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DOSSIER DEL ESTREIMIENTO

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ESTREIMIENTO


1. Definicin

El estreimiento es un desorden de la actividad motora del intestino que conlleva un trnsito disminuido de
heces a consecuencia del cual stas se endurecen, presentando dificultades en su paso a travs del
intestino
2
.

El estreimiento, por tanto, se define como la evacuacin de heces excesivamente secas, escasas e
infrecuentes
3
. Se caracteriza por ser un trastorno neuromuscular plurifactorial. Para considerar que un
individuo padece estreimiento, el numero de deposiciones deber ser inferior a 1 cada 72 h o con un peso
inferior a 35 g/da, aunque en mujeres se consideran normales pesos en las heces de cada defecacin entre
5 y 35 g
4
. (ver diagnstico)

Normalmente, las heces permanecen en el colon hasta el momento de defecar. En este momento, la materia
fecal llega al recto y lo distiende, presentndose el deseo o sensacin de defecar. Para una distensin
suficiente del recto, se necesita una cantidad de heces de 150-200 g. Si se tiene en cuenta que la dieta
occidental implica aproximadamente unos 80-120 g de heces de media, se dan dos consecuencias:

El tiempo de trnsito intestinal aumenta.

- Aumento de la reabsorcin de agua.
- Heces resecas, duras y escasas.

Reflejo defecatorio inhibido (limitada distensin por escaso peso y volumen de heces.

- Defecacin infrecuente y dificultosa.

La poblacin occidental, suele tener una media de entre tres heces diarias y tres semanales.
Implica la interaccin de diversos factores
1
:





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2. Clasificacin


Puede clasificarse como:

- FISIOLGICO: aparece por cambios importantes en los hbitos de vida de las personas (decbito o
reposo en cama prolongado, viajes, cambios bruscos de dieta, ayuno, embarazo...), o la presncia de
manifestaciones clnicas debidas a enfermedades sistmicas (procesos febriles, afecciones endocrinas y
metablicas, intoxicaciones plmbicas, depresiones...). Este tipo de estreimiento no es crnico y su
duracin es variable segn la situacin.

- CRNICO O HABITUAL:

-Atnico
Es el ms frecuente. Est ocasionado por una debilidad motora de la pared intestinal, con el
consiguiente enlentecimiento del trnsito intestinal. Las causas principales son un bajo consumo de
alimentos ricos en fibra que conlleva a la generacin de heces poco voluminosas; el sedentarismo; la
represin del reflejo natural defecatorio y el empleo reiterativo de laxantes.

- Espstico
Causado por espasmos clicos que interfieren en la progresin normal de las heces, provocando as
dolores de tipo clico.

- Rectgeno
Debido a la prdida de la funcin evacuadora del ltimo tramo intestinal, impidiendo el inicio del reflejo
de defecacin.




3. Epidemiologa

La prevalencia en occidente representa un 10-12% de la poblacin con signos de estreimiento, siendo
mucho mayor en personas de edad avanzada (20-30%).

El estreimiento o bajo peso fecal, est fuertemente asociado con un riesgo aumentado a padecer
enfermedades de mayor prevalencia en el mundo occidental ( cncer intestinal, enfermedad diverticular,
apendicitis y diversas alteraciones anales).


4. Etiologa

Existen mltiples causas patolgicas (tumores intestinales, enfermedades metablicas ...).

- No obstante, la causa ms comn es el dficit de fibra diettica.

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5. Diagnstico

Segn el comit de Roma, un individuo padece estreimiento cuando rene dos o ms de los siguientes
criterios
5
:

- Dificultad en el 25% o ms de las defecaciones.
- Sensacin de evacuacin incompleta despus del 25% o ms de las defecaciones.
- Heces duras o caprinas en el 25% o ms de las deposiciones.
- Menos de tres deposiciones semanales.

Segn otros autores, los criterios de diagnstico, son la presencia de una o ms de las siguientes
manifestaciones
6
:

- Menos de tres deposiciones semanales (con consumo adecuado de fibra diettica).
- Transcurren ms de tres das sin la expulsin de heces.
- El peso de las heces expulsadas en un da asciende a un total de menos de 35 g.



6. Tratamiento Diettico

El tratamiento persigue estimular la motilidad intestinal con los alimentos ingeridos. As pues, se deber
realizar una dieta que a travs de potenciar estmulos qumicos, mecnicos y trmicos, aumente la
excitabilidad y el tono del msculo liso de la pared intestinal (sobretodo el intestino grueso). Para lograr
este efecto, en la dieta se deber aumentar el volumen total ingerido de alimentos y lquidos y, adems,
aumentar los residuos que no son digeridos ni absorbidos (la fibra).


