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INTRODUCCIN
Para los seres humanos el bienestar fsico y psicolgico es un tesoro del cual
nadie quiere desprenderse. Cuando la palabra enfermedad avecina, su vida y todo lo
que conocen cambia de significado. Para restituir la salud del paciente, el mdico
debe siempre otorgar la mejor solucin con los mayores beneficios y menores riesgos.
Por lo tanto se debe propiciar que de ser necesaria la intervencin quirrgica, sea la
mejor opcin para el paciente.
Asimismo es innegable la serie de complicaciones a las que se expone el
paciente al someterse a una operacin pues su organismo no solo est luchando contra
la patologa de base sino tambin con la situacin de estrs que genera la ciruga per
s. El xito de una intervencin quirrgica no depende nicamente de las habilidades
tcnicas del cirujano si no tambin de la previa valoracin apropiada de los riesgos y
beneficios y el adecuado criterio del mismo, as como tambin contribuyen a ello el
equipo de trabajo, lugar donde se lleve a cabo y recursos con los que cuente el recinto
hospitalario. De igual forma ayudan a la misma las medidas encaminadas a evitar
complicaciones postoperatorias.
Resulta imprescindible que el estudiante de medicina conozca los cuidados
perioperatorios y es por esto que se realiza el presente trabajo a fin de dejar claro todo
lo que concierne a los mismos: concepto, evaluacin clnica y paraclnica, mtodos
que miden el riesgo quirrgico, evaluacin postoperatoria, entre otros, evitando al
mximo las complicaciones que lleven al fracaso de la intervencin quirrgica y an
peor, pongan en riesgo la vida el paciente.



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Cuidado preoperatorio

El preoperatorio es el lapso transcurrido desde que se toma la decisin de
practicar la intervencin quirrgica hasta su realizacin, consiste en un estudio global
del paciente con el fin de minimizar los riesgos y disminuir la ansiedad. En esta
evaluacin participan diferentes especialistas con el propsito de obtener la mayor
informacin sobre el estado clnico del paciente.
Preoperatorio remoto: se inicia en el primer contacto con el paciente. Se
realiza con la conversacin, la ficha clnica.
Preoperatorio inmediato: 8 a 12 horas antes de la ciruga con anestesia
general.

Evaluacin clnica y paraclnica

Las bases de la evaluacin preoperatoria son:
La historia clnica (anamnesis y exploracin fsica)
Las pruebas complementarias
La valoracin del riesgo anestsico-quirrgico
El establecimiento de una correcta relacin mdico-paciente, lo cual permite
mejorar el cumplimiento de las indicaciones mdicas del perodo
perioperatorio.
En la evaluacin del paciente que ser sometido a una intervencin la utilidad de
la historia clnica es indiscutible ya que con la realizacin de una adecuada anamnesis
y exploracin fsica se pueden detectar enfermedades preexistentes hasta en el 97%
de los casos. Los hallazgos deben sustentar la necesidad de la intervencin.
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Mediante la anamnesis se recopila informacin relacionada con antecedentes, en
cuanto a los personales es importante indagar si fue sometido a procedimientos
quirrgicos previamente, tipo de ciruga y hospitalizaciones previas. Se debe
interrogar sobre la existencia de enfermedades preexistentes con diagnstico mdico
y si cumplen tratamiento. Registrar la historia de sangrado patolgico o
coagulopatas, antecedentes transfusionales, el padecimiento de enfermedades
infecciosas transmisibles como hepatitis y no olvidar interrogar acerca de las alergias
principalmente medicamentosas. Remarcar los hbitos txicos como alcohol, drogas
y tabaco.
Con el adecuado examen fsico de los aparatos y sistemas podemos registrar los
signos vitales y nos otorga valiosa informacin para estimar los riesgos quirrgicos
del paciente.
Es importante la preparacin psicolgica en un paciente que prximamente ser
sometido a una intervencin. Por ello, un examen franco pero optimista de las
posibilidades futuras es de gran valor para la persona que ser sometida al
procedimiento. Se debe enumerar las etapas preoperatorias, justificarlas y explicarlas
a detalle. Es importante resaltar que el empleo de dispositivos de drenaje y de algunas
formas de intubacin son mejor toleradas si se le anticipa al paciente la necesidad de
emplearlos para que as entienda los beneficios. No se deben utilizar frases ambiguas.
Las pruebas complementarias deben solicitarse en funcin de los hallazgos
clnicos, estas tambin sirven como valores basales y se utilizan para comprobar la
evolucin postoperatoria
No hay una batera de estudios que se deba solicitar como rutina, los estudios que
se practican deben corresponder a la situacin clnica de cada paciente. Por lo tanto
en la siguiente tabla se indican las pruebas preoperatorias recomendadas segn el
estado previo del paciente:
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Para una ciruga electiva la Federacin de Sociedades de Anestesiologa de la
Repblica Mexicana recomienda:
Biometra hemtica
Tiempo de protrombina (PT)
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT)
Plaquetas
Tiempo de sangra
Glicemia, urea y creatinina
EKG
Rayos X de trax
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Pruebas funcionales respiratorias

En lo que respecta a intervenciones urgentes:
Biometra hemtica
Tiempo de protrombina (PT)
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT)
Grupo sanguneo y grupo RH

