Cncer de mama

1
Cncer de mama
Cncer de mama
Autoexamen mamario
Clasificacin y recursos externos
CIE-10
C50
[1]
CIE-9
174
[2]
; 175
[3]
; V10.3
[4]
OMIM
114480
[5]
DiseasesDB
1598
[6]
MedlinePlus
000913
[7]
eMedicine
med/2808
[8]
med/3287
[9]
radio/115
[10]
plastic/521
[11]
MeSH
D001943
[12]
Aviso mdico
El cncer de mama es una proliferacin maligna de las clulas epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la
mama. Es una enfermedad clonal; donde una clula individual producto de una serie de mutaciones somticas o de
lnea germinal adquiere la capacidad de dividirse sin control ni orden, haciendo que se reproduzca hasta formar un
tumor. El tumor resultante, que comienza como anomala leve, pasa a ser grave, invade tejidos vecinos y, finalmente,
se propaga a otras partes del cuerpo.
Existen dos tipos principales de cncer de mama, el carcinoma ductal la ms frecuente que comienza en los
conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezn y el carcinoma lobulillar que comienza en partes de las
mamas, llamadas lobulillos, que producen la leche materna.
Los principales factores de riesgo de contraer cncer de mama incluyen una edad avanzada, la primera menstruacin
a temprana edad, edad avanzada en el momento del primer parto o nunca haber dado a luz, antecedentes familiares
de cncer de mama, el hecho de consumir hormonas tales como estrgeno y progesterona, consumir licor y ser de
raza blanca. Entre 5 a 10 % de los casos, el cncer de mama es causado por mutaciones genticas heredadas.
Para detectar el cncer de mama, se utilizan diferentes pruebas como la mamografa, ultrasonido mamario con
transductores de alta resolucin (ecografa), una prueba de receptores de estrgeno y progesterona o imgenes por
resonancia magntica. El diagnstico de cncer de mama slo puede adoptar el carcter de definitivo por medio de
una biopsia mamaria. Lo ideal es hacer biopsias por puncin o aspiracin, con aguja fina y pistola de corte, guiados
por ultrasonido o resonancia, o usar equipos de biopsia por corte y vaco, los cuales son capaces de retirar la lesin
parcialmente o completamente, segn el caso. stos pueden ser guiados por estereotaxia (imagen mamogrfica
guiada por coordenadas) o por ultrasonido. Si no es posible, se pueden hacer biopsias incisionales (retirar parte de la
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masa) o excisionales (retirar toda la masa), lo cual puede alterar el estadio del tumor. Hay nuevas tcnicas que,
mediante ultrasonido, pueden sugerir malignidad, como la Ecografa Doppler, 3D multicortes o elastografa, pero
todas deben ser evaluadas y solo se tendr un diagnstico definitivo mediante un Biopsia. Obviamente, por todos los
mtodos de imagen, se tienen caracterizaciones de lo que puede ser un cncer o no, para lo cual, se usa el mtodo
BI-RADS, con el fin de decidir la conducta segn esa clasificacin.
Del total de los carcinomas de mama, menos del 1 % ocurren en varones. El Da Internacional del Cncer de Mama
se celebra el 19 de octubre, tiene como objetivo sensibilizar a la poblacin general acerca de la importancia que esta
enfermedad tiene en el mundo industrializado.
Historia
El cncer de mama es uno de los cnceres tumorales que se conoce desde antiguas pocas. La descripcin ms
antigua del cncer (aunque sin utilizar el trmino cncer) proviene de Egipto, del 1600a.C. aproximadamente.
El papiro Edwin Smith describe 8 casos de tumores o lceras del cncer que fueron tratados con cauterizacin, con
una herramienta llamada "la orquilla de fuego". El escrito dice sobre la enfermedad: No existe tratamiento cuando
el tumor es sangrante, duro e infiltrante. A lo mnimo un caso descrito es de un hombre. Tambin se hacen
descripciones en el antiguo Egipto y en el papiro Ebers. Ms recientemente Hipcrates describe varios casos y
apunta que las pacientes con el cncer extendido y profundo no deben ser tratadas pues viven por ms tiempo.
Por siglos los mdicos han descrito casos similares, todos teniendo una triste conclusin. No fue sino hasta que la
ciencia mdica logr mayor entendimiento del sistema circulatorio en el siglo XVII que se lograron felices avances.
