Universidad Nacional Universidad Nacional

Pedro Ruiz Gallo Pedro Ruiz Gallo

FACULTAD DE ENFERMERA
Informe del Proceso Enfermero aplicado a un paciente hospitalizado en
el servicio de Medicina del Hospital Provincial Docente Beln-
Lambae!ue"
RESPONSABLE:

#LB$%#& '#L(E) LI)E*H
+#MP,- DEL'#D, L,$&DE-
+H$.$IP,M# (ILEL# /E--E0I#
LL,0*,P D#MI#0 M#&ILI#
PE&E) #+,-*# P#MEL#

DOCENTES:
Lic1 &osa Larios #ala
Lic1 &osa Baca Pupuche
M21 %ovita Palomino .uiroz
Lic1 &osario +astro #!uino
Lic1 Mar3a Barrera *ello
Lic1 #nabella +oronel +alder4n
Lic1 #ura +ecilia Pais Lescano
CICLO:
II
Lambae!ue 5 Per6
7889
I FASE: VALORACIN
1.1. RECOLECCIN DE DATOS
1.2. ORGANIZACIN DE DATOS SIGNIFICATIVOS
II FASE: DIAGNSTICO DE ENFERMERA
2.1. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS
2.2. FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA
III FASE: PLANIFICACIN
3.1. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
+#-, +LI0I+,: 0E+E-ID#D DE E(I*#+I,0 DE D,L,& #PLI+#D, #L +#-,
DE *E&M,&&E'$L#+I,0
UD. se encuentra realizando sus prcticas hospitalarias en el hospital Beln de
Lambayeque en el servicio de emergencia y siendo las 7.3 a.m. ingresa acompa!ada
de su mam la "rta. #.$.%. D& '( a!os de edad) en su valoraci*n de en+ermer,a
encuentra que se muestra deca,da con piel enro-ecida y caliente al tacto.
.l control de las +unciones vitales presenta/ %... de '017 mm2g. ) 34/ ''56) r,tmica
y 73) respiraci*n simtrica y 3$/ 0856 y temperatura corporal a9ilar 3(.(:4.
$e+iere/ ;hace < d,as he tenido molestias para orinar/ siento ardor y dolor al orinar)
orino por poquitos y a cada momento. 2ace 0 d,as estoy con +iebre y hoy por la
ma!ana amanec, con escalo+r,os intensos) me duele el cuerpo y sudo mucho=.
. la percusi*n de ambos +lancos y regi*n lumbar re+iere dolor con 8 puntos seg>n
escala numrica del ?') de valoraci*n del dolor.
"u madre agrega ;@o se que darle es la primera ves que se en+erma y tengo mucho
miedo de darle cualquier pastilla) por eso me-or la tra-e al hospital=
"e toman muestras de orina y sangre y el e9amen de orina revela turbidez) presencia
de pus y leucocitos 09campo) en el hemograma se detecta leucocitos 0')1mm3.
VALORACIN
I.1 RECOLECCIN DE DATOS:
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERA
2A"%BC.L %$ADB@4B.L DA4&@C& B&LE@ FL.GB.H&IU&
DATOS GENERALES:
@AGB$&/ J.R.P
&D.D/ 19 aos
"&5A/ Femenino.
"&$DB4BA/ De emergencia.
OBSERVACIN:
T AXILAR : 39.9 C.
P.A:120!0mm"g
P#L$%: 110 &'( 3) r*+mico
FR: 2,&-
.ITALIDAD: se enc/en+ra 0eca*0a
ENTREVISTA:
?J4*mo se ha sentido >ltimamenteK
%aciente re+iere/ ;Lhoy por la ma!ana amanec, con escalo+r,os) me
duele mucho el cuerpo y sudo mucho= tambin re+iere/ ;LLhace < d,as
siento ardor y dolor al orinarL=
Tam1i2n 3o0emos 3reg/n+ar:
4C/5n+o +iem3o "a 0/ra0o e6 0o6or7
4A3arece a 6a misma "ora +o0os 6os 0*as7
4Con 8/2 9rec/encia a3arece7