La radiografa de trax esta injustificada en pacientes menores de 40 aos que van
a ser intervenidos de ciruga electiva no cardiopulmonar debido a que falsos positivos
generaran ms investigaciones que exponen al paciente a la radiacin, siempre est
indicada en pacientes mayores a 60 aos y en menores de 40 aos que fumen ms de
un paquete al da, obesidad IMC >30, ciruga mayor o torcica, asma, EPOC,
insuficiencia cardaca. Se debe realizar en bipedestacin, inspiracin mxima y
proyeccin posteroanterior (en pacientes encamados la proyeccin es
anteroposterior).
El EKG est indicado en pacientes de ms de 40 aos o en menores de 40 aos
fumadores, IMC >30, antecedentes o sospecha de HTA, diabetes, enfermedad
respiratoria o cardaca. Los cambios electrocardiogrficos capaces de alterar el
manejo anestsico son: flutter y fibrilacin auricular, bloque AV de cualquier grado,
cambios en el segmento ST, extrasstoles, hipertrofia de VI o VD, entre otras.
El ayuno preoperatorio en pacientes sin factores de riesgo de aspiracin deben
guardar abstinencia de alimentos slidos el da (8 a 12 horas antes) de la
intervencin, pudiendo tomar lquido sin gas sin limitacin hasta 2 horas antes de la
operacin.
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Se deben tener consideraciones acerca del volumen sanguneo ya que el dficit
agudo se manifiesta mediante el incremento de la frecuencia del pulso o la
disminucin de la presin arterial. Para la anestesia general se considera que 10gr%
de hemoglobina es la cantidad mnima.
Es importante destacar que la presencia de desnutricin, el cual es un factor de
riesgo que se traduce en complicaciones postoperatorias, por eso la relevancia de
investigar con una evaluacin clnica, bioqumica y antropometra.
Para prevenir infecciones los antibiticos profilcticos son los indicados para
intervenciones limpias y contaminadas. En los procedimientos limpios por lo general
no se requieren excepto cuando se colocan prtesis o cuando se piensa en
circunstancias de una infeccin podran ser fatales.
Operaciones en las que es recomendable la profilaxis con antibiticos de
administracin sistmica
Ciruga de cabeza y cuello
Esofgicas (excepto hernia hiatal)
Gastroduodenales
Vas biliares en mayores de 70 aos, colecistitis aguda o coledocostomia
Resecciones de coln e intestino delgado
Apendicetoma (perforado)
Histerectoma
Revascularizaciones abdominales y de miembros inferiores.

Los cuidados preoperatorios en la ciruga de urgencia exigen mayor celeridad y
eficacia. Los problemas que deben solucionarse en cuestin de segundos son
obstruccin de las vas areas, neumotrax a tensin, hemorragias masivas y paro
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cardiaco. Se debe estabilizar la presin arterial y colocar sonda nasogstrica para
evitar la broncoaspiracin.
Entre las indicaciones preoperatorias debemos resaltar:
La mayora de los pacientes no presentan complicaciones si su operacin es
electiva. Se les puede hospitalizar el mismo da para mantener al paciente el
menor tiempo posible en el hospital y disminuir el riesgo de infecciones.
Es til prescribir un ansioltico, principalmente benzadiacepnico, la noche
anterior o una hora antes de la ciruga para disminuir el estrs preoperatorio y
facilitar la induccin de la anestesia.
Por las posibilidades de broncoaspiracin el paciente debe estar en ayuno. A
algunos pacientes se les indica un procintico para facilitar el vaciamiento
gstrico antes de inducir la anestesia.

Estimacin de los riesgos quirrgicos de un paciente

Todo anlisis del riesgo operatorio lleva implcita la decisin que cada mdico
debe tomar sobre los beneficios y riesgos relativos al tratamiento de una enfermedad
especfica, es por ello que se toma en consideracin el ndice teraputico el cual
expresa el dao relativo (riesgo) y la ventaja relativa (beneficio) que probablemente
se obtenga con una operacin dada para tratar una enfermedad especfica en un
individuo determinado.
Riesgo quirrgico: es la probabilidad de presentar resultados adversos,
enfermedad e incluso la muerte como consecuencia de la exposicin a ciruga o
anestesia. La valoracin preoperatoria significa sopesar la obtencin de unos
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beneficios con la posibilidad de complicaciones, para realizar una eleccin adaptada a
la situacin particular de casa paciente.

Los factores de riesgo quirrgicos se pueden clasificar:
Los que asienta el paciente sin relacin directa con el proceso
fundamental que motiva la intervencin.
Los factores de riesgo que derivan de la gravedad del proceso a operar
Los derivados del acto quirrgico: anestesia, acto quirrgico,
recuperacin y cuidados intensivos.
Existen mtodos utilizados peridicamente para establecer el riesgo quirrgico
de manera objetiva, entre ellos resaltan la Clasificacin de Estado Fsico de la
Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA-PSS) y el ndice Multifactorial de
Riesgo Cardiovascular (IMFRC) de Goldman y Caldera. Estos dos son los ms
empleados.
Clasificacin de la Asa:
Grado 1 (ASA 1): paciente sin alteraciones orgnicas, bioqumicas o
psicolgicas. Ejemplo: histerectoma en mujer sana.
Grado 2 (ASA 2): paciente con enfermedad sistmica leve a moderada
(controlada) causada por la condicin quirrgica o por otro proceso
fisiopatolgico. Ejemplo: hipertensin arterial leve-moderada.
Grado 3 (ASA 3): paciente con enfermedad sistmica severa (no controlada)
de cualquier etiologa. Ejemplo: angina de pecho, insuficiencia respiratoria.
Grado 4 (ASA 4): paciente con enfermedad sistmica severa (incapacitante)
que pone en peligro su vida y no siempre se corrige mediante la ciruga.
Ejemplo: insuficiencia renal.
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Grado 5 (ASA 5): paciente en extremo grave, en quien no se espera sobrevida
de 24 horas luego de la intervencin e incluso sin la misma. Ejemplo:
aneurisma abdominal roto.
Grado 6 (ASA 6): paciente con muerte cerebral, cuyos rganos se toman para
trasplante.
U: si el caso es una urgencia, el estado fsico se sigue por la letra U. Ejemplo:
2U
ndice Multifactorial de Riesgo Cardiovascular de Goldman mide los factores
de riesgo cardaco en pacientes no sometidos a ciruga cardaca. Fue propuesta en
1977 y actualizada en 1988.
Historia
Edad > 70 aos
Infarto al miocardio en los 6 meses precedentes
Examen fsico
Galope con 3er ruido o ingurgitacin yugular
Estenosis artica significativa
EKG
Ritmo distinto al sinusal o extrasstoles supraventriculares
> 5 extrasstoles ventriculares por minuto
Estado mdico general
PO2 < de 60mmHg o PCO2 > de 50 mmHg
Potasio < de 3 mEq/l HCO3 < de 20 mEq/l
Creatinina > de 3 mg/dl
SGOT anormal o enfermedad crnica heptica
Operacin
Intraperitoneal, intratorcica o artica
Ciruga de emergencia
Puntos
5
10

11
3

7
7



3


3
4
10

TOTAL 53

Porcentajes aproximados de complicaciones graves y muertes segn la aplicacin
del IMFRC.
Riesgo Complicacin Muerte
Grave (%)
Clase I: 0 a 5 puntos Bajo 0,6 0,2
Clase II: 6 a 12 puntos Intermedio 3 1
Clase III: 13 a 25 puntos Alto 11 3
Clase IV: 26 o ms puntos Alto 12 39

Con respecto al sistema neurolgico la conservacin de la funcin cerebral a
travs de una oxigenacin y circulacin apropiadas tiene elevada importancia para
el anestesilogo y el cirujano. Nunca olvidar hacer una historia clnica organizada
para determinar la existencia de una ECV (es un riesgo real para una ciruga de
cualquier tipo). En pacientes con soplos carotideos debe realizarse un doppler de
las arterias carotideas antes de la operacin en busca de estenosis importantes.

