La insuficiencia cardiaca (IC) es la causa ms comn de hospitalizacin en pacientes mayores de 65 aos, lo que resulta en 6,5 millones de hospitalizaciones en los

Estados Unidos anualmente. En pacientes ambulatorios con HF crnica, una hospitalizacin es uno de los fuertes predictores pronsticos de aumento de la mortalidad. Reingresos no planificados tambin tienen una fuerte carga financiera asociada y el costo de Medicare ((in US) organismo y programa estatal de asistencia sanitaria a personas mayores de 65 aos) 17,4 mil millones dlares al ao, con HF siendo el mayor contribuyente.

El empeoramiento de la IC crnica que resulta en la hospitalizacin puede estar asociada con lesin cardiaca y / o renales que pueden contribuir a la progresin de la IC. La insuficiencia cardaca no es una enfermedad, sino una manifestacin de diversas anomalas cardacas y no cardacas. Una distincin debe hacerse entre los resultados en los pacientes ambulatorios conIC crnica y los pacientes con hospitalizacin por IC (HHF).

En pacientes ambulatorios con IC, el pronstico ha mejorado significativamente en los ltimos 20 aos, debido a la aparicin de terapias como la (IECA) / (ARA II), bloqueadores beta, antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM), y desfibrilador cardioversor implantable (ICD) / dispositivos de terapia de resincronizacin cardaca (CRT).

Por el contrario, los pacientes con HHF siguen teniendo una tasa de mortalidad y de reingresos que se acerca al 15% y 30%, respectivamente, dentro de los 30 a 60 das despus del alta. Pacientes HHF slo se han caracterizado en la ltima dcada a travs de registros y ensayos (4,5), que destac el hecho de que el curso clnico y el pronstico de estos pacientes es diferente de la de los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca crnica. HHF se define como la nueva aparicin o empeoramiento (gradual o rpido) de los signos y sntomas de HF que requieren tratamiento urgente y dan lugar a la hospitalizacin. HHF incluye pacientes con: 1) deterioro de la insuficiencia cardiaca crnica (80%), 2) HF de novo (15%), y 3) paciente avanzado o terminal HF (5%). Tradicionalmente, HHF no fue vista como una entidad separada, sino como una manifestacin ms grave de la insuficiencia cardiaca crnica. Sin embargo, la mayora de los pacientes con HHF no tienen insuficiencia cardiaca avanzada, ya que responden bien a los tratamientos en el hospital. Estos pueden ser distinguidos de los pacientes con IC crnica por tener muchas anormalidades hemodinamicas, neurohormonales, y alteraciones electrolticas, a menudo asociados con la liberacin de troponinas y rpido empeoramiento de la funcin renal. En contraste con los pacientes ambulatorios, los pacientes HHF tienen una muy alta tasa de mortalidad y de rehospitalizacin tras el alta, que no ha mejorado en las ltimas 2 dcadas, a

