Fisioterapia y Reeducacion de La Deglucion en La Cirugia Por Cancer de Cabeza y Cuello

RESUMEN
El tratamiento quirrgico en lostumoresde cabeza y

cuello conlleva una serie de repercusionesfuncionales,
secundariasal acto quirrgico de reseccin de las
estructurasanatmicasafectadaspor la tumoracin,
entre lasque podemoscitar lasalteracionesen la
mecnica del cuello y cintura escapular, lasalteraciones
en la cicatrizacin, lasalteracionesen el drenaje linftico
y lasalteracionesen la deglucin, todasellascon una
repercusin importante en la calidad de vida del
paciente. El objetivo de este artculo esanalizar lascausas
de estassecuelasy plantear lasposibilidadesde
tratamiento fisioterpico y reeducacin en cada caso.
Noshemosapoyado para ello, en la revisin bibliogrfica
necesaria as como en la experiencia clnica de losautores
en loscamposabordados. La presentacin de casos
clnicosilustra lasintervencionesy susresultados.
PALABRAS CLAVE
Cnceres de cabeza y cuello; Tcnicas de fisioterapia;
Biomecnica; Linfedema; Alteraciones de la deglucin.
SUMMARY
Surgical treatment of head and neck tumoursimplicatea
number of functional repercusionsasa consequenceof
resection of theanatomic structureswhich wereaffected.
Themain functional repercutionsareplaced in theneck
and shoulder mechanic, in thecicatrization, in the
lymphatic drainageand in theswallowing. All of them
haveand important repercusion in patientsqualityof life.
Theaimof thisarticleisto analizethecausesof these
sequelsand to stablish thephysical therapist treatment
and reeducation possibilitiesin each case. Wehavebeen
supported bytheliteraturerevision and theauthors clinic
experiencein thisfield. Theclinical casesshow the
physical therapist protocolsand their results.
KEY WORDS
Head and neck neoplasms; Physical therapytechniques;
Biomechanics; Lymphoedema; Deglutition disorders.
Artculo
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Fisioterapia 2003;25(5):311-27 00
S. Souto Camba
1
C. Pardo Carballido
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G. Paseiro Ares
1
M. lvarez Espio
2
A. Fernndez Garca
1
Fisioterapia y reeducacin
de la deglucin en la ciruga
por cncer de cabeza
y cuello
Physicaltherapy and
swallowingreeducation
in surgery of head and neck
neoplasm
Correspondencia:
SoniaSouto Camba
Departamento deFisioterapia
Edificio Universitario deOza, s/n
15006 A Corua. Espaa
E-mail: sonsc@udc.es
1
Profesoresdel Departamento
deFisioterapiadelaEscuela
UniversitariadeFisioterapia
delaUniversidad deA Corua
2
Logopedadel Servicio de
Otorrinolaringologadel Hospital
Materno Infantil deA Corua
Documento descargado de http://www.doyma.es el 05/01/2008. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
INTRODUCCIN
Los cnceres de cabeza y cuello representan el 5-10%
de los tumores malignos diagnosticados anualmente en
Espaa, y originan aproximadamente el 5% de las
muertes por cncer
1
, estando la tasa de curacin entorno
al 60%. Anivel mundial se diagnostican anualmente al-
rededor de 500.000 nuevos casos, lo cual representa el
sexto cncer ms comn en el mundo
2
. Ms del 90% de
los tumores de esta regin son carcinomas epidermoi-
des. Los estudios epidemiolgicos atribuyen al tabaco
un papel etiolgico fundamental en el desarrollo de es-
tos tumores. El alcohol, aunque no resulta carcinogni-
co por si mismo, parece tener un papel sinrgico con el
tabaco en la gnesis de los tumores, en particular los de
la cavidad oral y la faringe. Existen otros factores de
menor importancia, como son los ambientales, heredi-
tarios, ocupacionales e higinicos. La incidencia de este
grupo de tumores se ha ido aumentando en los ltimos
30 aos. La localizacin ms frecuente de estos cnceres
en Espaa es la laringe, seguida de la cavidad oral y la fa-
ringe
2
. La diferente localizacin del tumor, dar lugar a
patrones de comportamiento y pronstico distintos que
requerirn de un tratamiento de ciruga, radioterapia y
quimioterapia tambin diferenciado. Cada zona prima-
ria se considera por separado y se sigue de una descrip-
cin de sus principales caractersticas. As, los datos fun-
damentales que se han de considerar son el tamao del
tumor, la existencia o no de metstasis y las zonas gan-
glionares afectadas, aspectos todos ellos recogidos en el
ndice TNM (tabla1).
