UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS




TESIS PREVIA A LA OBTENCIN DE TTULO DE
ESPECIALISTA EN CIRUGA GENERAL



TEMA:
VENTAJAS DE LAS TCNICAS QUIRRGICAS EN APENDICECTOMAS:
LAPAROSCOPA VS TCNICA CONVENCIONAL, ESTUDIO
RESTROSPECTIVO EN 200 PACIENTES INGRESADOS POR EMERGENCIAS
DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA



AUTOR:
JUAN JAVIER ZUIGA BOHORQUEZ

DIRECTOR:
DR. LUIS HERRERA BERMEO



GUAYAQUIL ECUADOR
2011

I














DEDICATORIA


A mis padres que con su mximo esfuerzo lograron llevarme y guiarme en cada
paso hacia la superacin diaria, tanto profesional y espiritual.

A mis hermanos que estuvieron a mi lado sin separarse, de mis triunfos y
cadas.

A todos los dems que con cuyas crticas o estmulos ayudaron a mi superacin.



















II

NDICE

CAPITULO I

1. INTRODUCCIN.1
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA4
2.1. Delimitacin del problema.....5
2.2. Formulacin del problema.5
3. OBJETIVOS...6
3.1. Objetivos General....6
3.2. Objetivo Especfico.6
4. MARCO TEORICO.7
5.1. Historia...7
5.2. Anatoma....8
5.3. Apendicitis Aguda.......10
5.3.1Generalidades......10
5.3.2.Etiologa.........10
5.3.3. Fisiopatologa........11
5.4. Diagnstico...15
5.4.1. Anamnesis.........15
5.4.2. Examen Fsico.........17
5.4.3. Puntos Dolorosos.....21
5.4.4. Datos de Laboratorio........22
III

5.4.5. Puntuacin Diagnstica.......23
5.4.6. Diagnstico por imgenes.....25
5.4.7. Diagnstico Diferencial........28
5.5. Tratamiento de la Apendicitis Aguda....32
5.5.1. Tratamiento post operatorio...........33
5.5.2. Apendicectoma convencional Vs laparoscopa.....34
5.5.3. Apendicectoma Convencional....35
5.5.4. Apendicectoma Laparoscpica.......38
5.5.5. Complicaciones de la Apendicitis Aguda.......39
5.5.6. Complicaciones Precoces......39
5.5.7. Complicaciones Tardas......41
5.6. Apendicitis y Embarazo41
6. HIPTESIS...43

CAPITULO II

8. DISEO METODOLGICO..43
8.1. Material, pacientes y estudio.....43
8.1.1. Diseo de estudio....43
8.1.2. Universo de trabajo y muestra .44
8.1.3. Criterios de I nclusin.......44
8.1.4. Criterios de Exclusin......44
8.1.5. Fuente de informacin.45
IV

8.1.6. Instrumento de recoleccin de la informacin45
8.1.7. Mtodo de recoleccin de datos45
8.1.8. Procesamiento y anlisis de datos.46
8.1.9. Variables.....46
8.1.10. Operacionalizacin de las variables......47

9. RESULTADOS .48
10. ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS..54
11. CONCLUSIONES..56
12. BIBLIOGRAFA....58
13. ANEXOS..62














V

RESUMEN


Introduccin: Una de las patologas ms frecuentes por la cual se atienden
consultas de emergencias es la apendicitis aguda, la cual la podramos definir
como la inflamacin de tipo agudo del apndice cecal y cuyas causas principales
que tienen relacin directa con su produccin es la obstruccin de la luz de dicho
rgano, inducida frecuentemente por un coprolito, parsito o un cuerpo extrao.
Objetivo: Determinar las ventajas que tienen la tcnica laparoscpica versus la
convencional.
Materiales y mtodos: El presente es un estudio retrospectivo aleatorio no
randomizado obtenido mediante la utilizacin de una hoja recolectora de datos, se
utilizar la base de datos del de Departamento de Estadsticas del Hospital
General Luis Vernaza para la obtencin de la informacin de los pacientes
intervenidos quirrgicamente por un cuadro de apendicitis aguda el cual nos
demostrar utilizando un mtodo estadstico cualitativo las ventajas y desventajas
entre la tcnica convencional y la tcnica Laparoscpica.
Resultados: Obteniendo los resultados luego del anlisis estadstico nos
demostr que en las variables expuestas en dicho estudio la ciruga laparoscpica
obtiene resultados favorables para el tratamiento de apendicitis aguda no
objetando su utilizacin como primera opcin de su tratamiento en esta patologa.

Palabras claves: Apendicitis, apendicetoma, laparoscopa.

ABSTRACT

Introduction: One of the most common diseases for which emergency
consultations are handled is acute appendicitis, which could be defined as
inflammation of the cecal appendix acute type whose main causes are directly
related to production is the obstruction in light of that body, often induced by a
coprolite, parasite or a foreign body.
Objective: To determine the advantages that the laparoscopic technique versus
the conventional one.
VI

Materials and methods: This is a nonrandomized retrospective study
randomized obtained by using a leaf-collecting data, use the database of Statistics
Department of the General Hospital Luis Vernaza to obtain information from
patients undergoing surgery for acute appendicitis which we demonstrated using a
statistical method qualitative advantages and disadvantages of the conventional
technique and the laparoscopic technique.
Results: Getting the results after statistical analysis showed us that in the
variables outlined in this study the scores favorably laparoscopic surgery for the
treatment of acute appendicitis objecting to its use as first-line treatment for this
condition.

Key Words: Appendicitis, appendectomy, laparoscopy.


1

CAPITULO I


INTRODUCCIN


Apendicitis es la inflamacin aguda del apndice cecal
(1,2)
, cuya etiologa
especfica no se puede establecer en la mayora de los casos. Morfolgicamente el
apndice cecal es la continuacin del ciego, bajo la forma de un verme con lumen.
Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el
ciego, mientras que la mucosa posee folculos linfoides en su espesor. La
obstruccin produce edema y con ella ms obstruccin, para cerrar un crculo
vicioso. Casualmente el origen de la obstruccin es un fecalito, parsito o cuerpo
extrao
(3)
.
La posicin del apndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos,
descendente y plvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%
(7)
. La irrigacin
proviene de la arteria apendicular, rama de la ileoclica
(2)
. La apendicectoma por
apendicitis aguda contina siendo una de las operaciones ms frecuentemente
practicadas por los cirujanos generales. A pesar de los adelantos tecnolgicos, su
diagnstico se basa en la clnica y en la experiencia del examinador.
(5,6,10)

Las diversas formas de presentacin hacen que un grupo de estos pacientes
requiera de un variable perodo de observacin y, en ocasiones, de una ciruga
innecesaria. La introduccin de la laparoscopa en el arsenal del cirujano le
permite acceder a un diagnstico precoz y preciso
(7)
. Ms an, el desarrollo de las
tcnicas de ciruga laparoscpica le permiten extirpar dicho rgano sin tener que
recurrir necesariamente a una laparotoma formal. Se ha sugerido que el 10% de
la poblacin general requiere de apendicectoma en algn momento de su vida,
existiendo mayor incidencia durante la 2a y 3a dcada.
(7,8,9)
Esto hace que sea una
de las operaciones ms frecuentemente practicadas.
La apendicetoma abierta (AA), como fuera descrita por McBurney
(2)
, se
asocia con tasas bajas de morbilidad y mortalidad. La apendicetoma
laparoscpica (AL) fue descrita por Semm en 1983
(4)
. Varios ensayos en la
dcada de 1990 sugirieron que la AL tena ciertas ventajas sobre la AA, pero las


2

diferencias eran limitadas por el tamao pequeo de las muestras. Diferentes
estudios hallaron que la AL reduca la tasa de infeccin de las heridas y el tiempo
para desarrollar actividades normales, a expensas de una duracin ms larga de la
operacin. Una revisin sistemtica de la Cochrane Library estableci que las
ventajas diagnsticas de la laparoscopa eran significativas y que las mujeres en
edad frtil, las pacientes obesas y los empleados, podran beneficiarse con la AL.
No obstante, existen pocos datos de seguimiento alejado para establecer
comparaciones. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados a largo plazo
despus de la AA versus la AL. El estudio se enfoc en la recuperacin
postoperatoria, las complicaciones y los beneficios que nos da la AL sobre la AA
en un tiempo de seguimiento de casos de 3 aos.
La economa de Ecuador es la octava ms grande de Amrica Latina despus
de las de Brasil, Mxico, Argentina, Chile, Colombia, Venezuela, y Per.
A principios del siglo XXI Ecuador se distingue por ser uno de los pases ms
intervencionistas y donde la generacin de riqueza es una de las ms complicadas
de Latinoamrica. Existen diferencias importantes del ingreso donde el 20% de la
poblacin ms rica posee el 54.3% de la riqueza y el 91% de las tierras
productivas. Por otro lado, el 20% de la poblacin ms pobre apenas tiene acceso
al 4.2% de la riqueza y tiene en propiedad slo el 0.1% de la tierra. Existe cierta
estabilidad econmica pero con bases dbiles y de forma forzosa.
El Hospital Luis Vernaza es reconocido entre los ms importantes del Ecuador
y por no decirlo el principal de la ciudad de Guayaquil, donde profesionales en las
distintas especialidades mdicas y quirrgicas atienden a personas de todas las
provincias del Ecuador. La diversidad del equipo moderno para diagnstico y
tratamiento de los pacientes lo hace nico en muchos aspectos.
La apendicitis aguda es una de las patologas ms frecuentes y de mayor
prevalencia en personas jvenes, asimismo se ha encontrado incremento de dicha
patologa en personas adultas, en los cuales entre estos rangos de poblacin la
incorporacin temprana a sus actividades representa una preocupacin primordial
y fundamental.


3

En la emergencia del Hospital Luis Vernaza actualmente forman parte de un
20% de todos los pacientes que ingresan por esta rea y asimismo es la patologa
en la cual su resolucin quirrgica es la nica opcin teraputica.
Teniendo todos estos datos me lleva a identificar las alternativas quirrgicas
que son de utilidad en este tipo de patologa y asimismo reconocer en cul de ellas
se reducira el riesgo de complicaciones, permanencia hospitalaria, tiempo
operatorio, adems de aportar en la reintegracin temprana y oportuna a las
actividades diarias de los pacientes intervenidos, entre otras. De esta forma
aportara en la gua para demostrar con una aportacin cientfica llegando a
establecer cul es la alternativa quirrgica de eleccin y cul de ellas debe ser
utilizada encaminado al ndice de costo beneficio.

















4

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA


Si ya es bien conocido que el Hospital Luis Vernaza atiende a pacientes de
todas las regiones y entre estos con un nivel socio econmico y cultural muy
reducido por lo que son pocos los pacientes en quienes se les puede realizar un
diagnostico precoz de la enfermedad y a su vez realizar una resolucin quirrgica
temprana que nos permita reducir la estancia hospitalaria as como los costos cuya
causa principal por la cual se ha disminuido considerablemente la asistencia de la
poblacin a nuestra rea de emergencias.
Aun as son diversos factores algunos de los que mencionamos anteriormente,
los cuales nos impiden realizar un procedimiento mnimo invasivo en el que nos
ayudara a disminuir diversas adversidades que nos impiden una rpida
recuperacin una vez realizado el tratamiento quirrgico en lo concerniente a esta
patologa.
Entonces nos encontramos en un reto ya que debido a que en la emergencia no
todo el personal quirrgico est totalmente capacitado en el mbito de ciruga
video asistida para que realice y tenga la capacidad de resolver este tipo de
patologa a cabalidad y adems el conocimiento de la poblacin es pobre con lo
que se suma la desconfianza y desinters por el procedimiento mnimo invasivo.
A su vez en las cirugas en las que se realiza un procedimiento laparoscpico
versus el convencional, hemos observado una reduccin considerable de las
complicaciones y asimismo de las desventajas que se observan bajo el
procedimiento convencional lo que nos lleva a deducir la importancia de la
eleccin de este mtodo quirrgico
Creo que la tcnica cerrada en la que se utiliza incisiones mnimas, adems de
una exposicin completa de la cavidad abdominal y, asimismo, menos injuria
quirrgica con reduccin del tiempo quirrgico y estancia postoperatoria, seria la
ideal y es la que debe primordial en lo concerniente a esta patologa.




