Manual de gestin de la seguridad operacional:

1.4.5 de conformidad con las disposiciones de los Anexos 6, 11 y 14, los Estados exigirn ue
cada explotador, organismo de mantenimiento, pro!eedor de A"# y explotador de aerdromo
certificado ponga en prctica un #M# apro$ado por el Estado. %omo m&nimo, los #M#
de$ern:
a' identificar los peligros para la seguridad operacional(
$' asegurar ue se aplican las medidas correcti!as necesarias para mitigar los riesgos y
peligros( y
c' pre!er una super!isin permanente y una e!aluacin peridica del ni!el de seguridad
operacional logrado.
1.4.6 El #M# de una organi)acin apro$ado por el Estado tam$i*n de$er definir claramente
las l&neas de responsa$ilidad por la seguridad operacional, e incluir una responsa$ilidad
directa del personal administrati!o superior con respecto a la seguridad operacional.
1.4.+ ,a introduccin del concepto de ni!el acepta$le de seguridad operacional responde a la
necesidad de complementar el enfoue pre!aleciente para la gestin de la seguridad
operacional $asado en el cumplimiento de la reglamentacin, con un enfoue $asado en la
eficacia. El ni!el acepta$le de seguridad operacional expresa los o$-eti!os .o las expectati!as'
de seguridad operacional de una autoridad de !igilancia, un explotador o un pro!eedor de
ser!icios. /ara determinar un ni!el acepta$le de seguridad operacional es necesario considerar
factores tales como el ni!el de riesgo pertinente, los costos y $eneficios de las me-oras del
sistema y las expectati!as del p0$lico respecto a la seguridad operacional en la industria de la
a!iacin.
1.4.11 ,a relacin entre ni!el acepta$le de seguridad operacional, indicadores de eficacia de la
seguridad operacional, o$-eti!os de eficacia de la seguridad operacional y reuisitos de
seguridad operacional es la siguiente: nivel aceptable de seguridad operacional es el concepto
general( indicadores de eficacia de la seguridad operacional son las medidas o parmetros ue
se emplean para determinar si se 2a logrado el ni!el acepta$le de seguridad operacional( los
objetivos de seguridad operacional son los o$-eti!os cuantificados pertinentes al ni!el acepta$le
de seguridad operacional( y los requisitos de seguridad operacional son los medios necesarios
para lograr los o$-eti!os de la seguridad operacional.
1.5 PARTES INTERESADAS EN LA SEGURIDAD OPERACIONAL
a' profesionales de la a!iacin 3p. e-., tripulacin de !uelo, tripulacin de ca$ina, controladores
de trnsito a*reo .A"%4' y mecnicos de mantenimiento de aerona!es .AME'51(
$' propietarios y explotadores de aerona!es(
c' fa$ricantes .especialmente los fa$ricantes de c*lulas y motores'(
d' autoridades de reglamentacin de la a!iacin .p. e-., %AA, EA#A y A#E%6A'(
e' asociaciones del sector de la a!iacin .p. e-., 7A"A, A"A y A%7'(
f' pro!eedores A"# regionales .p. e-., E894%46"94,'(
g' asociaciones profesionales y sindicatos .p. e-., 7:A,/A e 7:A"%A'(
2' organi)aciones internacionales de a!iacin .p. e-., 4A%7'(
i' organismos de in!estigacin .p. e-., 6"#; de los Estados 8nidos'( y
-' el p0$lico !ia-ero.
1.<.4 En particular, este manual est dirigido al personal responsa$le del dise=o, aplicacin y
gestin de acti!idades de seguridad operacional eficaces, es decir:
a' funcionarios de go$ierno responsa$les de la reglamentacin del sistema de a!iacin(
$' administradores de organi)aciones operacionales, tales como explotadores, pro!eedores
A"#, aerdromos y organismos de mantenimiento( y
c' profesionales de la seguridad operacional, tales como -efes y asesores de los ser!icios de
seguridad operacional.
1.<.5 >uienes usen este manual de$er&an encontrar en *l informacin suficiente para la
-ustificacin, la creacin y el funcionamiento de un #M# !ia$le.
%ap&tulo 1 9E#/46#A;7,7?A? ?E ,A @E#"7A6 ?E ,A #E@897?A? 4/E9A%746A,
1.1 9E#/46#A;,E# ?E ,A @E#"7A6 ?E ,A #E@897?A? 4/E9A%746A,
1.1.1 ,a responsa$ilidad de la seguridad operacional y de la gestin efica) de la seguridad
operacional la comparten las organi)aciones e instituciones de un amplio espectro ue incluye
organi)aciones internacionales, autoridades de reglamentacin de la a!iacin ci!il de los
Estados, propietarios y explotadores de aerona!es, pro!eedores de ser!icios para los ser!icios
de na!egacin a*rea y aerdromos, grandes fa$ricantes de aerona!es y grupos motores,
organismos de mantenimiento, asociaciones industriales y profesionales, e instituciones de
ense=an)a e instruccin en a!iacin. Adems, los terceros ue pro!een ser!icios de apoyo a la
a!iacin .incluidos los ser!icios contratados' tam$i*n comparten la responsa$ilidad de la
gestin de la seguridad operacional.