El tratamiento quirrgico en este tipo de procesos,
asociado o no a la radioterapia y quimioterapia, conlleva
una serie de repercusiones funcionales secundarias al
acto quirrgico de reseccin de las estructuras anatmi-
cas afectadas por la tumoracin. As, por citar un ejem-
po, Gellrich y colaboradores realizaron un estudio en
Alemania encuestando a un total de 1.652 enfermos
despus de la ciruga, refiriendo un 38,5% dolor a ni-
vel de la cintura escapular y un 34,9% dolor a nivel
cervical. En contraposicin, slo el 10% de los pacien-
tes recibi tratamiento fisioterpico
3
. Se pretende con
este trabajo el analizar las secuelas funcionales que se
desprenden del tratamiento mdico-quirrgico de los
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Tabla 1. Clasificacin TNM para lostumoresdecabeza ycuello
Cavidad oral
T1 Tumor 2 cm
T2 Tumor < 2 a 4 cm
T3 Tumor > 4 cm
T4 Fijacin a estructurasadyacentes
Faringe(a excepcin de nasofaringe)
T1 Tumor 2 cm
T2 Tumor > 2 a 4 cm
T3 Tumor > 4 cm
T4 Invasin de estructurasadyacentes
Laringe
Supraglotis
T1 Una sublocalizacin/movilidad normal
T2 Msde una sublocalizacin, sin fijacin larngea
T3 Limitado a la laringe/espacio preepigltico/fijacin
de cuerda
T4 Extensin msall de la laringe
Glotis
T1 Limitado a cuerda vocal. Movilidad normal
T2 Supraglotis/subglotis, movilidad cuerda disminuida
T3 Fijacin de la cuerda vocal
Subglotis
T1 Limitado a subglotis
T2 Extensin a cuerda vocal/movilidad disminuida
T3 Fijacin de la cuerda vocal
N0 Ausencia de gangliosinfiltrados
N1 Ganglio nico homolateral 3 cm
N2 Ganglio nico homolateral > 3 a 6 cm
Mltipleshomolaterales> 3 a 6 cm
Bilaterales, contralaterales6 cm
N3 > 6 cm
Estadios TNM/American Joint Committee
Estadio I T1N0M0
Estadio II T2N0M0
Estadio III T3N0M0
T1N1M0
T2N1M0
T3N1M0
Estadio IV T4N0M0
T4N1M0
Cualquier T N2M0
Cualquier T N3M0
Cualquier M1
tumores de cabeza y cuello, y presentar las posibilidades
de abordaje fisioterpico y reeducacin para las mis-
mas, buscando siempre la mejora en la calidad de vida
del paciente.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico de los cnceres de cabeza y
cuello considerar dos aspectos:
Laciruga deexresiso reseccin del rea tumoral,
que buscar siempre la eliminacin de 5 mm mni-
mo de tejido sano alrededor. La reparacin se reali-
zar de manera clsica suturando borde a borde y
plano a plano los tejidos sanos. No obstante, dado
que con frecuencia son resecciones extensas las que
se han de realizar, este tipo de cierre directo no es
posible y se ha de recurrir a cirugas reconstructivas
con el objetivo de minimizar las secuelas estticas y
funcionales de la reseccin oncolgica. En la actua-
lidad, la reconstruccin utilizando colgajos libres
microvascularizados (p. ej., colgajo radial de ante-
brazo o de recto abdominal, de peron o de yeyuno)
constituyen la alternativa ms verstil y fiable de re-
construccin en la mayora de los defectos en cabe-
za y cuello
4
.
Laciruga linftica, ya que las estructuras linfticas
pueden verse afectadas por el tumor. De hecho, el
estadio de las adenopatas cervicales es el factor pro-
nstico aislado ms importante en los cnceres oto-
rrinolaringolgicos
5
. Aeste nivel, las intervenciones
practicadas con mayor frecuencia son la reseccin
radical de cuello, la reseccin modificada y la resec-
cin funcional
6-12
. En cada una de ellas vara el n-
mero de estructuras resecadas y en consecuencia las
secuelas postoperatorias.
Lareseccin radical decuelloes la ciruga clsica y tie-
ne por objetivo la exresis completa de todos los gan-
glios cervicales, con sus presuntas lesiones metastsicas,
as como las estructuras anatmicas no esenciales situa-
das entre el msculo cutneo del cuello y los msculos
profundos. La diseccin incluye la fascia cervical pro-
funda y la vaina carotdea, desde el borde inferior del
cuerpo de la mandbula hasta la clavcula y desde los
msculos pretiroideos por delante, hasta el borde ante-
rior del msculo trapecio por detrs. La pieza operatoria
incluye, adems, los msculos esternocleidomastoideo y
omohioideo, la vena yugular interna y el nervio acceso-
rio espinal (XI par craneal). Por otra parte, el polo infe-
rior de la glndula partida se incluye en la pieza junto
con la glndula submaxilar y todo el contenido de los
tringulos submentoniano y submaxilar y los grupos lin-
fticos de los tringulos anteriores y posteriores. Las es-
tructuras anatmicas habitualmente preservadas son la
cartida, el nervio vago, la cadena simptica, el nervio
frnico, el plexo braquial, el conducto torcico, el nervio
hipogloso y ambos vientres del msculo digstrico.
Lareseccin modificadapreserva ciertas estructuras,
normalmente el nervio espinal o el msculo esterno-
cleidomastoideo y lareseccin funcional elimina los linf-
ticos, si bien puede haber modificaciones de las estruc-
turas diseccionadas en cada una de ellas en funcin del
tumor primario. Cuanto mayor sea el nmero de es-
tructuras conservadas, menor ser el nmero de las se-
cuelas residuales. La importancia del vaciamiento tendr
una incidencia directa sobe los problemas circulatorios
secundarios.
En las neoplasias de la cavidad oral y la orofaringe
normalmente se realizan reseccionescompuestas, que pro-
ceden a la reseccin en bloque de la lesin primaria, de
parte de la mandbula (si est muy cerca del tumor o es
necesario para cerrar) y de los ganglios cervicales.
Otra cuestin a tener en cuenta en relacin con la ci-
ruga es el tipo deincisin practicadaque puede ser varia-
ble segn el lugar donde asiente el tumor primario, y con
la que se persiguen tres objetivos: ptima exposicin del
campo operatorio, buen resultado esttico y la preven-
cin de complicaciones postoperatorias (figs. 1y 2)
13
.
Radioterapia
Es una tcnica de tratamiento de gran relevancia en
los tumores de cabeza y cuello, que puede utilizarse con
un objetivo curativo segn la sensibilidad del tumor a
los rayos o si ste es inaccesible a la ciruga o bien ser un
complemento preoperatorio y postoperatorio a la ciru-
ga. A pesar de su importancia, no est exenta de efec-
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tos secundarios tanto agudos, si aparecen durante la
aplicacin de la radioterapia, como crnicos, si aparecen
meses o aos despus de su aplicacin (tabla2)
14
. Estos
efectos se deben de tener en cuenta a la hora de celebrar
un tratamiento fisioterpico adaptado a la problemtica
de esta patologa. Los efectos agudos aparecen habitual-
mente a la 2. o 3. semana de tratamiento y se resuel-
ven en los tres meses siguientes de la irradiacin. Los
efectos crnicos aparecen unos meses despus y son
principalmente debidos al dao que produce la radiote-
rapia sobre los vasos sanguneos haciendo que stos, por
una parte, dejen pasar hacia los tejidos subcutneos sus-
tancias como la fibrina, prostaglandinas, etc., que pro-
vocan la formacin de colgeno, y que por otra, no sean
capaces de perfundir los tejidos de forma eficaz, de ma-
nera que los tejidos se esclerosan y atrofian, aparecien-
do atrofia y fibrosis de piel, mucosas y msculos.
