Toxina botulnica: indicaciones y tcnica quirrgica

Botulinum toxin: indications and surgical technique

BRANDAO F, !"R O##"R $, %ART&N"'()RA* A, %ART&N"'()RA* )
RESUMEN
#a toxina botulnica es una o+ci,n tera+utica en +acientes que +resentan ble-aroes+as.o o
arrugas en la /ona +eriocular0 "s un trata.iento e-ica/ y seguro con una duraci,n .edia de 1(2
.eses0
Palabras clave: Toxina botulnica, ble-aroes+as.o, arrugas +erioculares0

ABSTRACT
Botulinu. toxin is a t3era+eutic o+tion -or +atients 4it3 ble+3aros+as. or +eriocular 4rin5les0 !ts a
sa-e treat.ent and its duration is o- 1(2 .ont3s a+roxi.ately0
Key words: Botulinu. toxin, ble+3aros+as., +eriocular 4rin5les0
INTRODUCCIN
"l seroti+o A de la toxina botulnica es una de las 6 neurotoxinas +roducidas +or el bacilo
anaerobio )ra.(negati7o Clostridium botulinum0 $u .ecanis.o de acci,n consiste en bloquear la
acci,n de la acetilcolina en la 3endidura sin8+tica neuro.uscular0 De esa .anera, conlle7a a una
+ar8lisis -l8cida te.+oral de la .usculatura estriada0
#a toxina botulnica -ue inicial.ente utili/ada en 3u.anos +ara el trata.iento del estrabis.o en el
a9o :;<< +or Allan $cott =:>0 "n :;6?, este .is.o autor +ublica un estudio sobre el uso de la
toxina botulnica en el trata.iento del ble-aroes+as.o =@>0 "n "s+a9a su uso cos.tico -ue
a+robado +or el %inisterio de $anidad en consu.o en el a9o @AA20
#as +rinci+ales indicaciones o-tal.ol,gicas del uso de la toxina botulnica son los ble-aroes+as.os
y la esttica +eriocular0 "l ble-aroes+as.o es una en-er.edad cr,nica, .8s -recuente en .uBeres y
que se caracteri/a +or es+as.os in7oluntarios del .sculo orbicular ocular +ro7ocando un cierre
+al+ebral0 "n algunos casos se +uede obser7ar la coexistencia de un sndro.e de sequedad
ocular =1>0 #a esttica +eriocular 3a su-rido una gran reno7aci,n con la introducci,n de la toxina
botulnica en el arsenal tera+utico utili/ado en el trata.iento de las arrugas que a-ectan la /ona
+eri+al+ebral y -rontal =2>0 Code.os actuar sobre la arruga din8.ica y -uncional0 Destaca.os las
arrugas +roducidas +or la contracci,n del .sculo orbicular en la /ona +eriocular, del -rontal y del
+rocerus y corrugador en la /ona de la glabela0
#a toxina botulnica ta.bin es .uy utili/ada en otras es+ecialidades .dicas +ara el trata.iento
de en-er.edades que se caracteri/an +or un es+a.o in7oluntario y cr,nico de la .usculatura
estriada co.o +ueden ser distonas cer7icales y -aciales0 Ta.bin est8 indicada en +acientes con
3i+er3idrosis y en el ali7io del dolor0
1
"n la tabla ! se encuentran descritas indicaciones del uso de la toxina botulnica0