Estados
1.1.5 ,os Estados tienen una responsa$ilidad considera$le en el esta$lecimiento de un entorno
fa!ora$le a las operaciones de !uelo seguras y eficientes. 7ndependientemente de los m*todos
de gestin de riesgos ue puedan emplear, tales como los descritos en este manual, los
Estados, como signatarios del %on!enio de %2icago, tienen la o$ligacin de aplicar los #A9/#
de la 4A%7. A tal efecto, cada Estado de$e:
a' pre!er las disposiciones legislati!as y de reglamentacin necesarias para regir el sistema de
a!iacin del Estado. Entre los aspectos ue reuieren un marco -ur&dico para una gestin efica)
de la seguridad operacional ca$e se=alar:
1' ,a legislacin so$re a!iacin esta$lece los o$-eti!os del Estado para la a!iacin B tanto
comercial como pri!ada. "&picamente, esta legislacin incluye la !isin del Estado respecto a la
seguridad operacional de la a!iacin y determina en l&neas generales las responsa$ilidades, la
rendicin de cuentas y las autoridades necesarias para alcan)ar esos o$-eti!os.
1' ,as leyes ue rigen la fa$ricacin y el comercio se aplican a la produccin y !enta de
euipos y ser!icios aeronuticos seguros.
C' ,as leyes la$orales .incluidas las leyes so$re seguridad y salud en el lugar de tra$a-o'
esta$lecen las reglas para el entorno de tra$a-o en ue los empleados de la a!iacin de$en
cumplir sus o$ligaciones en condiciones seguras.
4' ,as leyes de seguridad .proteccin' de la a!iacin contri$uyen a esta$lecer condiciones
seguras en el lugar de tra$a-o( por e-emplo, determinan ui*n puede entrar en las reas de
operaciones y en u* condiciones. Estas leyes tam$i*n pueden proteger las fuentes de
informacin relacionada con la seguridad operacional.
5' ,as leyes so$re el medio am$iente afectan al empla)amiento de aeropuertos y de ayudas
para la na!egacin y repercuten en las operaciones de !uelo .tales como los procedimientos de
atenuacin del ruido'(
$' esta$lecer un rgano del Estado apropiado, generalmente llamado Administracin de
a!iacin ci!il .%AA', con los poderes necesarios para asegurar el cumplimiento de los
reglamentos. Esta responsa$ilidad incluye:
1' esta$lecer la autoridad oficial y las delegaciones necesarias para controlar la industria de la
a!iacin(
1' asegurar ue dic2a autoridad tiene una dotacin de funcionarios t*cnicos competentes( y
C' mantener un sistema efecti!o de !igilancia de la seguridad operacional para e!aluar si los
reuisitos reglamentarios se cumplen( y
c' esta$lecer mecanismos de !igilancia de la seguridad operacional apropiados para
asegurarse de ue los explotadores y pro!eedores de ser!icios mantienen un ni!el acepta$le
de seguridad operacional en sus acti!idades.
1.1.6 8na a!iacin segura y eficiente exige infraestructura y ser!icios aeronuticos
considera$les, ue incluyen aeropuertos, ayudas para la na!egacin, gestin del trnsito a*reo,
ser!icios meteorolgicos y ser!icios de informacin de !uelo. Algunos Estados explotan sus
propios ser!icios de na!egacin a*rea y grandes aeropuertos( otros explotan sus propias l&neas
a*reas. #in em$argo, muc2os Estados 2an transformado estos ser!icios en sociedades
explotadas $a-o la super!isin del Estado. 7ndependientemente del enfoue adoptado, los
Estados de$en asegurarse de ue la infraestructura y los ser!icios de apoyo a la a!iacin ci!il
se mantienen para a-ustarse a las o$ligaciones internacionales y las necesidades del Estado.
1.1.< %uando la funcin de reglamentacin y la pro!isin de ser!icios particulares estn $a-o el
control directo de un rgano estatal .tales como la %AA', de$e mantenerse una distincin clara
entre am$as funciones, es decir, entre la pro!isin de ser!icios y la reglamentacin.
Administraciones de aviacin civi !CAA"
1.1.+ 8na !e) ela$orada la legislacin apropiada para regir la a!iacin, un Estado de$e crear
una %AA ue esta$le)ca los reglamentos y procedimientos mediante los cuales el Estado
aplica su programa de seguridad operacional.
;sicamente, la %AA pro!ee la !igilancia necesaria para el cumplimiento de las leyes y los
reglamentos del Estado relacionados con la seguridad de los !uelos y para alcan)ar los
o$-eti!os del Estado respecto a la seguridad operacional.
Proveedores de servicios
1.1.15 ,as operaciones de !uelo seguras y eficientes dependen de la prestacin efecti!a de
di!ersos ser!icios independientes de los explotadores de aerona!es, por e-emplo:
a' gestin del trnsito a*reo(
$' operaciones de aerdromo, incluidos los ser!icios de emergencia en los aeropuertos(
c' seguridad de la a!iacin en los aeropuertos( y
d' ayudas para la na!egacin y las comunicaciones.