EXPLORACIN FSICA:
E;#ME0 <=-I+,:
? Bnspecci*n/
%B&L/ $uborizada
"udoraci*n
? %alpaci*n/
%B&L/ caliente al tacto
?%ercusi*n/
3L.@4A" H $&MBN@ LUGB.$/ dolor con 8 puntos en escala del
al '
ANLISIS DOCUMENTAL:
GU&"C$." D& ".@M$& H A$B@. $&D&L.@/
CU$BBD&O
%$&"&@4B. D& %U"
L&U4A4BCA" 0 54.G%A
2&GAM$.G. $&D&L./
L&U4A4BCA" /0'1mm3
1.2 ORGANIZACIN DE DATOS SIGNIFICATIVOS:
1. NECESIDADES DATOS SIGNIFICATIVOS
A. FISIOLGICAS:
SUPERVIVENCIA
E(I*#+I>0 DEL D,L,&
# la percusi4n refiere : dolor con ? puntos
en escala del 8 al @8 flancos re2i4n
lumbar1
Paciente refiere: Aho por la maBana
amanec3 con escalofr3os C me duele
mucho el cuerpo sudo mucho"
Paciente refiere: AAsiento ardor dolor
al orinarA"
*D #;IL#&: E919 D+1
<+: @@8 FG
<&: 7?FH1
(I*#LID#D: se encuentra
deca3da1
COMPARACIN DE ACUERDO A LA
NAND
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
(PERSONA)
+#&#+*E&I-*I+#- DE<I0I*,&I#-
-E'I0 0#0D#
. la percusi*n re+iere / dolor con 8
puntos en escala del al '
+lancos y regi*n lumbar
%aciente re+iere/ ;LLsiento ardor
y dolor al orinarL=
%iel ruborizada y caliente al tacto)
sudoraci*n
%r/ %aciente re+iere/ ;Lhoy por la
ma!ana amanec, con escalo+r,os )
me duele mucho el cuerpo y sudo
mucho=
%../'017.
%UL"A/ '' 967 3) r,tmico
3$/ 089P

Informe verbal
,bservaci4n de evidencias
&espuestas aut4nomasJdiaforesisC
cambios en la presi4n arterial C
respiraci4n pulsoK