TCNICA UIR!R"ICA
"n "s+a9a, el +roducto est8 co.erciali/ado en -or.a lio-ili/ada +ara uso tera+utico =Botox
D
(
Allergan> y +ara uso cos.tico =istabel
D
(Allergan>0 Eada 7ial contiene :AA unidades de toxina
botulnica =-ig0 :>0
#$%& ': Toxina botulnica co.erciali/ada en "s+a9a =uso cos.tico>0
Antes de ser utili/ada la +rotena lio-ili/ada debe ser reconstituida con suero -isiol,gico =$F> sin
conser7ante0 $e debe 7erter el suero en el 7ial de -or.a lenta +ara atenuar el 7aco y e7itar sacudir
el en7ase +ara no alterar la estabilidad de la .olcula +roteica0
Cre+ara.os la soluci,n unos .inutos antes de la a+licaci,n y la utili/a.os al .o.ento0
Eonsiderando que un 7ial contiene :AA * de la toxina botulnica +ode.os decir que segn la
reconstituci,n tendre.os .8s o .enos unidades en cada A,: cc =tabla !!>0 Nosotros sole.os
trabaBar con @,? y ?,A *0 $egn algunos autores, la e-ecti7idad de la soluci,n +re+arada dis.inuye
un 22F des+us de las :@ 3 de su elaboraci,n0
2
#a a+licaci,n debe ser subcut8nea, +ues el orbicular est8 situado Busto debaBo de la +iel, en la /ona
+al+ebral y +eriocular =/ona de +atas de gallo>0 Cro-undi/a.os algo .8s la inyecci,n al in-iltrar el
.sculo -rontal, +rocerus y corrugador0 $e reali/a en el quir,-ano o sala de curas, con .aterial
estril y utili/ando una Beringa de insulina0 Cre7ia.ente se +uede a+licar co.+resas -ra en la /ona
que ser8 so.etida a la inyecci,n de la toxina botulnica +ara dis.inuir el u.bral del dolor0
#a inyecci,n subcut8nea en el 8rea +eriocular +ro+orciona una dis.inuci,n del es+as.o .uscular
con .eBora de los snto.as a +artir de la +ri.era se.ana del trata.iento0 "s .uy i.+ortante
in-or.ar al +aciente +ara que no existan ex+ectati7as de .eBora in.ediata0 #as a+licaciones se
+ueden re+etir a los 1(2 .eses cuando el e-ecto de la dosis inicial dis.inuye0 "st8 descrito en la
literatura una considerable .eBora en la calidad de 7ida de los +acientes tratados lo que Busti-ica
las a+licaciones sucesi7as =?>0
#as +rinci+ales co.+licaciones descritas son: equi.osis en la /ona tratada, di+lo+a,
in-racorrecci,n o sobrecorrecci,n, sndro.e +seudogri+al y la -or.aci,n de anticuer+os0 "l uso de
la toxina est8 contraindicado en el e.bara/o, .iastenia gra7is, sndro.e de "aton(#a.bert y en
casos de 3i+ersensibilidad0
"l 8rea donde se debe a+licar la toxina botulnica de+ende directa.ente de la /ona a-ectada +or la
+atologa a ser tratada0 "n las -iguras siguientes resu.i.os los conseBos +ara la a+licaci,n en
cada regi,n0

I& M!SCU(O #RONTA(
:A a @A * +or 3e.i-rente0
@,? * +or +unci,n0
"ntre las arrugas y +or dentro del 8rea .edia +u+ilar0
".+e/ar +or @0G +liegue +or enci.a de las ceBas0
Cro-undidad .edia0
"7itar ra-e .edio0
#$%& ): "sque.a .sculo -rontal0
3

II& M!SCU(OS PROCERUS y CORRU"ADOR
Crocerus0
:A * +or +unci,n0
A+licar en la /ona .edia0
Cro-unda0
Eorrugador0
? * +or +unci,n0
%8xi.o H +unciones0
"7itar /ona lateral y ceBas0
Cro-unda0
#$%& *: "sque.a +rocerus y corrugador0

III& M!SCU(O ORBICU(AR
A& +o,a del arco -$%o./0$co
:A a @A * +or lado0
1 a 2 +unciones0
@,? * +or +unci,n0
$eguir reborde ,seo del arco /igo.8tico0
Cunci,n .8s su+er-icial que otras /onas0
Nota: "n casos de ble-aroes+as.o reali/a.os a+enas una a+licaci,n en la /ona te.+oral al canto
externo0
#$%& 1: "sque.a orbicular0

B& P/r2ado s32er$or
@ , 1 a+licaciones0
Orbicular +retarsal0
"7itar in-iltrar ele7ador +8r+ado su+erior0
No in-iltrar en trata.iento esttico0
4

