Fracturas Expuestas

Dr. HUGO DOBLES

Hospital Calderón Guardia
 Definición
„ Comunicación del foco de fractura con
el medio externo
 Fracturas Expuestas
„ Son siempre una emergencia quirúrgica.
„ El tratamiento se debe instaurar lo antes
posible.
„ La cantidad de secuelas depende de muchos
factores, sin embargo el tiempo transcurrido
entre la lesión y el inicio del tratamiento es
uno de los más importantes.
 Fracturas Expuestas
„ Se consideran heridas contaminadas
desde el accidente, sin embargo
después de 12 horas se consideran
infectadas.
„ Son causa también de shock, por
sangrado, por dolor y por lesiones
asociadas.
 Fracturas expuestas
Microbiología
„ Los microorganismos que contaminan la
herida varían de acuerdo a la zona
geográfica, la temperatura, etc.
„ 60-70% de los cultivos dan positivos
por contaminación, antes de que se
instaure el tratamiento.
 Fracturas expuestas
Microbiología
„ El contaminante más frecuente después del
arribo al Hospital es el Staphilococcus aureus.
„ Se pueden encontrar también gram negativos
como la E. Coli y la Pseudomona.
„ Si la inoculación de microorganismos es
grande inicialmente, la posibilidad de
infección es mucho mayor.
 Clasificación Gustillo
„ Grado I: herida de exposición menor o
igual a 1 cm.

- Sin contaminación importante

de la herida.
- Sin conminución ósea.
 Clasificación Gustillo

„ Grado II: herida de exposición mayor a

un 1 cm.
„ - La lesión de partes blandas no
es extensa.
„ - No flaps ni avulsiones.
„ - no conminución ósea.
 Clasificación Gustillo

„ Grado III: Heridas extensas con pérdida

de sustancia de grado variable, y
contaminación importante. Con lesión
arterial o pérdida ósea
 Clasificación (Sigue...)
„ Grado III a: El tejido blando cubre
adecuadamente el tejido óseo, a pesar
de lo extenso del daño
 Clasificación (Sigue...)
„ Grado III b: herida amplia, con pérdida
de sustancia, que no permite cubrir
adecuadamente el hueso, deja
descubierto el tejido óseo, la
contaminación de la herida es extensa.
 Clasificación (Sigue...)
„ Grado III c: fractura expuesta con
lesión de arteria principal, que requiere
reparación quirúrgica
Fractura Expuesta Grado I
Fractura Expuesta Grado II
Fractura Expuesta Grado IIIa
Fractura expuesta grado III b
Fractura expuesta grado III c
Lesiones Óseas con gran
riesgo de sepsis
„ Lesiones por
mordedura
 Lesiones óseas con gran
riesgo de sepsis
„ Lesiones con
implementos
agrícolas
Lesiones óseas con gran
riesgo de sepsis
Herida punzante en
calcáneo.
 Principios de Tratamiento
„ Prevención de la infección.
„ Cicatrización de las partes blandas.
„ Consolidación ósea.
„ Restauración de la anatomía.
„ Recuperación funcional temprana.
 Fases de tratamiento
„ I-Manejo inicial en emergencias, (ABC).
„ II- Operación inicial:
„ -Debridación y lavado
quirúrgico.
„ -Estabilización ósea.
 Fases de tratamiento
„ III. Operaciones secundarias:
„ -Reconstrucción de piel y
tejidos blandos.
„ - Reconstrucción ósea.