5

Delimitacin del problema


La permanencia hospitalaria as como la incorporacin temprana de las
actividades cotidianas en los pacientes intervenidos quirrgicamente de
apendicetoma es un gran problema que nos lleva al camino de la preocupacin.
La Laparoscopia como alternativa quirrgica nos ha demostrado una gran
variedad de ventajas en contraposicin a los reducidos parmetros negativos que
nos lleven a la no utilizacin de la misma y que en muchos casos son
solucionables.
Hasta el momento no se ha realizado ningn dato estadstico y confirmatorio el
cual nos induzca a la utilizacin de este mtodo quirrgico que nos ayudara
considerablemente y en el cual el mayor beneficiario sea el paciente.
Ponemos en contraposicin la apendicectoma realizada en el procedimiento
laparoscpico y el convencional y valoraremos cual de los dos presenta menos
complicaciones postoperatoria, adems, cual ser sus ventajas y el mtodo que
deberamos de elegir y catalogarlo como primera opcin en los pacientes
apendicectomizados.

Formulacin del problema


La apendicetoma Laparoscpica se asocia con un ndice ms bajo de
complicaciones tanto intrabdominales como generales y locales postoperatorias?









6

OBJETIVOS


Objetivo general


Determinar las ventajas que tiene la tcnica laparoscpica versus la
convencional en apendicectoma.

Objetivos especficos


Identificar qu tcnica tuvo ms complicaciones Inmediatas, mediatas y
tardas.
Determinar el tiempo quirrgico de los dos procedimientos.
Determinar el tiempo postoperatorio en cada uno de los procedimientos.
Determinar el tiempo de permanencia hospitalaria de cada una de las
cirugas.











7

MARCO TERICO


Historia


Se tiene por efecto conocido que ser desde los siglos XV XVI su primeros
conocimientos cuando desde 1492 es Leonardo Da Vinci quien la implementa en
sus cuadros, Andrs Vesalio la describe (de humani corporis fbrica) en 1543. En
1710 Verheyen la llama por primera vez apndice vermiforme.
(7)

En 1524 se describi primero por Capri y 1523 por Vesalius en 1524
Fernel hizo que tal vez es la primer descripcin de un caso de apendicitis
cuando su diagnstico se realiza en la autopsia de una nia
comprobndose la obstruccin de la luz apendicular por un membrillo que
dio necrosis y perforacin de la misma como resultado.
En 1735 Claudis Amyand realiza la primera Apendicectoma en un
paciente varn de 11 aos que presentaba una hernia inguinoescrotal
derecha ms fstula cecal por perforacin de Apendicitis Por un alfiler.
Entre 1500 y 1800 son muchos los mdicos que reportan casos de
autopsias de perforaciones, abscesos y cuerpos extraos localizados en
apndices inflamados.
En 1827 Meiller correctamente atribuy como tumor iliaco a una masa
purulenta debida a inflamacin del apndice pero esta teora fue criticada
por los cirujanos de la poca.
(4,11)

En 1830 Goldbeck recopil 30 casos de apendicitis aguda que llam
peritiflitis pero l crey que el inicio era en el ciego. En 1886 Reginald
Fitz patlogo y profesor de Medicina de Harvard tiene el crdito de
describir los sntomas y signos y acuar el trmino de apendicitis y
preconizar su remocin quirrgica temprana.
En Londres luego de 150 aos tras el descubrimiento de la apendicitis
gangrenada y perforada por un membrillo. Lawson Trait presenta la


8

primera apendicetoma transabdominal cuyos resultados fueron exitosos
por apndice gangrenada en 1880.
Posteriormente Firtz de la Harvard Medical School es quien es describe
los procesos evolutivos naturales del apndice vermiforme llamndolo
apendicitis.
En 1889 Charles Mc burney del Columbia College of Physicians and
Surgeons en New York presentando una serie de casos de apendicitis
tratada quirrgicamente describe el punto mximo del dolor y 5 aos ms
tarde publica sus casos y propone su incisin. En 1902 se le drena a
Eduardo VII (Inglaterra) un absceso apendicular con xito que populariz
el tratamiento quirrgico. En 1977 Dekok comunica la extirpacin de
apndice inflamado con tcnica combinada laparoscopia con Mini
Laparotoma.
(7,11)

En el decenio de 1890 Sir Frederick Treves de London Hospital
recomend tratamiento clnico de apendicitis aguda seguido de tratamiento
quirrgico cuando la infeccin haya disminuido pero por desgracia su hija
menor muri debido a tal teora de tratamiento conservador por causa de
una apendicitis perforada
En 1983 Kurt Semn gineclogo y pionero de las tcnicas quirrgicas
endoscpicas de la Universidad de Kiel reporta las primeras
apendicetomas enteramente laparoscpicas. En 1986 Patrick Oreagen
cirujano general de Vancouver Columbia Britnica realiza la primera
apendicectoma laparoscpica en apendicitis aguda.
(7)


Anatoma


Embriolgicamente podramos decir que su origen procede como eventraciones
del extremos caudal del asa del intestino medio durante la sexta semana del
desarrollo humano, ya en el quinto mes es cuando se alarga y se vuelve
vermiforme (Lat. Vermis. Gusano).
(12)
En el nacimiento se localiza en el extremo
del ciego pero debido al alargamiento desigual de la pared lateral de este ltimo


9

en adultos tpicamente se origina en la pared posteromedial de este ltimo en
posicin caudal a la vlvula ileocecal.
(7,12)

Es un divertculo alargado intestinal del ciego que contiene tejido linftico su
longitud est entre 6 10cm,
(12)
con un dimetro externo de 3 8 mm y su luz de
1 3 mm la base se encuentra entre las confluencias al seguir las cintillas
umbilicales del colon (1. Mesoclica 2. Omental 3. Libre.)
(12)
hasta sus
confluencias en la base del ciego.
Su ubicacin varia aunque la ms frecuente es en el cuadrante inferior derecho
o en la pelvis el extremo en ocasiones reside en el cuadrante inferior izquierdo o
superior derecho los diferentes tipos de posiciones por lugar y porcentaje de
presentacin son los siguientes 1.- preileal 1% 2. Postileal 0.5% 3. Promontrica
0.3% 4. Plvica 21% 5. Subcecal 5% 6. Paraclica o Prececal 64%.
(7,12)








Fig. 1. Variaciones del Apndice Cecal: a) Retrocecal b) Plvica c) Retroileal d) Preileal e)
Promontorica

Posee un mesenterio corto triangular que precede de la cara posterior de la
parte terminal del mesenterio del leo terminal este se inserta en la apndice en la
parte terminal del ciego y proximal del apndice. El riego arterial proviene de la
rama terminal de la arteria mesentrica superior la biliocecoapendiculoclica la
cual emite la rama apendicular del cual corresponde su irrigacin.



10


El drenaje linftico se realiza a travs de los linfticos del mesoapendice y
aquellos ganglios que siguen la arteria del cual reciben su riego arterial, los
eferentes se comunican con los ganglios linfticos mesentricos superiores. La
inervacin proviene del plexo simptico y parasimptico mesentrico superior, los
simpticos en la cadena torcica inferior de la mdula espinal y la parasimptica
en los nervios vagos, las aferentes acompaan a la cadena simptica hasta la zona
T10 de la medula espinal.
(12)


Apendicitis aguda


Generalidades


Denominada as a la inflamacin del apndice cecal, es la patologa quirrgica
de urgencia ms frecuentes ya que constituye el 60% de todos los cuadro de
abdomen agudo quirrgico y el 10 a 15% de todas las patologas quirrgicas,
(10)
su
diagnostico precoz es basado netamente en la clnica, (cronologa de Murphy y
signos de peritonismo en la fosa iliaca derecha) y en casos de presentacin
atpicas se basa en la ayuda con exmenes complementarios.
(15)

La mortalidad en una enfermedad no complicada es del 0.1%, en la gangrenosa
asciende al 0.5% mientras en la perforada llega hasta un 5% y la morbilidad al
10% y est basada principalmente en sus complicaciones.
(13)

Etiologa


La inflamacin del apndice cecal se asocia en un 50 80% a la obstruccin
intraluminal causando una proliferacin de folculos linfoideos submucosos
(12)

existe un paralelismo entre la cantidad de tejido linfoideo en el apndice y la
frecuencia de la apendicitis aguda
(10)
de la misma debido a un fecalito (una
concrecin que se forma en el interior de la luz rodeado de materia fecal,
(12)

11


calculo, tumoracin o ovillo de parsitos menos frecuente las tres ltimas (oxiurus
vermicularys
(16)
, anisakis
(17)
) conduciendo a una proliferacin bacteriana que
desencadenara el proceso inflamatorio infeccioso.

Fisiopatologa


Burkitt en varios de sus estudios relacionados con el mecanismo de la
formacin de la Apendicitis Aguda emiti la teora de que la combinacin de la
obstruccin de la luz apendicular por las heces se combina a un aumento de la
presin intraluminal combinado con la translocacin bacteriana que se produce a
travs del intestino produca la enfermedad en mencin.
Relacionando y estudiando pacientes en los cuales se les extirpo el apndice sin
tener la enfermedad y en aquellos en los que se les extirpo con enfermedad activa
los resultados fueron la causa principal en los pacientes de raza blanca (52%)
frente a los de raza negra (23%) cabe recalcar aun que en la mayora de los
pacientes que incluyo en sus estudios no encontr dato alguno de la obstruccin
de la luz apendicular por un fecalito
(7)
.
Esta constituida principalmente por tejido linfoide el mismo que se desarrolla
dos semanas despus del nacimiento y aumenta progresivamente hasta la pubertad
para ir disminuyendo paulatinamente en el primer decenio y desaparecer
completamente ya hacia los 60 aos de edad, es parte integral del tejido linfoide
intestinal y es rica en secrecin de inmunoglobulina A, aunque no se puede
considerar como rgano vestigial y no causa ninguna afeccin inmunolgica
luego de su extirpacin quirrgica.
Wangesnsteen fue quien se encarg del estudio de una manera extensa de la
estructura y funcin del apndice adems del papel fundamental de la obstruccin
de la luz de la misma la cual es pieza fundamental para desencadenar la cascada
inflamatoria de la misma, propuso adems que los pliegues de la mucosa adems
que una orientacin parecida a los esfnteres de las fibras musculares en el orificio
apendicular la hacen susceptible a la obstruccin
(7)
, la misma que desencadenara
la cascada inflamatoria siguiente:
12


1. La obstruccin de la luz dada ya sea principalmente por hiperplasia
folicular producida en dos tercios de los pacientes debido a procesos
infeccioso gastrointestinales o respiratorios, por fecalito en un tercio de la
poblacin adulta debido a la pobre alimentacin de residuos la
hipersecrecin de clulas mucinosas en la luz apendicular deshidrata los
restos fecales en la luz apendicular adems de secretar produccin de
calcio que rodea a los mismos y cuando toman una longitud considerable
produce obstruccin, adems de restos alimenticios, parasitosis entre los
ms frecuentes (Enterobios vermicularis, Ascaris Tenias, anisakis
(17)
),
tumefacciones ya sea este mucinoso o carcinoide, aumento de la presin
intraluminal no desconocida y relacionada por una falta de peristalsis
cecal.
(7 ,13)

2. Aumento de la presin intraluminal por hipersecrecin de la mucosa
apendicular as como el aumento del peristaltismo de la misma en lucha de
vencer la obstruccin.
(13)

3. Congestin venosa y linfoidea que produce edema de las paredes de la
misma as como isquemia por compresin arterial.
4. Aumento de flora bacteriana que produce tras locacin adems de
inflamacin, edema, infeccin y posteriormente necrosis de la misma.
(7,
11,13,15)

Una vez explicada la cascada que desencadena el proceso infeccioso lo
relacionamos con el proceso evolutivo de la inflamacin de la misma encontrando
fases en la cascada infecciosa de la misma, que las podemos describir de la
siguiente forma:
Congestiva debido a la hipersecrecin de la mucosa del apndice por el
mecanismo obstructivo diverso.
Flegmonosa dada por la congestin de la microcirculacin apendicular que
conlleva a la afeccin de todas sus capas inclusive ya hasta llegar la serosa
de la misma ya aqu ah proliferacin bacteriana y translocacin el todas
las paredes del rgano
13


Purulenta ocasionada por la proliferacin de clulas desencadenadas por el
proceso infeccioso las mismas que produce un exudado purulento en la luz
de la misma adems de micro abscesos en las paredes del apndice.
Gangrenada si se continua el proceso hacia el borde antimesentrico causa
adems del edema la afeccin de la irrigacin arterial producindose una
gangrena en todas sus capas
Perforada conocida como la fase final del proceso evolutivo debido a la
debilidad de las capas producidas por la gangrena.
(10, 11, 13, 15)



Fig.2. Tipos de Apendicitis Aguda: Apendicitis aguda, Apendicitis gangrenada, Fecalito.
14


Fig. 3. Tipos de Apendicitis Aguda y formas tumorales: Absceso retrocecal inflamado, Absceso
apendicular, Mucocele apendicular, Carcinoide apendicular.
(14)