FACTORES DE RIESGO BASADOS EN PATOLOGA DEL PACIENTE NO
RELACIONADA CON SU PROCESO QUIRRGICO:
Entre los aspectos a tomar en cuenta, tenemos:
Edad
Sabiendo que la morbilidad y la mortalidad son mayores en el paciente anciano,
especialmente en intervenciones urgentes, es difcil hacer una valoracin predictiva
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del riesgo operatorio. Cada ao es mayor el nmero de paciente ancianos que
requieren intervenciones importantes, tolerndolas aceptablemente bien.
Una de las caractersticas fundamentales de la ciruga en el anciano es que las
diferencias entre individuos son muy superiores a las existentes en enfermos adultos
de otras edades.

Enfermedad cardaca
Es ste uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio, y el ms
extensamente estudiado.
El riesgo de problemas cardacos, incluyendo el reinfarto, es mucho mayor
cuando la intervencin quirrgica, no cardaca, se lleva a cabo entre 3 y 6 meses
despus de un infarto. Sin embargo, un cuidado anestsico preciso y una
monitorizacin adecuada permiten acortar ese plazo y llevar a cabo intervenciones en
determinados casos con enfermedades graves, como isquemia de extremidades con
amenaza de gangrena o proceso malignos en que una demora tambin tiene sus
riesgos.
Esto parece posible si el paciente se mantiene clnicamente asintomtico de sus
molestias precordiales y sometido a un test de ejercicio no extremo y muestra una
tolerancia buena. En este caso, la intervencin, con todos los cuidados posibles,
puede realizarse a partir de 6 semanas despus del infarto. Los factores de riesgo
cardaco en pacientes no sometidos a ciruga cardaca se pueden valorar segn el
ndice Multifactorial de Riesgo Cardiovascular de Goldman, propuesta en 1977 y
actualizada en 1988. Expuesta anteriormente.
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En el paciente con angina estable se debe determinar la tolerancia al ejercicio. La
posibilidad de caminar y subir escaleras llevando una carga de 10-15Kg sin aparicin
de sntomas, es un buen ndice de tolerancia al esfuerzo.
Entre los mtodos incruentos de medicin de la funcin cardaca tenemos en la
actualidad:
El test de ejercicio en cinta rodante.
La ecocardiografa.
La ventriculografa isotpica.
La prueba de imagen con dipiridamol-talio.
Esta ltima, es til cuando no se encuentra datos demostrativos con las otras
exploraciones.
La coincidencia de datos clnicos con la presencia de un defecto reversible en la
exploracin con talio tiene un fuerte valor pronstico de aparicin de fenmenos
isqumicos con motivo de la intervencin.
El cateterismo cardaco est indicado como estudio preoperatorio en:
1) Pacientes con clase II de angina grave.
2) Pacientes con pruebas de ejercicio positivas.
3) Pacientes con pruebas de dipiridamol-talio positiva.

Una de las pruebas que se pide sistemticamente en todo paciente que va a ser
intervenido, mayor de 40 aos, es el ECG. Sin embargo, se sabe que la prevalencia
(porcentaje de pacientes con la enfermedad en el momento del estudio) de una
cardiopata en poblacin asintomtica es muy baja. Por ello, se debe ser consciente de
que posee un valor muy limitado como examen preliminar y aade poco a la
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anamnesis y el examen fsico, a los que en modo alguno puede sustituir, que es lo que
se pretende con frecuencia al solicitarlo.

Enfermedad pulmonar
Los pacientes que tiene ms riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos,
los fumadores y los bronquticos crnicos, especialmente si van a ser intervenciones
en trax o abdomen superior, y los mayores de 70 aos.
Las pruebas de funcin pulmonar ms empleadas para valorar el riesgo operatorio
son:
- Capacidad mxima respiratoria.
- Volumen de espiracin forzada en 1 segundo (FEV1)
- Capacidad vital forzada
- Gasometra en sangre arterial.

Estas pruebas deben llevarse a cabo en los pacientes citados y en los candidatos a
ciruga torcica o abdominal superior.
Los valores lmites que indican un riesgo aumentado no estn exactamente
establecidos para los casos de ciruga sin reseccin pulmonar, pero se consideran de
riesgo elevado operar en casos con volumen espiratorio forzado inferior a un 75% del
valor previsto, capacidad respiratoria mxima inferior al 50% y PCO2 mayor o igual
a 45mm Hg.
Sin embargo, est comprobado por la experiencia clnica diaria que las medidas
correctas de educacin respiratoria, fisioterapia y control farmacolgico de la
infeccin y la bronconstriccin complicadas en las semanas previas al acto
operatorio, pueden mejorar sensiblemente los resultados del estudio espiromtrico.
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La prctica habitual de la radiografa de trax, especialmente en pacientes
mayores de 30 aos, demuestra hallazgos patolgicos en un reducido nmero de
pacientes si antecedentes de proceso cardaco o pulmonar. Tiene considerable
importancia como elemento de comparacin en el caso de aparecer algn proceso
pulmonar ulterior, al permitir una mejor interpretacin de los hallazgos radiolgicos.
Esto la hace absolutamente indicada en el caso de intervenciones torcicas.

Insuficiencia renal
Su presencia aumenta la incidencia de complicaciones sistmicas y de
insuficiencia aguda en el postoperatorio, bsicamente, cuando el ndice de filtracin
glomerular es inferior a 20 mL/min. Cuando ste es superior a 50 mL/min no suele
haber problemas.
El paciente con insuficiencia renal presenta una serie de trastorno electrolticos
(sodio, potasio, calcio y fsforo) as como variaciones en el espacio extracelular y del
equilibrio cido/bsico, anemia, hipertensin arterial, y en casos graves, trastornos de
la coagulacin.
En general, el paciente con IR es un paciente conocido y adecuadamente
controlado, por lo que el riesgo operatorio es aceptable en la mayora de los casos,
cualquiera que sea la gravedad de la intervencin, si se prepara adecuadamente, se
hace una dosificacin corregida de medicamentos y se tiene el equipo tcnico preciso
para un control clnico y bioqumico y la aplicacin de dilisis en el momento
oportuno.