<#+*,&E- &EL#+I,0#D,- <#+*,&E- &EL#+I,0#D,-

*$&BIDE)1
P&E-E0+I# DE P$-1
LE$+,+I*,- 78 ; +#MP,1
LE$+,+I*,-: 7@888LmmE1
#'E0*E- LE-I(,- JBI,L>'I+,-K1
#0MLI-I- E I0*E&P&E*#+I>0 DE D#*,-
La evitaci*n del dolor es una necesidad de supervivencia del ser humano) es uno de
los mecanismos de de+ensa del organismo que indica que e9iste un problema. &l
dolor es una sensaci*n altamente desagradable y muy personal) ya que no hay dos
personas que e9perimenten el dolor de la misma manera) y dos acontecimientos
dolorosos no producen respuestas o sentimientos iguales.
%uede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades normales de
cualquier persona) incluso aquellas recreativas o laborales) esenciales para la
adecuada salud mental. &s tambin un problema +,sico) psicol*gico y social) que
puede a+ectar el desenvolvimiento y conducta normal de un individuo. La importancia
+isiol*gica del dolor es que tiene un signi+icado biol*gico de preservaci*n de la
integridad del individuo) es un mecanismo de protecci*n que aparece cada vez que
hay una lesi*n presente o parcial en cualquier te-ido del organismo) que es capaz de
producir una reacci*n del su-eto para eliminar de manera oportuna el est,mulo
doloroso. %or estas razones instintivas) los est,mulos de carcter doloroso son
capaces de activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes
mecanismos que estn encaminados a una reacci*n de huida) retiramiento) evitaci*n
y1o b>squeda de ayuda para aliviarlo.
&l dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la posibilidad de
da!o inminente o mani+iesto) de mal +uncionamiento del propio organismoQ est
encaminado para que el individuo considere esto y busque au9ilio. &sta necesidad se
ve a+ectada en la "e!orita #.$.% de '( a!os.
&l dolor es una e9periencia sub-etiva e individual y la descripci*n sobre el dolor se da
diversas maneras) seg>n su duraci*n e intensidad se puede describir en un dolor
a2udo el cual es un dolor protector ya que indica da!o tisular potencial o presente
que puede tener un inicio s>bito o lento variando desde leve a grave y pudiendo durar
hasta seis meses) por otra parte est el dolor cr4nico que dura seis meses o ms y
suele limitar el +uncionamiento normal el cual se puede cali+icar de leve hasta intenso)
esta cali+icaci*n sobre el dolor es posible a la escala de gradaci*n del dolor que
proporciona una base sobre el dolor representado por un rango de valores que cali+ica
al dolor desde el valor cuando hay ausencia de dolor) 0 como un dolor leve) R
como un dolor moderado) 7 como un dolor intenso y ' como un dolor
e9tremadamente intenso) por lo e9puesto la "e!orita #.$.% de '( de a!os) presenta
un dolor agudo mani+estado dolor con 8 puntos siendo un dolor muy intenso ) seg>n la
escala del al '.
&l dolor se puede clasi+icar) seg>n su origen en dolor cutNneo el cual se origina en la
piel o el te-ido subcutneo) el dolor somNtico pro+undo originado en vasos
sangu,neos) nervios) huesos) ligamentos y tendones.
H por >ltimo el dolor visceral producido por la estimulaci*n de los receptores de dolor
que se encuentran en el crneo) t*ra9 y en la cavidad abdominal.
. la percusi*n de ambos +lancos y regi*n lumbar la se!orita #.$.% re+er,a dolor) en
donde se act>an los receptores llamados nociceptores que son terminaciones
nerviosas libres de neuronas a+erentes sin mielina o con poca mielina) estos se
encuentran ampliamente distribuidos por la piel y mucosa) y con menos densidad en
algunas estructuras pro+undas como v,sceras) articulaciones) paredes arteriales)
h,gado y v,as biliares. &stos est,mulos responden pre+erentemente) a est,mulos
da!inos) que pueden ser qu,micos) trmicos) elctricos o mecnicos.
Los est,mulos qu,micos que producen dolor incluyen) a la histamina) bradicina)
prostaglandinas y cidos) algunas de las cuales son liberados por los te-idos da!ados.
Los impulsos dolorosos se transmiten a la medula espinal por dos tipos de +ibras/
+ibras rpidas mielinicas .? delta y +ibras lentas amielinicas 4. &l dolor que se puede
describir como agudo o punzante localizado) se debe a impulsos trasmitidos por las
+ibras . delta y el dolor cr*nico que se describe como sordo) quemante o constante) y
que es ms di+uso) se deben a impulsos transmitidos por la +ibra 4.
Los impulsos transmitidos por las +ibras . delta) tienen un e+ecto inhibitorio sobre los
trasmitidos por la +ibra 4. Las +ibras nerviosas a+erentes se encuentran en la medula)
por la ra,z dorsal y hacen sinapsis en la hasta dorsal) el hasta dorsal consta de varias
capas o lminas con intercone9iones las lminas BB y BBB que comprenden un rea
llamada sustancia gelatinosa. &n la sinapsis de esta sustancia se libera la sustancia %)