En este siglo se pudo determinar la relacin entre el cncer de mama y los ndulos linfticos axilares. El cirujano
francs Jean Louis Petit (1674-1750) y posteriormente el cirujano Benjamn Bell (1749-1806) fueron los primeros en
remover los ndulos linfticos, el tejido mamario y los msculos pectorales, abriendo el camino a la mastectoma
moderna. Bell es el autor de la obra ms importante en esta materia de su poca: Tratado de las enfermedades del
seno y de la regin mamaria. Su senda de comprensin y avance fue seguida por William Stewart Halsted que
invent la operacin conocida como "mastectomia radical de Halsted", procedimiento que ha sido popular hasta los
ltimos aos de los aos setenta.
Etimologa
El nombre de carcinoma hace referencia a la naturaleza epitelial de las clulas que se convierten en malignas. En
realidad, en sentido estricto, los llamados carcinomas de mama son adenocarcinomas, ya que derivan de clulas de
estirpe glandular (de glndulas de secrecin externa). Sin embargo, las glndulas de secrecin externa derivan de
clulas de estirpe epitelial, de manera que el nombre de carcinoma que se aplica estos tumores suele aceptarse como
correcto aunque no sea exacto. En casos verdaderamente raros hay cnceres escamosos de mama que podran ser
llamados ms precisamente carcinomas. Estos tumores escamosos, verdaderos carcinomas estrictos, son
consecuencia de la metaplasia de clulas de origen glandular.
Existen tumores malignos de mama que no son de estirpe glandular ni epitelial. Estos tumores, poco frecuentes,
reciben otros nombres genricos diferentes. Los sarcomas son producto de la transformacin maligna de clulas del
tejido conectivo de la mama. Los linfomas derivan de los linfocitos, un tipo de glbulos blancos que procede de los
ganglios linfticos. En general, los linfomas no son tumores raros, pero es raro que un linfoma tenga su lugar de
origen en una mama y no en otras regiones del cuerpo.
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Clasificacin
Subtipos (anatoma patolgica) de cncer de mama
Subtipo histolgico Frecuencia (%)
Fibroadenoma (benigno) 7-12%
Tumor filoide (maligno) 0.5-2%
Sarcoma Angiosarcoma <0.1%
Rabdomiosarcoma Raro
Leiomiosarcoma Raro
Condrosarcoma Raro
Osteosarcoma Raro
Tumores
epiteliales
(benignos)
Papiloma intraductal 0.4%
Adenoma del pezn Raro
Papilomatosis del pezn (benigno) Raro
Carcinoma
invasivo
(malignos)
Carcinoma ductal infiltrante 80%
Carcinoma lobular invasivo 10%
Carcinoma medular 5%
Carcinoma mucinoso o coloide 2%
Carcinoma papilar infiltrante 2%
Carcinoma tubular 2%
Carcinoma ductal
in situ
(<5%)
Comedocarcinoma
Tipo slido
Tipo cribriforme
Tipo micropapilar
Carcinoma papilar in situ
Enfermedad de Paget de seno
Carcinoma ductal in situ microinvasivo
Carcinoma lobular 'in situ'
En medicina el cncer de mama se conoce con el nombre de carcinoma de mama. Es una neoplasia maligna que
tiene su origen en la proliferacin acelerada e incontrolada de clulas que tapizan, en 90% de los casos, el interior de
los conductos que durante la lactancia, llevan la leche desde los acinos glandulares, donde se produce, hasta los
conductos galactforos, situados detrs de la areola y el pezn, donde se acumula en espera de salir al exterior. Este
cncer de mama se conoce como carcinoma ductal. En el 10% de los casos restantes el cncer tiene su origen en los
propios acinos glandulares y se le llama carcinoma lobulillar. El carcinoma ductal puede extenderse por el interior de
la luz ductal e invadir el interior de los acinos en lo que se conoce como fenmeno de cancerizacin lobular.
El cncer de mama ha sido clasificado en base a diferentes esquemas.
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Etiologa
Atendiendo al origen existen tres tipos genricos de cncer de mama:
Espordico: sin antecedentes familiares. Seran entre el 70 y el 80% de los casos.
Familiar: con antecedentes familiares, pero no atribuibles a gentica. 15-20%.
Hereditario: atribuidos a mutaciones por lnea germinal. Slo seran entre 5-10%. Dentro de estos, el 40% se debe
a mutaciones en BRCA1 y BRCA2 (Breast Cancer susceptibility gen/protein)
Estadificacin
El sistema de estadificacin TNM para el cncer de mama se basa en el tamao del tumor (T), si el tumor se ha
diseminado a los ganglios linfticos (N), en las axilas o an no se ha diseminado, y si el tumor se ha metastatizado
(M) (es decir, si se ha propagado a una regin ms distante del cuerpo).
[13]
Los tumores de mayor tamao, de
propagacin nodal y metastsicos tienen un mayor nmero de estadiaje y un peor pronstico.