14



A B C



Fig. 4. Tipos de Apendicitis aguda: A) Catarral B) Flegmonosa C) Gangrenada purulenta
Luego del proceso inflamatorio la respuesta del organismo en defensa del
cuadro infeccioso desencadena una cascada de respuesta peritoneal para lo cual
cumple su funcin la movilizacin del epipln y la formacin de fibrina tratando
de englobar la infeccin y evitar que esta se generalice para esto se presenta lo
siguiente:
(15)

1. Plastrn mvil la adhesin del epipln adems del intestino delgado
proximal al apndice, englobaran el mismo en un plastrn llamado en
mencin, para lo cual la fibrina en el interior del mismo favorecer a la
adhesin del mismo y a su vez el leo paralitico y la inflamacin visceral
su produccin es ya al 2 al 4 da.
2. Plastrn fijo. Si la evolucin no cede y el proceso infeccioso continua ya
al 5 o 6 da se le aadirn fibroblastos que producir un proceso fibrtico
mas compacto llamndose el mismo Plastrn fijo.
3. Absceso apendicular. Si a pesar de esto el proceso infeccioso contina a
pesar que el organismo haya englobado el proceso infeccioso debido a la
contaminacin e infeccin local aumentara la produccin de exudado el
mismo que ser de caractersticas purulentas formndose una coleccin
local del mismo denominado absceso apendicular.
El proceso evolutivo progresa a generalizarse si es que este no es controlado
por lo que se produce una peritonitis generalizada la misma que puede incluso
llegar a un shock sptico y a su vez a falla multiorgnica aumentando
considerablemente la mortalidad en cada fase evolutiva del proceso infeccioso.
(15)


15


Diagnstico


Anamnesis


Si bien est dicho que el diagnstico de apendicitis aguda es eminentemente
clnico y esto ms manifiesto en la pubertad o la niez, es contraproducente que
los exmenes complementario se tornaran casi fundamentales para llegar al
diagnstico en personas aosas o de la tercera edad.
(18)

La apendicitis aguda es la causa principal de ingreso por emergencias de
pacientes con dolor abdominal corregibles quirrgicamente generalmente el
dolor
(17)
es visceral y empieza en el epimesogastrio
(10)
ya relacionado con la
obstruccin visceral que causa aumento de peristaltismo para vencer la misma
puede estar ausente en el 40% de los pacientes y generalmente aumentar con los
movimientos y la tos
(17)
en estas instancias el dolor es de tipo clico y debido a la
inflamacin del peritoneo visceral. Una vez que avanza el proceso evolutivo se
inflama el peritoneo parietal debido al contacto del apndice cecal con el mismo
lo cual produce en dolor en la regin donde est localizado el apndice y este ms
comnmente es en fosa iliaca derecha1
(7)
, las caractersticas del dolor las
podramos describir de la siguiente manera:
Visceral o Esplcnico, producido por la distensin de las fibras nerviosas
que rodea a la viscera hueca generalmente es de carcter sordo y mal
localizado puede percibirse en la lnea media y es de tipo clico y urente,
se acompaa de fenmenos vegetativos a menudo es referido como una
sensacin de plenitud abdominal.
(19)

Somtico o Parietal, producido por irritacin qumica o inflamacin que se
produce al contacto con la viscera inflamada y el peritoneo parietal
afectando a las terminaciones nerviosas del mismo suele ser agudo,
intenso y bien localizado, se agrava con los movimientos y la palpacin.
(19)

Es muy frecuente encontrar localizaciones atpicas del dolor abdominal ya que
ste vara segn el sitio donde se ubica la apndice cecal y as tenemos que si es
de ubicacin plvica lo ms frecuente es que cause un dolor intenso al tacto rectal
16


o vaginal y a su vez si est en contacto con la vejiga sntomas urinarios como
poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical, lo contrario si la encontramos retrocecal
ascendente el dolor se localizar en el hipocondrio derecho adems que si est en
contacto con el urter se aadirn sintomatologa de infeccin de vas urinarias
alta agregndose en mucho de los casos dicha patologa, a su vez si esta es
retroileal se abolirn los mecanismos abdominales de contractura y defensa.







Fig. 5. Relaciones de la ubicacin del apndice y dolor abdominal: a) Apndice en contacto con la
vejiga o el recto: poliaquiuria, disuria, pujos y tenesmos. b) Apndice en contacto con el intestino
delgado, sndrome oclusivo intestinal. c y d) Apndice retrocecal o retroileal: ausencia de
contractura o defensa. e) Ciego alto: diagnostico diferencial con colecistitis.
(13)

Como dato importante agregamos que la anorexia es la sintomatologa inicial
del cuadro clnico incluso en el 95% de los casos,
(20)
esta se puede presentar al
inicio de la enfermedad incluso mucho antes del inicio del dolor (8-12 horas antes
de los sntomas), la anorexia es persistente y constante en todo el cuadro clnico,
un paciente hambriento rara vez presenta apendicitis aguda, el causal de la misma
es debido a la introduccin de cualquier elemento en la luz apendicular
ocasionando la distensin de ese segmento y a su vez un sndrome de asa ciega,
una funcin importante en esta sintomatologa la juega el sistema nervioso
autnomo (representados por el plexo de Auerbach y Meissner del parasimptico
y Solar del simptico) que con la distensin visceral se activa el mismo
provocando un reflejo vagal que induce la prdida del apetito adems de la
anorexia constante.
(20)

En el 60 70% de los casos se presenta las nauseas y vmitos, instauradas en
las primeras horas de la enfermedad aunque siempre posteriores al inicio del
dolor
(10)
y ceden cuando ese se instala en el cuadrante inferior presentndose en
17


otro grupo de pacientes como nauseas en un 85% y vmitos en un 42 a 50%,
teniendo que ser cuestionado el diagnstico cuando estos sntomas preceden al
inicio de los sntomas.
(11)

La fiebre y la leucocitosis usualmente se presenta de forma tarda en el
transcurso de enfermedad usualmente se presenta como febrcula o de bajo grado
menor a 38.3C,
(11)
teniendo en consideracin que picos febriles de 38.5 0 39C
relacionados como complicaciones o abscesos intrabdominales.
(20)
Podramos
pensar en el mismo criterio para la leucocitosis ya que una leve leucocitosis que
no sobrepase los 15x10
3
mm corresponde a los estadios iniciales de la apendicitis,
no obstante niveles mayores asumen una perforacin y/o complicacin en dicha
patologa.
(11)

Es poco usual cuadros clnicos que cursen con diarrea y cuando este se
presenta generalmente se relaciona con la localizacin de la misma en la regin
plvica, tambin se puede encontrar estreimiento y distensin abdominal adems
de sintomatologa urolgica incluso hematuria microscpica debido al contacto
del apndice con la vejiga en posicin plvica o con los urteres en posicin
retrocecal.
(11)


Examen fsico


Importante en el diagnstico de esta patologa ya que mediante el mismo
llegamos a determinar segn la agudeza del examinador si el paciente necesita o
no intervencin quirrgica, podemos encontrar signos de descompensacin
general como fiebre, deshidratacin y taquicardia con dolor a la palpacin
abdominal y signos de irritacin peritoneal.
(18)

En algunos pacientes es posible palpar una masa en hipocondrio derecho
relacionada con el plastrn apendicular
(20,18)
y es menos comn en nios encontrar
rigidez abdominal (abdomen en tabla) como tambin la sintomatologa tpica de
epigastralgia e irradiacin del dolor al cuadrante inferior derecho
(18)
.
Si es bien conocido el dolor abdominal en fosa iliaca derecha a la palpacin y
este ms comn en el punto de Mac Burney
(2)
(situado en la unin de 1/3 externo
18


con los 2/3 interno entre una lnea trazada imaginariamente desde el ombligo
hasta la espina iliaca superior derecha),
(2,10)
este vara segn la localizacin
anatmica del apndice adems de su longitud y as mismo diferentes maniobras
nos llevaran a un resultado ms preciso, as tenemos que en la apndice retrocecal
la palpacin del abdomen suele estar normal y en estas es ms til la maniobra del
psoas, en las apndices plvicas mucho ms til es el signo del obturador el
mismo que suele estar positivo adems de la agudeza del dolor a nivel del fondo
de saco de Douglas derecho palpndose tambin una presencia de masa en este
sector al tacto rectal.
(10)

Una vez afecto el peritoneo parietal podemos encontrar signos de irritacin
peritoneal tpica a la exploracin fsica teniendo as el signo de Blumberg adems
del de Rovsing positivos agregados a esto la contractura de los msculos de la
pared anterior del abdomen (abdomen en tabla).
(7,10)

Podramos entonces enumerar y describir los signos para su diagnstico
adems de los puntos dolorosos que encontramos en las distintas maniobras de
exploracin y as tenemos los siguientes:
(20)

1- Signo de Aarn: Sensacin de dolor en el epigastrio o en la regin precordial
por la presin en el punto de McBurney.
2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa
iliaca derecha.
3 - Signo de Brittain: La palpacin del cuadrante inferior derecho del abdomen
produce la retraccin del testculo del mismo lado (en las apendicitis
gangrenosas).
4 - Signo de Chase: Dolor en la regin cecal provocado por el paso rpido y
profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la
vez que se oprime el colon descendente.
5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar
el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar
la flexin activa de la cadera derecha.
7 - Signo de Chutro: Desviacin del ombligo hacia la derecha de la lnea media.
19


8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresin sobre y por debajo del punto de
Mc Burney, estando la pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis
retrocecales)
9 Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresin del nervio vago derecho
a nivel del cuello.
11 - Signo de Gravitacin: Si se limita con exactitud el rea de sensibilidad en la
parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un
lapso de 15 - 30 minutos, el rea de sensibilidad, el dolor y la rigidez son ms
notables y extensas.
12 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresin brusca del
abdomen (es signo de peritonitis generalizada)
13 - Signo de Head: Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha.
14 - Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin
peritoneal.
15 - Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la traccin suave del
testculo derecho. 16 - Signo de Hess: Diferencia de la temperatura axilar en
ambos lados.
17 - Signo de liescu: La descompresin del nervio frenito derecho a nivel del
cuello produce dolor en la FID.
18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es
dolorosa a la presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se
produce un dolor intenso).
19 - Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
20 - Signo de Lennander: Diferencia de ms de 0.5 grados entre la temperatura
axilar y la rectal.
21 - Signo de Mastin: Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda.
22 - Signo de Mannaberg: Acentuacin del segundo ruido cardiaco en las
afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).
20


23 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de
McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho
extendido.
24 - Signo de Ott: Sensacin dolorosa, de estiramiento, dentro del abdomen, al
poner al paciente en decbito lateral izquierdo.
25 - Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal
que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del
paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros
dedos en la fosa lumbar derecha.
26 - Signo de Priewalsky: Disminucin de la capacidad de sostener elevada la
pierna derecha
27 - Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por
encima y a la derecha del esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne = banda de
fibras en la unin del colon sigmoides y el recto).
28 - Signo de Richet y Nette: Contraccin de los msculos aductores del muslo
derecho.
29 - Signo de la Roque: La presin continua del punto de McBurney provoca, en
el varn, el ascenso del testculo.
30 - Signo de Roux: Sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego
vaco.
31 - Signo de Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto
correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al
desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la regin ileocecal se produce
dolor por la distensin del ciego).
32 - Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna
derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.
33 - Signo de Simn: Retraccin o fijacin del ombligo durante la inspiracin, en
las peritonitis difusas.
21


34 - Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decbito supino, con los
muslos flexionados, se comprime el ngulo heptico del colon, al mismo tiempo
que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.
35 - Signo de Sumner: Aumento de la tensin de los msculos abdominales
percibido por la palpacin superficial de la fosa iliaca derecha.
36 - Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresin brusca de la fosa
iliaca izquierda despierta dolor en la derecha
37 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del
intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ah que
estando el paciente en decbito supino, el lado derecho sea timpanito y el
izquierdo mate.
38 - Signo de Tressder: El decbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.
39 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor
referido en la fosa iliaca derecha.
40 - Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiracin.