pesar de todos los tratamientos disponibles. Desafortunadamente, los estudios realizados hasta la fecha se han centrado en la mejora de los signos y sntomas durante la hospitalizacin con terapias a corto plazo, en lugar de mejorar los resultados despus del alta. Caractersticas de los pacientes. Aproximadamente el 50% de los pacientes con HHF tienen preservada o relativamente preservada fraccin de eyeccin (ICFEP- HFpEF). La Tabla 1 muestra las caractersticas de los pacientes con ICFEP- HFpEF y con IC con fraccin de eyeccin reducida (ICFER- HFrEF). La mayora de los pacientes son normotensos o hipertensos en la presentacin (11). Independientemente de la fraccin de eyeccin (FE), la mayora con signos de congestin como disnea, distensin venosa yugular y edema. Casi todos son inicialmente tratados con diurticos intravenosos, y pocos reciben vasodilatadores o inotrpicos intravenosos. Resultados Duracin de la estancia. Entre los pacientes con HHF, la duracin media de la estancia es de 4,0 das (rango intercuartil 25 a 75 , 3,0 a 7,0 das) y la estancia media es de 6,4+- 85,2 das en los Estados Unidos. Rehospitalizacin a los 30 das. Entre los beneficiarios de Medicare hospitalizados con IC, 27% se reingres en 30 das, y el 37% de estos son rehospitalizaciones por IC. En el ensayo EVEREST (Eficacia del antagonismo de vasopresina en la insuficiencia cardiaca Estudio de Resultados con tolvaptan), el 24% de los pacientes con HHF aleatorios en los Estados Unidos fueron readmitidos dentro de los 30 das del alta a pesar de que la mayora fueron tratados con tratamientos basados en la evidencia y que haba tras el alta temprana visitas. En este ensayo, el 48% de todas las hospitalizaciones eran relacionadas con HF, el 14% cardiovascular, y el 38%, no cardiovascular. Estas cifras eran considerablemente diferentes fuera de los Estados Unidos y variadas segn la ubicacin geogrfica. Rehospitalizacin ms all de 30 das. En el OPTIMIZE-HF (Programa organizado para iniciar tratamiento que salva vidas en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca), las tasas de rehospitalizacin fueron de 30% a los 60 y 90 das despus del alta. Las tasas de rehospitalizacin en los pacientes con ICFEP fueron similares en comparacin con aquellos con ICFER. Aproximadamente la mitad de los reingresos no estaban relacionados con HF. (Tabla 2 representa las caractersticas de los pacientes en los Estados Unidos rehospitalized el plazo de 3 meses despus del alta). Mortalidad. La mortalidad intrahospitalaria de HHF es del 2% al 7%, pero tan alto como 20% en los pacientes con insuficiencia renal grave y / o baja presin arterial sistlica (lo que representa el 2% y el 5% de todos los pacientes HHF). Las tasas de mortalidad 60 a 90 das despus del alta varan de 5% a 15%. En el estudio EVEREST, 40% de las muertes despus del alta fueron de HF, y el 30% estaban relacionados con la muerte sbita cardaca (Fig. 3). Los pacientes con ICFEP tienen tasas similares de mortalidad despus del alta en comparacin con aquellos con ICFER, pero el modo de la muerte pueden ser diferentes.

Marcadores de pronstico. Los predictores de pronstico son una presin arterial sistlica? 120 mm Hg en la presentacin, la presencia de enfermedad arterial coronaria (CAD), hiponatremia, disfuncin renal, la liberacin de troponina y asincrona ventricular (QRS 120 ms). En el perodo post-alta temprana, los cambios en el peso corporal, los signos y sntomas de la congestin, la funcin renal empeora, y la elevacin de los pptidos natriurticos se correlacionan con los reingresos (Table 3). Los predictores de reingreso son diferentes a los de la
mortalidad, la presin arterial sistlica predice la mortalidad, mientras que un aumento en el peso corporal predice rehospitalizacin (Fig. 4). Aunque los biomarcadores pueden ser tiles para ayudar con el diagnstico, pronstico y tratamiento de HHF, su interpretacin debe tomar en cuenta la presencia de comorbilidades cardacas y no cardacas tales como CAD, la fibrilacin auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y disfuncin renal. Desencadenantes de rehospitalizacin. Precipitantes para HHF incluyen factores cardiacos tales como isquemia miocrdica, fibrilacin auricular, y la hipertensin no controlada; factores no cardacos, tales como la exacerbacin de la EPOC y las infecciones (Tabla 4); factores relacionados con el paciente, como la falta de adherencia medicacin, transgresin alimentaria y abuso de drogas y alcohol, factores iatrognicos, como el uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroides y factores relacionados con el sistema, incluyendo el acceso inadecuado a la atencin de seguimiento y los medicamentos, limitada el acceso a los alimentos bajos en sodio y transiciones pobres de la atencin (Tabla 5).

Fisiopatologa hacia la rehospitalizacin

Congestin. La razn principal para la readmisin de HF es la congestin y no bajo gasto cardiaco. Sin embargo, la congestin relacionada con altas presiones de llenado ventricular izquierda (LV), puede ser el resultado de diversas anomalas cardacas (por ejemplo, infarto de miocardio, enfermedad valvular, arritmias). A menudo, la congestin se desarrolla gradualmente antes de la admisin. En el mbito ambulatorio, los pacientes pueden haber elevado LV presiones de llenado en ausencia de congestin (disnea, distensin venosa yugular, o edema). Esta congestin subclnica puede preceder la clnica congestin por das o semanas o estar presente al momento del alta. Las elevdas presiones de llenado del LV pueden contribuir a la progresin de HF causando lesin isquemica subendocrdica, dando como resultado en primer lugar a una alteracin en la geometra del LV y de forma secundaria regurgitacin mitral, ms activacin del sistema renina-angiotensina, estimulacin de mediadores inflamatorios y empeoramiento la funcin renal debido al aumento de las presiones venosas. Debido a que la congestin es el factor ms importante a la readmisin, es importante reconocer que muchos pacientes despus del alta pueden "volar bajo el radar", sin congestin clnica, pero con elevadas presiones de llenado del VI reflejada a menudo por los altos niveles de pptidos natriurticos. VALORACION (ASSESSMENT) En la presentacin, utilizando el modelo de 6-eje, los pacientes pueden ser manejados apropiadamente sobre la base de datos limitados. El modelo de 6-ejes es un conjunto de