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Desnutricin
Prdidas de peso de un 20% se acompaan de una mortalidad de hasta el 3%
por encima de la correspondiente cuando la prdida es menor, para intervenciones de
importancia equivalente.
Esta prdida de peso previa, bien por anorexia o por dificultad en la ingestin de
comida, o por un catabolismo acentuado de algunos tumores, unido a la reaccin
agresiva al estrs quirrgico, supone una marca prdida de protenas musculares y un
descenso de las protenas plasmticas, que se van a manifestar como trastornos de la
cicatrizacin, inmunodepresin y prdida de fuerza de los msculos respiratorios.
Todo ello puede explicar la aparicin de complicaciones pulmonares, infecciones
de la herida operatoria, fstulas anastomticas y dems complicaciones que pueden
terminar en fallecimientos. Algunos procesos en que la desnutricin constituye un
problema importante en ciruga electiva son:
1) Neoplasias del aparato digestivo (cncer de esfago y estmago).
2) Trastornos inflamatorios intestinales (colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn).
3) Pancreatitis crnica.
4) Fstulas gastrointestinales.
5) Valvulopatas adquiridas.
La desnutricin proteicocalrica tambin constituye un aspecto importante en
pacientes normalmente nutridos que presentan traumatismos graves, quemaduras
extensas o que sufren complicaciones postoperatorias importantes, especialmente en
caso de sepsis.
Obesidad
Los pacientes obesos soportan con frecuencia un riesgo operatorio alto. Esto se ha
visto para intervenciones abdominales, cuyo riesgo de mortalidad se incrementa en
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cuatro o cinco veces. En la mayor parte de los casos, la muerte se debe a problemas
cardiovasculares o respiratorios. Este riesgo se incrementa en el caso de obesidad
mrbida; de ah las precauciones especiales que se adoptan en esta ciruga.
En el obeso la depresin del ndice cardaco durante la ciruga es mayor que en el
sujeto de peso normal. En el postoperatorio, este ltimo paciente experimenta un
incremento, mientras que en el obeso persiste un valor inferior al preoperatorio.
Especialmente se comprueba insuficiencia del ventrculo izquierdo.
En cuando a la funcin respiratoria, se observa con frecuencia reduccin de la
elasticidad pulmonar y de la pared torcica, y aumento del gasto del esfuerzo
respiratorio con alteracin del ndice ventilacin/perfusin del pulmn. De todo ello
se deduce la necesidad de una vigilancia cuidadosa de la funcin pulmonar y cardaca
en estos pacientes de alto riesgo.

Diabetes
A pesar del mejor conocimiento del comportamiento fisiopatolgico del
diabtico, la mortalidad operatoria es mayor de dos o tres veces superior a lo del
sujeto no diabtico, y la morbilidad est claramente incrementada. En pacientes de
ms de 50 aos es frecuente la asociacin de lesiones vasculares, cardacas o
perifricas y la aparicin de infecciones graves, as como episodios de
descompensacin de su metabolismo hidrocarbonado.

Riesgo de enfermedad tromboemblica
Constituye uno de los riesgos generales de la intervencin quirrgica, ms
acentuado en las dos primeras semanas del postoperatorio, por lo que en los casos de
riesgo conocidos se debe llevar a cavo una profilaxis con heparina de bajo peso
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molecular, as como proceder al levantamiento y la deambulacin precoz siempre que
sea posible.

Cuidado post-operatorio


El post-operatorio es el periodo comprendido entre la finalizacin de una
intervencin quirrgica y la recuperacin total del paciente de todos los eventos
originados por ese procedimiento; abarca habitualmente un lapso de 30 das despus
de la operacin, sin embargo, la duracin est determinada por la clase de operacin y
por las complicaciones.

El post-operatorio se caracteriza por el establecimiento de controles y tratamiento
que se simplifican de manera gradual mientras se restablecen los reflejos y las
respuestas homeostticas normales. El paciente recibe el aporte nutritivo adecuado y,
finalmente, se rehabilita para reintegrarse a sus actividades habituales. Los resultados
de casi todas las operaciones son satisfactorios, pero en algunos casos, a pesar de
haberse tomado las medidas preventivas necesarias, la evolucin es desfavorable. Las
perturbaciones observadas en el curso del posoperatorio reciben en conjunto el
nombre de complicaciones. Es importante identificar las posibles complicaciones,
conocer los medios de prevencin as como saber cules son bases de su tratamiento.

Clasificacin

Con frecuencia se escucha referirse a divisiones y subdivisiones en el periodo
post-operatorio. Estas clasificaciones resultan un tanto arbitrarias en un proceso
fisiolgico que es continuo y en el que no hay lmites precisos susceptibles de
generalizacin, como el lmite de 30 das internacionalmente aceptado para el trmino
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del post-operatorio. Adems, la llamada ciruga de corta estancia o la ciruga en el
paciente ambulatorio, las cuales se caracterizan por la recuperacin y rehabilitacin
rpida de los enfermos, han afectado y modificado profundamente el concepto clsico
de posoperatorio y prcticamente borran las divisiones arbitrarias en el tiempo.

Por lo general, cuando se hace referencia al periodo post-operatorio inmediato
se entiende que abarca los eventos sucedidos en las primeras 72 horas que siguen a la
operacin. En este lapso suelen presentarse complicaciones que se pueden detener si
se las identifica en forma rpida. El control intensivo del enfermo se impone y todos
los hospitales cuentan con instalaciones especiales para ello.

Post-operatorio inmediato

En este periodo es necesario observar ciertas medidas imprescindibles que son las
siguientes:

Control de signos vitales: Vigilar temperatura, pulso, presin arterial,
respiracin en forma peridica y sistemtica anotando en la historia clnica las
cifras obtenidas. Recin salido el paciente de la sala de operaciones y en la
sala de recuperacin estos procedimientos se harn al menos cada 15 min, es
muy importante la observacin permanente, sobre todo de la respiracin en
los pacientes que han sido operados con anestesia general.