La estadificacin principal incluye:
Estadio 0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a veces llamada CDIS: carcinoma ductal
'in situ'). Sera el momento en que la clula se ha transformado recientemente en cancergena, pero todava no ha
roto la membrana basal.
Estadio 1: las clulas cancergenas ya han superado la membrana basal, pero el tumor no supera los 2 cm de
tamao.
Estadio 2: semejante al estadio 1 pero el tumor ya es mayor de 2 cm.
Estadio 3: dentro de este estadio se tienen distintos clasificaciones en funcin del tamao de la masa tumoral y de
si los ndulos linfticos estn afectados o no.
Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del cncer y son potencialmente curables por ser en muchos casos
operables.
El estadio 4 se define como cncer en etapa 'avanzada' y/o cncer metastsico porque el cncer se disemin hasta
otros rganos del cuerpo. Este tipo de cncer metastatiza con mayor frecuencia en los huesos, los pulmones, el
hgado o el cerebro y tiene un mal pronstico.
Anatoma patolgica
La mayora de los cnceres de mama derivan de la unidad ducto-lobulillar.
[14]
Las clulas cancergenas derivadas de
otros tejidos se consideran infrecuentes en el cncer de mama. El trmino Carcinoma in situ se refiere al tipo de
cncer que se encuentra confinado en la luz de los ductos o de los lobulillos glandulares, sin invadir los tejidos
vecinos. Por su parte, el carcinoma invasivo prolifera en demasa hasta romper la llamada membrana basal y
extenderse infiltrando los tejidos que rodean a los ductos y lobulillos mamarios, penetrando as el tejido circundante.
Las clulas que se dividen ms rpidamente tienen un peor pronstico. Una forma de medir el crecimiento de clulas
de un tumor es con la presencia de la protena Ki67, que indica que la clula se encuentra en fase S de su desarrollo y
tambin indica la susceptibilidad a ciertos tratamientos.
Cncer de mama
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Factores pronsticos
Clsicos
Estado de los ndulos linfticos: en caso de que estuvieran contaminados sera signo de un mal pronstico.
Tamao del tumor: en general un tumor grande suele ir ligado a un mal pronstico, aunque no siempre es as, ya
que en realidad es ms importante la capacidad de invasin.
Estado proliferativo: a mayor proliferacin peor prognosis. Este parmetro puede estudiarse realizando anlisis
histolgicos (con tincin con hematoxilina y eosina (HE), por anlisis inmunohistolgico (Ki67) o anlisis por
FACS (en el que se estudien las clulas en fase S)
Grado histolgico: para determinarlo se tiene en cuenta una combinacin de varios factores como son la
estructura de los tbulos (ms o menos definida), el estado proliferativo (% de clulas mitticas) y el
pleomorfismo nuclear (nmero, forma y tamao de ncleos y nuclelos). Existen dos sistemas para clasificar el
cncer de mama segn el grado histolgico: el sistema SBR Scarff-Bloom-Richardson (E.E.U.U.) y el sistema de
Nottingham (Europeo) que no es ms que el SBR modificado por Elston y Ellis. La diferencia entre ambos
sistemas seran los lmites de cada parmetro entre cada grado.
Sensibilidad a receptores
Todas las clulas tienen receptores en su superficie, en su citoplasma y el ncleo celular. Ciertos mensajeros
qumicos tales como las hormonas se unen a dichos receptores y esto provoca cambios en la clula. En el cncer de
mama hay tres receptores que son usados como marcadores tumorales: receptor de estrgeno (ER), receptor de
progesterona (PR) y HER2/neu. Las clulas que tengan alterada la expresin de alguno de estos receptores se les
coloca una signo positivo y un signo negativo si no se produce. Aquellas clulas que no sobre-expresen ninguno de
estos receptores se denominan basales o triple negativos. Todos de estos receptores son identificados por
inmuno-histoquimica y gentica molecular.
(ER+/PR+)cncer positivo para receptores de estrgenos y progesterona: en torno al 70% de los cnceres de
mama son sensibles a los estrgenos, lo cual significa que el estrgeno hace que el tumor canceroso mamario
crezca. l cncer de mama ER+ pueden ser tratado con terapia adyuvante
[15]
mediante medicamentos que
bloquean la activacin de los receptores de estrgeno (SERMs), como el tamoxifeno, o bien con inhibidores de
aromatasa (Ais), como el anastrol. Este tipo de terapia se combina con ciruga y puede ir o no, seguida de un
tratamiento con quimioterapia.
Aproximadamente 30% de las pacientes con cncer de mama tienen lo que se conoce como cncer de mama
positivo para HER2.