parmetros que se obtienen fcilmente (gravedad clnica, la insuficiencia cardiaca crnica o de novo, la presin arterial, enfermedades concomitantes, precipitantes, y la frecuencia cardaca / ritmo), cada uno con relevancia clnica independiente. La severidad de la insuficiencia cardiaca en la presentacin no se correlaciona con los resultados despus del alta. Una vez que los pacientes se estabilizan, se deben evaluar su estructura y la funcin cardiaca. La ecocardiografa con Doppler debe definir la funcin del VI, tamao de la aurcula izquierda, la presencia y severidad de la insuficiencia mitral, las presiones arteriales pulmonares y alteraciones de la contractilidad. La extensin y severidad de la CAD deben ser evaluados por pruebas invasivas y no invasivas. Viable, pero disfuncional, el miocardio se debe evaluar, utilizando resonancia magntica cardiaca, ecocardiografa de estrs con dobutamina, la tomografa computarizada por emisin de fotn nico, o la tomografa por emisin de positrones, e indicar el potencial de recuperacin miocrdica en pacientes con o sin CAD. Antes del alta hospitalaria, los signos y sntomas de la congestin deben ser reevaluados en reposo y durante la actividad, y los niveles de pptidos natriurticos medidos. La educacin del paciente y la familia y la seguridad de que el paciente est recibiendo todas las terapias basadas en la evidencia son esenciales. La reduccin de reingresos Manejo de congestin. La prevencin de la congestin clnica y subclnica es esencial para reducir las tasas de rehospitalizacin. La restriccin de sodio sigue siendo la piedra angular del manejo de fluidos, especialmente en el perodo despus del alta. La terapia con diurticos de asa sigue siendo la base del tratamiento de la congestin, a pesar de la llegada de las nuevas y en gran parte no probadas terapias como ultrafiltracin, antagonistas de la vasopresina y los agentes bloqueadores de adenosina. Debido a que el objetivo es reducir el volumen intravascular, es importante tener en cuenta el mecanismo de eliminacin de lquido, composicin del lquido extrado, y si la reduccin es intravascular o extravascular. Aunque el tratamiento diurtico puede empeorar la funcin renal durante la hospitalizacin, esto no debe detener el manejo agresivo de liquidos, ya que la insuficiencia renal puede ser transitoria y no representa dao renal . De hecho, los inhibidores de la ECA o los ARA II pueden mostrar beneficio en la mortalidad a pesar de que tambin pueden empeorar la funcin renal. La mayora de los pacientes experimentan una mejora significativa en la congestin clnica durante la hospitalizacin, pero muchos tienen evidencia persistente de congestin subclnica. Elevados niveles de pptidos natriurticos en el momento del alta son mal pronstico y pueden justificar una mayor investigacin sobre la congestin persistente a travs de las pruebas dinmicas (ortopnea, 6 minutos a pie, y as sucesivamente). Estrategias de dosificacin iniciales y de mantenimiento de diureticos deben guiarse por medicin de la presin arterial en posicin supina y ortosttica y la funcin renal. Metolazona, una tiazida de accin prolongada, se puede utilizar en pacientes que no responden a las terapias iniciales, pero conlleva un riesgo significativo de hiponatremia. ARM (MRAs- Mineralocorticoid receptor antagonist) pueden ser particularmente tiles, los datos recientes dados