Expresado de otra manera, la esclerosis vascular entraa
una mala cicatrizacin, una fibrosis del conjunto de los
tejidos msculo cutneos y un aumento de su fragili-
dad. Anivel linftico la radioterapia afecta a los ganglios
vacindolos de contenido, siendo ste sustituido por
grasa. Los vasos linfticos no se ven afectados.
Otro efecto secundario es la radionecrosis, que puede
aparecer entre los 6 y los 72 meses despus de la radia-
cin y que obedece a que, debido al dao sobre las mu-
cosas y vasos sanguneos, puede haber zonas de tejido
sin vascularizar incapaces de reponerse ante daos ex-
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Fig. 1.Incisionesen la reseccin ganglionar radical.
Fig. 2.Incisionesen la reseccin ganglionar funcional.
Tabla 2. Complicacionesoralesdela radioterapia
Agudas Crnicas
Mucositisoral Fibrosisy atrofia de mucosas
Infeccin: Xerostoma
Micosis Cariesdental
Bacteriana Necrosisde tejidosblandos
Difuncin glndulassalivales Osteorradionecrosis
Sialadenitis Disfuncin del sentido del
Xerostoma gusto: disgeusia y ageusia
Fibrosismuscular y cutnea
Disfuncin del sentido del gusto Infeccionesmicticas
y bacterianas
genos. Puede afectar sobre todo al hueso mandibular
pero puede ocurrir tambin con tejidos blandos.
La gravedad de estos efectos depende de la cantidad de
tejido irradiado y de las dosis alcanzadas.
Secuelas postoperatorias
Susceptibles de abordaje por medios fsicos, son las
siguientes:
1. Alteraciones en la mecnica a nivel del cinturn es-
capular y cuello, en relacin directa con las cirugas
de reseccin.
2. Alteraciones en la cicatrizacin, con la formacin
de cicatrices adherentes, retrctiles y bridas cicatri-
zales endobucales, en relacin con la limpieza fun-
cional que se realiza durante la ciruga y la radiote-
rapia posterior.
3. Linfedema secundario a nivel facial, producido por
la escisin de los ganglios locorregionales, que alte-
ran y disminuyen la funcin de drenaje de las ca-
denas linfticas de la zona cervical y facial
15
.
4. Disfagia de origen orgnico, generada por las alte-
raciones estructurales en el tracto de la deglucin o
zonas adyacentes. Los dficits de la deglucin esta-
rn ligados a la topografa lesional y a la modifica-
cin estructural sufrida fruto de la lesin.
ALTERACIONES EN LA MECNICA A NIVEL
DEL CINTURN ESCAPULAR Y CUELLO
Despus de la ciruga, los pacientes suelen presentar
una disfuncin del hombro con limitacin en la movi-
lidad, que suele ir acompaada de dolor y con frecuen-
cia rigidez de cuello y edema facial, razones por las cua-
les pueden ser derivados al servicio de Fisioterapia.
El grado de afectacin de laarticulacin glenohumeral
est en relacin con el tipo de ciruga practicada y las es-
tructuras resecadas. La diseccin del nervio espinal acce-
sorio genera una parlisis del trapecio superior que ser
ms o menos acentuada en funcin de la inervacin cer-
vical C3-C4. Esta parlisis provoca un descenso del mu-
n del hombro, al ser el trapecio superior un soporte
pasivo del cinturn escapular. La falta de este soporte,
unido al peso del miembro superior y a la accin del pec-
toral mayor que carece de oponente a nivel clavicular,
produce un descenso clavicular y una luxacin superior
de la articulacin esternoclavicular, que a su vez genera
tensiones ligamentarias anmalas en estas articulaciones.
Adems, y como consecuencia de lo sealado, la esc-
pula realiza un giro en bscula interna de tal manera que
la cavidad glenoidea mira en sentido caudal, lo que li-
mita la movilidad del paciente en sentido a la flexin y
abduccin, movimientos donde se necesita la bscula
externa con una orientacin craneal de la glena.
Por otra parte, en el resto de elementos musculares de
sostn se da la paradoja de que, los que provocan la ele-
vacin de la escpula provocan a su vez la bscula inter-
na de la misma (angular de la escpula, romboides), y
los que provocan la bscula externa realizan su descenso.
Queda libre de esta paradoja el msculo serrato anterior,
encargado de realizar la bscula externa del omplato.
La rigidez decuelloest producida por la interven-
cin (reseccin de estructuras, planos cicatrizales) y por
los efectos secundarios de la radioterapia. La diseccin
del msculo esternocleidomastoideo y la parlisis ms o
menos acentuada del msculo trapecio supone la falta
de unos rotadores para la cabeza y cuello, situacin que
se ve complicada con la aparicin de fibrosis muscular
por la irradiacin en la zona (figs. 3A y B).
Tratamiento fisioterpico
Se ocupar de la recuperacin de las deficiencias
msculo-esquelticas, pudiendo fijar como objetivos de
tratamiento:
Incremento del rango de movilidad del cuello y del
hombro hasta grados normales, o hasta la mxima
funcionalidad posible.
Aumento de la fuerza del brazo afecto y del cuello
Prevenir problemas posturales manteniendo la ali-
neacin del cinturn escapular
La elastificacin de las cicatrices en los diferentes
planos.
A nivel del raquiscervical, para normalizar la rigidez
del cuello, que en parte puede estar afectado por una
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postura antilgica, la cinesiterapia libre o activo-asistida
en todos los planos de movimiento es til, tanto para
normalizar la falta de movilidad como para prevenir ri-
gideces musculares y de partes blandas que se podran
instaurar como efecto secundario de la irradiacin. Las
tcnicas de energa muscular sern tambin de utilidad
para fortalecer y elastificar la musculatura.
A nivel del cinturn escapular y del brazo, la funcin
muscular es prioritaria, siendo necesario buscar el equi-
librio de la musculatura zonal, reforzando aquellos
msculos que sostienen el cinturn escapular y los que
realizan la bscula externa del omplato. La cinesiterapia
es un mtodo adecuado, tanto para normalizar las arti-
culaciones de esa zona, como para un trabajo dinmico
muscular generalizado.
De manera general, respetaremos la regla del no do-
lor a la hora de recuperar las amplitudes articulares, do-
lor que puede aparecer por la inflamacin de los tejidos
secundaria a su irradiacin. Se consideran contraindica-
ciones a este tratamiento las heridas sin cicatrizar, las fs-
tulas y los problemas en la cartida.
ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIN
Para conseguir laelastificacin delascicatrices, se recu-
rrir a tcnicas de masoterapia que en estos casos han
de ser cuidadosamente dosificadas dada la fragilidad de
los tejidos. Se realizarn maniobras de desplazamiento
lateral o transversal con el objetivo de efectuar una tor-
sin sobre los tegumentos, poco a poco y sobre toda la
longitud de la cicatriz; maniobras de torsin y despega-
miento de la cicatriz entre el pulpejo del pulgar y el n-
dice, que favorecen los intercambios a nivel de la cicatriz
y tienen un fuerte efecto desfibrosante; maniobras de
pinzado rodado, de deslizamiento con despegamiento
que tienen un fuerte efecto hiperemiante y de despega-
miento; y maniobras de presin con deslizamiento len-
to, similares a un roce o effleurage, con un objetivo cir-
culatorio o de drenaje. Es importante recomendar al
paciente que se auto-masajee la cicatriz de cara a reforzar
el efecto de las sesiones semanales de fisioterapia
13
.
ALTERACIONES EN EL DRENAJE LINFTICO
El sistema linftico cervical est constituido por vasos
y ganglios. Los vasos linfticos pueden ser aferentes (nu-
merosos y de distribucin irregular) y eferentes (pocos
y ms constantes)
16
. Los ganglios linfticos cervicales
son de 150-300 y representan a un tercio del total, lo
que hace que el cuello sea la regin del cuerpo con ma-
yor nmero de ganglios. Debido a su origen embriol-
gico, la mayor parte se encuentran alrededor de las gran-
des venas del cuello (cadenas yugulares interna, externa,
etc.); otros acompaan elementos arteriales, nerviosos,
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Fig. 3A y B. Limitacin en la movilidad cervical.
A B
etc. (cadena cervical transversa, cadena espinal, etc.). Se
distribuyen en seis grupos y/o cadenas (tabla3), cuyo
conocimiento es fundamental en fisioterapia de cara a
aplicar los procedimientos de drenaje linftico siguiendo
la direccin de vaciamiento adecuado (fig. 4). La anato-
ma linftica condicionar el protocolo de tratamiento,
siendo necesario siempre drenar las zonas linfticas in-
volucradas en el drenaje del edema.
Dependiendo de la zona ganglionar extirpada, el pa-
ciente presentar un edema en una zona localizada, de
tal manera que, por ejemplo, una afectacin de los gan-
glios occipitales puede provocar un edema a nivel de la
zona frontal de la cara.
Hay que diferenciar los edemas secundarios a un me-
canismo lesional, como en este caso es el propio acto te-
raputico, de los edemas primarios de origen funda-
mentalmente congnito. Los linfedemas secundarios se
clasifican segn su cronicidad
14
, pudiendo hablar de
cuatro tipos de linfedema agudo, cuya identificacin
por parte del fisioterapeuta ser fundamental a la hora
de establecer un pronstico y unos parmetros de trata-
miento:
El primer tipo ocurre unos das despus de una
operacin como resultado del corte de canales lin-
fticos o de la manipulacin o lesin de los troncos
linfticos subclavios o las venas subclavias de la
zona. Es un edema postoperatorio que suele ser
transitorio y leve, respondiendo generalmente de
manera positiva a medidas fsicas (p. ej., la con-
traccin muscular) antes de cumplirse una semana
desde su inicio. El rea afectada puede mostrarse
caliente y algo eritematosa, pero por lo general no
causa dolor.
El segundo tipo ocurre de 6 a 8 semanas despus de
una operacin, posiblemente como resultado de una
linfangitis o flebitis aguda. Es posible observarlo du-
rante el curso de radioterapia. El rea afectada suele
mostrarse sensible al tacto, caliente o muy caliente,
y eritematosa. Este tipo de linfedema requiere ade-
ms de las medidas fsicas, la administracin de me-
dicamentos antiinflamatorios, e incluso en ocasio-
nes tratamientos ms agresivos. Estos dos primeros
tipos de linfedema agudo no pronostican necesaria-
mente la presencia de inflamacin crnica despus
de su resolucin.
El tercer tipo es una forma erisipeloide que ocurre
frecuentemente despus de una picadura de insecto
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Tabla 3. Gruposycadenasganglionaresdel cuello
Grupo pericervical Grupo occipital
Grupo mastoideo
Grupo parotdeo
Grupo submaxilar
Grupo submentoniano
Cadena yugular externa
Cadena yugular anterior
Grupo cervical profundo lateral Cadena yugular interna
Cadena espinal
Cadena cervical transversa
Grupo cervical profundo Grupo retrofarngeo
yuxtavisceral Grupo prelarngeo
Grupo pretraqueal
Grupo recurrencial
Grupo cervical superficial
Fig. 4.Drenajelinftico dela piel en pacientescon cncer depiel
decabeza ycuello.
o una lesin o quemadura leve, y con frecuencia se
da en un miembro edematoso crnico. La zona afec-
tada suele mostrarse eritematosa, sensible al tacto y
muy caliente. Esta forma de edema requiere ya de
la administracin de antibiticos. Si existe una in-
feccin en etapa aguda, se contraindica el bombeo
de compresin y los vendajes.
El cuarto y ltimo tipo es el ms comn. Es gene-
ralmente insidioso y no est siempre asociado con
eritema. Se pueden notar molestias en la piel o do-
lores en los segmentos proximales (por ejemplo, el
cuello o los hombros para las extremidades superio-
res) debido al estiramiento de tejidos blandos o al
sobreuso muscular y los cambios en postura causa-
dos por el aumento de volumen facial. El inicio de
este tipo de linfedema es variable, y se suele hacer
aparente ms frecuentemente entre los 18 y los
24 meses despus de la ciruga. Puede aparecer des-
de unos meses hasta varios aos despus de recibir
tratamiento contra el cncer.
A la hora de efectuar el abordajeteraputico del edema
facial en un paciente operado de un tumor de cabeza y
cuello, e independientemente del mtodo de drenaje
seleccionado (Leduc, Vodder, Fldi, Lerner, etc.), se ha
de considerar la localizacin del edema y el tipo de va-
ciamiento aplicado, pudiendo establecerse tres situacio-
nes diferenciadas
17
:
Presencia de un edema unilateral ante un vaciado
unilateral.
