotoma. Se
introduce la engrapadora lineal cortante TLC75 en las
aperturas realizadas, y se dispara el instrumento, real-
izando la anastomosis.
Figura 19
19) Cierre de la apertura comn mediante una engra-
padora TL60. Se colocan suturas de traccin. Se posi-
ciona el instrumento, se cierra y dispara. Se usa el
Figura 20
20) Anastomosis completa con referencia al material
empleado.
Figura 21
21) Tcnica alternativa de anastomosis gastroyeyunal
utilizando una engrapadora circular CDH25. Ya se ha
realizado la antrectoma. Se prep a ra una ve n t a n a
retroclica en la regin avascular del mesocolon trans-
verso, a travs de la cual se pasa un asa yeyunal. Se
realiza una yeyunotoma, una sutura en jareta, se colo-
ca el cabezal de la engrapadora circular en la apertura
y se cierra la jareta, eliminando el exceso de tejido. Se
realiza tambin una gastrotoma.
Figura 22
22) Se avanza el cuerpo de la engrapadora circular a
travs de la gastrotoma, perforando la cara posterior
con el trcar integral, se ensambla el instrumento y se
realiza el disparo. Se verifica la integridad de la anas-
tomosis.
Figura 23
23) Cierre del orificio de la gastrotoma con una
engrapadora TL 60. Se colocan suturas de traccin. Se
introduce el instrumento, se cierra y dispara. Se usa el
Gastrectoma total
con Y-de-Roux
Figura 1
1) Se secciona el duodeno con una engrap a d o ra
TLC55. El esfago se cierra con una jareteadora
metlica. Se esqueletoniza el estmago y se procede a
la gastrectoma total.
Figura 2
2) Se introduce el cabezal de la engrapadora circular
CDH25 o CDH21 en el esfago, cerrando la jareta.
Se secciona el yeyuno usando una engrapadora linear
cortante TCL55, distal al ligamento de Treitz. Se
pasa el cabo proximal de la porcin distal del yeyuno
a travs de una ventana en el mesocolon transverso y
se aproxima al esfago. Se elimina la linea de grapas
y se coloca una jareta en el cabo yeyunal.
Figura 3
3) Se realiza una yeyunotoma, a travs de la cual se
introduce la engrapadora circular en forma retrgrada.
Se realiza una anastomosis tr m i n o t e rm i n a l
e s fagoyey u n a l con la engrap a d o ra CDH25 o
CDH21. Se dispara el instrumento y se retira. S e
ve ri fi c a la integridad de la anastomosis.
Figura 4
4) Se realiza una yeyunotoma en la lnea de grapas
del cabo distal de la porcin proximal del yeyuno. Se
realiza una yeyunoyeyunostoma con la engrapadora
lineal cortante TLC 55, para completar la Y-de-Roux.
Figura 5
5) Cierre de la apertura comn mediante una engra-
padora lineal TL 60. Se colocan suturas de traccin.
Se introduce el instrumento, se cierra y dispara. Se usa
el instrumento como gua de corte.
Figura 6
6) Variacin a la tcnica descrita. Realizacin de la
yey u n o - yeyuno anastomosis mediante una engra-
p a d o ra circular CDH25. Se coloca el cabezal de
la engrapadora circular CDH25 en el cabo distal del
asa yeyunal proximal. A travz de una yeyunotoma
situada a la mitad de la distancia entre la boca proximal
y el sitio de la yeyuno-yeyuno anastomosis, se intro-
duce la engrapadora circular para completar ambas
anastomosis.
Cierre de la apertura comn mediante una engrapadora
lineal TL 60. Se colocan suturas de traccin. Se intro-
duce el instrumento, se cierra y dispara. Se usa el
Figura 7
7) Otra alternativa. Se introduce la
engrapadora circular en forma antergrada
a travs del asa yeyunal distal y se realiza
una anastomosis trm i n o l at e ral completando
la Y-de-Roux. Se completa el procedimiento medi-
ante una enterotoma para introducir otra engra-
p a d o ra circular en fo rma re t r grada y realizar la
esofago-yeyuno anastomosis. Se cierra la enterotoma
mediante la aplicacin de una engrap a d o ra lineal
TL30.
Figura 8
8) Ciruga ya finalizada con una relacin de las engra-
padoras utilizadas. El procedimiento mostrado aqu es
una de las variantes explicadas en el texto.