demuestran que reducen significativamente la tasa de hospitalizacin temprana. Para los pacientes que se presentan con hiponatremia, hipotensin relativa, y / o funcin renal alterada, tolvaptn, un antagonista de la vasopresina, se debe considerar aunque sus efectos a largo plazo no se han determinado.
Terapias no diurticas. A pesar de la mejora de las tendencias nacionales, sigue habiendo un desfase entre las recomendaciones de las guas cardiovasculares y la prctica clnica en la insuficiencia cardiaca. Este desfase ha sido objeto de medidas de desempeo actuales (os indicadores o medidas de desempeo se refieren a relacionar una variable fija con otra movil y en funcion del rendimiento de esta se da un indicador o medida de desempeo. Ejemplo. Si la fabrica produce 100 piezas por dia y debido a la compra de una nueva maquina producen ahora 120 piezas por dia se dice que tuvo un desempeo 20% mayor con respecto al mes anterior.). Sin embargo, las medidas de desempeo actuales pueden no ser suficientes para mejorar el resultado despus del alta de una condicin tan compleja. Los pacientes con ICFER deben recibir las dosis recomendadas de los IECA / ARA II, betabloqueantes, y ARM. Los datos relativos a las terapias no diurticas son limitados en el entorno de la hospitalizacin en pacientes con ICFEP. Aunque existe una amplia evidencia de efectos beneficiosos a largo plazo de los ARM en la supervivencia y las tasas de hospitalizacin en ICFER, un estudio reciente inform que menos de un tercio de los pacientes elegibles que fueron hospitalizados con IC recibi ARM al alta. Esto puede estar relacionado con la necesidad de vigilar el potasio srico y la funcin renal en pacientes que reciben estos agentes.

Tratamiento con hidralazina/nitratos se recomienda para los afroamericanos con HFrEF. Los candidatos para la revascularizacin deben ser identificados, y en los pacientes adecuados, deben llevarse a cabo discusiones sobre la terapia con dispositivos (DAI y TRC). Aunque no se ha probado, digoxina posee muchos atributos deseables para los pacientes con HHF, por sus efectos hemodinmicos, neurohormonales y electrofisiolgicos. El ensayo DIG (Digitalis investigadores Group) ha demostrado que la digoxina, cuando se aade a diurticos e inhibidores de la ECA en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica en ritmo sinusal, disminuye las hospitalizaciones sin afectar negativamente a la supervivencia. El ensayo DIG auxiliares evalu los efectos de la digoxina en pacientes con ICFEP y mostr una reduccin en las hospitalizaciones relacionadas con IC slo a los 2 aos de seguimiento. Es importante tener en cuenta que actualmente se carece de datos respecto a la utilidad de la digoxina en pacientes con HHF. Agentes potencialmente nocivos en HF que son vistos como benignos por los pacientes, como los medicamentos anti-inflamatorios no esteroides y descongestionantes nasales, deben ser evitados.
Un enfoque mecanicista. Debido HF puede ser causada por diversos trastornos cardacos, se debe hacer todo lo posible para identificar anormalidades cardiacas especficas que contribuyen a HF (Fig. 5). Miocardio. En pacientes con ICFER, la identificacin de miocardio potencialmente recuperable (viable pero disfuncional) es importante por razones pronsticas y teraputicas en los pacientes con y sin CAD. Datos de un estudio de mejora de calidad revelaron que un tercio de los

pacientes mostraron una mejora en la FEVI de 25% a 46% durante un perodo de 24 meses despus de un enfoque multidimensional de prctica especfica de tratamiento. Herramientas de soporte de decisin clnica, tabla de auditoras con retroalimentacin regular y otras intervenciones fueron utilizados para optimizar el cumplimiento de las recomendaciones de la pauta en este estudio. Potencial de recuperacin del miocardio tradicionalmente se realiz slo en pacientes con CAD para la deteccin de miocardio aturdido o hibernacin para determinar la utilidad de la revascularizacin. Sin embargo, la viabilidad miocrdica se ha demostrado para predecir la recuperacin incluso en pacientes sin CAD.