1.1.1< #in tener en cuenta la propiedad o estructura de gestin de un ser!icio aeronutico, los
miem$ros del personal directi!o de$en ela$orar e implantar un #M# dentro de sus campos de
especialidad.
,a orientacin proporcionada en este manual se aplica por igual a las operaciones de !uelo y a
la pro!isin de ser!icios aeronuticos, independientemente de si estos ser!icios estn
administrados por el Estado o por una sociedad.
Ca#$t%o & PROGRA'A DE SEGURIDAD OPERACIONAL DEL ESTADO
&.1 GENERALIDADES
C.1.1 %omo se di-o en el %ap&tulo 1, los Estados tienen una responsa$ilidad considera$le en el
esta$lecimiento de un entorno fa!ora$le a las acti!idades de a!iacin seguras y eficientes. El
Estado, como signatario del %on!enio de %2icago, es responsa$le de la aplicacin de los
#A9/# de la 4A%7 ue afectan a las operaciones de !uelo, al espacio a*reo y a los ser!icios
de na!egacin a*rea y a los aerdromos de los cuales es responsa$le. @eneralmente, estas
responsa$ilidades incluyen tanto funciones de reglamentacin .otorgamiento de licencias,
certificacin, etc.' como de !igilancia de la seguridad operacional, a fin de garanti)ar el
cumplimiento de los reuisitos reglamentarios.
C.1.1 %ada Estado de$e adoptar disposiciones para la seguridad del sistema de a!iacin dentro
de su -urisdiccin. #in em$argo, cada Estado slo es un componente del sistema, ms amplio,
de la a!iacin mundial. En este sentido, los Estados tam$i*n tienen la responsa$ilidad de
a-ustarse a los reuisitos del sistema internacional, ms amplio.
C.1.5 ,a 4A%7 reuiere ue los explotadores de aerona!es y los pro!eedores de ser!icios
cuenten con un sistema de gestin de la seguridad operacional .#M#' para lograr ni!eles
acepta$les de seguridad operacional en sus acti!idades. @eneralmente, un Estado no necesita
un #M# para sus funciones de reglamentacin y de !igilancia. #in em$argo, auellos Estados
ue reali)an operaciones de !uelo, ue explotan aerdromos o ue pro!een ser!icios
operacionales .como A"# y ser!icios de informacin aeronutica y meteorolog&a' necesitarn
un #M# ue ser muy distinto del programa de seguridad operacional ue se aplica para la
funcin de reglamentacin de la %AA. ,a relacin entre la autoridad de reglamentacin y el
organismo o$-eto de la reglamentacin de$er&a ser la misma, sea ue el organismo so$re el
ue se e-erce control es una entidad a-ena al Estado o parte del mismo.
&.( RESPONSA)ILIDADES DE REGLA'ENTACI*N
C.1.1 ,os Estados, por medio de sus actos en su carcter de autoridades de reglamentacin,
dan el tono para ue en su -urisdiccin se realicen operaciones de a!iacin seguras y
eficientes, por e-emplo:
a' SARPS. El Estado, como signatario del %on!enio de %2icago, es responsa$le de la
aplicacin de los #A9/# de la 4A%7.
$' Administracin de aviacin civil (CAA). ,os Estados de$en esta$lecer un rgano
competente,
llamado a menudo Administracin de a!iacin ci!il .%AA', con las facultades necesarias para
asegurar el cumplimiento de los reglamentos de la a!iacin.
c' Vigilancia de la seguridad operacional. ,os Estados de$en esta$lecer mecanismos de
!igilancia de la seguridad operacional apropiados para asegurarse de ue los explotadores y
los pro!eedores de ser!icios mantienen un ni!el acepta$le de seguridad operacional en sus
acti!idades.
&.& AD'INISTRACIONES DE A+IACI*N CI+IL !CAA"
C.C.1 ,a %AA es el rgano del Estado responsa$le de la aplicacin de las disposiciones
legislati!as y de reglamentacin para la seguridad operacional de la a!iacin. En efecto, la %AA
ela$ora y e-ecuta el programa de seguridad operacional del Estado. Al 2acerlo, las %AA
eficaces se gu&an por:
a' una declaracin clara de sus o$-eti!os y su misin .respecto a la seguridad operacional'(
$' un con-unto $ien entendido y aceptado de:
1' principios operacionales, tales como prestar ser!icios seguros y eficientes compati$les con
las expectati!as del p0$lico a un costo ra)ona$le, y tratar con respeto a las entidades o$-eto de
la reglamentacin .clientes' y a los empleados( y
1' !alores empresariales tales como competencia, apertura de esp&ritu, euidad, integridad,
respeto, sensi$ilidad ante las necesidades de los clientes(
c' una declaracin de los o$-eti!os de seguridad operacional de la Administracin, por e-emplo,
reducir la pro$a$ilidad y las consecuencias de sucesos peligrosos y me-orar la comprensin, en
la industria de la a!iacin y el p0$lico en general, de la eficacia real del Estado en materia de
seguridad operacional( y
d' estrategias para alcan)ar sus o$-eti!os, por e-emplo, reduccin de los riesgos para la
seguridad operacional mediante la identificacin de las acti!idades ue ya no llegan a los
ni!eles aceptados, alentndolas para ue !uel!an al ni!el acepta$le de seguridad operacional
o, si es necesario, rescindiendo la certificacin de las mismas.