[16]
HER2 se refiere a un oncogen que ayuda a que las clulas crezcan, se dividan y se
reparen ellas mismas. Cuando las clulas tienen demasiadas copias de este gen, las clulas (incluyendo las
cancerosas) se multiplican ms rpidamente. Los expertos piensan que las mujeres con cncer de mama positivo
para HER2 tienen una enfermedad ms agresiva, tienen una mayor resistencia a los tratamientos convencionales
de quimioterapia y un riesgo mayor de recurrencia que aquellas que no tienen este tipo de cncer.Sin embargo el
cncer de mama HER2+ responde a los medicamentos tales como el anticuerpo monoclonal, trastuzumaben
combinacin con la quimioterapia convencionaly esto ha mejorado el pronstico significativamente.
El estado de receptor se utiliza para dividir el cncer de mama en cuatro clases moleculares:
Subtipo basal-epitelial(o basocelular): caracterizado por la ausencia o mnima expresin de receptor de estrgeno
(RE) y HER2 (triple negativo), elevada expresin de citoqueratinas 5/6 y 17 (mioepiteliales), laminina, y protena
7 de unin a cidos grasos. A diferencia de otros subtipos, este grupo de tumores presenta alta frecuencia (82%)
de mutaciones en TP53 (en tirosina) y expresin de protena p53 (TP53 funciona como punto de control
(checkpoint) en el ciclo celular desencadenando respuestas ante el dao sobre el DNA, incluyendo reparacin y
apoptosis). Los tumores de tipo basal reciben este nombre por su perfil de expresin genmica similar a la de un
epitelio celular basal normal y a las clulas mioepiteliares mamarias normales. Tambin comparte caractersticas
histolgicas con las clulas epiteliares basales de la mama normal, y muestra una tasa proliferativa elevada,
Cncer de mama
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necrosis central y margen infiltrativo, as como estroma escaso, frecuentes clulas apoptticas y respuesta
estromal linfoctica, caractersticas similares a las tambin observadas en los carcinomas que aparecen en mujeres
portadoras de mutacin en el gen BRCA1.
[17]
Subtipo HER2+: ausencia o mnima expresin de RE, elevada expresin de HER2. El perfil de expresin revela
no slo copias aumentadas de ARNm de HER2/neu, sino tambin un aumento en la transcripcin de otros genes
adyacentes que estn amplificados en este segmento de ADN, como GRB7.
Luminal A: caracterizado por la elevada expresin de RE, protena 3 de unin a GATA, protena de unin a
caja-X, factor 3, factor nuclear 3 alfa de hepatocito y LIV-1 regulada por estrgeno. Comparte caractersticas con
las clulas epiteliales luminales que se desarrollan a partir de la capa interna de revestimiento del ducto mamario.
Luminal B y C: expresin baja a moderada de genes especficos de perfil luminar incluyendo los de grupo de
RE.
[18]
Por ltimo, estado de receptor ha convertido en una evaluacin crtica de todos los cnceres de mama, ya que
determina la idoneidad del uso de tratamientos especficos, por ejemplo, tamoxifeno y/o trastuzumab. Ahora, estos
tratamientos son algunos de los tratamientos adyuvantes ms eficaces del cncer de mama. Por el contrario, cncer
de mama negativos triple (es decir, no receptores positivos) ahora se piensa que puede ser un indicativo de mal
pronstico.
Perfil de expresin gnica
La heterogeneidad biolgica del cncer de mama tiene implicaciones para el pronstico y para la toma de decisiones
teraputicas. Una nueva aproximacin en la clasificacin del cncer de mama mediante el anlisis de expresin de
mltiples genes en un tumor individual ayudar en la obtencin de mejores clasificaciones para los tumores (por
conocer mejor su origen) y con ello mejorar la capacidad pronstica y as elegir un tratamiento ms personalizado y
efectivo.
[19]
Las nuevas tecnologas de micromatrices como los microarray permiten detectar y cuantificar simultneamente la
expresin de numerosos genes, ya que permiten el estudio simultneo de una gran batera de genes.
Los chips de ADN son capaces de distinguir las clulas normales de las clulas del cncer de mama, encontrando
diferencias en cientos de genes, aunque se desconoce la importancia de la mayora de esas diferencias. Varias
pruebas de deteccin se encuentran disponibles comercialmente, pero la evidencia para su valor es limitada. La
marca Oncotype DX es la nica prueba respaldada por pruebas de nivel II, que no ha sido aprobada por la
Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), pero est avalada por la American
Society of Clinical Oncology. La marca MammaPrint ha sido aprobada por la FDA, pero slo es compatible con el
nivel III de evidencias. Dos otras pruebas tienen pruebas de nivel III: Theros y MapQuant Dx.