Arterias Coronarias. Pacientes HHF con CAD tienen mayor riesgo de mortalidad y rehospitalizacion que aquellos sin CAD. Aunque hay una muy baja tasa de eventos isqumicos clnicos despus del alta, la progresin de la CAD puede contribuir a la rehospitalizacin y la mortalidad. Es plausible que los eventos isqumicos no pueden ser clnicamente reconocidos debido a presentaciones atpicas y anormalidades electrocardiogrficas significativas. Lesin miocrdica, evidenciada por la liberacin de troponina durante o despus del alta, puede contribuir a la progresin de la IC y muerte sbita. Los pacientes con CAD pueden beneficiarse de inhibidores de la HMG-CoA reductasa, agentes antiplaquetarios / antitrombtico, y los procedimientos de revascularizacin. Sistema elctrico. Aunque la reduccin de la frecuencia cardaca con ivabradina es beneficioso en la insuficiencia cardiaca crnica, la frecuencia cardaca ptima en HHF no se ha determinado. Los pacientes con fibrilacin auricular deben recibir anticoagulacin y el control de la frecuencia con bloqueadores beta y digoxina. Asincrona ventricular, que se define por un complejo QRS ancho, es comn en pacientes con HHF FE reducida. Una vez optimizado el tratamiento mdico, este subgrupo de pacientes se beneficia con CRT tras el alta hospitalaria. El papel de la ICD implantacin en pacientes con HHF queda por determinar. Vlvulas. Regurgitacin mitral secundaria a la dilatacin crnica LV es comn en ICFER. No est claro si se trata de un marcador de la gravedad de la disfuncin del VI o una diana teraputica. La hipertensin arterial sistmica y la hipertensin pulmonar. Dado que la hipertensin sistmica puede contribuir a la progresin de la IC, se garantiza un manejo riguroso con las terapias apropiadas. Un nmero significativo de pacientes con HHF, particularmente aquellos con ICFEP, tambin tienen hipertensin venosa pulmonar. Estos pacientes estn en mayor riesgo y por lo tanto pueden requerir una vigilancia ms estrecha. Las modalidades de tratamiento para los pacientes con hipertensin pulmonar concomitante permanecen en investigacin. Comorbilidades No Cardiacas. Un nmero significativo de pacientes con HHF tienen EPOC, diabetes, apnea obstructiva del sueo, y la insuficiencia renal. Insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada. Aproximadamente el 50% de los pacientes con HHF tiene ICFEP. Debido a las estrategias de tratamiento basadas en la evidencia que son eficaces en pacientes con FE reducida han sido ampliamente probados en pacientes con FE conservada, el manejo activo de las comorbilidades puede ser an ms importante en esta poblacin. Aunque rehospitalizaciones debidas a la congestin son frecuentes en estos pacientes, un nmero significativo de reingresos estn relacionados con comorbilidades cardacas y no cardacas. La optimizacin de la frecuencia cardaca y la presin arterial es importante, ya que ambos pueden contribuir a las anomalas diastlica resultantes en congestin pulmonar. Transicin de la atencin y el perodo posterior al alta (vulnerable fase). El perodo posterior al alta inmediata se ha denominado la "fase vulnerable" de la HHF. El aumento de la congestin, el deterioro de la funcin renal, y el empeoramiento de anormalidades neurohormonales contribuyen a la readmisin temprana en un subconjunto de pacientes. Una visita posterior al alta temprana ha sido recomendado para todos los pacientes, pero no se sabe qu subconjunto de pacientes debe ser dirigido y lo que debe ser evaluado / tratados durante esta visita. Aunque la mayora de los estudios se han centrado en el manejo de fluidos y las estrategias de vigilancia intensiva, se necesita un enfoque ms amplio. La visita despus del alta temprana es parte de una evaluacin continua de los pacientes, el sustrato, y la precipitacin y la amplificacin de factores. Tales evaluaciones pueden continuar despus del alta a travs de mltiples vas, incluyendo una llamada de seguimiento telefnico, enfermeras a domicilio, y una visita a la oficina durante el perodo inicial de descarga vulnerable, televigilancia y control de peso en casa. Visitas al consultorio deben optimizar las estrategias de diurticos a corto plazo, reevaluar y volver a evaluar los regmenes de medicacin, vigilar los los signos y sntomas de IC, incluyendo la medicin de los pptidos natriurticos, la funcin renal y el peso corporal, y seguir estudiando nuevas dianas cardacas y no cardacas de intervencin (Tabla 6). Monitorizacin hemodinmica ambulatoria con sensores implantados tiene el potencial de proporcionar una alerta temprana de la descompensacin y facilitar el manejo del paciente, guiando titulacin medicina basada en datos fisiolgicos fiables. El papel de la paciente y su familia. El paciente y la familia del paciente pueden desempear un papel fundamental en la reduccin de la transicin del hospital al hogar. Los pacientes y sus redes de apoyo necesitan entender su enfermedad y la importancia de cumplir con los medicamentos

recomendados, las intervenciones y los cambios de estilo de vida (actividad, dieta, restriccin de sodio). El paciente tiene una ubicacin nica para vigilar de cerca su / su estado de salud general y para detectar los primeros signos de empeoramiento de la IC. Buscando la atencin mdica temprana apropiada en el mbito ambulatorio puede evitar reingresos innecesarios. El paciente debe ser consciente de que la recuperacin parcial o total de la funcin ventricular izquierda es posible y que la IC no siempre es una enfermedad progresiva y mortal cuando se trata adecuadamente. Se requieren ms datos para ayudar a definir el verdadero papel complementario de las redes de apoyo en el manejo de la IC.