C& P/r2ado $,4er$or
#as a+licaciones en el +8r+ado in-erior est8n descritas co.o coadyu7antes en el trata.iento de las
arrugas de la /ona +eriocular0 "l e-ecto obser7ado 3a sido relatado en la literatura con resultados
-a7orables =H,<>0
A+licaci,n adicional0
@ * +or +unci,n0
Orbicular +retarsal0
@(1 a+licaciones0
#$%& 5: "sque.a +8r+ado in-erior0
#$%& 6: As+ecto +reo+eratorio0
#$%& 7: As+ecto +osto+eratorio0

IM8"ENES DE CASOS C(9NICOS
I& M!SCU(O #RONTA(
#$%s& :a y :b: As2ec0o 2reo2era0or$o&
II& M!SCU(O ORBICU(AR
#$%s& ;a y ;b: As2ec0o 2os0o2era0or$o&

5
CONC(USIONES
#a toxina es el nico trata.iento etiol,gico +ara la arruga de ex+resi,n y ble-aroes+as.o0
"s un -8r.aco seguro, sin e-ectos secundarios i.+ortantes y si existen 3i+ercorreciones, esta es
transitoria0
An as recordar que su e-ecti7idad dis.inuye a +artir de los 2 .eses, es un -8r.aco caro y de
.olcula +oco estable0