Puntos Dolorosos


1- de Cope: Punto situado en el medio de una lnea que va de la espina iliaca
anterosuperior derecha al ombligo.
2- de Jalaguier: Punto en el centro de una lnea trazada desde la espina iliaca
anterosuperior derecha a la snfisis del pubis.
3- de Lanz: Punto situado en la unin del tercio derecho con el tercio medio de
una lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores
4- de Lenzmann: Punto sensible a 5 - 6 centmetros de la espina iliaca
anterosuperior derecha, en la lnea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.
5- de Lothlissen: Punto sensible a 5 centmetros por debajo del punto de Mc
Burney.
22


6- de Mc Burney: Punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la
espina iliaca anterosuperior derecha, en la lnea que une a esta con el ombligo.
Algunos dicen en la unin del tercio externo con el tercio medio de esta lnea.
7- de Monro: Punto situado en el punto medio de una lnea que une la espina
iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.
8- de Morris: Punto situado a unos 4 centmetros por debajo del ombligo, en una
lnea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.
9- de Sonnerburg: Punto situado en la interseccin de la lnea que une ambas
espinas iliacas anterosuperiores, con el msculo recto anterior derecho.
El estado general del paciente se agudiza segn la gravedad de la enfermedad y
as tenemos que si un cuadro clnico cursa con peritonitis generalizada adems de
absceso o plastrn intrabdominales se le agregaran sintomatologa como fiebre de
alto grado adems de taquicardia y signos de deshidratacin, podramos observar
un tinte subicterico ictericia generalizada en caso de sepsis portal
(peliflebitis),
(7,10)
se puede presentar en caso d procesos generalizados signos de
inflamacin sistmica adems de hipotensin si el paciente ingresa a un proceso
sptico.
(10)

Podramos encontrar dos triadas clnica la de Murphy y la de Dieulafoy as
tenemos: fiebre, nauseas vmitos, dolor abdominal en la triada de Murphy,
hiperestesia cutnea en FID, defensa muscular en FID, dolor provocado en FID en
la triada de Dieufaloy.
(20)


Datos de Laboratorio


Si bien es cierto la necesidad de los mismos para distintas patologas sabemos
ya que con lo respecto a la apendicitis aguda que el diagnostico es netamente
clnico ya que los datos de laboratorio aportan poco o casi nada en su diagnstico,
sin embargo estos son tiles para descartar otras causas de sntoma
manifiestos.
(3,11)

23


Pueden ser tiles en el diagnstico pero valores normales no descartan el
proceso, suelen estar elevados en una apendicitis no perforada mientras en la
perforada con peritonitis su valores son muy altos.
(7)

Los exmenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el
hemograma y el uroanlisis (sedimento urinario).
El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en ms del 70% - 90% de
los casos de apendicitis aguda, encontrando valores normales en un 30% de los
pacientes con este cuadro
(11)
. Este dato sirve para asegurar ms el diagnstico,
pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye.
El sedimento urinario tiene utilidad si el mdico piensa en una infeccin
urinaria como alternativa diagnstica. La presencia de algunos leucocitos puede
observarse si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra en vecindad del
urter o la vejiga. Tambin tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en los
cuales se puede encontrar hematuria microscpica, en casos de anemia es
aconsejable descartar neoplasias en el ciego,
(10)
la gonadotropina corinica se
solicitara en caso de sospecha de embarazo ectpico, muchos pacientes la
inflamacin del urter en apendicitis retrocecales se acompaa de piuria.
(7)

En muchos pacientes es aconsejable realizar enzimas hepticas o pancreticas
en busca de enfermedades o patologas en los rganos mencionados adems de
vesicular biliar
(7)
y se pueden encontrar aumento de las bilirrubinas as como de
enzimas hepticas en pacientes con pileflebitis.
(10)

La protena C reactiva juega un papel importante en este proceso ya que tiene
una sensibilidad del 93% obteniendo elevaciones de 3.3mg/dl el primer da
8.5mg/dl el segundo y 12mg/dl el tercero.
(11)


Puntuaciones Diagnsticas


En 1985 fue propuesta una escala prctica para el diagnstico temprano de la
Dr. Alvarado A. En la que incluy los sntomas y signos ms con sospecha de
apendicitis aguda en un estudio realizado sobre 305 pacientes hospitalizados con
diagnstico de dolor abdominal sugestivo de apendicitis aguda. Consider ocho
24


caractersticas principales extradas del cuadro clnico de apendicitis agrupadas
bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en ingls de considerados
importantes en la enfermedad, estos son:
M Migracin del dolor (a cuadrante inferior derecho)
A Anorexia y/o cetonuria.
N Nuseas y/o vmitos.
T Sensibilidad en cuadrante inferior derecho (del ingls Tenderness).
R Rebote.
E Elevacin de la temperatura > de 38 C.
L Leucocitosis > de 10500 por mm3.
S Desviacin a la izquierda > del 75% (Neutrofilia )
(Del ingls Shift que se utiliza en este caso para hablar de desviacin a la
izquierda.)
Les asign un punto a cada caracterstica encontrada, exceptuando sensibilidad
en cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que les asign dos puntos para
cada uno totalizando diez puntos y en base al puntaje obtenido determino tres
conductas mdicas a seguir.
(11)









Si la sumatoria es mayor o igual a siete puntos el paciente es candidato a
ciruga ya que se considera cursa con apendicitis aguda.
Si la sumatoria da entre cuatro y seis puntos se requerir de valoraciones
25


seriadas tanto clnicas como de laboratorio as como de algunos estudios
por imgenes (RX ABDOMEN, ECO, TAC) tambin a este grupo de
pacientes se les puede observar por un tiempo prudente despus del cual se
les aplicar nuevamente la escala de puntaje para observar si ha habido
variaciones que permitan confirmar el diagnstico de apendicitis aguda y
operar al paciente o darle tratamiento mdico o quirrgico al tener su
diagnstico y/o egresarlo.
Si el puntaje es menor de cuatro existe una muy baja probabilidad de
apendicitis ya que muy raros casos se han presentado con menos de cuatro
puntos se aconseja observacin y revaloracin en 8 horas.
(11)

La sensibilidad de la escala de A. Alvarado es de 95% en la poblacin con alta
prevalencia de la enfermedad.
(7)

Diagnstico por Imgenes


Los tres exmenes esenciales complementarios en el diagnostico de la
apendicitis aguda son la radiografa simple de abdomen de pi la ultrasonografa o
eco abdominal adems de la tomografa computarizada de abdomen TAC.
(7)

La radiografa de trax descarta afecciones cardiopulmonares, en la simple de
abdomen de pie solemos encontrar una escoliosis antilgica adems de un leo
paraltico regional o mecnico por adherencias perihepticas, borramiento del
psoas derecho,
(11)
puede encontrarse un efecto de masa debido a plastrn
apendicular y rara vez una imagen radiopaca compatible con apendicolito.
(10)

Se realiza en un tiempo ms corto en comparado con la TAC y la US
(21)
,
adems es y seguir siendo la primera tcnica en implementacin en los cuadros
abdominales agudos debido a su rapidez y su bajo costo, no es ms sensible que la
TAC de abdomen cuando hay una perforacin del apndice incluso esta ltima
puede localizar el rgano y lugar del mismo perforado, tiene una sensibilidad
baja
(11)
y ciertos autores no la recomiendan utilizarla en cuadros de pancreatitis,
colecistitis, apendicitis o diverticulitis,
(22)
podramos mencionar entonces que su
utilizacin se realiza en cuadros de presentacin atpica.
(11)

26










Fig. 5. Rx Simple de Abdomen de Pie. Obsrvese la imagen radiopaca a nivel del cuadrante
inferior del abdomen (anillo plvico) correspondiente a un fecalito apendicular.
La ecografa es otro tipo de examen complementario utilizado en esta
patologa de mayor sensibilidad que la radiografa de abdomen aunque en los
primeros estadios esta puede reportarse como normal,
(10)
aunque en estadios ms
tardos se podra visualizar el engrosamiento de la pared apendicular adems de
masa o plastrones y liquido en fondo de saco los datos que sugieren apendicitis
son: engrosamiento de la pared del apndice perdida de la compresibilidad de la
pared, presencia de apendicolito, aumento de la ecogenisidad de la grasa
circunvecina que significa inflamacin y liquido pericecal loculado.
(23)

Podramos enumerar como desventaja del examen que se necesita de una
previa preparacin de la pelvis llenando la vejiga para su correcta visualizacin e
identificacin de los rganos plvicos adems de realizar una ecografa
transvaginal adicional si el examen plvico no es concluyente adems del tiempo
a realizarse es mayor tomado que el de la TAC y el dolor que le provoca al
paciente rechazo al colocar el transductor.
(22)

En contraposicin podramos mencionar las ventajas de esta tcnica
complementaria y as tenemos: ser de bajo costo, ideal para mujeres embarazadas
adems de nios menores ya que no usa rayos ionizantes, es dinmica es decir,
valora en tiempo real el peristaltismo y maniobras de compresin y
descompresin (signos de Murphy y Blumberg ecogrficos), movilidad del equipo
til en pacientes graves y permite tener un contacto en tiempo real del examinador
27


al paciente el cual al relatar datos de historia clnica antes o en el momento del
examen gua al sitio de examinacin.
(22)
A B







Fig. 6. Apendicitis Aguda. A) En la fosa iliaca derecha se aprecia en un corte transversal la
apndice vermiforme aumentada de tamao (11mm) y no compresible
(19)
. B) Apndice flechas que
se origina en el fondo cecal punta de flecha distendida y de paredes engrosadas, seccin
longitudinal y transversal
(22)
.
Un metanlisis reciente de 14 estudios prospectivos seal que la ecografa
abdominal en el diagnstico de la apendicitis aguda tiene una sensibilidad de 0.86
y especificidad de 0.81
(7)
.
Otro mtodo de examen complementario en el diagnstico de la apendicitis
aguda es la Tomografa Computarizada (TC), posee beneficios de alta exactitud
diagnstica en esta patologa adems de ser diagnstica de muchas otras causas de
dolor abdominal que pueden confundir un cuadro clnico de apendicitis aunque
solo debe de realizarse en casos dudosos por su alto costo
(10)
, los datos
radiolgicos de apendicitis en la TC son un apndice dilatado (>6mm), de paredes
gruesas, que no se llena de medio de contraste o aire entrico, as como lneas de
grasas circundantes que sugieren inflamacin podramos mencionar la presencia
de aire ectpico y coleccin pericecal adems de la apreciacin de un fecalito se
sumaran a su diagnstico.
(7,10)

Este mtodo de diagnstico tiene una sensibilidad del 96 - 97% adems de una
especificidad del 90 - 100% mayor que la ecografa abdominal cuyos resultados
fueron entre 76 y 62% de sensibilidad y 91 80% de sensibilidad, en estudios
demostrados por Balthazar, Horton y Wise, todos concluyentes en los resultados
ya descritos
(7)
.
28


Se puede realizar una TC del apndice solo con contraste rectal adems de
delgados cortes en fosa iliaca derecha, debido a que el contraste oral no es dado en
su totalidad, el estudio se realiza luego de 15 minutos los resultados dan una
agudeza del 98%
(11)
.






Fig. 7. Corte Axial de TAC de Pelvis. Apndice aumentada de tamao (flecha roja) con un fecalito
brillante debido a su calcificacin en su interior, el ciego a la izquierda est parcialmente lleno de
contraste brillante, las zonas brillantes de atenuacin corresponden a las zonas de inflamacin que
se extienden en el tejido adiposo circunscrito.
(24)

Mecanismos pocos utilizados son la marcacin de leucocitos con tecnecio 99m
la misma que da una sensibilidad del 98% y especificidad del 82% pero el
problema es que no todos los centros lo poseen adems de su poca disponibilidad
y su largo tiempo de realizacin que alarga el diagnostico hasta por 3 horas.
(11)

La Laparoscopia diagnstica es un mtodo mayor empleado en medios con
centros de ciruga mnima invasiva es de utilidad mayormente en mujeres con
sndrome de fosa iliaca derecha y en personas en los cuales el diagnstico
definitivo no es completo o concluyente, su eficacia radica ya que permite en
tiempo real el examen de todos los rganos intrabdominales adems de ser casi
siempre teraputica ya que mediante este mtodo se puede realizar la extirpacin
quirrgica del apndice cecal.
(11)


Diagnstico Diferencial


Esta patologa se puede confundir con cualquier proceso patolgico que curse
con dolor abdominal agudo y en muchos de los casos es aconsejable intervenir al
29


paciente en procesos dudosos y extirpar una apndice normal que alargar el
cuadro clnico y llegar a procesos resultado de la complicaciones de la apendicitis
diagnosticada tardamente y en muchas ocasiones los cuadros dudosos resultantes
son producto tambin de intervencin quirrgica (divertculo de Meckel, torsin
de ovario, epipln o trompa, etc.),
(10)
el diagnstico diferencial es extenso e
incluyen casi todas las fuentes posibles de dolor abdominal as como algunas de
las fuentes extrabdominales, as podramos relacionar la diferencias de
diagnsticos en grupos de pacientes ya que es ms probable que se confunda el
mismo en ciertos grados de edad y tambin en tipo de sexo.
(7)