Un enfoque basado en el equipo. La gestin de cada paciente se determina por el perfil de los pacientes incluidos objetivos de la atencin, las circunstancias socioeconmicas, nivel educativo, y la red de apoyo. Opciones paliativas deberan abordarse en aquellos con IC terminal. La necesidad de proporcionar medicamentos asequibles y recomendar una dieta viable es importante. Los factores mdicos, sociales y econmicas complejas que contribuyen a los altos ndices de readmisin en HHF requieren un enfoque de equipo integrado. El paciente, el mdico de atencin primaria, mdico del hospital, el cardilogo, otros mdicos de atencin especializada (por ejemplo, nefrlogo, neumlogo y endocrinlogo), farmacutico, enfermera, familia, trabajadora social y educadora de salud, proporcionan valiosas contribuciones. Rich et al. observ que una enfermera-dirigido, la intervencin multidisciplinar reduce los ingresos hospitalarios en pacientes ancianos con IC. Koelling et al. (66) reportaron que, a 1 h, enfermera educadora entregadas en sesin de enseanza en el momento de aprobacin de la gestin se tradujo en una mejora de los resultados clnicos. OPTIMIZE-HF demostr que un aumento en la adhesin a las terapias recomendadas directriz result en la reduccin de un rehospitalizacin despus del alta.

Nuevas iniciativas como el Hospital al programa de hogar de la American College of Cardiology y el Institute for Healthcare Improvement, con una meta para reducir la readmisin de todas las causas despus de hospitalizacin por IC en un 20% para el 2012 y el objetivo: programa de insuficiencia cardaca de la American Heart Association puede mejorar la transicin de hospitalizacin a pacientes ambulatorios y catalizar el contacto temprano del mdico despus del alta. Cmo evitar ingresos innecesarios. En la actualidad, no existen criterios de admisin estndar. La
agudeza de presentacin puede haber cambiado en la ltima dcada debido a que la mayora de los pacientes con HHF tener subyacente HF crnica y estn recibiendo terapias basadas en la evidencia. De hecho, los registros recientes muestran que la tasa de edema pulmonar y shock cardiognico es extremadamente bajo. Es posible que un nmero significativo de pacientes que acuden al servicio de urgencias (SU) por empeoramiento de la congestin puede ser manejable en una unidad de observacin con una visita ambulatoria programada en lugar de hospitalizacin. Para estos pacientes, una pronta visita de seguimiento puede ser tan beneficioso como la hospitalizacin

MEDIDAS DE RENDIMIENTO: ELEVAR EL BAR Aunque los hospitales de todo Estados Unidos estn cumpliendo con las medidas bsicas expuestas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en los ltimos aos, las tasas de rehospitalizacin se han mantenido relativamente sin cambios o ligeramente menor (69). Reciente actualizacin del Colegio Americano de Cardiologa / Corazn medidas de rendimiento de la Asociacin Americana para los