Epidemiologa
Desde hace varias dcadas, el cncer de mama se ha incrementado en grado notable alrededor del mundo, sobre todo
en pases occidentales.
[20]
y este crecimiento permanece, a pesar de que existen mejores instrumentos de diagnstico,
diversos programas de deteccin temprana, mejores tratamientos y mayor conocimiento de los factores de riesgo.
El cncer de mama es la neoplasia maligna ms frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por
cncer en la mujer en Europa, Estados Unidos, Australia y algunos pases de Amrica Latina.
[21]
A partir del 2006 ste padecimiento ocupa el primer lugar de mortalidad por neoplasia en las mujeres mayores de 25
aos, desplazando al cncer cervicouterino, causando cerca de 500 mil muertes cada ao de las cuales el 70% ocurre
en pases en desarrollo, aunque el riesgo de morir es mayor entre las mujeres que habitan pases pobres, debido a un
menor acceso a los servicios de salud para la deteccin temprana, tratamiento y control. En el ao 2010 la tasa
estandarizada de mortalidad fue de 18.7 por 100 mil mujeres de 25 y ms aos, lo que representa un incremento del
49.5% en los ltimos 20 aos.
Cncer de mama
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El cncer mamario representa 31% de todos los cnceres de la mujer en el mundo. Aproximadamente 43% de todos
los casos registrados en el mundo en 1997 corresponden a los pases en vas de desarrollo.
[22]
La incidencia est
aumentando en Amrica Latina y en otras regiones donde el riesgo es intermedio (Uruguay, Canad, Brasil,
Argentina, Puerto Rico y Colombia) y bajo (Ecuador, Costa Rica y Per).
Con base en un anlisis estadstico del ao ms reciente para el cual existen datos en cada pas, son cinco los pases
donde la mortalidad anual por cada 10.000 mujeres es mayor: Uruguay (46,4), Trinidad y Tobago (37,2), Canad
(35,1), Argentina (35,2) y Estados Unidos (34,9).
Factores de riesgo
Hoy en da, el cncer de mama, como otras formas de cncer, es considerado el resultado de dao ocasionado al
ADN. Este dao proviene de muchos factores conocidos o hipotticos (tales como la exposicin a radiacin
ionizante). Algunos factores como la exposicin a estrgenos llevan a un incrementado rango de mutacin, mientras
que otros factores como los oncogenes BRCA1, BRCA2, y p53 causan reparo disminuido de clulas daadas.
Los humanos no son los nicos mamferos capaces de desarrollar cncer de mama.
[25]
Las perras, gatas
[26]
y algunos
tipos de ratones, principalmente el ratn domstico, son susceptibles de desarrollar cncer de mama que se sospecha
es causado por mutagnesis insercional aleatoria por el virus del cncer de mama en el ratn (MMTV). La sospecha
de la existencia de origen viral del cncer de mama es controversial, y la idea no es mayormente aceptada por la falta
de evidencia definitiva o directa. Hay mucha mayor investigacin en el diagnstico y tratamiento del cncer que en
su causa de origen.
Edad
El riesgo de padecer cncer de mama se incrementa con la edad, pero el cncer de mama tiende a ser ms agresivo
cuando ocurre en mujeres jvenes. La mayora de los casos de cncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de
ms de 50 aos. Las mujeres tienen 100 veces ms probabilidades de sufrir cncer de mama que los hombres.
Para una mujer que vive ms all de los 90 aos la probabilidad de tener cncer de mama durante toda su vida es de
12,5% o 1 en 8.
Un tipo de cncer de mama que ocurre y es especialmente agresivo y desproporcional en las mujeres jvenes es el
cncer de mama inflamatorio. Suele ser descubierto en el estadio III o estadio IV. Tambin es caracterstico porque
normalmente no se presenta con masa por lo tanto no es detectado con mamografa o ecografa. Se presenta con los
signos y sntomas de una mastitis.
Cncer de mama
8
Mutaciones genticas
Aproximadamente 5% de las pacientes con cncer de
mama (representadas en color rojo) heredan una
forma peculiar de genes que le hacen suceptibles a la
enfermedad.
Aunque es ms frecuente que sean factores externos los que
predisponen a una mujer al cncer de mama, un pequeo
porcentaje conlleva una predisposicin hereditaria a la
enfermedad.
Dos genes, el BRCA1 y el BRCA2, han sido relacionados con una
forma familiar rara de cncer de mama.