C.C.1 #i se toman como $ase esas l&neas generales, las Administraciones de los Estados son
responsa$les, t&picamente, de algunas o de todas las funciones siguientes:
a' creacin y aplicacin de normas, reglamentos y procedimientos para una a!iacin segura y
eficiente, por e-emplo:
1' otorgamiento de licencias al personal(
1' procedimientos para o$tener y reno!ar:
B certificados de explotador(
B certificados de aerona!ega$ilidad( y
B certificaciones de aeropuertos(
C' explotacin de ser!icios de trnsito a*reo( y
4' reali)acin .en muc2os Estados' de in!estigaciones de accidentes e incidentes de a!iacin(
$' aplicacin de un sistema para la !igilancia de la seguridad operacional del sistema de
a!iacin ci!il en su totalidad mediante super!isin, inspecciones y auditor&as de seguridad
operacional, etc.(
c' aplicacin de medidas para 2acer cumplir las disposiciones, cuando sea necesario(
d' seguimiento de la e!olucin tecnolgica y las me-ores prcticas de la industria con miras a
me-orar la eficacia del sistema de a!iacin del Estado(
e' mantenimiento de un sistema de arc2i!o aeronutico ue incluya licencias y certificados,
infracciones y accidentes e incidentes de a!iacin notificados(
f' reali)acin de anlisis de tendencias de seguridad operacional ue incluyan datos so$re
accidentes e incidentes de a!iacin, e informes so$re dificultades de ser!icio( y
g' promocin de la seguridad operacional mediante la difusin de textos espec&ficos so$re
seguridad operacional, la reali)acin de seminarios so$re seguridad operacional, etc.
C.C.C Muc2os Estados delegan la responsa$ilidad de la in!estigacin de accidentes e
incidentes gra!es .de conformidad con el Anexo 1C' en sus %AA. #in em$argo, esta prctica
crea un posi$le conflicto de inter*s porue los in!estigadores ui) tengan ue informar de las
deficiencias en la eficacia de la !igilancia de la seguridad operacional de los Estados .ui)
2asta de su eficacia como reglamentadores'.
%ada !e) ms, los Estados crean organismos de in!estigacin especiali)ados, ue son
independientes de las autoridades de reglamentacin.
Ca#$t%o ,
CO'PRENSI*N DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
,., CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
4.4.1 ,a e!idencia ms clara de una pertur$acin gra!e de la seguridad operacional de un
sistema es un accidente. /uesto ue la gestin de la seguridad operacional procura reducir la
pro$a$ilidad de ue ocurran accidentes y sus consecuencias, comprender las causas ue
originan accidentes e incidentes es fundamental para comprender u* es la gestin de la
seguridad operacional. ?e$ido a ue los accidentes y los incidentes estn estrec2amente
relacionados, no intentaremos esta$lecer la diferencia entre las causas ue originan accidentes
de las ue originan incidentes.
En-o.%e tradiciona de ca%saidad
4.4.1 ?espu*s de un gran accidente, ca$e 2acer las siguientes preguntas:
a' DCmo y por qu personal competente cometi los errores necesarios para ue sucediera el
accidenteE
$' D/odr&a !ol!er a ocurrir algo como estoE
4.4.C "radicionalmente, los in!estigadores 2an examinado una cadena de sucesos o
circunstancias ue en definiti!a lle!aron a alguien a 2acer algo improcedente ue pro!oc el
accidente. Este comportamiento improcedente puede 2a$er sido un error de -uicio .como una
des!iacin de los #4/', un error de$ido a una falta de atencin o una !iolacin deli$erada de
las reglas.
4.4.4 %on el enfoue tradicional, la in!estigacin se concentra$a ms a menudo en encontrar al
culpa$le del accidente .y castigarle'. En el me-or de los casos, las acti!idades de gestin de la
seguridad operacional se concentra$an en encontrar las formas de reducir el riesgo de ue, en
primer lugar, se cometieran esos actos inseguros. #in em$argo, parecer&a ue los errores o
!iolaciones ue pro!ocan accidentes ocurren aleatoriamente. Al no 2a$er un modelo ue
seguir, esas acti!idades de gestin de la seguridad operacional para reducir o eliminar sucesos
aleatorios pueden ser ineficaces.