BIB(IO"RA#9A
:0 $cott AB0 Botulinu. toxin inBection into extraocular .uscles as an alternati7e to strabis.us
surgery0 O+3t3al.ology :;6AI 6<: :A22(:A2;0
@0 $cott AB, Jennedy "), $tubbs KA0 Botulinu. toxin as a treat.ent -or ble+3aros+as.0
Arc3 O+3t3al.ol :;6?I :A1: 12<(1?A0
10 Kor4at3(Linter M, Bergloe-- M, Floegel ! et al0 Botulinu. toxin A treat.ent in +atients
su--ering -ro. ble+3aros+as. and dry eye0 Br M O+3t3al.ol @AA1I 6<: ?2(?H0
20 ONDay M0 *se o- botulinu. toxin in neuro(o+3t3al.ology0 Eurr O+in O+3t3al.ol @AA:I :@:
2:;(2@@0
?0 %acAndie J, Je.+ "0 !.+act on quality o- li-e botulinu. toxin treat.ents -or essential
ble+3aros+as.0 Orbit @AA2I @1: @A<(@:A0
H0 Flynn TE, Earrut3ers MA, Earrut3ers MA, Elar5 R"0 Botulin A toxin =botox> in t3e lo4er lid:
dose(-inding study0 Der.atol $urg @AA1I @;: ;21(;?A0
<0 Flynn TE, Earrut3ers MA, Earrut3ers MA0 Botulin A toxin treat.ent o- t3e lo4er eyelid
i.+ro7es in-raorbital r3ytides and 4idens t3e eye0 Der.atol $urg @AA:I @<: <A1(<A60
http://www.oftalmo.com/sco/revista-17/17sco10.htm
INYECCIN DE B!"
Botox es una toxina biolgica, la toxina botulnica tipo A, adaptada como agente
teraputico desde finales de la dcada de los 6 en el tratamiento de ciertos desrdenes
neurolgicos! "osteriormente se #a populari$ado en %raumatologa, &ftalmologa,
'eurologa, ( desde #ace unos 1 a)os, en *iruga *osmtica! +n general se #a
encontrado ,ue las lneas ( arrugas de expresin ,ue m-s responden al tratamiento son
las causadas por la acti.idad de m/sculos especficos durante la expresin o mmica
facial, como son0 el m/sculo frontal, el procerus ( los corrugadores 1,ue fruncen el ce)o2,
( los orbiculares en el contorno de los o3os ( de la boca!
4eneralidades0
Botox es una toxina biolgica, la toxina botulnica tipo A, adaptada como agente
teraputico desde finales de la dcada de los 6 en el tratamiento de ciertos desrdenes
6
neurolgicos! "osteriormente se #a populari$ado en %raumatologa, &ftalmologa,
'eurologa, ( desde #ace unos 1 a)os, en *iruga *osmtica! 15er #istoria2
Antes de ganar notoriedad por su uso cosmtico, la toxina botulnica #a sido utili$ada para
el tratamiento de determinadas patologas neurolgicas ,ue cursan con #iperacti.idad
muscular, como es el caso de los espasmos palpebrales crnicos, ( en la /ltima dcada
#a sido usada para la espasticidad causada por la par-lisis cerebral ( la esclerosis
m/ltiple! A tra.s de in(ecciones locales, la toxina botulnica act/a interfiriendo la
comunicacin entre los ner.ios ( los m/sculos en el -rea afectada!
+n la actualidad es uno de los procedimientos cosmticos no ,uir/rgicos m-s populares (
se utili$a para tratar las lneas ( arrugas din-micas del ce)o, frente, 6patas de gallo7, tercio
inferior de la cara ( en las nasales para reducir su exceso de acti.idad!
+xisten tres tipos de arrugas! 8as arrugas de fotoen.e3ecimiento, producidas por la accin
del sol, las arrugas por en.e3ecimiento fisiolgico ( las arrugas din-micas ,ue son las m-s
frecuentes (a ,ue se producen cuando gesticulamos o expresamos emociones!
+n general se #a encontrado ,ue las lneas ( arrugas de expresin ,ue m-s responden al
tratamiento son las causadas por la acti.idad de m/sculos especficos durante la
expresin o mmica facial, como son0 el m/sculo frontal, el procerus ( los corrugadores
1,ue fruncen el ce)o2, ( los orbiculares en el contorno de los o3os ( de la boca!
A tra.s de in(ecciones locales, la toxina botulnica act/a interfiriendo la comunicacin
entre los ner.ios ( los m/sculos en el -rea afectada!
9e puede utili$ar como tratamiento /nico, en persona 3.enes con arrugas incipientes, o
para complementar ( optimi$ar tratamientos ,uir/rgicos en los p-rpados 1blefaroplastia2 (
la cara 1lifting facial2!
A su .e$ se puede complementar con otros procedimientos como in(ecciones de relleno (
peeling ,umico!
:armacologa0
8a toxina botulnica presenta oc#o formas inmunolgicas0 A, B, *1, *2, ;, +, : ( 4
consider-ndose la m-s potente la de tipo A! Aun,ue la B ( la : tienen pr-cticamente la