pacientes HHF ahora incluyen el uso de beta-bloqueantes y la programacin de la visita ambulatoria de seguimiento. Queda por ver si la aplicacin de esta medida de seguimiento desempeo visita reducir la tasa. Es 30 das Rehospitalizacin HF el objetivo "derecha"? Iniciativas de mejora nacionales actuales y medidas de desempeo se concentran en los primeros rehospitalizaciones por IC. Desde julio de 2009, se ha producido la notificacin obligatoria de las tasas de reingreso a los 30 das de HF de los hospitales gubernamentales. Sin embargo, la readmisin de 30 das puede ser problemtico, como una medida de rendimiento porque los modelos de ajuste de riesgo tienen mala discriminacin y no tienen en cuenta el riesgo competitivo de muerte. Por otra parte, la readmisin temprana despus del alta hospitalaria puede estar influida, no slo por la calidad de la atencin, pero por ms factores "fijos", como el apoyo social, la ubicacin geogrfica y los aspectos socioeconmicos. Tambin hay un potencial de conexin entre reingreso precoz y la mortalidad tras el alta a corto plazo. Dado que los pacientes que mueren poco despus de la hospitalizacin no pueden ser readmitidos, existe una pobre correlacin entre la mortalidad a los 30 das y la readmisin de 30 das en la mayora de los centros hospitalarios. Las altas tasas estables o de readmisin de 30 das siempre son representativas de los exitosos esfuerzos para reducir la mortalidad tras el alta. Esta hiptesis est apoyada por los datos que demuestran diferentes predictores de reingreso precoz y la mortalidad precoz. Adems, incluso en una poblacin bien tratado con algunas comorbilidades clnicos, un nmero sustancial de pacientes con HF (con FE reducida) se rehospitalized por razones no relacionadas directamente con HF (5). Esfuerzos posteriores al alta ms actuales se centran en la gestin de la congestin y la monitorizacin hemodinmica estrecha. Si bien estos son objetivos importantes, las estrategias ms amplias para centrarse en las comorbilidades relacionadas con IC y puede ser necesaria la gestin centrada en el paciente. En conjunto, estos hallazgos sugieren que la readmisin de 30 das puede que no sea una mtrica ideal y no debe ser el nico indicador de la calidad. Evidentemente, no todos los primeros rehospitaliza nes son "malos", ya que estos ofrecen oportunidades adicionales para la aplicacin de nuevas terapias, mejorar la educacin del paciente, o establecer claras estrategias de seguimiento de atencin. Readmisin no debe tambin ser utilizado como un sustituto para la mortalidad. Los ensayos en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca Ensayos en pacientes HHF se han clasificado en las etapas A, B, y C (10). Varios ensayos de drogas se han realizado en pacientes HHF sin mucho xito (8). Los resultados negativos podran estar relacionados con la droga en s, a la mala seleccin de una determinada poblacin diana de pacientes ms susceptibles de beneficiarse o de la ejecucin de prueba. Dado el carcter global de los ensayos HHF, las variaciones geogrficas en la poblacin de pacientes o de las normas de la atencin tambin puede haber contribuido a los resultados negativos. Sin embargo, el principal problema con las pruebas anteriores es que se han centrado exclusivamente en la terapia a corto plazo durante la hospitalizacin (etapa ensayos A y B) para mejorar los sntomas tempranos que ya se ha mejorado notablemente con la terapia estndar. Debido a que el problema principal sigue siendo las altas tasas de eventos posteriores al alta, los ensayos deberan centrarse en terapias iniciadas durante la hospitalizacin o inmediatamente despus de que se continan despus del alta.

Conclusiones
Altas tasas de reingreso hospitalario por IC persisten a pesar de la importantes avances en la gestin de la insuficiencia cardiaca crnica. Tambin debera

Debe reconocerse que un nmero significativo de esas readmisiones ocurrir en pacientes con ICFEP para los que no existe basada en la evidencia la terapia. Esto representa una necesidad insatisfecha verdaderamente. Estrategias para reducir las tasas de readmisin temprana deben centrarse fundamentalmente en la congestin mediante la reduccin de mantener el volumen intravascular. La evaluacin temprana de deterioro clnico y el monitoreo de los signos y los sntomas de la congestin son fundamentales en el post-descarga perodo. Adems, los mdicos deben esforzarse para tratar ms all congestin clnica, abordando comorbilidades, precipitando factores y circunstancias sociales que contribuyen al empeoramiento HF. Esto requiere un enfoque mecanicista y completa en cuanto a la evaluacin del paciente (por ejemplo, el sustrato y iniciar y factores de amplificacin), escala de tiempo de la intervencin (por ejemplo, urgencias, hospitalizacin, la evaluacin de la fase vulnerable, y regulares seguimiento), y el desarrollo del equipo (paciente, familia, mdico de hospital, mdico de cabecera, el cardilogo, enfermera, farmacutico, social trabajadores y educadores de la salud). Queda por ver cmo los esfuerzos destinada a reducir las tasas de readmisin de 30 das tendr un impacto a largo plazo resultados. Otros datos de registro y ensayo con sistemas prolongados de seguimiento son necesarios para comprender mejor el curso clnico de HHF que conduce a la readmisin y para investigar las intervenciones que conducen a mejores resultados. Tambin ser importante desarrollar alternativas para la admisin como terapias en el ED con el seguimiento temprano o en una unidad de observacin. Es realista reducir las tasas de rehospitalizacin, pero para ello ser necesario la integracin de estos esfuerzos en un mdico, hospital, y el nivel de sistema para mejorar los resultados globales.