Funcin respiratoria: Mientras el paciente no se ha recuperado de la anestesia,
si esta fue general, pueden acumularse secrecin en el rbol respiratorio que
deben ser aspiradas peridicamente a travs del tubo endotraqueal si este no
fue retirado. El acumulo de secreciones aparte de la dificultad respiratoria y la
hipoxia que produce puede ser causa de atelectasia post-operatoria.

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Manejo de las sondas: Inmediatamente que el paciente llegue a la sala de
recuperacin se deben conectar correctamente las sondas que pueda traer:
sonda vesical (medir diuresis), sonda levin (nasogstrica), sonda T (vas
biliares). La medicin de todas las secreciones recogidas por las sondas es
imprescindible para el balance hidroelectroltico diario.

Exmenes complementarios: Es necesario realizar un hemograma y
hematocritos urgente sobre todo en pacientes que hayan tenido una prdida de
sangre importante en el acto quirrgico. En pacientes operados de trax es
necesario realizar una placa de trax para conocer la situacin de la
reexpansin pulmonar.

Tratamiento al dolor: El dolor siempre estar presente en este periodo y no
solo debe medicarlo para calmarlo sino tambin para evitar situaciones
desagradables que puedan llegar a un cuadro severo de hipotensin.

Alimentacin: Lo frecuente es que en este periodo los pacientes no reciban
nada por va oral, todo se limitara a una hidratacin parenteral.

Posicin en la cama: Hasta tanto no que se haya recuperado de la anestesia, si
esta fue general, la posicin ser decbito supino sin almohada y con la
cabeza de lado para evitar que pueda hacer una broncoaspiracin por vmito.
Luego de recuperarse el paciente podr tomar la posicin de fowler.



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Post-operatorio mediato

El post-operatorio mediato comprende de las 72 horas convencionales hasta la
rehabilitacin del paciente. En este periodo ya no se requieren medidas de terapia
intensiva, pues ya el paciente pas la etapa de mayor gravedad, sin embargo se
requieren otras igualmente importantes y algo diversas sobre todo en la forma de
aplicacin:

Control de signos vitales: Se toman temperatura, pulso, presin arterial,
respiracin anotando toda en la historia clnica, pero esta es ms espaciada
puede ser cada 12 horas.
Manejo de sondas y drenaje: Generalmente las sondas vesical y de levin
pueden ser retiradas, la sonda T podra ser retirada solo si se comprueba que
no hay alteraciones realizando una colangiografia.

Herida quirrgica: Debe ser observada diariamente para verificar que no
existan signos de inflamacin que hagan pensar en una infeccin, en cuyo
caso debe ser tratada adecuadamente. Se puede mantener destapada y su cura
ser seca, los puntos sencillos de piel podrn ser retirados de forma alterna a
los 6 das y el resto a los 7.

Movilizacin del paciente: Debe ser incorporado de la cama precozmente para
que deambule, pues esta movilizacin temprana es profilctica de varias
complicaciones post-operatorias como la tromboflebitis de miembro inferior y
por consecuencia de tromboembolismo pulmonar. Adems favorece la
reinstalacin de la peristalsis normal. En caso de que no se pueda incorporar
precozmente al paciente a la movilizacin se debe velar por que el paciente
mueva los miembros inferiores varias veces al da y se debe invitar a que
respire profundamente y tosa, con el fin de limpiar su rbol bronquial.
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Alimentacin: Se comenzar precozmente en la mayora de los pacientes, a
las 24-36 horas comenzando por lquidos, si son aceptados pasar a una dieta
blanda y luego libre.

Antibiticos: Se utilizarn en aquellos pacientes que exista una infeccin.

Otras medidas: Adems del aseo general que se le debe practicar al paciente si
este no lo puede hacer por sus propios medios, se debe mantener el apoyo
psicolgico y explicar todo lo relacionado con su operacin y las posibles
consecuencias de la misma.

Tratamiento del Dolor Post-Operatorio

Entre los cuidados a dispensar al enfermo operado figura el alivio del dolor
post-operatorio que es un tipo de dolor agudo debido a la estimulacin nociceptiva
que acompaa o sigue a la agresin quirrgica de los tejidos. Sin embargo, puede
tener otros orgenes: distensin vesical o intestinal, espasmos musculares, lesin
nerviosa secundaria a traccin o compresin durante la operacin, complicaciones
post-operatorias u otra patologa acompaante.
Tipos de dolor post-operatorio:
Superficial o cutneo,
Somtico profundo,
Visceral,

La intensidad del dolor post-operatorio va a depender de numerosos factores como:
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Edad: En las edades extremas de la vida, est alterada la eliminacin de los
analgsicos y, por tanto, su hemivida, por lo que el recin nacido y el anciano
son ms sensibles al efecto de estos frmacos. La percepcin dolorosa est
disminuida en el viejo, no as en el neonato.

Topografa y tipo de incisin: Las ms dolorosas son las localizadas en el
trax y en el abdomen superior, lo que en parte se debe a la imposibilidad de
inmovilizar la zona. Tambin influye el tipo de incisin; la subcostal es menos
dolorosa que la celiotoma media, la toracofrenolaparotoma es peor tolerada
que la toracotoma y la laparotoma separadas.

Tcnica anestsica: La infiltracin con anestsicos locales de la regin en la
que se practica la incisin retarda unas horas la aparicin del dolor. La
premedicacin con opiceos o el uso de stos durante la anestesia, retrasa la
necesidad de analgesia post-operatoria y disminuye las dosis requeridas.

Factores raciales: Los mediterrneos son menos sufridos que los nrdicos y
stos, menos que los anglosajones; los orientales soportan mejor el dolor que
los caucsicos.