Presencia de un edema unilateral ante un vaciado
bilateral.
Presencia de un edema bilateral ante un vaciado bi-
lateral.
Las dos primeras posibilidades, con un edema unila-
teral, se tratarn bajo un mismo protocolo:
Se comenzar drenando en el ngulo ygulo-subclavio.
En un segundo momento se drenarn las cadenas gan-
glionares de la cadena cervical para posteriormente, de-
pendiendo de donde se encuentre el edema, pasar a dre-
nar una cadena ganglionar u otra. As, si el edema se
presenta en la zona mentoniana se drenarn los ganglios
submaxilares y los ganglios submentonianos; por el con-
trario, si el edema se centra en la zona infraorbicular, los
ganglios a drenar sern los parotdeos o preauriculares.
En los edemas unilaterales es necesario drenar vas se-
cundarias linfticas que se abren siempre que el sistema
linftico no es capaz de eliminar el exceso de linfa por las
vas principales. En la cara hay dos vas secundarias: la
va frontal (que atraviesa la lnea media de la frente de
una hemicara a la otra) y la via mentoniana (que atra-
viesa la lnea media del mentn de una hemicara a la
otra). (fig. 5). La direccin de drenaje ser siempre hacia
el lado sano que no presente edema.
Ante un edema bilateral, existen dos posibilidades de
tratamiento diferenciadas:
Si el edema es ms importante en una hemicara fren-
te a la otra aplicamos el mismo protocolo que en caso de
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Fig. 5.1) va secundaria frontal; 2) va secundaria mentoniana.
un edema unilateral, tomando como lado sano (hacia el
que se dirige el drenaje) el lado menos afecto.
Si los edemas de ambas hemicaras son iguales se pro-
cede al drenaje de la hemicara derecha por las vas linf-
ticas de la derecha y al de la hemicara izquierda por las
vas linfticas de la izquierda, no realizando el drenaje de
las vas alternativas.
En la figura6A-D se presenta un caso clnico con ede-
ma bilateral secundario a un vaciamiento bilateral fun-
cional, con un mayor grado de edema en la hemicara
derecha. En ellas se puede observar la evolucin del ede-
ma fruto de un tratamiento de drenaje linftico manual
siguiendo las lneas protocolarias establecidas con ante-
rioridad. La primera zona en disminuir su volumen fue
la superior, que presentaba un edema ms fluido. El ter-
cio inferior de la cara present una evolucin ms lenta,
dada su riqueza en protenas.
ALTERACIONES EN LA DEGLUCIN
O DISFAGIA
Las caractersticas del trastorno de la deglucin post-
ciruga oncolgica de cabeza y cuello son muy variados
en funcin de las estructuras reseccionadas, pudiendo
dejar dficits funcionales leves y fciles de compensar,
como es el caso de las resecciones parciales de lengua, u
otras alteraciones ms graves cuando se afecta el esfnter
gltico.
A continuacin se presentan cuatro casos clnicos, in-
tervenidos de tumoraciones en diferentes localizaciones,
con el objetivo de ilustrar la metodologa de interven-
cin y reeducacin de la funcin deglutoria en estos ca-
sos. Todos ellos fueron diagnosticados e intervenidos
por el equipo del Servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Materno Infantil de A Corua. El proceso de
reeducacin fue desarrollado en los tres primeros casos
en la Unidad de Logopedia de dicho hospital, mientras
que el ltimo tuvo lugar en la unidad docente asistencial
de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de A Corua.
Caso clnico 1
Varn de 54 aos diagnosticado decarcinoma epider-
moidedepared posterior defaringe, clasificado como
T2 N2c M0. El 16 de enero del 2002 se realizavacia-
miento funcional bilateral mshemitiroidectoma izquier-
day faringotoma posterior medianteabordajesuprahioi-
deo. Dada la naturaleza de la lesin y los resultados de
la Anatoma Patolgica el tratamiento se complementa
con Radioterapia postciruga.
Evaluacin
En el momento de la evaluacin clnica a pie de cama
el paciente presenta alimentacin por sonda nasogstri-
ca y porta una traqueotoma con cnula de baln.
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C. Pardo Carballido
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Fig. 6A-D.Evolucin deun edema bilateral secundario a un vaciamiento bilateral funcional, a tratamiento con drenajelinftico manual.
A B C D
Los pares craneales implicados en la deglucin (V, VII,
IX, X y XII)no presentan alteraciones. En el cuello se
aprecian fibrosis y cicatrices retrctiles en las incisiones.
En la cavidad oral se aprecia ausencia de un importante
nmero de piezas dentarias (todos los molares) y
acumulacin de saliva. En cuanto a la sensibilidad, el pa-
ciente conserva las sensaciones de gusto, temperatura y
presin a nivel de la cavidad bucal. El sentido del olfato
tambin est conservado, aunque disminuido por la pre-
sencia de la traqueotoma y la imposibilidad de respirar
a travs de las fosas nasales.
La funcin larngea se evala con Funcin Dbil se-
gn la escala de valoracin de Daniels
18
. La coaptacin
o cierre gltico es normal.
Debido a la reseccin quirrgica se producen cambios
en la informacin cinestsica y sensibilidad de la faringe,
y una disminucin de la fuerza de propulsin del bolo a
travs de este rgano.
Al evaluar la deglucin de semislidos con textura flan
se observa que el paciente no realiza apnea deglutoria,
producindose aspiraciones postdeglucin retardadas
(6-7segundos tras descenso de la laringe). Presenta tam-
bin sensacin de residuo localizada a la altura de la hi-
pofaringe derecha.
Las tcnicas de intervencin aplicadas durante la eva-
luacin (deglucin esforzada ms tos)
19
no reducen la
aspiracin.
Diagnstico funcional
Dficit en el vaciado farngeo relacionado con la pr-
dida de funcin de los msculos constrictores, que pro-
duce residuo en la faringe. El material acumulado en
hipofaringe es aspirado una vez restablecida la respira-
cin (aspiracin postdeglucin).
Objetivosdel tratamiento
Lograr un grado funcional de elevacin larngea
para mejorar la proteccin de la va area y acortar la
longitud de la faringe durante la fase farngea de la
deglucin.
Mejorar la propulsin del bolo a travs de la faringe
potenciando los mecanismos de propulsin orales.