que se cree que es un importante neurotransmisor de los impulsos dolorosos. &L
impulso de dolor) cruza la medula espinal por interneuronas) y conecta con v,as
medulares ascendentes. 2ay al menos seis v,as ascendentes para los est,mulos
nociceptivos localizadas en la mitad ventral de la medula) los ms importantes son el
haz espinotalmico y el haz espinoreticular.
&l haz espinotalmico es un sistema discriminativo y lleva in+ormaci*n sobre la
naturaleza y localizaci*n del est,mulo al tlamo) y de all, a la corteza para su
interpretaci*n. Los impulsos trasmitidos por el haz espinoreticular Sque va al tronco
cerebral y parte del tlamoT) activan las respuestas aut*nomas y l,mbicas
Smotivacional?a+ectivaT.
.qu, el paciente adquiere la conciencia del dolor lo cual permite que se apliquen
di+erentes estrategias cognitivo?conductuales para reducir los componentes
sensoriales y e+ectivos del dolor) es aqu, donde las intervenciones no +armacol*gicas
pueden ayudar a distraer la atenci*n del paciente del dolor.
&sto se puede ver evidenciado en el caso de la se!orita #.$.% quien presenta dolor
en ambos +lancos y la regi*n lumbar) dolor al orinar el cual puede deberse a una
in+ecci*n del tracto urinario.
4uando se alcanza el umbral del dolor se liberan sustancias que pueden estimular a
los nocirreceptores) entre estas sustancias encontramos a la histamina .la bradiquinina
es un potente vasodilatador que tambin aumenta la permeabilidad capilar. "e libera
en la zona de lesi*n y posteriormente produce la liberaci*n de mediadores de
in+lamaci*n como la histamina. &stas dos sustancias Shistamina y bradiquininaT hacen
que la zona se enro-ezca se in+lame y se vuelva dolorosa. La bradiquinina tambin
estimula la liberaci*n de prostaglandinas estos compuestos sensibilizan a los
receptores del dolor y potencian los e+ectos de la bradiquina y la histamina .otra
sustancia la sustancia %) puede actuar como estimulante de nocirreceptores adems
de estar implicada en la respuesta in+lamatoria de los te-idos )es un neurotransmisor
que potencia el desplazamiento de impulsos a travs de la sinapsis nerviosa ) desde la
neurona primaria a+erente hasta la neurona de segundo orden.
.
&l no tratamiento de dolor contrae riesgos) su+rimiento +,sico y emocional del paciente)
disturbios del sue!o con un impacto negativo en el humor y la movilizaci*n) e+ecto
negativo sobre la +unci*n respiratoria y retrasa la movilizaci*n.
%or todo esto se concluye en que la se!orita #.$.% presenta
Dolor a2udo rLc agentes lesivos biol*gicos Sproceso in+lamatorioT sLa a proceso
in+eccioso de v,as urinarias mLp respuestas aut*nomas S34. U''56 3$. U 08 56 ;L
sudo mucho=T) in+orme verbal ;Lme duele todo el cuerpo...=) y a la percusi*n de
ambos +lancos y regi*n lumbar) con dolor de 8 puntos seg>n la escala del al '.
RESPUESTA HUMANA OBETIVO CRITERIOS DE
RESULTADO
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA!
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO
CIENTFICO
D,L,& #'$D, rLc
agentes lesivos biol*gicos
Sproceso in+lamatorioT sLa
a proceso in+eccioso de
v,as urinarias mLp
respuestas aut*nomas
S34. U''56 3$. U 08 56
;Lsudo mucho=T) in+orme
verbal ;Lme duele todo el
cuerpo...=) y a la percusi*n
de ambos +lancos y regi*n
lumbar) con dolor de 8
puntos seg>n la escala del
al '.
El paciente expresa que la
intensidad del dolor
disminuye progresivamente
hasta desaparecer al trmino
de su hospitalizacin.
La Srta. J.R.P
EL paciente re!iere
disminucin del
dolor de " en una
escala de # $%# en
la regin lum&ar al
trmino del turno.
El paciente muestra
ausencia de
conductas expresivas
del dolor al trmino
del turno.
La '.( alcanza
ci!ras de )#x* al
Se le administra al paciente
analgsico parenteral v+a
intramuscular metamizol
%gr. % amp. (ondicional a
dolor intenso.
Prop
orcionar alternativas no
!armacolgicas para
aliviar el dolor masa,es-
imaginacin guiada- etc.
. como alternativa
!armacolgica se
recomienda i&upro!eno
en dosis de %-### mg -
por v+a oral
El metamizol alivia el
dolor del paciente
inhi&iendo las
prostaglandinas las cuales
son las responsa&les de la
aparicin del dolor.
El masa,e logra la
estimulacin cut/nea que
es la estimulacin de la
piel para aliviar el dolor
reduciendo la la
percepcin del dolor y
ayudando a reducir su
tensin
trmino del turno.
La '.R alcanza ci!ras
de %0 a 1# al trmino
del turno
La imagen guiada crea en el
paciente una imagen en la
mente- concentr/ndose en ella
y perdiendo la conciencia del
dolor en !orma gradual
El i&upro!eno es un
analgsico2345E6 por lo
tanto act7a en los receptores
nerviosos peri!ricos
disminuyendo su transmisin
y la recepcin delos est+mulos
dolorosos