[27]
Las mujeres cuyas
familias poseen mutaciones en estos genes tienen un riesgo mayor
de desarrollar cncer de mama. No todas las personas que heredan
mutaciones en estos genes desarrollarn cncer de mama.
Conjuntamente con la mutacin del oncogn p53 caracterstica del
sndrome de Li-Fraumeni estas mutaciones determinaran
aproximadamente el 40% de los casos de cncer de mama
hereditarios (5-10% del total), sugiriendo que el resto de los casos
son espordicos. Recientemente se ha encontrado que cuando el
gen BRCA1 aparece combinado con el gen BRCA2 en una misma
persona, incrementa su riesgo de cncer de mama hasta en un
87%.
[28]
Se han verificado otros cambios genticos asociados a determinados datos clnicos de cancer de mama, por lo que no
slo se utilizan como marcadores moleculares, sino tambin como factores pronsticos y predictivos. Por ejemplo,
las mutaciones en el gen TP53 suele estar relacionado con niveles altos en el biomarcador Ki67, tumores luminales B
y alto grado histolgico. Este tipo de mutaciones suele ir unida a resistencia a tratamiento con inhibidores de
aromatasa, hecho muy importante a la hora de elegir un tratamiento adecuado para el paciente. Del mismo modo una
mutacin importante a nivel predictivo (positivo para terapia con Ais)en cancer de mama luminal, aunque no muy
abundante, sera la concerniente a GATA3. Adems para cnceres de tipo luminal A, con bajo ndice de proliferacin
(Ki67)se han detectado mutaciones en los genes MAP3K1 y MAP4K2 (diana del primero) que estaran asociados a
un buen pronstico y que explicaran, debido a sus dianas (ERK o JNK) la insensibilidad por prdida de sealizacin
o la acumulacin de mutaciones.
[29]
Otros cambios genticos que aumentan el riesgo del cncer de mama incluyen mutaciones del gen PTEN (sndrome
de Cowden), STK11 (sndrome de Peutz-Jeghers) y CDH1 mutado en el 50.5% de los tumores
lobulares(Cadherina-E); su frecuencia y aumento del riesgo para el cncer de mama an no se conoce con exactitud.
En ms del 50% de los casos se desconoce el gen asociado al cncer de mama heredado. En comparacin con pases
con poblacin totalmente caucsica, la prevalencia de estas mutaciones en la poblacin de Amrica Latina es
posiblemente menor.
Hormonas
Los estrgenos exgenos, en especial los utilizados en la terapia de sustitucin hormonal junto a la predisposicin
gentica, constituyen los elementos de mayor peso en la aparicin del cncer de mama.
[30]
Muchas mujeres toman
este tipo de terapia para reducir los sntomas de la menopausia. Tambin se ha descrito un ligero aumento del riesgo
de cncer de mama en las mujeres que toman anticonceptivos orales.
[31]
Entre los factores asociados a hormonas femeninas y una mayor frecuencia de cncer de mama se incluyen la
precocidad en la madurez sexual (antes de los 12 aos), la menopausia despus de los 50 aos, la nuliparidad y el
primer embarazo a trmino logrado despus de los 30 o 35 aos.
[32]
Por otro lado, si la primera menstruacin ocurre
despus de los 12 aos, la menopausia es antes de los 50 aos, o el primer embarazo ocurre antes de los 10-20 aos
que sigue a la primera menstruacin, el riesgo de cncer de mama es menor.
[33]
Cncer de mama
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No hay conclusiones definitivas sobre una asociacin entre el aborto practicado en el primer trimestre de la gestacin
y el riesgo posterior de cncer de mama.
[34]
Estudios epidemiolgicos han sugerido que una dieta con alto contenido de fitoestrgenos, que son compuestos
polifenlicos similares al estradiol y presentes en plantas tales como soya, cereales y otros 300 vegetales y
legumbres, puede estar asociada con baja incidencia de cncer de mama, sin embargo los estudios cientficos siguen
arrojando conlusiones contradictoras.
[35]
Otros
Sin embargo, aunque existe el riesgo de perder la capacidad de tener hijos (debido fundamentalmente a que la
quimio y radioterapia pueden destruir los tejidos reproductores), existen en la actualidad diferentes medios de
preservacin de fertilidad, que estn disponibles en los centros sanitarios para prevenir este problema.
Se ha sugerido que la polucin ambiental, los productos qumicos de los desodorantes, los sostenes tipo aro con
varillas y los implantes de mama aumentan el riesgo de padecer cncer de mama, sin embargo, no existe an base
cientfica para confirmar que estos factores aumenten el riesgo.
Las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener un mayor riesgo de sufrir cncer
de mama despus de los 40 aos. Esta droga se le suministraba a las mujeres entre los aos 1940 y 1960.