Podemos entonces considerar que unos diagnsticos son ms probables que
otros por ejemplo en personas jvenes de sexo masculino que refieren dolor en el
cuadrante inferior derecho es ms probable que este sea causado por un proceso
apendicular, el divertculo de Meckel causa sintomatologa similar pero es
relativamente raro, generalmente el dolor abdominal se localiza ms hacia la
regin umbilical y el cuadrante inferior izquierdo. Puede acompaarse de
enterorragia. El diagnstico definitivo se realiza durante el acto operatorio al
encontrar el apndice sano y al revisar el leon terminal se encuentra el
divertculo, la gastroenteritis es considerado ms frecuente y debe operarse
cuando el dolor abdominal va precedido de nuseas y vmitos y cuando la diarrea
es un sntoma notorio adems el dolor no cede durante el tiempo de observacin,
la enfermedad de Crohn afecta al leo terminal pudiendo simular un cuadro
apendicular en sus primeros estadios evolutivos pero al realizar una historia
clnica minuciosa es caracterstico que el paciente refiera una evolucin subaguda
de fiebre, prdida de peso y dolor.
(7)

En personas adultas y de edad avanzada es ms probable encontrar otro tipo de
enfermedad inflamatoria como la lcera pptida perforada o la lcera duodenal,
colecistitis y pancreatitis adems de encontrar en los hallazgos complementarios
signos de neumoperitoneo o liquido libre en cavidad, otra entidad relacionada en
este grupo es la enfermedad diverticular o divertculo perforado dado que en este
tipo de pacientes generalmente se encuentra el sigmoides motil el mismo que
suele sobrepasar la lnea media y dar signos en cuadrante inferior derecho, a
diferencia de la apendicitis es cuadro es mucho mas brusco y la instauracin del
dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho es ms rpido y mucho ms
30


intenso adems de que se acompaa generalmente con alteracin en los hbitos de
la defecacin. Las enfermedades malignas causan la sintomatologa similar debido
a que el tumor obstruye la luz apendicular y se lo diferencia por acompaarse de
anemia adems de masa palpable en fosa iliaca derecha desde sus primeras
instancias adems de la prdida de peso.
En mujeres en edad frtil el diagnstico suele ser mucho ms difcil ya que
stas generalmente se acompaan de causas obsttricas y ginecolgicas como
rotura de quiste o folculo ovrico, torsin ovrica, embarazo ectpico, salpingitis
aguda y absceso tubovrico en este tipo de pacientes es fundamental el
interrogatorio y datos muy detallados de la historia clnica, antecedentes
menstruales as como un examen plvico, pero aun as se ha demostrado una alta
probabilidad de diagnsticos equivocados.
(7)

Clasificaramos entonces a los pacientes segn grupo de edad y diagnstico
ms probable:
En nios: Adenitis mesentrica, gastroenteritis, invaginacin intestinal y
neumona basal derecha.
En jvenes y adolecentes: En ambos sexos la linfadenitis mesentrica y la
enfermedad de Crohn, el clico ureteral derecho y la pielonefritis aguda. Y
en mujeres la patologa ginecolgica (rotura de quiste o folculo ovrico,
torsin ovrica, embarazo ectpico, salpingitis aguda y absceso
tubovrico, etc.).
En adultos mayores o ancianos: ulcus intestinal, colecistitis aguda,
isquemia mesentrica, obstruccin intestinal, pancreatitis aguda,
diverticulitis, cncer de ciego, tumor o torsin de ovario derecho.
(10)

Teniendo entonces los datos anteriormente mencionados podramos resumirlo
mediante la utilizacin del siguiente cuadro con el cual clasificamos los distintos
diagnsticos que tendran similitud con la apendicitis aguda segn su localidad
adems del sexo y grupo de edad.



31


Cuadro 2. Diagnsticos Diferenciales de Apendicitis Aguda.
Causas gastrointestinales Causas extra-abdominales
Divertculo cecal
Diverticulitis sigmoide y de Meckel
Apendicitis epiploica
Adenitis mesentrica
Torsin de epipln
Enfermedad de Crohn
Carcinoma cecal
Neoplasia apendicular
Linfoma, Tiflitis
Obstruccin del intestino delgado
Ulcera duodenal perforada
Intususcepcin
Colecistitis aguda
Hepatitis pancreatitis
En mujeres
Quiste ovrico
Quiste de cuerpo amarillo
Torsin ovrica
Endometritis
Enfermedad inflamatoria plvica.
Infeccin respiratoria aguda
Neumona
Sepsis
Encefalitis
Meningitis
Hernia inguinal
Torsin testicular
Orquitis
Artritis sptica
Causas infecciosas
Ileitis terminal infecciosa(yersinia, tb,
CMV)
Gastroenteritis
Colitis por Citamegalovirus
Causas genitourinarias
Pielonefritis o absceso paranfrico
Nefrolitiasis
Hidronefrosis
Infeccin de vas urinarias
Durante el embarazo
Embarazo ectpico roto
Dolor de ligamento redondo
Corioanmionitis
Desprendimiento Prematuro de
Placenta
Trabajo de parto pretrmino.

32


Tratamiento de la apendicitis aguda


Si es bien mencionado que el tratamiento de la apendicitis aguda es netamente
quirrgico se han realizado varios estudios entre los cuales se a tratado de
implementar un tratamiento conservador y no operatorio de la apendicitis aguda
este manejado netamente solo con antibiticoterapia pero era muy frecuente la
recidiva de la enfermedad y es as que en el 2005 se public un estudio realizado
retrospectivamente en 252 hombres suecos con apendicitis aguda no complicada
de acuerdo en la clnica en los cuales se comparo el estudio de un tratamiento
quirrgico inmediato realizado en 124 pacientes y un manejo conservador
practicado en los 128 restantes estos ltimos recibieron tratamiento antibitico
intravenoso por 2 das y ambulatorio va oral durante diez das ms y solo se
intervino quirrgicamente a los pacientes en los cuales el cuadro clnico no
presentaba mejora durante 24h de su ingreso. Este estudio demostr una
respuesta satisfactoria del 76% de los pacientes que recibieron en primera
instancia tratamiento antibitico frente a los que se les realiza ciruga
inmediata
(25)
.
Pero en contraposicin se han realizado varios estudios que demuestran lo
contrario y ms bien especifican el aumento del ndice de morbi mortalidad del
0.8 en 1000 pacientes al 1.8 o hasta el 2.1% en los que se les practicaba una
tratamiento conservador.
(26)

El tratamiento de la apendicitis perforada tambin ha cambiado actualmente ya
que muchos autores recomiendan la apendicectoma en primera instancia otros
preconizan la utilizacin de un tratamiento intervencionista solo a los que se les
encuentra un absceso drenando el mismo de forma percutnea pero en un reciente
anlisis de Andersson y Petzold,
(25)
presento que este tipo de complicaciones solo
se le presentan a un 3.8% de los pacientes y estos acuden a la consulta en forma
tarda y no al inicio de los sntomas y dado al tiempo evolutivo muchos de estos
sufren complicaciones a los rganos adyacentes ya plastronados (ciego, leo
terminal, colon ascendente) que obliga al cirujano a realizar cirugas ms
complejas como la hemicolectomia y la ileotransversostoma descartando la
posibilidad de un manejo conservador regresando a la teora del tratamiento
33


antibitico conservador de esta patologa anlogo como el realizado en la
diverticulitis aguda no complicada con el afn de evitar una intervencin
quirrgica ms morbosa y difcil.
(25)

En conclusin podramos decir que el tratamiento conservador de la apendicitis
aguda sera til solo en los casos extremos, para ganar tiempo en ambientes sin
habilidades quirrgicas como un vuelos espacial o un viaje submarino.
(7)


Tratamiento postoperatorio


A todos los pacientes se les debe administrar lquidos endovenosos en cantidad
suficiente para reemplazar los que dejaron de ingerir o perdieron, ya sea por
vmito, diarrea, fiebre o "tercer espacio", es aconsejable tambin la
implementacin de una sonda vesical para verificar la diuresis adems de gasto
urinario, no descartar la medicin de la presin arterial y control de respuesta
inflamatoria sistmica.
Adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes gram
negativos y anaerobios los mismos que son similares a los que colonizan al colon
y es as que los ms comunes en el grupo aerobios son E.coli mientras que los
anaerobios estn los Bacteroides, dicha administracin la tendramos que realizar
al cabo de media hora antes de la ciruga para que al momento de la manipulacin
abdominal el antibitico ya est circulando en los tejidos.
(7)

Es preferible administrar antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de
una apendicitis no perforada, suspenderlos despus de la ciruga. Las
combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol
para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas combinaciones se puede
utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sdica, los cuales tambin dan
cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser negrotxicos. En el
momento actual se prefiere la combinacin metronidazol y gentamicina en virtud
a su menor costo.
34


En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirrgica, se debe
administrar un analgsico no opiceo. Una vez decidida la ciruga, no se hace
indispensable conservar el dolor.
(10)

Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay
distensin abdominal, se debe agregar:
Un catter central para medir la presin venosa
Una sonda vesical, para monitorizacin de la diuresis antes, durante y
despus de la ciruga.
Una sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen antes de la ciruga
y evitar una distensin excesiva despus de ella.

Apendicectoma convencional vs laparoscopa


Varios estudios se han realizado luego del advenimiento de la ciruga
laparoscpica los mismos que se concentran en demostrar la utilizacin y decisin
del cirujano para la implementacin de cualquiera de las dos alternativas y es as
que se llega a la conclusin que existen un grupo de pacientes en los cuales la
ciruga laparoscpica beneficiaria indudablemente a los resultados obtenidos en la
convencional.
Mujeres en edad frtil en los que es frecuente como hallazgos en una ciruga
convencional encontrar patologas ginecolgicas de primera instancias en los
cuales se utilizaran incisiones grandes y a veces molestosas, adems que
implementando la tcnica cerrada beneficiaria al cirujano para la resolucin de la
misma sin necesidad de tener que realizar ampliacin de incisiones o laparotomas
mayores.
En pacientes obesos, para realizar este tipo de cirugas necesitaramos
incisiones mayores adems que siempre tienen predisposicin a las eventraciones.
Pacientes en los cuales a pesar de recurrir a todas la pruebas diagnsticas no se
llega a la definicin del cuadro clnico adems que muchas veces nos induce a la
utilizacin de laparotomas innecesarias, adems de que para llegar al mismo
35


antes del acto quirrgico sometemos al paciente en tiempos de espera que podran
alargar los resultados y aumentar la morbi-mortalidad del mismo. Una alternativa
a estas dos posibilidades es la utilizacin de un mtodo diagnstico laparoscpico
el mismo que explorara la cavidad abdominal y a su vez resultara teraputico en
el caso de encontrar una patologa quirrgica.
Pacientes con una peritonitis difusa en los cuales es fundamental el lavado de
la cavidad abdominal adems de las goteras parietoclicas y los espacios
subfrnico en donde con una incisin mnima de Mac Burney no se lograra
(10)
.
As mismo existen ventajas y desventajas de la ciruga laparoscpica en
contraposicin de la convencional y es as que las demostramos en el siguiente
cuadro
(7)

Cuadro 3. Apendicectoma laparoscpica en contraposicin de la
convencional.
Favorecen la laparoscpica Favorece la abierta
Diagnstico de otras enfermedades.
Decremento del dolor y reduccin del
narctico.
Estancia reducida.
Menos infecciones de heridas.
Regreso ms rpido a las actividades
habituales.
Costo menor para la sociedad
Tiempo ms breve de quirfano.
Costo menores de quirfano.
Menos abscesos
intrabdominales.
Costos menores del hospital.