Factores psicolgicos: La situacin emocional del paciente influye muy
notablemente en la percepcin del dolor. Por otra parte, la personalidad del
paciente es un factor decisivo en los requerimientos de analgesia post-
operatoria.
La persistencia del dolor post-operatorio puede causar mltiples
complicaciones de tipo respiratorias, cardiovasculares, digestivas, metablicas y
psicolgicas. Por ende los objetivos de la analgesia post-operatoria son aliviar o
suprimir el dolor y de esta manera prevenir los efectos indeseables de su persistencia.
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El tratamiento del dolor post-operatorio puede dividirse en dos enfoques sin
que estos mtodos sean excluyentes entre s:
Mtodos farmacolgicos:
Se basan en el empleo de diversos tipos y dosis de frmacos, por diferentes
vas y con distintos regmenes de administracin:
1. Anestsicos locales: Deprimen la conduccin neural inhibiendo los canales de
sodio en las fibras nerviosas. Se utilizan varias formas de bloqueo: epidural,
de plexo, troncal, paravertebral o interpleural, en infiltracin local o perfusin
sistmica. Los mejores resultados se obtienen con la va epidural, aunque
puede producirse hipotensin arterial. Adems de su efecto analgsico,
inhiben otras formas de sensibilidad, as como la funcin motora.

2. Opiceos: Muy extendidos en el tratamiento del dolor, mostrando una eficacia
similar cuando se usan en dosis equipotentes. Se clasifican en dbiles
(codena, tramadol, buprenorfina, pentazozina) y fuertes (morfina, metadona,
meperidina), segn la intensidad de sus efectos.

Actan en distintos niveles del sistema nervioso central principalmente
sobre la sustancia gelatinosa de Rolando del asta posterior de la mdula, el
tronco del encfalo, la sustancia gris periacueductal y los ncleos talmicos
mediales. Como efectos secundarios pueden citarse la sedacin exagerada, la
depresin respiratoria, la hipotensin arterial, las nuseas, los vmitos, el
prurito, la retencin de orina y la parlisis intestinal.
Los opiceos pueden administrarse por diferentes vas: oral,
sublingual, nasal, rectal, transdrmica, subcutnea, inhalatoria, intramuscular,
intravenosa, epidural o intradural, con diferente capacidad de absorcin y
tiempo de presentacin de sus efectos. Las tcnicas o mtodos de
24

administracin son tambin muy variados: a demanda, pautada o regular,
continua o controlada por el paciente.

La va intravenosa es la ms adecuada para el tratamiento inicial del
dolor post-operatorio. La eleccin de un determinado mtodo de tratamiento
depende del tipo y la localizacin de la operacin practicada, de las
caractersticas del paciente, de la clase de opiceo utilizado, de la dotacin del
hospital y de la experiencia y la formacin del mdico.

3. No opiceos: Los antiinflamatorios no esteroides son recomendados porque
bloquean la sntesis de prostaglandinas por inhibicin de la ciclooxigenasa,
adems, algunos de ellos actan sobre el sistema nervioso central. Entre los
ms utilizados estn el diclofenaco, la dipirona, el naproxeno, el
acetilsalicilato de lisina, el ketorolaco, el metamizol magnsico y el
paracetamol. Se usan para aliviar dolores de mediana intensidad y no estn
desprovistos de efectos secundarios: alteraciones gastrointestinales, trastornos
hematolgicos, disfuncin renal, reacciones alrgicas. Asociados a opiceos
permiten reducir las dosis de stos.
Otros frmacos muy variados se han ensayado en el tratamiento del
dolor post-operatorio; as, se han hecho estudios con el protxido de nitrgeno
inhalado, la calcitonina por va parenteral o la ketamina, la clonidina y la
somatostatina por va espinal. La asociacin de tranquilizantes
(clorpromazina, haloperidol), de hipnticos y, en algunos casos de relajantes
musculares (diazepam y derivados) y antidepresivos puede disminuir los
requerimientos analgsicos.
Mtodos No farmacolgicos:
Masaje: para aliviar contracciones musculares

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Crioterapia: es el bloqueo de la conduccin neural mediante la
aplicacin de fro (-60C), de forma percutnea o directa sobre el
nervio. Produce una degeneracin axonal y de la vaina de mielina,
conservndose las estructuras conjuntivas intraneurales y perineurales,
por lo que en unas semanas se regenera el nervio. Deben valorarse
previamente las posibles repercusiones de parlisis motora. Es de fcil
ejecucin, su analgesia de duracin limitada y carece de
complicaciones importantes, aunque sus resultados son discretos.

TENS: es la estimulacin elctrica transcutnea de un nervio mediante
la aplicacin de una corriente elctrica de baja intensidad (12-20 mA)
y de alta frecuencia (50-100 Hz). Esta corriente produce una
modulacin nociceptiva espinal, con activacin de sistemas
analgsicos descendentes de efecto inhibidor sobre las fibras
amielnicas que conducen el dolor; probablemente tambin estimula la
liberacin de pptidos opioides endgenos. Es una tcnica de fcil
ejecucin, de poco coste e inocua; est contraindicada en pacientes con
marcapasos y gestantes durante el primer trimestre.

Ciruga: los procedimientos neuroquirrgicos para el tratamiento del
dolor no estn indicados en el control del dolor post-operatorio, a no
ser que se utilicen como tratamiento sistemtico del proceso de base
que motiva la ciruga.

Tratamiento psicolgico: es importante, sobre todo, en el
preoperatorio. La informacin precisa sobre el procedimiento
quirrgico y sus consecuencias est al alcance del cirujano y
contribuye al alivio del dolor. Tcnicas ms especficas (de relajacin,
de autocontrol o de hipnosis), si se utilizan, necesitan el concurso de
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un especialista. Los resultados son muy variables y dependen, en gran
parte, de la personalidad del paciente

Como es natural el cirujano debe estar atento a posibles causas de dolor post-
operatorio distintas de la agresin quirrgica de los tejidos, como patologa
acompaante, complicaciones post-operatorias, retencin urinaria, distensin
intestinal entre otras, para proceder a su tratamiento especfico.