Reeducar la apnea de la deglucin.
Tratamiento
La reeducacin de la deglucin comienza por indica-
cin del especialista de otorrinolarignologa quince das
despus de la intervencin, una vez retiradas las grapas y
los puntos de sutura. Durante el tratamiento se mantie-
ne la alimentacin mediante sonda nasogstrica debido
a la gravedad de la aspiracin. Durante la hospitaliza-
cin la frecuencia de las sesiones es diaria, con una dura-
cin aproximada de 45 minutos.
Se aplicaron mtodos de tratamiento directos, con un
objetivo compensatorio, e indirectos, con un objetivo de
mejora de la funcin deglutoria
20
.
1. Mtodosdirectos:
Tcnica de deglucin supragltica (inspiracin
profunda seguida de apnea, deglucin en apnea
y tos voluntaria al espirar). Su aprendizaje se in-
troduce inicialmente slo con saliva, con el ob-
jetivo de lograr la proteccin de la va area du-
rante la deglucin.
Maniobra de Mendelsohn (el paciente debe pro-
longar la mxima elevacin larngea, con contrac-
cin muscular voluntaria o con ayuda manual)
Estrategia postural de doble mentn con inclina-
cin hacia lado izquierdo (considerado el lado
fuerte, debido al dolor e importante cicatriz ad-
herente presentes en el lado derecho).
Adaptacin de la dieta con el uso de lquidos es-
pesados.
2. Mtodosindirectos:
Cinesiterapia lingual para mejorar la propulsin
lingual del bolo.
Cinesiterapia para la mejora de la elevacin la-
rngea.
Cinesiterapia respiratoria combinada con apneas
de esfuerzo para reeducar la apnea deglutoria.
Evolucin
A losdiez dasel paciente ya escapaz de deglutir semi-
slidos(yogur, purs). Se retira la sonda nasogstrica y se
coloca una cnula fenestrada con tapn que permite el
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paso de aire a travsde la glotisy, por tanto, la fonacin y
la tos. Aloscatorce dastolera lquidosy dieta blanda (pes-
cado o pollo hervido, tortilla) sin presentar aspiraciones,
por lo que se decanula y recibe el alta hospitalaria al da
siguiente, programndose una sesin de reeducacin se-
manal. Alosveinticinco dasel paciente inicia dieta slida.
Dieciocho das despus del alta el paciente recibe la
primera de las 36sesiones de radioterapia, programadas
desde el 22 de marzo hasta el 16 de mayo. En una revi-
sin realizada tras veinte sesiones de radioterapia el pa-
ciente refiere alteraciones secundarias a este tratamiento:
xerostoma, con aumento del tiempo de trnsito farn-
geo, retraso en el reflejo deglutorio y disminucin del
gusto; fibrosis que impide la adaptacin de una denta-
dura postiza, y mayor sensacin de residuo en hipofa-
ringe. A pesar de estas alteraciones, el paciente no pre-
senta aspiracin de alimentos slidos ni de lquidos. Se
pauta dieta blanda con abundante lubricacin del bolo.
La sequedad y odinofagia persisten tras el fin de la ra-
dioterapia, exigiendo modificaciones en la dieta (semi-
slidos) y estrategias posturales (mentn plegado).
Un ao mstarde (28/02/03) el paciente se recupera de
las secuelas del tratamiento postquirrgico. Toma una
dieta basada en slidos sin problemas de aspiracin. La
sensacin de residuo se limita a alimentosmuy secosy la
xerostoma disminuye. No necesita utilizar tcnica de de-
glucin ni estrategia postural salvo con alimentosmuy se-
cos. En vista de su evolucin, el paciente esdado de alta.
Caso clnico 2
Mujer de 74aos diagnosticada deparaganglioma pa-
rafarngeo izquierdo del vago, con extensin desde el ca-
vum a la hipofaringe. El 6 de febrero del 2003 es some-
tida a intervencin quirrgica para su exresis.
Evaluacin
La paciente no porta traqueotoma y la alimentacin
es oral. La postura tiende a la flexin y la paciente pre-
senta un ligero temblor posicional de cabeza. La incisin
horizontal se localiza a la altura de la glndula partida.
En la cavidad oral se observa ausencia de piezas denta-
rias y acumulacin de saliva, tanto en el reservorio peri-
frico izquierdo como en la pared farngea posterior.
Se observan alteraciones de los pares craneales V, VII,
X y XI I , presentando a la valoracin de la funcin
muscular
18
:
Parlisis facial de la hemicara izquierda con altera-
cin de la simetra facial. Funcin dbil del mscu-
lo orbicular de los labios y del buccinador izquierdo.
Parlisis y atrofia de la hemilengua izquierda (fig. 7),
con funcin dbil en los movimientos de punta,
protusin y elevacin posterior.
Elevacin no funcional del velo del paladar del lado
izquierdo. Contraccin no funcional de la pared fa-
rngea posterior en ese mismo lado.
Parlisis de cuerda vocal izquierda que afecta al es-
fnter gltico; la voz se evala como dbil, soplada y
hmeda.
Al valorar la deglucin, se produce aspiracin de
lquidos perdeglutoria (durante) y aspiracin de semi-
slidos con textura yogur per y postdeglucin (durante
y despus), con sensacin de residuo en la hipofaringe.
Dficit de cierre gltico durante la deglucin por pa-
rlisis de la cuerda vocal izquierda. Presencia de residuo
farngeo postdeglucin y pobre control oral del bolo.
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Fig. 7.Atrofia lingual izquierda.
Objetivosdetratamiento
Restablecer el esfnter gltico y mejorar la elevacin
larngea.
Optimizar la propulsin y el control oral del bolo,
recuperando el sellado labial y mejorando la movili-
dad lingual.
Mejorar la elevacin del velo del paladar.
Tonificar los msculos faciales.
Tratamiento
Se programaron sesiones diarias con una duracin de
45 minutos.
1. Mtodosdirectos:
Tcnica de deglucin supragltica.
Estrategias posturales: doble mentn combina-
da con rotacin al lado afecto (izquierdo) para
aumentar cierre gltico y evitar el paso del bolo
por este lado(fig. 8).
El uso de estos mtodos directos se muestra efectivo,
en este caso clnico, para reducir la aspiracin de semi-
slidos, pero no de lquidos.
Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea
de esfuerzo para favorecer cierre gltico y la ap-
nea deglutoria (fig. 9) y cinesiterapia funcional
de esfnter gltico y con vocalizaciones agudas
para mejorar la elevacin larngea.
Tcnicas de control del bolo alimenticio.
Estimulacin trmica y tctil de la lengua.
Cinesiterapia lingual, de labios, velo del paladar
y cinesiterapia facial.
Evolucin
Tras dos das de tratamiento la deglucin de lquidos
mejora. Alos seis das la paciente comienza a tomar die-
ta blanda. No presenta problemas de aspiracin, pero s
un aumento en la sensacin de residuo hipofarngeo,
por lo que se introduce la Maniobra de Mendelsohn.
Esta prctica resulta demasiado difcil para la paciente,
que no es capaz de incorporarla a la deglucin. A los
nueve das la paciente recibe el alta hospitalaria. Se pro-
grama una sesin de reeducacin semanal.
Debido su evolucin, la cinesiterapia de labiosy lengua
se realiza contra resistencia y se elimina la estrategia de
doble mentn, ya que la simple rotacin de cabeza es
suficiente para evitar la aspiracin. Se instaura un plan de
comida ms frecuentes y breves para evitar la prdida de
peso que produce en la paciente la disminucin en la
cantidad de alimento ingerido, dado el tiempo que nece-
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Fig. 8.Estrategia postural con doblementn yrotacin hacia
el lado izquierdo.
Fig. 9.Cinesterapia para reeducacin dela apnea.
sita para la alimentacin. En una exploracin posterior
con nasofibroscopio se observa acumulacin de saliva en
seno piriforme izquierdo con aspiracin ocasional de la
misma. No aspira lquidos ni slidos blandos.
Para mejorar la calidad de la saliva se inicia un trata-
miento con saliva artificial, solucin farmacolgica si-
milar en apariencia y viscosidad a la saliva humana. Se
aplica pulverizndola en la boca para hidratar la muco-
sa oral y ayudar a renovar la saliva.
En la actualidad la paciente se encuentra en fase de se-
guimiento. La parlisis facial es leve, el msculo orbicu-
lar sigue evalundose con funcin dbil, pero no presen-
ta escape de lquidos, el desplazamiento lateral de la
lengua es mayor, y el paladar alcanza funcin dbil en
el lado izquierdo. Excepto la contraccin farngea de
lado izquierdo, que sigue siendo no funcional, el resto
de aspectos evaluados inicialmente se encuentran en
parmetros de normalidad.
Caso clnico 3
Paciente de 47aos de edad diagnosticado decarcino-
ma supragltico, clasificado como T2N2c MO. El 16de
julio del 2002 se le practicalaringectoma supragltica
con vaciamiento funcional bilateral. El tratamiento se
complementa con radioterapia.
Evaluacin
El paciente presenta una sonda de alimentacin naso-
gstrica y traqueotoma con cnula de baln. Refiere
dolor en la zona de la cnula, que se agudiza con el as-
censo de la laringe al deglutir saliva. Presenta edema
submentoniano y de cuello, fibrosis en el cuello y cica-
trices retrctiles en las incisiones quirrgicas. La simetra
facial es normal. El paciente usa dentadura en ambas
arcadas dentarias, que en el momento de la evaluacin
no se adapta adecuadamente debido a la inflamacin se-
cundaria a la ciruga. Refiere disminucin de la saliva-
cin tras la intervencin.
No se observan alteraciones de los pares craneales im-
plicados en la deglucin: la funcin de labios, lengua,
mejillas y velo del paladar es normal
18
. La elevacin la-
rngea presenta funcin dbil y la tos es eficaz.
Durante la evaluacin de la deglucin, no se producen
atragantamientos con saliva, pero se observa que la piel
alrededor de la traqueotoma est muy hmeda, lo cual
hace sospechar de la existencia de pequeas aspiracio-
nes de saliva. Se observan tambin aspiraciones de se-
mislidos y lquidos durante la deglucin. El paciente
no realiza una adecuada apnea deglutoria. La estrategia
postural utilizada disminuye la aspiracin en cuanto a
volumen aspirado.
Alteracin quirrgica del esfnter gltico con elimi-
nacin de mecanismos de proteccin de la va area que
provoca aspiraciones durante la deglucin.
Crear un esfnter a nivel gltico a travs de la po-
tenciacin del movimiento anterior de los aritenoi-
des, el movimiento lingual posterior y la coapta-
cin de las cuerdas vocales.
Mejorar el ascenso larngeo.
Reeducar la apnea deglutoria.
Tratamiento
Durante la reeducacin se mantiene la sonda naso-
gstrica de alimentacin. Se realizaron sesiones diarias
de 45 minutos de duracin hasta el alta hospitalaria.
1. Mtodosdirectos:
Tcnica de deglucin supersupragltica
19
, practi-
cada inicalmente slo con saliva.
Estrategia postural de doble mentn.
Adaptacin de la dieta con lquidos espesados.
Cinesiterapia lingual contra resistencia para me-
jorar su movimiento posterior (fig. 10).
Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea
de esfuerzo y con vocalizaciones agudas.
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Evolucin
A los seis das se combina dieta oral con semislidos y
la no oral. A los trece, inicia dieta semislida completa
con lquidos espesados y se retira la sonda nasogstrica.
Por prescripcin mdica no se decanula. Recibe el alta
hospitalaria y se programan sesiones de reeducacin dia-
rias de 30minutos de duracin. Alos quince das se pau-
ta dieta blanda sin que se produzcan trastornos de aspi-
racin. Se introducen progresivamente alimentosslidos.
En el momento de iniciar el tratamiento de radiotera-
pia, programado del 13 de septiembre al 31 de octubre,
el paciente refiere mayor confianza a la hora de enfren-
tarse a las comidas, pero afirma que todava necesita
comer solo para concentrarse en la deglucin. Durante
este tratamiento se programa una revisin mensual para
valorar las alteraciones secundarias al mismo. Cinco das
despus del inicio de la radioterapia el paciente afirma
que puede comer prcticamente los mismos alimentos
que antes de la intervencin quirrgica, pero a medida
que avanza el tratamiento refiere odinofagia. El 16de oc-
tubre presenta disfona secundaria a inflamacin de la
zona radiada. Se evala el cierre gltico con nasofibros-
copio y se observa que es normal. Aparecen radiodermi-
tis y fibrosis en el cuello, con edema fluctuante de cuello
y cara, as como heridas en la zona submentoniana.