4.4.5 El anlisis de datos de accidentes frecuentemente re!ela ue la situacin anterior al
accidente esta$a madura para un accidente. ,as personas a uienes preocupa la seguridad
operacional pueden 2a$er estado diciendo ue era slo una cuestin de tiempo antes de ue
estas circunstancias condu-eran a un accidente. %uando el accidente ocurre, a menudo se
encuentra ue miem$ros del personal ue go)an de $uen salud, calificados, experimentados,
moti!ados y $ien euipados cometieron errores ue produ-eron el accidente. Ellos .y sus
colegas' pueden 2a$er cometido estos errores o 2a$er empleado prcticas inseguras muc2as
!eces antes, sin ue 2u$iera consecuencias per-udiciales. Adems, algunas de las condiciones
inseguras en las ue opera$an pueden 2a$er existido durante a=os, sin ue tampoco causaran
un accidente. En otras pala$ras, 2ay un elemento de casualidad.
4.4.6 Algunas !eces estas condiciones inseguras eran la consecuencia de decisiones de
administracin( *sta reconoc&a los riesgos, pero otras prioridades reuer&an 2acer concesiones.
En realidad, el personal de operaciones a menudo tra$a-a en un contexto definido por factores
de organi)acin y de gestin ue estn fuera de su control. Estos empleados son slo una
parte de un sistema ms grande.
En-o.%e moderno de ca%saidad
4.4.F ?e conformidad con el pensamiento moderno, los accidentes se producen cuando cierto
n0mero de factores permiten ue ocurran B cada uno es necesario, pero por s& mismo no es
suficiente para ue$rar las defensas del sistema. ,as fallas de grandes euipos, y los errores
del personal de operaciones, raramente son la causa de ue se uie$ren las defensas de la
seguridad operacional. A menudo, estos trastornos son la consecuencia de errores 2umanos
en la toma de decisiones. Estos casos pueden de$erse a fallas activas en el ni!el de las
operaciones o a condiciones latentes propicias para facilitar la uie$ra de las defensas de
seguridad operacional in2erentes del sistema. ,a mayor&a de los accidentes incluyen tanto
condiciones acti!as como latentes.
4.4.1G ,os errores y las !iolaciones ue tienen un efecto per-udicial inmediato pueden
considerarse como actos inseguros( estos actos generalmente estn relacionados con personal
de operaciones .pilotos, controladores de trnsito a*reo, mecnicos de mantenimiento de
aerona!es, etc.'.
4.4.11 Estos actos inseguros se cometen en un contexto operacional ue incluye condiciones
inseguras latentes. 8na condicin latente es el resultado de una accin o decisin adoptada
muc2o antes de un accidente. #us consecuencias pueden permanecer latentes durante muc2o
tiempo. 7ndi!idualmente, estas condiciones latentes generalmente no son per-udiciales, puesto
ue, en primer lugar, no se perci$en como fallas.
4.4.11 ,as condiciones inseguras latentes slo pueden llegar a ser e!identes una !e) ue se
2an ue$rado las defensas del sistema. Estas condiciones puedan 2a$er estado presentes en
el sistema muc2o antes de un accidente y generalmente las crean uienes toman decisiones o
las autoridades de reglamentacin y otras personas ue estn muy le-os, en tiempo y espacio,
del accidente. El personal ue e-ecuta las operaciones puede 2eredar defectos del sistema,
tales como los ue crean un dise=o deficiente del euipo o de las tareas( o$-eti!os
incompati$les .p. e-., ser!icio a tiempo o $ien seguridad operacional'( defectos de organi)acin
.p. e-., comunicaciones internas deficientes'( o malas decisiones de la administracin
.p. e-., postergacin de una cuestin de mantenimiento'.
4.4.1C Aun en las organi)aciones me-or dirigidas, la mayor&a de las condiciones inseguras
latentes comien)an en uienes toman decisiones. Este personal directi!o tam$i*n est su-eto a
limitaciones y predisposiciones 2umanas normales, as& como tam$i*n a limitaciones de tiempo,
presupuestarias, pol&ticas y de otro tipo muy reales. ?ado ue algunas de estas decisiones
inseguras no pueden e!itarse, de$en adoptarse medidas para detectarlas y reducir sus
consecuencias per-udiciales.
Incidentes/ #rec%rsores de accidentes
Re0a de 1/122
4.4.16 8na in!estigacin en materia de seguridad en el lugar de tra$a-o en 1+6+ indic ue por
cada 6GG sucesos notificados en los ue no se 2a$&an producido lesiones o da=os, 2a$&a
aproximadamente:
H CG incidentes en los ue se 2a$&an producido da=os a los $ienes(
H 1G accidentes en los ue se 2a$&an producido lesiones gra!es( y
H un caso de lesin gra!e o mortal.
4.4.1< ,a relacin 1I1GICGI6GG ue se muestra en la :igura 4IC indica una oportunidad
desperdiciada, si las acti!idades de in!estigacin se concentran 0nicamente en auellos raros
sucesos en ue se producen lesiones gra!es o da=os considera$les. ,os factores ue
contri$uyen a esos accidentes pueden estar presentes en cientos de incidentes, y podr&an
detectarse antes de ue se produ)can lesiones o da=os gra!es. 8na gestin efica) de la
seguridad operacional exige ue el personal y los administradores detecten
y analicen los peligros antes de ue resulten en accidentes.