Complicaciones Mdicas

Complicaciones nutricionales
Los pacientes que se han sometido a una ciruga aumentan su gasto de energa en
reposo y en el posoperatorio es importante establecer el tipo de alimentacin que se le
va a suministrar. La alimentacin debe ser entrica siempre que sea posible, sin
embargo, hay ciertos riesgos como aspiracin, leo y en menos grado sinusitis para
quienes se les suministra mediante sonda. Aquellas sondas que son colocadas en el
yeyuno reducen considerablemente el riesgo de neumona para quien posee una sonda
nasogstrica. El uso de este tipo de alimentacin evita las complicaciones de la
nutricin parenteral total como neumotrax, sepsis del acceso, trombosis venosa
profunda en las extremidades superiores. Adems los problemas comunes de la
nutricin parenteral total son los trastornos electrolticos y todo lo ello puede
implicar.
Complicaciones relacionadas con el metabolismo
Los pacientes con problemas en el metabolismo y que padecen de alguna afeccin
por deficiencia de esteroides deben ser de mucho cuidado al administrarle la
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restitucin de glucocorticoides, ya que estos dependern de la duracin de la
intervencin quirrgica y la gravedad del estado original de la afeccin original del
paciente. Tambin se pueden observar anormalidades en las hormonas tiroideas en
pacientes quirrgicos con anomalas de tiroides sin diagnosticar hasta el momento,
estos pacientes suelen manifestar sntomas inespecficos y tener una recuperacin que
progresa con lentitud y que pueden implicar una complicacin posoperatoria.
Complicaciones de alteraciones de lquidos
Las principales causas de prdida de lquidos en el posoperatorio son las
hemorragias y la incorrecta administracin de lquido parenteral al paciente, as como
tambin hay otras de menos consideracin como lo son la fiebre y la disnea. Ante
una ciruga, en el control de lquidos se busca mantener la presin arterial superior de
90/60 mmHg, una frecuencia cardiaca menor de 120 x min y una diuresis de 0.5 a 1.0
ml/kg/hr, para ello la vigilancia del dficit de agua corporal es importante para
administrar la cantidad de lquido correcta y cumplir con los requerimientos
corporales del paciente, y el dficit corporal de agua se calcula de la siguiente
manera:
Dficit de agua= 60% peso corporal total x (1- sodio deseado/sodio real
Complicaciones de Alteraciones de electrlitos
Estas complicaciones estn dadas por variaciones de los valores normales de los
electrolitos a las que el cuerpo reacciona de cierta manera. En el caso del sodio, es la
alteracin ms frecuente en el paciente quirrgicos y est vinculado con la cantidad
de agua corporal total, los sntomas que se presentan son neurolgicos (letargia,
debilidad, confusin, otros) y dependen de si es por aumento o disminucin de los
niveles del electrolito en sangre. Con respecto al potasio su alteracin es menos
frecuente que el sodio y las causas ms comunes son los trastornos gastrointestinales
y perdidas cutneas (quemaduras). Los trastornos del calcio se deben a secuestro del
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mismo o en su defecto por la liberacin excesiva secundario a enfermedades. El
fsforo por su parte tambin se altera por diversas causas como alteracin de la
absorcin intestinal, quemaduras o como es en el caso del aumento del fosforo en el
trauma tisular, lisis de tumor, y la redistribucin del fosforo entre los espacios intra y
extra celular. Por ltimo los cambios sricos de magnesio se deben a acidosis
diabtica, diarrea grave, perdida por fstulas gastrointestinales o cuando es por
aumento de magnesio srico por lo general es yatrgeno. Estas complicaciones se
enumeran a continuacin:
1. Hiponatremia.
2. Hipernatremia.
3. Hipopotasemia.
4. Hiperpotasemia.
5. Hipocalcemia.
6. Hipercalcemia.
7. Hipofosfatemia.
8. Hiperfosfatemia.
9. Hipomagnesemia.
10. Hipermagnesemia.

Complicaciones de Desequilibrio acido-bsico
Los estados patolgicos que alteran la pCO2 dan como resultado un desequilibrio
respiratorio y los que alteran el HCO3- un problema metablico. Las manifestaciones
clnicas de estas complicaciones son diversas, entre ella estn la hipertensin,
mixedema, oliguria, poliuria, vmito, diarrea, bradipnea, taquipnea, etc. Para el
diagnostico es necesario conocer los valores del pH, de pCO2 y de bicarbonato
mediante una gasometra. En esencia son cuatro las alteraciones del equilibrio acido
base:
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1. Acidosis metablica.
2. Alcalosis metablica.
3. Acidosis respiratoria.
4. Alcalosis respiratoria.

Fiebre postquirrgica
Este problema posoperatorio es causado en menos del 50% de los casos por
infecciones y los sitios ms frecuentes de origen de la infeccin son: la herida
quirrgica, pulmn, compartimientos viscerales, vas urinarias y dispositivos
intravasculares.
Complicaciones urinarias
Se observan principalmente en pacientes sometidos a operaciones plvicas,
perineales o con anestesia raqudea. As tambin existen factores de riesgos que
conllevan a una complicacin de este tipo como contaminacin preexistente el
aparato urinario, la edad mayor de 50 aos del paciente, ingestin de agentes
neurotxicos o enfermedad renal subyacente. Estas complicaciones son:
1. Retencin urinaria
2. Infeccin de las vas urinarias
3. Insuficiencia Renal Agua (IRA).

Complicaciones neurolgicas
Pueden presentarse complicaciones neurolgicas luego de una ciruga tanto a
nivel central como es el caso de las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV) que
por lo general ocurre en pacientes que tienen antecedentes cardiovasculares como un
infarto antiguo, hipertensin arterial o alguna otra cardiopata de base que lo
predisponga a sufrir un ECV; As como tambin podemos observar complicaciones
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como la neuropata perifrica que se debe a una mala postura durante la ciruga,
frecuentemente se suele afectar el plexo cervical.
Complicaciones psiquitricas
Estos problemas son ms frecuentes en ciertos tipos de cirugas como la
mastectoma, amputaciones, ciruga de trasplantes, ciruga plstica o baritrica,
tambin pueden estar dados porque algunos medicamentos como el halotano,
atropina, ketamina y hasta los antagonistas H2 se relacionan con alteraciones
neuropsiquitricas. Entre las complicaciones ms frecuentes est el delirio
posoperatorio que representa del 10 al 78% de los pacientes y los sntomas se
presentan de forma sbita y entre ellos estn la alteracin de la memoria, la conducta,
percepcin sensorial y alucinaciones.
Complicaciones respiratorias
Son la primera causa de morbilidad y la segunda causa de muerte posoperatoria.
Estas se presentan con mayor frecuencia en cirugas torcicas y abdominales altas, as
como en pacientes con enfermedades pulmonares preexistentes u operaciones de
emergencia. Las ms comunes son:
1. Atelectasia
2. Aspiracin pulmonar
3. Neumona
4. Derrame pleural / Neumotrax / Hemotrax
5. Tromboembolismo pulmonar
6. Lesin aguda de pulmn / Insuficiencia Respiratoria Aguda