La obesidad ha estado asociada con el cncer de mama, aunque este vnculo es controvertido. La teora es que las
mujeres obesas producen ms estrgeno, el cual puede estimular el desarrollo de este cncer.
Si un paciente recibi radioterapia cuando era nio o adulto joven para tratar un cncer del rea del trax, existe un
riesgo mayor de padecer cncer de mama. Cuanto ms joven haya sido al iniciar la radiacin, mayor ser el riesgo,
especialmente si la radioterapia se administr cuando a la mujer se le estaban desarrollando las mamas.
Se discute la influencia del licor sobre el riesgo de cncer de mama. Debe sin embargo hacerse nfasis que mujeres
que no tienen ningn factor de riesgo conocido pueden desarrollar cncer de mama, por lo que la ausencia de
factores de riesgo no debe causar una falsa sensacin de seguridad.
Cuadro clnico
El principal motivo de consulta en relacin a las mamas de una mujer es la deteccin de una masa o tumoracin.
Aproximadamente el 90% de todas las masas mamarias son causadas por lesiones benignas. Las que son suaves y
masas elsticas se asocian generalmente con un fibroadenoma en mujeres de 20 a 30 aos de edad y quistes en las
mujeres entre 30 y 40 aos. Las masas malignas de mama se caracterizan por ser solitarias, no muy notorias, duras y
dolorosas a la palpacin.
Otra manifestacin frecuente es dolor en los senos. Dicha mastalgia rara vez se asocia con cncer de mama y suele
estar relacionada con cambios fibroqusticos en las mujeres premenopusicas. Las mujeres posmenopusicas que
reciben terapia de reemplazo de estrgeno tambin pueden quejarse de dolor en los senos provocado por cambios
fibroqusticos. El dolor de estos trastornos fibroqusticos suele verse acompaado de pequeas tumoraciones difusas
en las mamas.
El cncer de mama precoz generalmente no causa sntomas; razn por la cual los exmenes regulares de las mamas
son importantes. A medida que el cncer crece, los sntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazn y retraccin
de la piel o del pezn con la aparicin de agujeros o fruncimiento que luce como cscara de naranja. Otro problema
frecuente es la secrecin del pezn. El flujo de un carcinoma de mama suele ser espontneo, con sangre, asociado a
una masa y localizado en un solo conducto en uno de las mamas. En algunos casos la secrecin de lquido
proveniente del pezn puede ser de color claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.
Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son duras, tienen bordes irregulares y generalmente no duelen.
Cambio en el tamao, forma o textura de las mamas o el pezn. Los hombres tambin pueden desarrollar cncer de
mama y los sntomas abarcan tumoracin mamaria, as como dolor y sensibilidad en las mamas.
Cncer de mama
10
Los sntomas del cncer de mama avanzado pueden abarcar:
Bulto en la mama
Aumento del tamao de los ganglios linfticos (adenopatas) en la axila
Cambios en el tamao, textura de la piel o color de la mama
Enrojecimiento de la piel
Formacin de depresiones o arrugas
Cambios o secrecin por el pezn
Descamacin
Traccin del pezn hacia un lado o cambio de direccin
Dolor seo.
Dolor o molestia en las mamas.
lceras cutneas.
Hinchazn de un brazo (prximo a la mama con cncer).
Prdida de peso.
Hay que enfatizar que el cncer de mama puede manifestarse como una tumoracin asintomtica y que cuando ya
hay retraccin de la piel sea un cncer avanzado, por lo que al detectar una masa, la paciente debe buscar ayuda
profesional y pedir un diagnstico exacto basado en estudios y no en presuncin clnica.
Diagnstico
El examen de seno se debe realizar en posicin vertical, sentada y acostada con las manos de la mujer detrs de la
cabeza. Los senos deben ser inspeccionados en busca de diferencias en el tamao, retraccin de la piel o del pezn,
patrones venosos prominentes y signos de inflamacin. Se debe usar la superficie plana de la punta de los dedos para
palpar el tejido mamario contra la pared torcica. Las zonas axilares y supraclaviculares deben ser revisadas en busca
de ndulos. El pezn debe comprimirse suavemente para comprobar si hay secreciones.
Mamografa
La extensin del uso de la mamografa ha sido eficaz, ya que ha reducido la tasa de mortalidad del cncer de mama
hasta un 30%. La mamografa es el mejor mtodo de cribado de lesiones tempranas disponible. La tasa de
supervivencia para las mujeres con cncer de mama se incrementa drsticamente cuando se diagnostica en una etapa
temprana, detectado precozmente tiene una sobrevida a los 10 aos que alcanza hasta un 98%.