La ingesta total de fibra en condiciones normales debera ser de 20-40 g/da. De este modo, un
individuo sano logra, como mnimo, superar los 150 g/da de heces. Hay que tener en cuenta dos factores:

- el tipo de estreimiento que padece el paciente
- el tipo de alimentos ricos en fibra y tratamiento especfico en cada caso.


Los alimentos ricos en fibra son los panes elaborados con harina integral, frutas, verduras, hortalizas y
legumbres. (Estas ltimas segn tolerancia del paciente debido al meteorismo)


Adems, suele recomendarse el consumo de salvado de trigo o Ispagula (muclago de la famlia Plantago),
sterculia (goma de planta) o metilcelulosa.


Este aumento del consumo de fibra conlleva un incremento en la necesidad hidro-electroltica, siendo
necesario el consumo de un mnimo de 2 l de agua diarios y controlar las necesidades nutricionales de
cationes (Ca, Fe, Mg, Zn...) pues la fibra insoluble (sobretodo, la contenida en el salvado de trigo, los panes
integrales....) arrastra consigo muchos de estos cationes, impidiendo de ese modo su absorcin.


No obstante, tambin existen fibras sin fitatos, y las fibras solubles (pectinas, guar...) fibras que hallamos en
frutas y verduras, que no producen este efecto. Si prolongamos esta dieta y el estreimiento no se
soluciona, ser conveniente una valoracin funcional del paciente.

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Tambin es interesante consumir alimentos que produzcan un aumento de las secreciones intestinales.
Este efecto lo produce, por ejemplo:

- la celulosa y la lactosa que, al ser atacadas por la flora bacteriana del intestino grueso, producen
cido lctico que estimula el peristaltismo y favorece la secrecin intestinal
- los triglicridos a nivel ileal, ya que su absorcin es lenta y pueden producir un efecto estimulante
del peristaltismo.
- Adems, en su digestin, los productos activan la liberacin de CCK (colecistocinina) que por su
efecto colecistocintico libera bilis rica en cidos biliares a la luz intestinal.
- Estos productos de la digestin de los triglicridos, sobretodo cuando ya han sido modificados por
la flora bacteriana, tienen un efecto estimulante y lubrificante.
- Los cidos orgnicos de las frutas, sobre todo los ctricos, favorecen la secrecin mucosal y as, el
trnsito intestinal.


El aumento de los estmulos trmicos tambin es importante: se puede ingerir lquidos fros en ayunas o
antes de las comidas, por ejemplo.

Todos los estmulos mencionados se deben repetir a lo largo del da. Una alimentacin fraccionada, con
mayor nmero de comidas, permitir esta repeticin de los estmulos a lo largo del da.

Tambin es interesante incorporar en la dieta habitual alimentos con probiticos, que harn incrementar la
cantidad y calidad de la flora intestinal.

El tratamiento nutricional en el estreimiento espstico es semejante, pero deben tenerse en cuenta ciertas
consideraciones:

- los alimentos ricos en fibra se darn cocidos para evitar la precipitacin espstica.
- se deben limitar los estimulantes qumicos y trmicos.
- nicos estmulos: fraccionamiento de la dieta e ingestin abundante de agua.


El estreimiento rectgeno, no requiere este tipo de intervenciones ya que el trnsito del intestino es
normal. El tratamiento ir enfocado a tratar las causas que originan el estreimiento (fisuras anales,
espasmos de esfnter, hemorroides...)


MEDIDAS COMPLEMENTARIAS EN EL ESTREIMIENTO HABITUAL

- Intentar evitar, dentro de lo posible, la terapia farmacolgica. Procurar que slo sea una medida coadyuvante.




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- Aconsejar la actividad fsica y realizar masajes para vigorizar los msculos abdominales. Evitar el
sedentarismo y programar ejercicio fsico adecuado segn el estado y edad del paciente. Educar para
que se convierta en una prctica habitual.
- Reeducar los hbitos alimentarios del paciente. Tambin reeducar en la evacuacin intestinal incluso con
el establecimiento de un horario (normalmente se hace en la infancia).
- Evitar el psiquismo de los pacientes.
- Tratar los espasmos de esfnter anal y cualquier alteracin patolgica que se localice en esta regin.


7. Nutricin Enteral

El diseo de las frmulas de nutricin enteral ha evolucionado y sigue hacindolo para adaptarse ms y
mejor a las necesidades especficas de cada patologa y de cada caso. Por este motivo surgieron las frmulas
de nutricin enteral con residuo, o lo que es lo mismo, ricas en fibra.