misma eficacia, se usa #abitualmente la tipo A, comerciali$ada con el nombre de Botox<
por 8aboratorios Allergan en .ial de 1 =!>!
8a par-lisis muscular empie$a a ser e.idente entre 2 ( 4 das despus de la in(eccin de
toxina botulnica, tiempo necesario para ,ue se produ$ca el agotamiento de las reser.as
de acetilcolina de los botones presin-pticos, ( es m-xima a los ? das!
@ecanismo de Accin0
8a toxina botulnica act/a blo,ueando, de manera directa ( selecti.a, ciertas substancias
,umicas llamadas neurotransmisores responsables de la conexin entre las
terminaciones ner.iosas ( la placa motora del m/sculo 1dener.acin ,umica
superselecti.a2 inacti.ando el m/sculo!
?
9u mecanismo de accin consiste en la in#ibicin de la produccin de acetilcolina por los
terminales ner.iosos, pro.ocando una par-lisis del m/sculo iner.ado, al detener la
produccin presin-ptica en los terminales ner.iosos, einacti.ando el m/sculo! "or tanto
las arrugas ocasionadas por la acti.idad de los m/sculos se alisan, no las arrugas ,ue se
obser.an en reposo!
8a inacti.idad ( rela3acin del m/sculo produce aplanamiento de los surcos ( lneas de
expresin, sin alterar la expresin natural de la cara!
"or tanto las arrugas ocasionadas por la acti.idad de los m/sculos se alisan, no las
arrugas ,ue se obser.an en reposo! 8a inacti.idad ( rela3acin del m/sculo produce
aplanamiento de los surcos ( lneas de expresin, sin alterar la expresin natural de la
cara!
%ambin blo,uea los receptores de las gl-ndulas sudorparas para tratar la #iper#idrosis o
sudoracin excesi.a en axilas, palmas de las manos ( plantas de los pies! 15er m-s sobre
@ecanismo de Accin2
8as Arrugas0
+xisten tres tipos de arrugas! 8as arrugas de fotoen.e3ecimiento, producidas por la accin
del sol, las arrugas por en.e3ecimiento fisiolgico ( las arrugas din-micas ,ue son las m-s
frecuentes (a ,ue se producen cuando gesticulamos o expresamos emociones!
>ndicaciones0
8a toxina botulnica se puede utili$ar como tratamiento /nico, en persona 3.enes con
arrugas incipientes, o para complementar ( optimi$ar tratamientos ,uir/rgicos en los
p-rpados 1blefaroplasta2 ( la cara 1lifting facial2 ( otros procedimientos cosmticos como
in(ecciones de relleno ( peeling ,umico!
+n general se #a encontrado ,ue las lneas ( arrugas de expresin ,ue m-s responden al
tratamiento son las causadas por la acti.idad de m/sculos especficos durante la
expresin o mmica facial, como son0 el m/sculo frontal, el procerus, los corrugadores
1,ue fruncen el ce)o2, ( los orbiculares en el contorno de los o3os ( de la boca!
+n la actualidad es uno de los procedimientos cosmticos no ,uir/rgicos m-s populares (
se utili$a para tratar las lneas ( arrugas din-micas del ce)o, frente, 6patas de gallo7, tercio
inferior de la cara ( en las nasales para reducir su exceso de acti.idad!
9e puede utili$ar como tratamiento /nico, en persona 3.enes con arrugas incipientes, o
para complementar ( optimi$ar tratamientos ,uir/rgicos en los p-rpados 1blefaroplastia2 (
la cara 1lifting facial2! A su .e$ se puede complementar con otros procedimientos como
in(ecciones de relleno ( peeling ,umico!
%cnica0
A
8a reconstitucin de Botox debe reali$arse con solucin salina estril !BC 1suero
fisiolgico2 ( almacenarse en un congelador a D5E *!
Botox se desnaturali$a f-cilmente cuando burbu3ea por excesi.a agitacin! +l dilu(ente
debe in(ectarse lentamente por la pared del frasco, de #ec#o debe #aber un .aco tal ,ue
tire espont-neamente del dilu(ente!
8a dilucin de Botox es una cuestin de preferencia personal, pero normalmente se
reconstitu(en 1 unidades en 2 ml! de dilu(ente! %ericamente, las soluciones m-s
concentradas reducen la fiabilidad, ( m-s diluidas lle.an a una exagerada difusin de la
toxina!
8os autores prefieren usar 2 ml! de dilu(ente para preparar la solucin con 5 => por ml!,
cargarse en 2 3eringas de tuberculina de 1 ml!, #acer punciones de !1 ml! por sitio,
teniendo suficiente para 2 punciones con agu3as de 1 pulgada de largo ( calibre 3!