Dise3o de os e.%i#os
4.5.1 El dise=o de los euipos .y de las tareas' es fundamental para la reali)acin de
operaciones de a!iacin seguras. #implemente, al dise=ador le preocupan preguntas respecto
al euipo, tales como:
a' D9eali)a la tarea ue de$e reali)arE
$' D?ialoga $ien con el operadorE DEs fcil de usarE
c' D%a$e y se adapta al espacio asignadoE
4.5.C ?esde la perspecti!a del operador del euipo, este de$e Jfuncionar como lo anuncia el
fa$ricanteK. El dise=o ergonmico de$e reducir al m&nimo el riesgo .y las consecuencias' de
errores. D#on accesi$les los interruptoresE DEs intuiti!a la operacin de controlE D#on
adecuados los indicadores y las presentaciones en todas las condiciones de operacinE DEs el
euipo a prue$a de erroresE /or e-emplo, JDEst usted seguro de ue uiere suprimir este
arc2i!oEK
In-raestr%ct%ra de a#o4o
4.5.6 ?esde el punto de !ista de un explotador de aerona!es o un pro!eedor de ser!icios, es
esencial disponer de infraestructura de apoyo adecuada para la reali)acin de operaciones
seguras. Esto incluye una eficacia adecuada del Estado con respecto a asuntos tales como:
a' otorgamiento de licencias al personal(
$' certificacin de aerona!es, explotadores, pro!eedores de ser!icios y aerdromos(
c' o$tencin de los ser!icios necesarios(
d' in!estigacin de accidentes e incidentes de a!iacin( y
e' pro!isin de !igilancia de la seguridad operacional.
4.5.F A un controlador de trnsito a*reo le preocupan aspectos como:
a' disponi$ilidad de euipo %6# adecuado para la tarea operacional(
$' procedimientos eficaces para una atencin segura y rpida de la aerona!e( y
c' apoyo efecti!o de la organi)acin matri) con respecto a esta$lecimiento de 2orarios de
tra$a-o, instruccin inicial y peridica, y condiciones generales de tra$a-o.
5actores 6%manos1, 1
4.5.+ En un sector de alta tecnolog&a como es la a!iacin, la resolucin de pro$lemas a
menudo se concentra en la tecnolog&a. #in em$argo, el 2istorial de accidentes demuestra
repetidamente ue de cada cuatro accidentes en tres, por lo menos, 2a 2a$ido errores de
actuacin de indi!iduos aparentemente sanos y con las calificaciones apropiadas. ,a prisa por
adoptar nue!as tecnolog&as 2ace ue a menudo se pasen por alto las personas ue de$en usar
los euipos.
4.5.11 El elemento 2umano es la parte ms flexi$le y adapta$le del sistema de a!iacin, pero
es tam$i*n el ms !ulnera$le a las influencias ue pueden per-udicar su actuacin. ?ado ue la
mayor&a de los accidentes resultan de una actuacin 2umana ue no llega a ser ptima, 2a
2a$ido una tendencia a atri$uirlos simplemente al error 2umano. #in em$argo, la expresin
error humano no es muy 0til para la gestin de la seguridad operacional. #i $ien puede indicar
dnde ocurri la falla en el sistema, no proporciona orientacin en cuanto a por qu ocurri.
Culpa y sancin
4.5.C< 8na !e) ue una in!estigacin 2a identificado la causa de un suceso, generalmente se
sa$e ui*n lo caus. "radicionalmente, en ese caso se podr&a asignar la culpa .y el castigo'.
#i $ien el contexto -ur&dico !ar&a ampliamente entre los Estados, muc2os Estados toda!&a
concentran sus in!estigaciones en determinar la culpa y la correspondiente responsa$ilidad.
/ara ellos, la sancin sigue siendo uno de los principales instrumentos de seguridad
operacional.
4.5.CF :ilosficamente, la sancin es atracti!a desde !arios puntos de !ista, tales como:
a' dar -usto castigo por un a$uso de confian)a(
$' proteger a la sociedad de reincidentes(
c' modificar el comportamiento indi!idual( y
d' ser!ir de e-emplo a otros.
4.5.C+ El castigo puede tener una funcin cuando la gente transgrede las JreglasK
deli$eradamente.
/uede decirse ue las sanciones ui) disuadan al trasgresor .o a otros en circunstancias
similares'.
4.5.4G #i un accidente fue el resultado de un error de -uicio o de t*cnica, es casi imposi$le
castigar efica)mente ese error. #e podr&an 2acer cam$ios en los procesos de seleccin o de
instruccin, o se podr&a 2acer ue el sistema tolere ms esos errores. #i en esos casos se opta
por el castigo, dos resultados son casi seguros: primero, no se reci$irn ms informes de ese
tipo de errores( segundo, puesto ue nada se 2a 2ec2o para cam$iar la situacin, podr&a
esperarse ue el mismo accidente ocurra otra !e).