Colon/Recto

Prlogo
e s c o g idos.
Consultor:
Dr. Alfredo Graziano - Argentina
Hemicolectoma derecha:
Ileocolostoma lterolateral
1) La figura muestra la anastomosis finalizada y los
i n s t rumentos de sutura mecnica utilizados. Los
recuadros que encierran las engrapadoras marcan los
sitios del intestino donde se aplicaron.
Figura 1
TLC75
TL30
Figura 2
2) Se moviliza el colon dere cho y el ngulo hep t i c o ,
y se ab re una ventana en el mesocolon tra n s ve rs o ,
re a l i z a n d o ligaduras vasculares en preparacin para el
cierre y seccin del colon transverso y del leon. La
figura muestra los sitios elegidos para las transecciones
engrapadas usando dos disparos de la misma engra-
padora lineal cortante TLC75.
Figura 3
3) Sosteniendo con dos pinzas Babcock los cabos
intestinales, se efectan en cada extremo (colnico e
ileal) dos enterotomas a tijera en los bordes antime-
sentricos. Estas aberturas deben tener un tamao tal
que permitan el paso de las ramas individuales de la
engrapadora lineal cortante TLC75.
Figura 4
4) Muestra la engrap a d o ra lineal cortante T L C 7 5
c e rrada y disparada. La lnea interrumpida denota las
ramas del instrumento dentro del intestino delgado y
del colon.
Figura 5
5) Al retirarse la engrapadora lineal cortante TLC75
queda una abertura comn que debe cerrarse en forma
transversal con una engrapadora lineal TL30 o TL60.
Los bordes de la enterotoma deben alinearse , alejan-
do las lneas de grapas de la anastomosis (distraccin)
con tres puntos de traccin para facilitar la maniobra.
El defecto mesentrico debe ser reparado.
Figura 6
6) El recuadro muestra el procedimiento terminado.
Reseccin anterior baja con
anastomosis trminoterminal

Figura 1
1) Despus de la movilizacin colorectal y ligaduras
vasculares, se realiza la transeccin proximal del colon
con una engrapadora lineal cortante TLC75 para traba-
jar con un intestino cerrado y mantener una asepsia
extrema. Se coloca un jareteador metlico en el recto
por debajo del tumor.
Una variacin a la tcnica descrita es reemplazar la
jareta distal por una lnea de grapas aplicada con una
engrapadora lineal rgida TX60G o flexible ACCESS
55. Esto posibilita la reseccin de tumores bajos.
Figura 2
2) Seccin del recto a ras del jareteador y extraccin
de la pieza. En el cabo proximal, previo corte de la
zona engrapada, se abre la boca colnica y se introduce
el cabezal de una engrapadora circular CDH29 o
CDH33, de acuerdo al calibre intestinal. Se cierra la
jareta y se elimina el exceso de tejido.
Figura 4
Figura 3
3 y 4) Se introduce la engrapadora circular CDH a
travs del ano, ajustando la jareta proximal sobre el
vstago del instrumento. Las dos partes de la engra-
padora son ensambladas, aproximando las superficies
a anastomosar, las cuales deben quedar bien estiradas
sobre el cuerpo y el cabezal del instrumento.
En el caso altern at ivo de tener una lnea distal de
grapas en vez de jare t a , el trcar integral del vsta-
go del instrumento se pasa a travs de la lnea de
grap a s , eliminando el uso de una jareta distal.
Figura 5
5) Anastomosis terminada. Para constatar la integri-
dad de la anastomosis se verifica la integridad de los
aros de tejido (donuts) contenidos dentro del instru-
mento. La prueba de integridad hidrulica debe ser
negativa, sin filtraciones.
Coloproctectoma con bolsa ileal
en J e ileoproctostoma.
Se muestra el procedimiento terminado, con referencia
al instrumental empleado.