=na .e$ reconstituido, se debe guardar refrigerado entre 2DAF *, ( debe usarse en las 4 D
6 #oras siguientes! A las 12 #oras se pierde el 44C de su acti.idad, ( en una semana, el
?C!
Algunos otros sostienen ,ue diluida en 1 ml! #a conser.ado acti.idad #asta por 1 mes!
9e le pide al paciente acti.ar los m/sculos del -rea para determinar la posicin exacta de
la in(eccin la cual se reali$a directamente en el m/sculo con agu3as diminutas ,ue lo
#acen pr-cticamente indoloro! 9e puede conseguir algo de anestesia con #ielo local,
8idocana tpica o infiltracin local! +l procedimiento toma entre 15D3 minutos ( los
efectos se notan a los 3D4 das, ( es m-ximo a la semana! 8a aplicacin local de fro
posterior a(uda a e.itar posible edema!
=na in(eccin del 1 unidad en el m/sculo frontal produce una -rea redonda de paresia
con un radio de aproximadamente 1!5 cm en cada puncin! 1@-s sobre tcnica2
Beneficios0
9e aplica en el consultorio, sin anestesia, no ocasiona ba3a laboral ni social! +l paciente
reasume sus acti.idades inmediatamente! 'o necesita test de alergia!
8a extensa experiencia #a confirmado ,ue el Botox es seguro pues #asta el momento no
#a sido reportada ninguna complicacin sistmica asociada a su aplicacin! +s re.ersible
al cabo de 3D6 meses, por lo se re,uieren aplicaciones sucesi.as #asta conseguir ,ue por
su inacti.idad prolongada el m/sculo se atrofie!
>ncon.enientes0
8as micro punciones son tolerables! Alg/n pe,ue)o #ematoma se reabsorbe
r-pidamente, mientras tanto se puede ocultar con ma,uilla3e! Asimetras e insuficiente
resultado se corrigen con un repaso a los 1 das!
+n mu( pocas ocasiones el resultado puede ser nulo por una acti.idad inmunolgica
exagerada del organismo al f-rmaco!
B
"or el contrario, en casos con una respuesta exagerada, puede #aber ligera ptosis o
rela3acin palpebral (Go cada de la cola de las ce3as, lo cual remite espont-neamente a
los pocos das!
&tras consideraciones0
8as in(ecciones de Botox son una solucin temporal para las arrugas, ( ,uien lo re,uiera
puede repetir el tratamiento 2 .eces al a)o! *on aplicaciones sucesi.as el tiempo de
actuacin ( duracin de los resultados se .a prolongando! 'o debe #aber temor por el
#ec#o de ser deri.ado de una toxina, pues algunos antibiticos tambin lo son, ( no
re.isten ning/n peligro debido al proceso de elaboracin, cuidadosa dosificacin, ( menos
en manos calificadas! Habra ,ue colocar 1 .eces la dosis #abitual para causar
toxicidad!
+s segura ( efica$ para fines estticos en pacientes con se)ales tempranas de
en.e3ecimiento, ( en los ,ue no son buenos candidatos para extensas cirugas estticas
de re3u.enecimiento!
Iesultados D 9eguridad0
8as in(ecciones de Botox son una solucin temporal para las arrugas, ( ,uien lo re,uiera
puede repetir el tratamiento 2 .eces al a)o! *on aplicaciones sucesi.as el tiempo de
actuacin ( duracin de los resultados se .a prolongando!
'o debe #aber temor por el #ec#o de ser deri.ado de una toxina, pues algunos
antibiticos tambin lo son, ( no re.isten ning/n peligro debido al proceso de elaboracin,
cuidadosa dosificacin, ( menos en manos calificadas! Habra ,ue colocar 1 .eces la
dosis #abitual para causar toxicidad!
+s segura ( efica$ para fines estticos en pacientes con se)ales tempranas de
en.e3ecimiento, ( en los ,ue no son buenos candidatos para extensas cirugas estticas
de re3u.enecimiento!
"recauciones0
8os efectos del Botox se pueden .er potenciados por ciertos medicamentos, algunos
antibiticos, antinflamatorios ( aspirina, as como por algunas .itaminas ( #ierbas, con el
riesgo potencial de aumentar el sangrado, #ematomas, e,uimosis ( edema al momento
de la in(eccin!
;urante las siguientes 4 #oras a su aplicacin0
+.ite tocar, masa3ear ( ma,uillar las -reas infiltradasJ
"ermane$ca en posicin .erticalJ
+.ite e3ercicios fsicos!
1
8as mu3eres embara$adas ( lactando deben posponer el tratamiento! 'o se conocen
toda.a los efectos en el feto ( en el lactante!

http://www.cir#$a%oplasticoo%li%e.com/mai%/t&pe'leerart/i('110/i(cat')*/path'-
1+,*+)*
11