Apendicectoma convencional


La incisin ms frecuente es la de Mac Burney
(2)
aunque se prefiere la pararectal
derecha o inframedia para las complicaciones, en nios es ms usual realizar
36


incisiones transversas como Rockey Davis, Forler Weir por ser ms estticas y
con posibilidad de ampliacin.
(10)




d



Fig. 8. Incisiones aconsejadas ante un cuadro de abdomen agudo inferior: a) incisin de Mac
Burney b) incisin Pararectal derecha c) incisin Inframedia umbilical d) incisin de Rocky Davis.
a d) incisiones cuando el diagnstico de Apendicitis Aguda es firme, b c) cuando el
diagnstico es dudoso o es necesaria una exploracin exhaustiva.
(13)

Una vez realizada la misma si incide a nivel de la fascia de Scarpa y de camper
para luego encontrar en primer plano aponeurtico el msculo oblicuo mayor el
mismo que se divulsionan sus fibras para luego incidir a nivel de la aponeurosis
del oblicuo menor y de la fascia transversalis encontrndose luego el peritoneo
parietal el mismo que se tracciona entre pinzas teniendo la precaucin de
levantarlo y de esta manera evitar lesionar una viscera hueca al incidir en el
mismo.
Estando ya en la cavidad abdominal procedemos a identificar el apndice cecal
la misma que la podemos identificar siguiendo la confluencias de las tenias
cecales, traccionamos la misma para exponer as el mesoapndice y la arteria
apendicular la misma que tratamos de identificar e individualizar para luego
clampendola con pinzas hemostticas cortar entre las mismas y asegurar ligadura
realizando la misma con seda 00, dicho procedimiento lo continuamos hasta dejar
libre la base apendicular a la cual una vez liberada se la liga con doble ligadura de
seda 00.
Existen situaciones especiales en la que la base apendicular se encuentra
perforada o a su vez es difcil realizar la sutura de la misma por su desvitalizacin
debido al proceso inflamatorio e infeccioso, en estos casos podramos asegurar
dicha base con 4 tcnicas.
37


Sutura en bolsa de tabaco realizada alrededor de la base apendicular
descrita as por su similitud con su nombre descrito realizado con material
absorbible vycril 00 o 000.
Sutura en Z o Zetaplastia, como su nombre lo indica realizada en dicha
forma entre las tenias del ciego para luego invaginar el mun
apendicular.
Sutura en Jareta, la misma realizada en la base apendicular con material
absorbible multifilamento poliamida 00 o 000 para invaginar el mun
apendicular y asegurar el mismo.
Sutura en Parker kerr. Sutura especial realizada cuando no existe base
resistente la misma que corre alto riesgo de dehiscencias al ligarla o ms
comnmente usada en la incapacidad de lograr ligadura utilizando pinza
hemosttica se que selle la base se realiza sutura continua entre el tejido y
sobre la pinza antes colocada para luego retirar la misma anudando los
cabos proximales y distales de dicha sutura y a la misma podramos
reforzarla con un segundo plano regresivo en sutura de Cushing para
luego anudar los extremos.





Fig. 9. Apendicectoma: a) ligadura del mesoapndice b) ligadura del apndice y jareta c)
invaginacin de mun, si la apndice es retrocecal o retroileal la diseccin se realiza primero
ligando el apndice y luego en forma retrograda el meso apendicular.
(13)

Habiendo realizado entonces el corte entre las suturas en la base apendicular
adems de su ectoma procedemos entonces a verificar el avenamiento de la
cavidad abdominal para posteriormente realizar el cierre de las misma segn los
planos incididos durante su apertura, es aconsejable realizar un cierre minucioso y
38


reconstructivos de los planos abdominales para luego evitar complicaciones
tardas de las mismas.

Apendicectoma Laparoscpica


Diferentes autores discrepan con la colocacin de los puertos pero nosotros
vamos a definir la colocacin de los puertos siempre en la forma ideal en la cual
se conserve la triangulacin laparoscpica y es as que colocaremos un trocar de
12mm a nivel umbilical y dos puertos de 5mm a nivel suprapbico y otro a nivel
de la fosa iliaca izquierda, utilizando un cuarto puerto operatorio en casos de
difcil acceso.
Las incisiones de la lnea media siempre tendrn que ser verticales con la
finalidad de seguirlas en el caso que tengamos que convertir a ciruga
convencional, siempre utilizamos una sonda de descompresin vesical y gstrica
el cirujano se coloca a la izquierda del paciente as mismo el primer ayudante la
torre se coloca a la derecha del paciente en las piernas del mismo y la mquina de
anestesia a la cabecera del paciente.
Es aconsejable la utilizacin de lente de 30 de 10 y 5mm para la
exteriorizacin apendicular, mediante pinzas atraumticas se tracciona el apndice
una vez localizada de forma anterior y caudalmente para as exponer el meso
apndice y una vez identificado el mismo se procede de igual forma a la ciruga
convencional a disecar y ligar el meso apendicular, el mismo que se lo puede
realizar con grapadora lineal laparoscpica (ENDOGIA), con clips laparoscpicos
o con hemolup.
La base apendicular se la esqueletiza totalmente para evitar el sndrome del
mun y se trata de llegar lo ms probable a la base del mimo para ligarlo
posteriormente o ya sea con endoloop, hemolop, o grapadora lineal laparoscpica,
esta ltima la ms aconsejable, una vez seccionada la misma retiramos y
exteriorizamos el apndice utilizando bolsas de extraccin la misma que la
extraemos por el puerto umbilical con la finalidad de evitar posteriores
contaminacin de los puertos.
39


Es aconsejable si nos encontramos con el apndice retrocecal o ascendente
realizar la diseccin de la misma de forma antergrada, adems de la verificacin
de la hemostasia de los puertos operatorios al retirar los mismos as evitando
posteriores reintervenciones.

Complicaciones de la Apendicitis Aguda


Suele presentarse en las apndices perforadas y evolucionan a plastrn,
abscesos o peritonitis generalizadas, muy raramente presentes en las de pocas
horas de evolucin y de deteccin temprana.
Podramos clasificarlas segn su tiempo de presentacin en precoces y
tardas
(10)
y es as que tenemos.

Complicaciones precoces


Presentes hasta los treinta das luego de la intervencin la ms frecuente es la
infeccin de la herida abdominal que ocurre ms comnmente ya hacia los 4-7
das de la intervencin quirrgica y se manifiesta con signos de inflamacin a
nivel del sitio quirrgico acompaado de fiebre.
En otras ocasiones suele presentarse solo dolor y fiebre y su tratamiento
consiste en la retirada de los puntos drenaje y lavado diario de la herida hasta
obtener una completa granulacin del tejido para su posterior cierre en segunda
intencin.
Puede tambin presentarse ya al 6-10 da postquirrgico el absceso
intrabdominal los cuales se presentan principalmente tras una apendicitis
perforada, la localizacin de los mimos podran estar en la pelvis los espacios
subfrnicos o subhepticos,
(13)
su clnica se caracteriza por picos febriles adems
de malestar general su manejo radiolgico se realiza con drenaje del mismo
mediante tratamiento percutneo de no ser as una laparotoma con drenaje
40


culminando el cuadro aunque en pequeas colecciones se recomienda tratamiento
antibitico y control radiolgico del mismo.
Hay que tomar en cuenta tambin el leo postoperatorio producido
comnmente por desorden hidroelectroltico que obliga a la reposicin del mismo
o producido tal vez por adherencias que obligaran a la necesidad de una
reintervencin para su resolucin.
La fstula estercorcea o cecal
(10)
es una complicacin poco frecuente que
ocurre en apendicitis con bases desvitalizadas con cierre del mun sobre tejidos
inflamados se presenta como salida de material de contenido colonico por la
herida adems de la presentacin de fiebre, con frecuencia cesa en pocos das y si
persiste induce a sospechar de:
(13)

Cuerpo extrao (oblito)
Necrosis de la pared cecal
Enfermedad de Crohn que afecta el ciego
Obstruccin colnica
Secrecin mucosa originada de la punta no seccionada del apndice
Deslizamiento de la ligadura

La peliflebitis portal es una enfermedad rara y grave que se puede presentar
durante en pre o postoperatorio se presenta con fiebre malestar general e ictericia
adems de elevacin de enzimas hepticas con hepatomegalia,
(13)
su causal
principal es el E. Coli el cual viaja por el sistema porta produciendo una
septicemia de dicho sistema y causa mltiples microabscesos hepticos, su
tratamiento antibitico suprimen o evitan que
se inicie el cuadro.
(10)

Fig. 10. Complicaciones postoperatorias de la
apendicitis aguda: a-c) Abscesos subfrnicos y
subhepticos, b) peliflebitis, d) infeccin de la herida
quirrgica e) fstula cecal f) absceso del fondo de saco
de Douglas.
(13)
41



Por ltimo no hay que olvidar la evisceracin, la hemorragia, los hematomas,
las atelectasia, neumonas y la infeccin de vas urinarias.
(10)


Complicaciones tardas


Suele presentarse tras treinta das del postoperatorio especialmente son las
hernias y eventraciones de estas ms comnmente desarrolladas en las incisiones
paramedias y medial que en las transversas u oblicuas, casi siempre acompaado
de antecedentes de infeccin del sitio quirrgico, la obstruccin intestinal
producida por adherencias esta ultima muy poco frecuente por no decir casi nula
en las realizadas por vas laparoscpicas, se puede presentar infertilidad en
mujeres por obstruccin de las trompas debido a peritonitis en apendicetomas
perforadas y complicadas.

Apendicitis y embarazo


Durante el embarazo pueden presentarse sntomas similares a los de la
apendicitis como son nusea, vmito, estreimiento, dolor abdominal inferior que
es producido por el estiramiento de los ligamentos suspensorios del tero.
La valoracin de un abdomen agudo es ms difcil durante la gestacin que
fuera de esta, debido al crecimiento del tero. El cambio de posicin del apndice
durante el embarazo hace ms difcil la interpretacin del dolor abdominal y el
aumento de sensibilidad a la palpacin que en la mujer no embarazada ya que
suele no presentarse el dolor abdominal adems de las manifestaciones tpicas de
mujeres no embarazadas, el dolor generalmente se encuentra en la regin heptica
o en la lnea media debido al desplazamiento que realiza en tero al ciego en su
desarrollo. A menudo puede confundirse los sntomas de molestias del tracto
urinario con el apndice y el diagnostico diferencial incluye la amenaza de aborto
el parto prematuro, la torsin ovrica, la enfermedad inflamatoria plvica, los
42


accidentes placentarios, el infarto omental la Corioanmionitis, la pancreatitis, los
miomas uterinos en degeneracin, la enfermedad vesicular y la pielonefritis.
(28)

Durante el embarazo, la apendicitis aguda ( y en especial sus complicaciones y
molestias posteriores) presentan peligros serios para la madre y el feto. Se la ha
catalogado como la emergencia quirrgica ms comn durante el embarazo. Por
lo comn ocurre con ms frecuencia durante el segundo trimestre de la gestacin.
La apendicitis es la responsable de aproximadamente el 75 % de todos los casos
de urgencia quirrgica durante el embarazo.
(27)
En caso de existir demora en
cuanto a tomar la resolucin de extirpar el apndice, esto podra provocar la
ruptura del apndice con la consiguiente complicacin y el aumento del riesgo de
mortalidad materna y fetal. La peritonitis generalizada es ms comn en el
embarazo avanzado y constituye una amenaza grave para la madre y su hijo. La
perforacin del apndice y el compromiso del tero en la peritonitis, producen
irritacin uterina y aumenta el riesgo de un trabajo de parto prematuro.
Los mtodos de diagnsticos confiables en este tipo de pacientes es la
tomografa adems de la resonancia magntica, aunque la ecografa en personas
de un nivel econmico bajo podra ser de mucha utilizad u especificidad sin
recurrir o producir ningn efecto perjudicial para el producto.
(28)

A medida que el tero crece por el embarazo, este desplaza el apndice, y
cuando este se encuentra desplazado hacia la parte superior del abdomen, es ms
difcil aislar la inflamacin.
La operacin inmediata es el tratamiento de eleccin, independientemente de
la edad gestacional. Si la paciente tiene ms de 16 semanas de embarazo, est
indicado administrar agentes que inhiban las contracciones uterinas y medicacin
para reforzar el embarazo sobre todo si la edad gestacional es menor de 16
semanas. Cuando el apndice se ha roto, es muy probable que se presente una
conclusin prematura del embarazo. La demora en la intervencin se origina en
la preocupacin por el dao que podra causar la operacin sobre el embarazo,
con el deseo consiguiente de operar slo cuando se tiene la certeza definitiva de
apendicitis aguda. Esta demora en practicar la operacin generar gran nmero de
apndices perforados y un dao mucho mayor para el embarazo.
La intervencin quirrgica debe de practicarse durante lo ms rpido posible y
43


estn indicadas ms frecuentes las incisiones transversales las mismas que se
realizan en la zona de ms dolor, durante el acto quirrgico debe evitarse en lo
menos posible la manipulacin del tero para evitar complicaciones materno-
fetales.
(28)
La laparoscopa hoy en da es un mtodo de diagnstico y tratamiento
eficaz en este dicho de patologa y cada vez se ha demostrado su utilizacin de
mujeres embarazadas sin complicacin alguna, hasta el momento no se ha
detallado ninguna contraindicacin absoluta para la utilizacin de esta tcnica en
mujeres embarazadas.
(27)

HIPTESIS


La apendicectoma laparoscpica es un mtodo teraputico el cual reduce el
tiempo quirrgico y posoperatorio adems de las complicaciones inmediatas,
mediatas y tardas en los pacientes apendicectomizados por esta tcnica.