„ IV. Rehabilitación.
 Manejo Inicial
„ Valoración integral del estado general
del paciente.
„ Manejo del shock y de lesiones
asociadas.
„ Medidas generales de resucitación
(A,B,C...).
 Manejo Inicial
„ Manejo pre-
hospitalario
„ Apósito seco y
estéril, evita
sangrado y mayor
contaminación
„ Férula posterior
 Manejo Inicial
„ Tracción cuidadosa
y realineamiento del
miembro
„ Dejar extremo distal
del miembro
descubierto para
valorar condición
distal neurológica y
vascular
 Manejo inicial
„ Vía para restituir
líquidos y pasar
antibioticoterapia.
„ Sacar muestras
sanguíneas.
 Toxoide tetánico
„ 0.5 CC IM de DT en
forma profiláctica.
„ Se utiliza en la
mayoría de los
pacientes.
„ Solo si sabe que ha
tenido refuerzos
recientes no es
necesario.
 Antibiótico terapia
„ Cefalosporina de primera generación en
todos los pacientes.
„ Se agrega un aminoglucósido en los
grados III, o en los muy contaminados.
„ Se agrega además Penicilina Sódica, en
accidentes ocurridos en fincas o en
ambientes agrícolas, por el riesgo de
Clostridium.
 En Sala De Operaciones
„ Se toman muestras
de tejido para frotis
y cultivo, antes y
después del lavado
quirúrgico
 Lavado quirúrgico
„ En sala de
operaciones, con
anestesia general o
regional
„ Lavado quirúrgico
exhaustivo, así
como debridación
„ Irrigación continúa
abundante con
suero fisiológico
Manejo de las partes blandas
„ Es lo más importante en una fractura
expuesta.
„ Heridas de ampliación se realizan para
el adecuado lavado y debridación.
„ Generalmente se deja herida de
exposición abierta, y se pueden
aproximar los bordes de las heridas de
ampliación.
Manejo de partes blandas
„ Se pueden realizar colgajos, injertos,
etc., para cubrir tejido óseo.
„ Pueden hacerse de emergencia o
diferidos.
„ Nunca debe de existir tensión en los
tejidos blandos.
„ Deben retirarse cuerpos extraños y
tejido desvitalizado.
Manejo de partes blandas
„ No se deben dejar expuestos por
probabilidad de necrosis:
1- Tejido óseo
2- Tejido nervioso
3- Vasos sanguíneos
 Manejo del tejido óseo
„ Es secundario en el tratamiento de las
fracturas expuestas
„ Primero se requiere una adecuada
cobertura cutánea, y una herida limpia
y libre de tejido necrótico
 Osteosíntesis
„ Se puede realizar en el momento del
lavado quirúrgico de acuerdo a la
experiencia del cirujano.
„ Las osteosíntesis intramedulares son de
elección en casos grado I o II.
„ No se recomienda el uso de placas o
tornillos que puedan quedar expuestos
al medio ambiente.
 Osteosíntesis
„ En fracturas expuestas grado III, lo
ideal es el uso del tutor externo.
„ Permite estabilización ósea y la
adecuada curación diaria de la lesión.
„ Facilita la valoración de la evolución
clínica.
 Fijadores externos
„ Aplicación en diáfisis
tibial
 Fijadores Externos
„ Mantienen
alineamiento de
fractura
„ Permiten adecuada
curación de las
partes blandas
 Ejemplos
„ Fractura expuesta
por herida arma de
fuego
 Ejemplos
„ Resultado clínico
Fractura expuesta grado I
„ Exposición con
lesión en piel menor
de 1 cm.
Fractura expuesta grado II
„ Uso del tutor
externo
„ Herida mayor de 1
cm.
 Resultado Clínico
„ Lesión ósea mayor
que la herida
 Fractura Grado III a
„ Fractura de
Monteggia
 Fractura expuesta IIIa
„ Lesión extensa de
partes blandas
„ Reparación
secundaria con una
placa
„ Cirugía definitiva
diferida
Fractura expuesta grado IIIc
„ Ruptura de la arteria
braquial
 Fractura expuesta
Complicaciones
„ Nótese la isquemia
de la mano
„ Lesión mínima de
partes blandas
„ Generalmente por
traumas contusos
 Complicaciones
„ Tempranas:
„ 1-Sangrado y shock.
„ 2-Lesiones vasos y nervios.
„ 3-Necrosis piel y tej blandos.
„ 4-Sepsis, gangrena gaseosa.
 Complicaciones
„ 5-Osteomielitis aguda.
„ 6-TVP, TEP.
„ 7-Embolismo graso.
„ 8-Amputación.
 Complicaciones
„ Tardías:
„ 1- Pseudoartrosis
„ 2- Osteomielitis crónica
„ 3- Amputación
„ 4- Mal alineamiento
„ 5- Rigidez articular
„ 6- Artrosis
 Rehabilitación
„ Se inicia de la manera más temprana
posible.
„ Las osteosíntesis tempranas permiten
una movilización más rápida, menor
atrofia muscular.
 Rehabilitación
„ No se deben iniciar terapias en el agua
hasta cicatrización de las heridas.
„ La rehabilitación se mantiene hasta la
recuperación completa del paciente.
MUCHAS GRACIAS!