Presenta intolerancia a los alimentos cidos y refiere difi-
cultadesde propulsin del bolo secundariasa xerostoma,
por lo que se pauta lubricacin del bolo, alimentos se-
mislidos e higiene bucal. El 29del mismo mes acude al
Servicio de Urgencias por afagia de un da y medio de
evolucin. Se diagnostica edema de ambos aritenoides y
micosisfarngea que remiten con tratamiento farmacol-
gico. Al mes de concluida la radioterapia se indica el cie-
rre de la traqueotoma. Una vez decanulado, se recupera
satisfactoriamente de las secuelas del tratamiento com-
plementario, ganando cinco kilogramos en cinco sema-
nas. En diciembre del 2002recibe el alta.
Caso clnico 4
21
Paciente de 49 aos diagnosticado de un carcinoma
epidermoidedelengua derecho, clasificado como pT2,
N2a, M0. En agosto del 2000se le practica unaglosecto-
mia parcial derecha, con un vaciamiento cervical radical
modificadoy un vaciamiento cervical supraomohioideo iz-
quierdo. El tratamiento se complementa con radiotera-
pia postquirrgica.
Evaluacin
Postciruga presenta una disfagia orofarngea que no
mejora de manera espontnea. En diciembre del 2000,
momento de inicio del proceso de reeducacin, presen-
ta alimentacin oral con lquidos espesados (batidos
energticos) sin cnula de traqueotoma. Refiere ante-
cedentes de infeccin respiratoria por aspiracin, regur-
gitacin nasal espordica, y dificultades en la propulsin
del bolo (no as en su formacin, que realizaba de ma-
nera predominante con el lado derecho). El paciente
presenta asimismo aislamiento social y familiar durante
las comidas.
La musculatura facial es funcional, y los movimientos
de protusin y desplazamiento lateral de la lengua presen-
tan funcin dbil, al igual que la elevacin larngea y la
elevacin del velo del paladar izquierdo
18
. Ala palpacin,
no se observan alteracionesdel tono. Presenta hipersensi-
bilidad a saborescidosy amargossecundaria a la muco-
sitis postradioterapia, e hiperreactividad del reflejo farn-
geo o de nausea. Anivel cervical existe una limitacin en
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Fig. 10. Cinesiterapia lingual para favorecer su movimiento
posterior.
todoslosrangosde movimiento objetivada por medicin
centimtrica. Presenta aspiracionescon lquidos.
Pobres control oral y propulsin del bolo alimenticio,
secundarios a la reseccin lingual. Limitacin en los me-
canismos de proteccin de la va area por dficit en la
elevacin larngea, causada por la fibrosis muscular y la
presencia de cicatrices retrctiles.
Aumentar la movilidad del raquis cervical y mejo-
rar la movilidad del tejido cicatrizal.
Mejorar la movilidad lingual, farngea y larngea.
Desensibilizar el reflejo farngeo.
Reeducar la deglucin.
Tratamiento
Se programan dos sesiones de tratamiento semanales,
de 60 minutos de duracin, durante dos meses.
Posteriormente se realiza el seguimiento del paciente a
los 3, a los 6 y a los 18 meses.
1. Mtodosdirectos:
Estrategia postural de doble mentn.
Deglucin progresiva en seco, con papilla y con
lquidos.
Cinesiterapia a nivel del raquis cervical.
Masoterapia a nivel del tejido cicatrizal.
Cinestierapia orofacial y funcional a nivel lin-
gual (figs. 11 y 12).
Estimulacin sensitiva con presiones intraorales
Evolucin
A las 10 sesiones de tratamiento, el paciente pasa de
una dieta exclusiva con lquidos espesados y semilqui-
dos a una dieta que tolera lquidos, semilquidos y sli-
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Fisioterapia 2003;25(5):311-27 00
Fig. 11. Estiramiento del complejo linguo-hioideo.
Fig. 12. Cinesiterapia librea nivel lingual.
dos blandos, e inicia su socializacin durante las comi-
das. Se reduce el tiempo que tiene que dedicar a las co-
midas. Al final del seguimiento, refiere nicamente di-
ficultad en la propulsin de slidos secos, debido a la
xerostoma, lo que compensaba envolvindolos en sal-
sas. A nivel muscular, se produce una mejora funcional
en la propulsin y en la elevacin larngea. La movilidad
del raquis cervical mejora en todos sus parmetros, a
excepcin de la extensin y la rotacin izquierda.
DISCUSIN
La intervencin de la fisioterapia para la reduccin del
edema, la mejora de la elasticidad del tejido cicatrizal y
sobre el trofismo a nivel muscular, se pueden considerar
clsicas y ampliamente refutadas por la prctica clnica
diaria. No ocurre as con los trastornos de la deglucin o
las disfagias, si bien su reeducacin requiere de la apli-
cacin de medios fsicos para la mejora de la sensibili-
dad, tono y fuerza de las estructuras orofaciales impli-
cadas en la deglucin y agredidas por la ciruga, as
como del uso de estrategias de proteccin de la va a-
rea para la prevencin de complicaciones respiratorias
fruto de las aspiraciones de repeticin. Es por ello, que
su manejo debe ser incorporado, junto con la interven-
cin sobre el edema, la cicatriz y las alteraciones en la
mecnica del cuello y cintura escapular, a la prctica de
la fisioterapia en este tipo de casos. La fisioterapia debe
dar una respuesta lo ms completa posible a las secuelas
de una ciruga oncolgica de cabeza y cuello, sin olvi-
dar que la complejidad del problema que afecta a este
tipo de enfermo requiere del trabajo coordinado con
otros profesionales de la salud, como son el logopeda y
del odontlogo de cara a una recuperacin lo ms com-
pleta posible.
Son de destacar los cortos periodos de tiempo en los
que este tipo de enfermos objetivan mejoras sobre la
funcin deglutoria, que normalmente se ponen de ma-
nifiesto en el tipo de texturas que pueden deglutir sin el
riesgo de aspiracin.
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FE DE ERRATAS

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