CAPITULO II


DISEO METODOLGICO


Material, pacientes y estudio


Diseo de estudio


El presente es un estudio retrospectivo aleatorio no randomizado practicado en
100 pacientes intervenidos mediante ciruga laparoscpica y 100 pacientes
intervenidos de ciruga convencional por un proceso sugestivo de apendicitis
44


aguda, del ao agosto 2008 hasta julio del 2011 en el Hospital General Luis
Vernaza de la ciudad de Guayaquil.

Universo de trabajo y muestra


Se revis en el base de datos del Departamento de Estadsticas del Hospital
General Luis Vernaza las historias clnicas de 200 pacientes que haban sido
intervenidos por un cuadro de apendicitis aguda entre agosto de 2008 a julio de
2011, los pacientes que fueron sometidos al estudio fueron todos aquellos que
haba sospecha clnica de apendicitis. A todos los pacientes se les realiz un
examen fsico completo, biometra hemtica completa, funcin renal, radiografa
de abdomen simple, ecografa abdominal y plvica tomando como criterios de
inclusin y exclusin los siguientes parmetros:

Criterios de I nclusin:
- Pacientes mayores de 16 aos.
- Clnica sugestiva de apendicitis.
- Cualquier sexo.
- Administracin de 1 gr de cefalosporina de primera generacin 30 minutos
antes del procedimiento quirrgico.

Criterios de Exclusin:
- Paciente con falla renal aguda o crnica.
- Pacientes menores de 16 aos.
- No obtener el consentimiento informado del paciente para entrar al
estudio.
- Pacientes que no recibieron 1g de cefalosporina 30 minutos antes del
procedimiento quirrgico.

45


Si durante la operacin se encontr una afeccin distinta de la apendicitis y
el apndice no fue removido, el paciente fue excluido del anlisis. En el caso de
una patologa desconocida, el apndice fue removido y el paciente incluido en el
anlisis.
Pacientes con apendicitis en el periodo de estudio
n-casos Porcentajes
Ciruga Laparoscpica 100 50%
Ciruga Convencional 100 50%
TOTAL 200 100%
Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por el autor.

Fuente de informacin


Los datos fueron obtenidos mediante los expediente clnicos facilitados por el
departamento de estadstica del Hospital Luis Vernaza.

I nstrumento de la recoleccin de informacin


Se elaboro una ficha recolectora de datos segn las variables a investigar, con
el fin de obtener la informacin de una manera ordenada y clasificada para que no
haya confusiones al momento de analizar la informacin.

Mtodo de recoleccin de datos


En el rea de estadstica del Hospital Luis Vernaza me facilitaron las historias
clnicas digitales de los pacientes con diagnostico de apendicitis aguda y crnica
que se les hayan realizado apendicectoma laparoscpica o mtodo convencional,
46


detallando numero de historia clnica, fecha de ingreso, fecha de egreso, das de
estada, edad, sexo, tipo de ciruga, tiempo de ciruga, tiempo postoperatorio,
perdida hemtica y complicaciones.

Procesamiento y anlisis de datos


Se realizar la tabulacin de los datos obtenidos adems de la utilizacin de
tablas y grficos para luego obtener los resultados numricos relativos, los
mismos que expliquen las relaciones existentes entre las diversas variables. Las
variables estudiadas sern analizadas estadsticamente mediante la prueba de F y
T para determinar si tienen o no significancia estadstica. Los datos obtenidos se
adecuarn al mtodo estadstico del ji cuadrado el cual medir la cualidad de las
dos tcnicas quirrgicas AA versus AL para aceptar o negar la hiptesis
propuesta.

Variables
Tiempo de estancia hospitalaria, medido en das.
Tiempo postoperatorio medido en minutos
Tiempo de duracin de la ciruga medido en minutos.
Complicaciones, medido en porcentajes en cada una de las tcnicas.








47


Operacionalizacin de las variables
VARIABLE CONCEPTO DIMENSIN INDICADOR
Estancia
intrahospitalaria
Permanencia de
Hospitalizacin desde el da
de su ingreso hasta el da de
alta.
Todos los pacientes que
ingresan con diagnstico
subjetivo de apendicitis al
Servicio de Emergencias
Hospital General Luis
Vernaza.
Historias clnicas
Tiempo
postoperatorio
Tiempo trascurrido despus
del procedimiento
quirrgico.
Todos los pacientes que
ingresan con diagnstico
subjetivo de apendicitis al
Servicio de Emergencias
Hospital General Luis
Vernaza .

1-2H
2-3H
3-4H
>4H
Duracin de ciruga Tiempo transcurrido desde
el inicio del acto quirrgico
hasta la finalizacin del
mismo medido de minutos a
horas.
Todos los pacientes que
ingresan con diagnstico
subjetivo de apendicitis al
Servicio de Emergencias
Hospital General Luis
Vernaza .
30m
30m - 1H
1H 1H3OM
1H30M 2H
>2H
Complicacin
postquirrgicas

Cualquier alteracin
respecto al curso previsto en
la respuesta local y
sistmica del paciente
quirrgico.
Todos los pacientes que
ingresan con diagnstico
subjetivo de apendicitis al
Servicio de Emergencias
Hospital General Luis
Vernaza .
Infeccin local
Peliflebitis,Absceso
intrabdominal
Fstula,Evisceraciones
,Eventraciones
leo paralitico.
48


RESULTADOS



El total de pacientes incluidos en el estudio fue de 200 de los cuales 60 fueron
del 2009, 70 del 2010 y 70 del 2011 distribuidos de acuerdo al gnero 86 varones
y 114 mujeres, con un promedio de edad de 33.67 aos y una desviacin estndar
de 17.57 en pacientes con ciruga abierta y un promedio de 34.04 aos con una
desviacin estndar de 17.42 en pacientes con ciruga laparoscpica.

Grfico 1

Ilustracin 1
Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por el autor.

Se evala los das de hospitalizacin determinado que los pacientes que se les
realiz ciruga abierta tiene un promedio de 3.16 das y los pacientes que se les
realiz ciruga laparoscpica tuvieron un promedio de 1.33 das.

49




Grfico 2

Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por el autor.
Con respecto al tiempo quirrgico tenemos que en 30 minutos se realizo ciruga
abierta a 7 pacientes y ciruga laparoscpica a 13 pacientes, en 30 minutos a 1
hora se realizo ciruga abierta a 30 pacientes y ciruga laparoscpica a 47
pacientes, en 1 hora a 1 hora 30 minutos se realizo ciruga abierta a 20 pacientes y
ciruga laparoscpica a 24 pacientes, en 1 hora 30 minutos a 2 horas se realizo
ciruga abierta a 22 pacientes y ciruga laparoscpica a 7 pacientes, en ms de 2
horas se realizo ciruga abierta a 21 pacientes y ciruga laparoscpica a 8
pacientes.
Grfico 3

Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
50


Segn el tiempo postoperatorio valorado se obtuvo que solo 65 pacientes por
ciruga abierta tuvo un tiempo postoperatorio de 1 a 2 horas, 34 pacientes por
ciruga abierta y 27 pacientes por ciruga laparoscpica tuvieron de 2 a 3 horas, 49
paciente por ciruga abierta y 7 pacientes por ciruga laparoscpica tuvieron un
tiempo de 3 a 4 horas y solo 17 paciente por ciruga abierta tuvieron ms de 4
horas de recuperacin.
Grfico 4

Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por el autor.

Con respecto a las complicaciones, tuvimos 69 pacientes por ciruga abierta
que presentaron algn tipo de complicacin durante el procedimiento y 84
pacientes por ciruga laparoscpica presentaron alguna complicacin.
Grfico 5
Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
51


De las complicaciones que tuvieron mayor relevancia al obtener estos
resultados fueron en pacientes con ciruga abierta la infeccin del sitio quirrgico
(8 pacientes), leo paralitico (1 paciente), peliflebitis (1 paciente), absceso
intrabdominal (6 paciente), hernias (2 pacientes), plastrn apendicular (17
pacientes), deshisencia del muon (1 paciente) y otras (10 pacientes). En pacientes
con ciruga laparoscpica las complicaciones ms relevantes fueron las hernias (2
pacientes) y el plastrn apendicular (12 pacientes).
Grfico 6

Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por el autor.

De acuerdo al anlisis histopatolgico se detectaron apndices gangrenadas a
50 pacientes seguida de periapendicitis aguda a 21 pacientes en ciruga abierta. En
cambio que en ciruga laparoscpica se detectaron con mayor frecuencia los
apndices fibrinopurulentas en 28 pacientes seguida de la periapendicitis aguda en
26 pacientes.


52


Grfico 7

Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por el autor.


Se presento 32 pacientes de ciruga abierta y 17 pacientes de ciruga
laparoscpica con peritonitis local, mientras que hubo 10 pacientes de ciruga
abierta y 3 pacientes de ciruga laparoscpica con peritonitis generalizada.

Grfico 8

Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por el autor.
53


Por ltimo se valor la mortalidad de los pacientes en estudio dando resultado
2 pacientes fallecidos tanto por ciruga abierta como por ciruga laparoscpica.

Grfico 9


Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por el autor.











54


ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS


Al trmino del trabajo investigativo se realiza un anlisis estadstico de los
resultados obtenidos utilizando las variables das de hospitalizacin, tiempo
quirrgico y tiempo postoperatorio que son las incgnitas de la hiptesis del
estudio, haciendo un anlisis mediante pruebas para evaluar significancia
estadstica en variables cualitativas como son las pruebas t de student y f.
Analizando dichos resultados nos reflej que la variable das de hospitalizacin
presenta significancia estadstica teniendo valores de prueba f: 5 y prueba t: 3.6, lo
que nos quiere decir es que esta variable no es igual estadsticamente tanto en
ciruga abierta como laparoscpica obteniendo menos das de hospitalizacin la
ciruga laparoscpica en pacientes con apendicitis. (Tabla A) En un estudio
publicado por la revista venezolana de ciruga mostro que el promedio de das de
hospitalizacin fue de 2 das en 74,76% en la tcnica abierta y del 100% para un
promedio de 2 das en el abordaje laparoscpico
(29)
.
Con respecto al anlisis de la variable tiempo quirrgico se determino que tiene
significancia estadstica con valores de prueba f: 1.33 y prueba t: 3.55 dndonos a
entender que la variable no es igual estadsticamente por lo que el menor tiempo
quirrgico es mediante la ciruga laparoscpica en pacientes con apendicitis.
(Tabla A). En un artculo publicado por el departamento de urgencia del Hospital
Dr. Ricardo Gutirrez de la ciudad de Buenos Aires- Argentina inform que el
tiempo quirrgico de la apendicectoma por ciruga abierta fue de una media de 60
minutos en cambio que la ciruga laparoscpica fue de una media de 85 minutos.
En una revista boliviana se public un artculo en el cual presento el promedio de
tiempo operatorio en la AL fue de 48 min y el de AA fue de 66 min
(30)
.
Y el anlisis de la variable tiempo postoperatorio se detect que tiene
significancia estadstica con valores de prueba f: 1.06 y prueba t: 2.67.
Interpretando dicha informacin nos quiere decir que esta variable no es igual
estadsticamente en ciruga abierta y laparoscpica, por lo que el menor tiempo
postquirrgico obtenido en este estudio es el de la ciruga laparoscpica. (Tabla
A)
55


Para la variable complicaciones se hace un anlisis cualitativo con prueba de
hiptesis del ji cuadrado. Utilizando un nivel de significancia de 0.05 y 1 grado de
libertad, teniendo como resultado 6.63. Puesto que el valor de x
2
calculado se
ubica dentro de la regin de aceptacin de la Ha, se rechaza la Ho, concluyndose
que las diferencias entre la apendicectoma abierta y la apendicectoma
laparoscpica no se distribuyen del mismo modo teniendo un menor ndice de
complicaciones el mtodo laparoscpico.

A. TABLA DE CONTINGENCIA SEGN EL TIPO DE
CIRUGA
VARIABLES
CIRUGA
ABIERTA
CIRUGA
LAPAROSCPICA F T P
Das de
hospitalizacin
3,16 1,33 5 3,61
<
0,001
Tiempo quirrgico
108 87,6 1,33 3,55
<
0,001
Tiempo
postoperatorio
217,2 203,4 1,06 2,67
<
0,001
Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por el autor.

RADO
B. TABLA DEL JI CUADRADO
Proporcin esperada

Grado de libertad x
0,11 0,05 1 6,63
Fuente: Departamento Estadstico Hospital General Luis Vernaza
Elaborado por el autor.