,.1 ERROR 7U'ANO
4.6.1 El error 2umano se cita como una causa o factor ue contri$uye en la mayor&a de los
sucesos de a!iacin. ?emasiado a menudo, personal competente comete errores, aunue
claramente nadie 2a$&a planeado tener un accidente. ,os errores no son un tipo de conducta
a$errante( son un su$producto natural de !irtualmente todo ue2acer 2umano. El error de$e
ser aceptado como un componente normal de cualuier sistema en ue 2ay interaccin de
seres 2umanos y tecnolog&a. JErrar es 2umanoK.
4.6.C Aun cuando no se puedan e!itar totalmente, los errores 2umanos pueden ser o$-eto de
una gestin por medio de la aplicacin de una tecnolog&a me-or, instruccin pertinente y
reglamentos y procedimientos apropiados. ,a mayor&a de las medidas dirigidas a la gestin de
errores se refieren al personal de operaciones. #in em$argo, la actuacin de los pilotos,
controladores, mecnicos de mantenimiento, etc. puede estar sometida a una influencia muy
fuerte de factores reglamentarios, culturales, am$ientales y de organi)acin ue afectan al
lugar de tra$a-o. ,os procesos de la organi)acin constituyen terreno f*rtil para muc2os errores
2umanos predeci$les, por e-emplo, instalaciones de comunicaciones inadecuadas,
procedimientos am$iguos, 2orarios insatisfactorios, recursos insuficientes y presupuesto ue
no es realista B en realidad, todos los procedimientos ue la organi)acin puede controlar.
Ti#os de error
4.6.4 ,os errores pueden producirse en la etapa de planificacin o durante la e-ecucin del
plan. ,os errores de planificacin conducen a equivocaciones( sea ue la persona sigue un
procedimiento improcedente para tratar un pro$lema ordinario, sea ue construye un plan de
medidas improcedentes para 2acer frente a una nue!a situacin. Aun cuando la medida
pre!ista sea apropiada, en la e-ecucin del plan pueden ocurrir errores. ,os textos so$re
factores 2umanos ue tratan de esos errores de e-ecucin generalmente esta$lecen una
distincin entre descuidos y lapsus. 8n descuido es una accin ue no se lle! a ca$o como
esta$a planeada y, por lo tanto, siempre se podr o$ser!ar. 8n lapsus es una falla de la
memoria y puede no ser necesariamente e!idente para uien no sea la persona ue la
experiment.
Ca#$t%o 5
ELE'ENTOS )8SICOS DE GESTI*NDE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
5.1 PRINCIPIOS DE GESTI*N DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL
5%ncin 9:sica de 0estin
5.1.1 En las organi)aciones de a!iacin ue tienen *xito, la gestin de la seguridad operacional
es una funcin $sica de la empresa.
5.1.1 ,a experiencia en otras industrias y las lecciones extra&das de la in!estigacin de
accidentes dea!iacin 2an su$rayado la importancia de lle!ar a ca$o una gestin de la
seguridad operacional de modo sistemtico, pre!enti!o y expl&cito. Estos t*rminos se explican a
continuacin:
H Sistemtico significa ue las acti!idades de gestin de la seguridad operacional se reali)arn
de conformidad con un plan determinado y se aplicarn por igual en toda la organi)acin.
H Preventivo significa la adopcin del enfoue ue pone *nfasis en la pre!encin, por medio de
la deteccin de peligros y la introduccin de medidas para mitigar los riesgos antes de ue
ocurra un suceso ue comporte riesgos y afecte negati!amente a la eficacia de la seguridad
operacional.
H Explcito significa ue todas las acti!idades de gestin de la seguridad operacional de$ern
estar documentadas, ser !isi$les y ser reali)adas independientemente de otras acti!idades de
gestin.
5.1.C A$ordar la seguridad operacional de un modo sistemtico, pre!enti!o y expl&cito asegura
ue, a largo pla)o, la seguridad operacional llegue a ser parte integral de las acti!idades
cotidianas de la organi)acin y ue las acti!idades de la organi)acin relacionadas con la
seguridad operacional est*n dirigidas a reas en ue los $eneficios sern mayores.
!"#etivos de e$icacia de la seguridad operacional
5.C.11 8na !e) ue se 2a decidido cules son los indicadores de seguridad operacional
apropiados, es necesario decidir u* representa un resultado u o$-eti!o acepta$le. /or e-emplo,
la 4A%7 2a esta$lecido un o$-eti!o glo$al de eficacia de la seguridad operacional en los
o$-eti!os del /lan glo$al para la seguridad aeronutica .@A#/'. Estos o$-eti!os son:
a' reducir el n0mero de accidentes y muertes en todo el mundo, independientemente del
!olumen de trnsito a*reo( y
$' lograr una disminucin significati!a del &ndice de accidentes, particularmente en las regiones
en ue sigue siendo ele!ado.