[36]
Desafortunadamente, slo el 60% de los cnceres se diagnostican en una fase localizada. De manera que la
mamografa regular debe ir acompaada de un examen fsico regular de mama para mejorar ese porcentaje.
Se recomienda la mamografa cada ao para las mujeres asintomticas mayores de 40 aos. Se le conoce como
mamografa de deteccin, despistaje o screening y utiliza un protocolo de dos proyecciones, por lo general una de
ellas en direccin oblicua lateral medial y la proyeccin craneocaudal, es decir, de arriba abajo. La mamografa en
mujeres sintomticas o en aquellas con factores de riesgo elevados se le conoce como mamografa de diagnstico y
por lo general utilizan ms de dos proyecciones por imagen.
El pesquistaje en mujeres de 50 a 75 aos de edad disminuye significativamente la tasa de mortalidad por cncer de
mama. El cribado en mujeres entre 40 y 49 aos es controvertido, debido a una menor incidencia de la enfermedad
en este grupo de edad y a que las mamas son ms densas lo cual disminuye la sensibilidad de la mamografa. Varios
estudios muestran una reduccin significativa en las tasas de mortalidad en mujeres de esta franja de edad que
recibieron mamografas, mientras que otros trabajos no demostraron beneficios en este grupo etario.
Existe la posibilidad de obtener falsos positivos con las mamografas. Las mujeres en edades comprendidas entre 40
y 69 aos tienen una probabilidad del 30% de falsos positivos en su mamografa durante un periodo de 10 aos.
Estos falsos positivos conllevan a exmenes complementarios, seguimiento y biopsias, aumento de los costos e
Cncer de mama
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innecesaria ansiedad, cuyas consecuencias psicolgicas pueden persistir incluso despus de un resultado final
benigno. La frecuencia de falsos positivos es mayor para las mujeres ms jvenes debido a que la mayora de las
masas en sus senos suelen ser benignos.
Ecografa
El pesquisaje por ultrasonido es til para diferenciar entre masas o tumores mamarios slidos y los qusticos,
fundamentalmente cuando una masa palpable no es bien visualizado en una mamografa. La ecografa es
especialmente til en mujeres jvenes con tejido mamario denso con una masa palpable que no se visualiza en una
mamografa. La ecografa no debe ser utilizada en los controles de rutina, sobre todo porque no se visualizan las
microcalcificaciones y la deteccin de carcinomas es insignificante con la ecografa.
Tratamiento
El tratamiento del cncer de mama puede incluir:
[37]
Ciruga.
Medicamentos o quimioterapia por va intravenosa u oral o quimioterapia por va intratecal (medicamentos
introducidos en la mdula espinal con una aguja, en el rea denominada espacio subaracnoide)
[38]
Radioterapia
Terapia biolgica
Terapia adyuvante
Terapias integrativas
[39][40]
Hormonoterapia
Medicamentos para prevenir y tratar nuseas y otros efectos secundarios del tratamiento.
Pronstico
La supervivencia global a los cinco aos fue de 59.9%. Se hall que las mujeres con estadio clnico I presentaron la
mayor supervivencia (82%), seguidas por aquellas con estadios IIB (70.4%), IIA (65.3%), IIIB (47.5%), IIIA
(44.2%) y al final aquellas con estadio IV (15%) El efecto de maia (52%) aunque esta diferencia no fue significativa.
En las mujeres que no tuvieron persistencia del CM, la supervivencia fue de 72.3%, a diferencia de aquellas que s la
presentaron, en las cuales se identific una supervivencia de 12.6%.
Por las diferentes campaas de divulgacin pblica, en Estados Unidos, la mayora de las mujeres saben que las
enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte. Sin embargo, el problema que ms temen es
el cncer de mama, a pesar de que el decenio de 1990 han disminuido las tasas de muerte por esa neoplasia. Aunque
muchas mujeres ancianas adquieren cncer de mama, fallecen por otras causas. Slo una minora de las mujeres
saben que el cncer de pulmn es la causa principal de muerte por neoplasia en mujeres. Tales conceptos errneos
constituyen un elemento desafortunado porque perpetan la escasa atencin que se presta a factores modificables de
riesgo como la dislipidemia, hipertensin o tabaquismo.
LTIMOS ESTUDIOS
Cientficos estadounidenses lograron frenar un tipo de cnder de mama utilizando para eso una droga que hasta ahora
se haba usado contra la osteoporosis, llamada bazedosifeno, que evita que el estrgeno alimente el crecimiento de
clulas de cncer de mama y marca los receptores de estrgeno para su destruccin.
Cncer de mama
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Enlaces externos
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