Complicaciones cardacas
Se presentan generalmente en pacientes con factores de riesgo como lo es la edad
avanzada y otras condiciones predisponentes como la EPOC, anemia y desnutricin.
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Intervienen otros factores inherentes a la ciruga como la duracin de la misma y
hemorragias importantes presentadas durante el acto quirrgico que harn derivado
en hipotensin. Otras situaciones que generen hipoxemia, como la sepsis y problemas
pulmonares, tambin pueden ser causas de complicaciones de la esfera cardaca, as
como en general todas aquellas que modifiquen el gasto cardaco del paciente. Es
importante conocer si el paciente padece alguna patologa cardaca de base para as
aplicar la profilaxis correspondiente. Entre las posibles se encuentran:
1. Arritmias
2. Isquemia miocrdica
3. Insuficiencia cardaca

Complicaciones gastrointestinales
Se relacionan principalmente con el tipo de ciruga realizada, as como la
anestesia y duracin de la misma. En este mbito se desarrollan adems ciertas
complicaciones de resolucin quirrgica que deben ser atendidas con prontitud. Las
complicaciones ms frecuentes son:
1. leo posoperatorio (paraltico)
2. Obstruccin intestinal (leo mecnico)
3. Hemorragia digestiva (alta / baja)
4. Pancreatitis aguda posoperatoria
5. Colecistitis aguda alitisica
6. Ictericia posoperatoria
Complicaciones hematolgicas
Ciertas situaciones de la esfera hematolgica generalmente son consecuencia del
desarrollo de la ciruga ya que gracias a una evaluacin preoperatoria pertinente
pueden corregirse y tenerse en cuenta los principales aspectos que pueden afectar el
curso de la intervencin. Dichas complicaciones pueden ser vistas como
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enfermedades de base o aquellas que generan procedimientos durante la ciruga. Estas
generalmente son:
1. Derivadas de administracin de concentrados globulares: reaccin
transfusional e infecciones (citomegalovirus, VIH, virus de la hepatitis)
2. Ejecucin de procedimientos con anticoagulacin teraputica
3. Trombocitopenia
4. Hemofilia clsica
5. Hipercoagulabilidad congnita

Complicaciones musculoesqueltica
Dichas complicaciones estn mayormente relacionadas con la ndole de la lesin
o ciruga, as como con las condiciones posoperatorias que requiera el paciente y las
cuales pueden verse afectada adems, por enfermedades de base del mismo. Entre
ellas se encuentran:
1. Sndrome de compartimiento (en extremidades)
2. lceras por decbito o presin

Complicaciones quirrgicas
Entre las complicaciones ms frecuentes relacionadas con el manejo y resolucin
de la ciruga se encuentran principalmente aquellas que tienen que ver con las heridas
y los drenajes. Estas son:
Complicaciones de las heridas:
1. Hematoma
2. Seroma
3. Dehiscencia de la herida
4. Infeccin de la herida
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Complicacin de los drenajes:
1. Necrosis tisular
2. Hemorragias
3. Colonizacin / infeccin
4. Fstulas















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CONCLUSIONES

El acto quirrgico, como todo procedimiento, cumple una serie de etapas y
que en este caso son el pre y el post-operatorio; cada uno de los cuales tiene sus
mtodos a seguir con el fin de que el paciente est en las mejores condiciones fsicas
y psquicas para el momento de llevar a cabo la intervencin; y adems, pueda
recuperarse de dicho proceso de la mejor manera con las ms mnimas
complicaciones posibles.
Todo acto quirrgico requiere del estudio minucioso de los riesgos que
asientan al paciente que no tienen relacin directa con el proceso fundamental que
motiva la intervencin, as como los que proceden de la gravedad del proceso a
operar y los derivados del propio acto quirrgico. Sabiendo esto, se podr determinar
si la intervencin es la mejor decisin como tratamiento, y de ser obligatoria su
realizacin, minimizar los riesgos permitiendo as una mayor eficacia teraputica.
El fin de la intervencin abre paso a una nueva fase: el post-operatorio, la cual
se caracteriza por el establecimiento de controles y tratamiento de manera gradual
mientras se restablecen los reflejos y las respuestas homeostticas normales del
individuo, y que adems, simplifican la reincorporacin del paciente a su estado
ptimo. En esto forma parte tambin la identificacin de las posibles complicaciones,
lo que va de la mano con una evaluacin preoperatoria pertinente y de las cuales se
deben conocer los medios de prevencin y las bases de su tratamiento.
Y es as como se puede concluir que el xito de todo acto quirrgico depende
de una buena interaccin y desarrollo entre las condiciones y habilidades durante el
pre y el post-operatorio.

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RECOMENDACIONES

Fortalecer la educacin en lo que respecta a los cuidados perioperatorios,
haciendo cada cierto tiempo (1 ao) revisiones en revistas mdicas sobre los avances
de estos a fin de mejorar la recuperacin del paciente y evitar o al menos reducir el
riesgo de las complicaciones.
Entrenar al personal de salud sobre la importancia del conocimiento y manejo del
tema cuidados perioperatorios, evaluando continuamente su desempeo en los
quirfanos y salas de recuperacin.
Acondicionar los recintos hospitalarios a fin de mejorar la calidad del servicio
ofrecido a la poblacin.
Fomentar campaas promotoras de salud con el propsito suscite mejores y ms
sanos estilos de vida para la poblacin buscando la reduccin de patologas cuya
resolucin sea quirrgica.
Lo ms importante es tener en cuenta los puntos antes ya estudiados y revisados en
el trabajo a fin de realizar una buena evaluacin preoperatoria, la cual abarque una
completa historia clnica y examen fsico.





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BIBLIOGRAFA

BRUNICARDI F. Charles, SCHWARTZ Principios de Ciruga, TOMO
I, Mc Graw Hill 8va Edicin.

TOWNSED Jr., C.M., BEAUCHAMP, R.D, EVERS, B.M., MATTOX,
K.L. SABISTON Tratado de Ciruga. 18a edicin. 2009

DURAN SACRISTAN, Hipolito, Compendio de Ciruga. Mc Graw-Hill
/ Interamericana de Espaa, s.a.1992.

TAKAHASHI, T., Ciruga Bases Clnicas y Prcticas. Mc Graw-Hill.
Edicin / Interamericana de Mxico, 2002