1) Seccin del leon vecino a la vlvula ileocecal con
una engrapadora lineal cortante TLC55. Puede uti-
lizarse, como alternativa, una engrapadora lineal cor-
tante TLC75, la cual se utilizar ms tarde en otras eta-
pas del procedimiento.
2) Maniobra para formar el codo de la J a fin de
alcanzar el muon rectal. Ligadura del tronco distal
de la arteria mesentrica superior, manteniendo la irri-
gacin a travs de la arcada vascular formada por la
arteria ileoclica y las ltimas ramas ileales.
Figura 1
Figura 2
Manual de Engrapeo Quirrgico Pgina 11
Figura 3
3) Creacin del mun rectal colocando una engra-
padora lineal flexible ACCESS55 en forma transversal
a 2cm. por encima de la lnea de las criptas. Una vez
disparado el instrumento, se secciona el recto proximal
al instrumento usando ste como gua.
En pelvis estrechas es posible que la engrapadora
ACCESS 55 no pueda ser usada. Una alternativa es
utilizar una engrapadora lineal TLH30 o TX30G.
Figura 4
4) Se adosan dos asas ileales en forma deJ. De
aproximadamente 12 a 15cm. Se alnean los tejidos
con puntos de traccin y gua seromusculares. Se
comienza realizando la enterotoma distal en el asa
ileal.
Se introduce a travs de la enterotoma una engrapado-
ra lineal cortante TLC75 hacia superior, se dispara el
instrumento, se retira y se recarga. Luego de arre-
mangar los tejidos sobre los hombros del instrumen-
to, se dispara nuevamente. Esto completa este seg-
mento del procedimiento.
Figura 5
5) Se coloca una sutura en jareta alrededor de la
enterotoma y se introduce el cabezal de una engra-
padora circular CDH 29 o CDH 33. Se cierra la jareta
alrededor del vstago del cabezal, eliminando el exce-
so de tejido.
Se introduce el cuerpo de la engrapadora CDH en
forma transanal, perforando con el trcar integral
(vstago del instrumento) la lnea de grapas rectales en
el centro. Se procede a ensamblar el cuerpo del instru-
mento con el cabezal que se encuentra en el asa ileal,
acercando los dos segmentos a anastomosar, (ileal y
rectal). Se dispara y retira el instrumento, y se chequea
la integridad de la lnea anastomtica.
Figura 6
6) Anastomosis terminada.
Trax
Prlogo
e s c o g idos.
Consultor:
Dr. Ricardo Grinspan - Argentina
Lobectoma
Representamos en cuatro esquemas una lobec-
toma superior realizada con instrumentos de sutu-
ra mecnica.
Figura 1
1) El diagrama muestra el cayado artico, la arteria
s u b cl avia izquierda y los nervios frnico y neu-
mogstrico, los cuales pasan anterior y posterior al
hilio pulmonar respectivamente.
La arteria para el lbulo superior ha sido representada
por tres ramas ligadas con sutura. Esta ligadura puede
realizarse tambin con clips. Se observa la vena pul-
monar superior.
En este caso se muestra una cisura oblicua incompleta,
la cual requiere del uso de una engrapadora lineal cor-
tante TLC75, o TLC10.
Figura 2
2) El diagrama muestra la sutura del parnquima,
quedando expuesta la vena pulmonar superior. Se pro-
cede al cierre de la misma mediante una engrapadora
lineal TLV30 o TXV30. Se puede apreciar la sutura
distal ya realizada mientras con el dispositivo se colo-
ca la lnea proximal de grapas.
Al fondo de la cisura interlobar, ahora abierta, se
observan los elementos del hilio que van hacia el lbu-
lo inferior.
Figura 3
3) Con una engrapadora lineal TLH30 se procede al
cierre del bronquio lobar. Esta maniobra no requiere
de un segundo disparo del instrumento.
Figura 4
4) La lobectoma finalizada, mostrando los elementos
lobares del hilio ya seccionados. Apreciamos la arteria
con la ligadura de las ramas del lbulo superior.
Resecciones pulmonares
Segmentarias o en Cua
Las dos primeras figuras muestran una reseccin
apical de un sistema buloso.
Figura 1
1) La ubicacin de este sistema en el pice pulmonar
hace posible la aplicacin de un solo disparo de una
e n grap a d o ra lineal cortante TLC75 o T L C 1 0 , y que
ste sea suficiente para extirpar la pieza.
Figura 2
2) Muestra la reseccin realizada, dejando una doble
lnea de grapas en el parnquima sano, asegurando
aerostasia y hemostasia.
Figura 3
3 y 4) Estos diagramas del lbulo superior muestran
un sistema buloso que por su ubicacin y para ser
extrado en forma completa requiere de una reseccin
en cua. Este procedimiento permite la preservacin
mxima de parnquima sano y se realiza por medio de
dos disparos de una engrap a d o ra lineal cort a n t e
TLC75. Se verifica el cierre hermtico y hemosttico.
Figura 4
Neumonectoma
Mostramos en cinco esquemas cmo realizamos la
extirpacin completa del pulmn izquierdo.
Utilizamos instrumentos de sutura mecnica en
todos los elementos del hilio pulmonar izquierdo:
arteria pulmonar, vena pulmonar superior, vena
pulmonar inferior, y bronquio principal.
Figura 1
1) Se visualiza el cayado de la aorta, la arteria sub-
clavia izquierda, y los nervios neumogstrico y frnico.
La pleura mediastinal se expone y se procede a la
diseccin de los elementos va s c u l a res del hilio.
Se coloca una engrapadora lineal vascular TLV30 o
TXV30 en la arteria pulmonar. Realizamos un disparo
proximal y uno distal, dejando una hilera doble de gra-
pas en cada disparo del instrumento.
Figura 2
2) Se realiza la transeccin de la arteria entre las lneas
de grapas, con tijera o bistur, utilizando una pinza
como elemento de proteccin.
3) Se repite el mismo procedimiento para la transec-
cin de la vena pulmonar superior. y luego para la
transeccin de la vena pulmonar inferior.
4) Con una engrapadora lineal TLH30 se procede al
cierre del bronquio principal (primario). Esta manio-
bra no requiere de un segundo disparo del instrumento.
5) El procedimiento terminado, mostrando los ele-
mentos del hilio seccionados. Esta figura no muestra
la vena pulmonar inferior.
Figura 3
Figura 4
Figura 5

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