Las complicaciones que sobresalieron en el anlisis de este trabajo fueron el
plastrn apendicular en 17 paciente con apendicectoma abierta y 12 con
laparoscopa y en segundo lugar las infecciones del sitio quirrgico solo en
paciente con ciruga abierta. En otras palabras la ciruga laparoscpica tuvo menor
ndice de complicaciones en comparacin a la ciruga abierta. En un artculo
publicado en Intramed reflejo que las complicaciones ms comunes encontradas
en este tipo de ciruga fueron los hematomas, adherencias y eventraciones. En

56


cambio que en un estudio publicado por la revista chilena de ciruga realizado en
el Hospital Regional de Coyhaique menciono que las colecciones son las
complicaciones ms comunes en un 70% a predominio de la ciruga abierta.
(31)



CONCLUSIONES


Los efectos generales de la ciruga laparoscpica en pacientes con apendicitis
son favorables, por lo que hay que tomar en cuenta que los cirujanos que
intervinieron en dichos procedimientos son altamente capacitados en esta prctica.
Por este motivo la experiencia en ciruga laparoscpica es uno de los requisitos
ms importantes para que se pueda reflejar los beneficios clnicos en esta tcnica.
La ciruga laparoscpica en la actualidad tiene un campo mucho ms abierto en
relacin a aos anteriores ya que en primer lugar los equipos son de fcil acceso
en reas de emergencia de los hospitales en horarios diurnos como nocturnos y en
segundo lugar al ser una tcnica un poco menos invasiva refleja resultados muy
positivos en la recuperacin del paciente.
De acuerdo a estudios previos y los resultados reflejados en la elaboracin de
esta tesis se puede afirmar que la ciruga laparoscpica se la debe practicar en
todos los pacientes con apendicitis excepto si en algn caso este contraindicado o
no se la pueda realizar. Sin embargo, no incluye los casos de perforacin o
gangrena, dado que en general la aparicin de abscesos intrabdominales es ms
probable despus de la apendicectoma laparoscpica, y existen ciertas pruebas de
que estos casos presentan ms riesgos.
(32)

El hecho de demostrar los grandes beneficios que presenta la ciruga
laparoscpica en apendicitis no hay que desmerecer a la tcnica tradicional que ha
perdurado y perdura en la actualidad, queriendo decir a los cirujanos que la
practican que pueden continuar realizndola recomendando la tcnica
laparoscpica en casos necesarios.
Al ser la apendicitis una de las patologas quirrgicas ms frecuentes en la
consulta como en el rea de emergencia se recomienda que en las futuras
57


investigaciones se realicen mejores diseos de estudio o se centren en aspectos
ms especficos del problema.
A parte no solo se deben hacer estudios relacionando la apendicectoma con la
laparoscopia, sino tambin con otro tipo de patologa en la cual la tcnica ya
mencionada causa polmica en comparacin a los procedimientos tradicionales,
obteniendo resultados que nos podran servir para determinar si se usa o no la
tcnica.
Se recomendara que en prximos estudios el tiempo de seguimiento del
paciente sea mucho ms prolongado con el nico fin de poder definir algn tipo
de complicacin presentada durante este tiempo.
Por ltimo la apendicectoma laparoscpica aun tiene muchas incgnitas a
investigar como por ejemplo si se debera o no aplicarla en las apendicitis
perforadas que en la actualidad sigue siendo tema de discusin entre cirujanos.
Este y otros temas deberan ser motivo de elaboracin de estudios con el objetivo
de tener cada da ms claro este tipo de tcnica quirrgica.












58


BIBLIOGRAFIA

1. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe R. The epidemiology of
appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol
2008; 132: 910925.
2. McBurney C. IV. The incision made in the abdominal wall in cases of
appendicitis, with a description of a new method of operating. Ann Surg
2007; 20: 3843.
3. Eriksson S, Granstrm L. Randomized controlled trial of appendicectomy
versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 2009; 82: 166
169.
4. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 2009; 15: 5964.
5. Attwood SE, Hill AD, Murphy PG, Thornton J, Stephens RB. A
prospective randomized trial of laparoscopic versus open appendectomy.
Surgery 2006; 112: 497501.
6. Frazee RC, Roberts JW, Symmonds RE, Snyder S, Hendricks JC, Smith
RW et al. A prospective randomized trial comparing open versus
laparoscopic appendectomy. Ann Surg 2009; 219: 725731.
7. Zinner M.J. Stanley W.A. Apendice y Apendicectomia Smitnk D.S.
Soybel D.I. en Maingot. Operaciones Abdominales 12 ed. Mexico Mac
Graw Hill 2007 pag 589 611
8. Palanivelu C. Apemdicectomia Laparoscopica en el Arte de la Cirugia
Laparoscopica 1 ed. Venezuela AMOLCA 2011 pag 943 970
9. Baggish. Karram Apemdicectomia Michael S. Baggish. en: Atlas de
Pelvis y Cirugia Ginecologica 2 ed. Espaa Editorial Panamericana 2009
Pag 1137 - 1150.
10. Parrilla P. Jaurrieta J. Landa G. Apendicitis Aguda Mompea J.L.
Hernandez Q. en; Ciruga CAE/AEC Surgery 2 ed. Espaa. Editoria
Panamericana 2011 Pag 469 474
59


11. Guitierrez R.; Dominguez A.; Arevalo J. Protocolo de manejo de
Apendicitis Aguda en Medicina de Urgencias: principales problemas
clnicos y su tratamiento basado en evidencia. Editorial Panamericana
Mexico D.F. 2008 cap. 9 pag 297 311
12. Motte K.l., Dalley II A.F. Abdomen en Anatomia con Orientacion Clinica.
Editorial Panamericana Mexico D.F. 2007 Cap. 2 Pag. 273 - 277
13. Azzato F.; Waisman H.; Fisiopatologia de los signos y sntomas en:
Abdomen Agudo. Editorial Panamericana Buenos Aires Argentina 2008
cap. 2 pag. 5-14.
14. Netter F.H.; Buja L.M.; Gerhard R.F. Sistema Gastrointestina: Apendicitis
Aguda en Anatomia Patologica. Editorial Masson Madrid Espaa 2006
cap. 4 pag. 125.
15. Guirao X.; Arias J.; Apencitis Aguda en Infecciones Quirurgicas: guias de
la Asociacion Espaola de Cirujanos. Editorial ASAN Madrid Espaa
2006 cap. 10 pag. 212-222.
16. Robbins L.; Kuman V.; Abbas A.; Fausto N. Cavidad oral y Tracto
Digestivo Apendicitis Aguda en Patologia Humana. Editorial ELSEIVER
Barcelona Espaa 2008 8 Edicion cap 15 pag. 642 643.
17. Rivas M.; Garcia J.; Elia M.; Val-Gammener P.; Guema. A. Urgencias del
Aparato Digestivo. Apendicitis Aguda en Medicina de Urgencias.
Editorial Panamericana Madrid Espaa 2010 2edicion. Seccin 6 pag. 262
265.
18. Elava J.; Guevara O.; Guomez P. Abdomen Quirurgico en nios en
Semiologia Quirurgica. Editorial de la Universisdad Nacional de
Colombia sede Bogota Departamento de Cirugia 2006 pag 327 330.
19. Jimenez L.; Montero F. Urgencias del Aparato Digestivo en Medicina de
Urgencias y Emergencias: Guias diagnosticas y protocolos de
actualizacin. Editorial ELSEIVER Barcelona Espaa 2010 4 edicin cap.
5 pag. 320 334.
20. Bracite C.; Frontter L. Signos Empleados en Semiologia Quirurgica en
Semiologia Quirurgica. Antlogia de Experimentos Texrtos y Casos.
60


Editorial Taller CEP/INTEC Republica Dominicana 2007 Seccion III Pag
265 279.
21. Retmorius E.S.; Salomon J.A. Abdomen Agudo Y de Pelvis en Secretos de
Radiologia. EditiriL ELSEIVER Espaa 2006 2 edicin cap. 19 pag. 176.
22. Delcura J.; Pedraza S.; Gavete A. Manejo Radiologico del Abdomen
Agudo no Traumatico en Radiologia Esencial. Editorial Panamericana
Madrid Espaa 2010 Tomo I. Cap. 35 Pag. 563.
23. Rumack C.M.; Wilson S.R. Tubo Digestivo en Diagnostico por Ecografia.
Editorial ELSEIVER Barcelona Espaa 2006 Cap. 8 pag. 294 301.
24. Robbins L.; Cotra S.; Klatt E. Tubo Digestivo. Apendicitis Aguda en Atlas
de Anatomia Patologica. Editorial ELSEIVER Barcelona Espaa 2007
cap7 pag 191 194.
25. Masuki S.; Martte R. Infecciones Intrabdominales en Clinicas Quirurgicas
de Norteamerica. Editorial Masson 2009 Vol 89 2 pag. 421 435.
26. Droge V.; Bhatt S. Conceptos Actuales Sobre los Estudios por Imagen en
Apendicitis en Clinicas Quirurgicas de Norteamerica: Estudis de Imegenes
Transversales en Situcaciones de Urgencias. Editorial ELSEIVER
Masson Barcelona Espaa 2008 Vol 45 3 Pag. 411 421.
27. Cabero L.; Saldivar A.; Cabrillo E. Obstetricia y Medicina Materno Fetal.
Editorial Panamericana Madrid Espaa 2007 pag. 808 811.
28. Recae A.E.; Hobbis J.C.; Enfermedades Digestivas que Complican el
Embarazo en Obstetricia Clinica. Editorial Panamericana Buenos Aires
Argentina 2011 cap.43 pag. 785.
29. Kouhia ST, Heiskanen JT, Hutttunen R, Ahtola HI, Kiviniemi VV, Hakala
T. Apendicectomia abierta vs laparoscpica. Recuperado de
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=67878.
30. Salas N, Maceda F. Apendicectomia laparoscpica vs abierta. Recuperado
de http://www.revistasbolivianas.org.bo/pdf/rmp/v4n1/v4n1a02.pdf.
31. Vallejo C. Apendicectoma laparoscpica vs apendicectoma abierta en
apendicitis aguda. Experiencia del Hospital Regional de Coyhaique. Rev
61


Chil Cir [online]. 2006, vol.58, n.2, pp. 114-121. ISSN 0718-4026. doi:
10.4067/S0718-40262006000200007.
32. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM. Ciruga laparoscpica versus
ciruga abierta en pacientes con sospecha de apendicitis En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible
en: http://www.update-software.com





















62


ANEXOS


Cronograma

Aos. 2011 2012
Actividades Agost. Sept. Oct. Nov Dic. Ene.
Aprobacion de anteproyecto.
Reunin con el Coordinador Acadmico.
Recoleccin de datos.
Tabulacin y anlisis.
Redaccin de informe de tesis.
Correccin de informe de tesis.
Entrega final.








63



HOJA DE RECOLECCIN DE DATOS


JUNTA DE BENIFICENCIA DE GUAYAQUIL
HOSPITAL LUIS VERNAZA
DR JUAN JAVIER ZUIGA
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL


CD:

SEXO: EDAD:

TIPO DE CIRUGIA:

ABIERTA CERRADA

FECHA INGRESO: FECHA
EGRESO:

TIEMPO DE CIRUGIA:

30 MIN 30M 1H 1H -1H:30M 1H:30M 2H +2H

TIEMPO POSTOPERATORIO

1 2H 2-3H 3-4H + 4H

PERDIDA HEMATICA

-100CC 100 150CC 150 200CC +200CC

COMPLICACIONES:

SI NO




1.- INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO 2.- ILEO PARALITICO

3.- PELIFLEBITIS 4.- DESHISENCIA DEL
MUON APENDICULAR

5.- ABSCESO INTRABDOMINAL 6.- EVISCERACIONES.

7.- EVENTRACIONES 8.- HERNIAS


DRENES:

SI NO





64


APENDICECTOMIA LAPAROSCPICA
COLOCACIN DE PUERTOS OPERATORIOS






















APENDICECTOMA LAPAROSCPICA
DISECCIN DEL MESO APENDICULAR























65


APENDICECTOMA LAPAROSCPICA
DISECCIN DE ARTERIA APENDICULAR























APENDICECTOMA LAPAROSCPICA
LIGADURA DE ARTERIA APENDICULAR






















66


APENDICECTOMA LAPAROSCPICA
LIGADURA DE APNDICE CECAL























APENDICECTOMA LAPAROSCPICA
CORTE DEL APNDICE ENTRE LIGADURAS






















67


APENDICECTOMA LAPAROSCPICA
DESINFECCIN DE MUON APENDICULAR























APENDICECTOMA LAPAROSCPICA
EXTRACCIN DEL APNDICE POR PUERTO
OPERATORIO




















68


APENDICECTOMA LAPAROSCPICA
EXTERIORIZACIN APENDICULAR