La necesidad que llev al desarrollo de frmulas con estas caractersticas se present sobretodo en el
mbito hospitalario, observndose que los pacientes que son alimentados con NE prolongada, suelen
presentar esta complicacin. En este tipo de pacientes, el estreimiento se diagnostica como complicacin
tras identificar ausencia de deposiciones en perodos superiores a 3-5 das. El estreimiento en pacientes
alimentados con NE es debido a varios factores: dietas pobres en residuos, absorcin completa de la dieta, y
factores todava a estudiar, como por ejemplo el manejo hdrico transluminal en el tubo digestivo, los
patrones de motilidad, la inmovilidad... El papel de las dietas con fibra en los pacientes crticos como
profilaxis, todava est por demostrar
7
.


El tipo de fibra utilizado varia mucho en cada preparado; existen frmulas con combinados de fibra y otras
que contienen un solo tipo de fibra. Hay que tener en cuenta que algunas de ellas pueden causar
intolerancias, y por ello, se debe escoger el catter, mtodo y velocidad de infusin adecuados. Es
fundamental monitorizar el ritmo de deposiciones y asegurarse que el aporte de lquidos es el adecuado
8
.


Comentarios sobre los ltimos articulos

Se realizan estudios continuamente para esclarecer qu tipo de fibra responde al patrn ms adecuado. De
momento, existen estudios que evidencian que la absorcin de nutrientes no se ve disminuida por la
incorporacin de fibra (por ejemplo fibra de soja) en las frmulas
9
,
10
.


Otro estudio determin que la fibra de caa de azcar en frmulas de nutricin enteral reduce la glucemia
postprandial, la insulina srica y la hidroxiprolina srica
11
.


Adems, diversos estudios han evidenciado los beneficios de las frmulas ricas en fibra como protectoras
del intestino respecto el crecimiento de bacterias patgenas
12
.


Se han realizado tambin estudios para determinar si las frmulas con residuo conllevaban una peor
digestibilidad y si ocasionaban ms episodios de reflujo gastroesofgico. Los resultados obtenidos en varios
estudios mostraron que no haba una relacin significativa entre estos conceptos
13,14
. En concreto, en uno
de ellos, ambas frmulas utilizadas, una con fibra de soja y otra con fibras mixtas de guisante e inulina,
ocasionaban menos episodios de reflujo gastro-esofgico (RGE) que las frmulas libres de residuo
14
.

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Productos de nutricin enteral para el paciente con estreimiento:

8. Bilbliografa

1- Morais MB, Maffei HV. ConstipationJ Pediatr 2000;76(Suppl 1):S147-56.

2- Mataix Verd J. Nutricin y Alimentacin Humana. Ergon (ed.). Madrid, 2002; (2):885.

3- Redondo L. La fibra teraputica. Glosa ed. (2 ed). Barcelona, 2002; 115-143.

4- Debroede G. Constipation. En: Sleisenger and Fordtran. Gastrointestinal disease. Philadelphia: Saunder
Co., 1993; 39:838.

5- Droseman DA, Thompson WG, Talley NJ. Identification of subgroups of functional gastrointestinal
disorders. Gastroenterol Internat 1990; 3:159-172.

6- Devroede G. Constipation: Mechanisms and Management. En: Sleisenger MH, Fordtran JS (eds.).
Gastrointestinal disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 4th ed. Philadelphia, 1989: WB Saunders.

7- S Celaya. Tratado de Nutricin Artificial. Grupo Aula Medica SA (ed). Madri, 1998; (2): 536-537.

8- Gmez Candela C, de Cos Blanco AI, Iglesias Rosado C. Fiber and enteral nutrition Fiber. Nutr Hosp
2002;17 Suppl 2:30-40.

9- Ehrlein H, Stockmann A. Intestinal absorption of nutrients is not influenced by soy fiber and does not
differ between oligomeric and polymeric enteral diets. Dig Dis Sci 1998;43(9):2099-110.

10- Silk DB. Fibre and enteral nutrition. Gut 1989;30(2):246-64.

11- Thorsdottir I, Andersson H, Einarsson S. Sugar beet fiber in formula diet reduces postprandial blood
glucose, serum insulin and serum hydroxyproline. Eur J Clin Nutr 1998;52(2):155-6.

12- Spaeth G, Gottwald T, Hirner A. Fibre is an essential ingredient of enteral diets to limit bacterial
translocation in rats. Eur J Surg 1995;161(7):513-8.

13- Garca Almansa A, Garca Peris P, Prez Palencia M y cols. Digestive tolerance for an enteral diet rich in
fiber. Nutr Hosp 1989;4(4):189-94.

14- Bouin M, Savoye G, Maillot C y cols. How do fiber-supplemented formulas affect antroduodenal motility
during enteral nutrition? A comparative study between mixed and insoluble fibers. Am J Clin Nutr
2000;72(4):1040-6.


9. Links

Estreimiento (National Digestive Diseases information Clearinghouse, NDDIC):
http://digestive.niddk.nih.gov/spanish/pubs/constipation_ez