Ca#$t%o 1
GESTI*N DE RIESGOS
H %estin de riesgos. Identificacin, anlisis y eliminacin o mitigacin a un nivel aceptable o
tolerable! de los peligros, y los consiguientes riesgos, que amena"an la viabilidad de una
organi"acin#
1.( IDENTI5ICACI*N DE PELIGROS
?ado ue un peligropuede crear una situacin o condicin ue encierra la posi$ilidad de causar
consecuencias per-udiciales, el m$ito de los peligros en la a!iacin es grande, como lo indican
los e-emplos siguientes:
a' $actores de dise&o, incluido el dise=o de euipos y de tareas(
$' procedimientos y prcticas operacionales, incluidas su documentacin y las listas de
!erificacin, y su !alidacin en condiciones de operacin(
c' comunicaciones' incluidos el medio, la terminolog&a y el lengua-e(
d' $actores de personal' tales como pol&ticas de la empresa para la contratacin, instruccin y
remuneracin(
e' $actores de organi(acin' tales como compati$ilidad de produccin y o$-eti!os de
seguridad
operacional, asignacin de recursos, presin en las operaciones y cultura de seguridad
operacional de la empresa(
f' $actores del entorno de tra"a#o' tales como ruido am$iente y !i$raciones, temperatura,
iluminacin y ropa y euipos de proteccin disponi$les(
g' $actores de vigilancia reglamentaria' incluida la aplica$ilidad y fuer)a de los reglamentos,
la
certificacin de euipo, personal y procesamientos, y las auditor&as de super!isin adecuadas(
2' de$ensas' incluidos factores tales como la pro!isin de sistemas adecuados de deteccin y
alarma, tolerancia de errores por los euipos y medida en ue los euipos estn refor)ados
contra fallas.
1.& E+ALUACI*N DE RIESGOS
6.C.1 8na !e) confirmada la presencia de peligros para la seguridad operacional, es necesario
alg0n tipo de anlisis para e!aluar el potencial de per-uicios o da=os. "&picamente, esta
e!aluacin del peligro supone tres consideraciones:
a' la pro"a"ilidad de ue el peligro produ)ca un suceso peligroso .es decir, la pro$a$ilidad de
consecuencias per-udiciales en caso de ue se permita ue las condiciones inseguras
su$yacentes persistan'(
$' la gravedad de las posi$les consecuencias per-udiciales, o el resultado de un suceso
peligroso( y
c' el &ndice de exposicin a los peligros. ,a pro$a$ilidad de consecuencias per-udiciales
aumenta con la mayor exposicin a condiciones inseguras, por lo ue la exposicin de$e
considerarse como otra dimensin de pro$a$ilidad. #in em$argo, algunos m*todos para definir
la pro$a$ilidad tam$i*n pueden incluir el elemento de exposicin, por e-emplo, un &ndice de 1
en 1G GGG 2oras.
Ca#$t%o ;
NOTI5ICACI*N DE PELIGROS E INCIDENTES
Re.%isitos de a OACI
<.1.6 ,a 4A%7 reuiere de los Estados ue esta$le)can un sistema de notificacin o$ligatoria
de incidentes para facilitar la recoleccin de informacin so$re deficiencias reales o potenciales
de la seguridad operacional. Adems, se alienta a los Estados a esta$lecer un sistema de
notificacin !oluntaria de incidentes y a adaptar sus leyes, reglamentos y pol&ticas de modo ue
el programa !oluntario:
a' facilite la recoleccin de informacin ue el sistema de notificacin o$ligatoria de incidentes
ui) no capte(
$' no sea puniti!o( y
c' permita la proteccin de las fuentes de informacin
;., SISTE'AS INTERNACIONALES DE NOTI5ICACI*N DE INCIDENTES
Sistema de noti-icacin de datos so9re accidentes<incidentes !ADREP" de a OACI
<.4.1 ?e conformidad con el Anexo 1C, los Estados notifican a la 4A%7 la informacin so$re
todos los accidentes de a!iacin cuando se trata de una aerona!e de una masa mxima
certificada de despegue de ms de 1 15G Lg. ,a 4A%7 tam$i*n recoge informacin so$re
incidentes de a!iacin .de aerona!es de ms de 5 <GG Lg' ue se consideren importantes para
la seguridad operacional y la pre!encin de accidentes.
Este sistema de notificacin se conoce por su acrnimo, A?9E/. ,os Estados notifican a la
4A%7 datos espec&ficos en un formato predeterminado .y codificado'. %uando se reci$en de los
Estados informes A?9E/, la informacin se !erifica y se almacena electrnicamente,
constituy*ndose as& un $anco de datos so$re sucesos de todo el mundo.
<.4.1 ,a 4A%7 no reuiere de los Estados ue in!estiguen incidentes. #in em$argo, si un
Estado in!estiga un incidente gra!e, se le pide ue presente a la 4A%7 los datos en formato.
Entre los tipos de incidentes gra!es ue interesan a la 4A%7 se incluyen:
a' fallas m0ltiples del sistema(
$' incendio o 2umo a $ordo de una aerona!e(
c' incidentes relacionados con el terreno y el franueamiento de o$stculos(
d' pro$lemas de mandos de !uelo y esta$ilidad(
e' incidentes de despegue y aterri)a-e(
f' incapacidad de la tripulacin de !uelo(
g' descompresin( y
2' cuasicolisin y otros incidentes gra!es de trnsito a*reo.