Traumatismos del parto Artculo

por amezcua en Artculos Medicosa dic 10th, 2013 | 0 comentarios

TRAUMATISMOS DEL PARTO By: Luis Angel Amezcua Toledo El trauma obsttrico se define como cualquier lesin, eritema, abrasin, deformidad o traumatismo anxico o mecnico, evitable o no, que sufre el neonato durante el parto. Puede ocurrir antes del nacimiento como acontece al realizar amniocentesis, por la toma de muestras capilares de cuero cabelludo o por la transfusin intrauterina; durante el nacimiento, sobre todo en las primigestas, al pasar el producto por el canal del parto podemos observar caput succedaneum o cefalohematomas, desviacin de la nariz, edema de cara. Lesin a tejidos blandos. Estas agresiones son las ms frecuentes y benignas: consisten en abrasiones, edema, equimosis y petequias en la cabeza o cuello; tambin pueden producir hemorragias subconjuntivales. Pueden ser secundarias a trabajo de parto prolongado, retencin de cabeza, circular apretada de cordn o aplicacin de frceps. Tambin puede encontrarse laceracin de la piel con bistur, con tijeras o con los separadores en caso de cesrea. Los factores ms frecuentes son, en relacin al RN la hipertrofia somtica e hijos de madres diabticas. Caput succedaneum y cefalohematoma. El caput succedaneum es una lesin frecuente en el RN, principalmente de primigesta o secundigesta, que consiste en la acumulacin de suero entre el periostio y la piel cabelluda, en el sitio del crneo que estuvo en mayor contacto con el canal cervical en el trabajo de parto. No tiene lmites precisos y en ocasiones puede abarcar amplias zonas del crneo; su consistencia es blanda y desaparece en forma espontnea sin necesidad de tratamiento en un lapso no mayor de 70 horas.

El cefalohematoma, en cambio, es secundario a la ruptura de vasos en los huesos craneanos, generalmente el parietal, con acumulo de sangre subperiostica, que deforma la regin correspondiente, sin rebasar las lneas de la sutura del hueso. A veces no es aparente de inmediato al nacimiento, por lo que debe buscarse en forma intencionada al segundo da de vida; permanece durante varias semanas o meses, evoluciona a la calcificacin y, en ocasiones, se reabsorbe en forma total. Puede ocasionar o agravar una hiperbilirrubinemia preexistente o acompaarse de trombocitopenia y anemia. En un 10% de los casos puede encontrarse fractura subyacente. Est contraindicada su puncin o incisin evacuadora.

Hematoma del esternocleidomastoideo. Puede resultar tambin por un traumatismo durante el trabajo de parto; aparece dentro de la primera semana de vida del neonato como una masa que se palpa sobre la superficie del musculo. Mediante radiografa del cuello, debe descartarse la deformidad congnita de Sprengel (falla de descenso de la escapula y de conexin de esta a la columna cervical, cuello alado, etc.). El tratamiento consiste solamente en movimientos suaves de extensin del cuello. La recuperacin es completa durante los tres a seis meses del nacimiento, aunque, si hay cicatrizacin contrctil del musculo, puede ocasionar torticolis.

Fracturas. Son lesiones cuyos mecanismos de produccin son las maniobras efectuadas en la extraccin del producto con alguna distocia, como en las presentaciones anmalas, sufrimiento fetal que requiera extraccin rpida, maniobra de Kristeller, versiones internas, presin o traccin excesiva del obstetra sobre los huesos afectados, esto durante la extraccin del producto en el momento del parto. Su incidencia es variable, pero la ms frecuente es la de clavcula. En la exploracin del neonato no debe omitirse la palpacin de las clavculas en busca de crepitacin, as como la deteccin de deformidades en las extremidades que sugieran angulacin o cabalgamiento de alguno de los huesos largos. Las manifestaciones clnicas para la fractura de clavcula son la presencia de movilidad ilimitada de una de las extremidades superiores (puede estar asociada a parlisis braquial), reflejo de Moro asimtrico, hiporreflexia osteotendinosa en ese miembro, y es posible encontrar crepitacin al palpar el sitio de la fractura. En las fracturas de huesos largos, la del humero casi siempre es en su tercio medio, a veces se asocia a la de clavcula y tambin muestra el reflejo de Moro asimtrico; es difcil que se encuentre crepitacin. Tanto en la de humero como en la de fmur, puede haber deformidad asimtrica de la extremidad afectada, as como disminucin de la movilidad de la misma y dolor al movimiento pasivo de la extremidad. De esta forma es factible sospechar el diagnostico por la exploracin, pero debe confirmarse por radiografa, donde se encuentra que la mayora de las fracturas de huesos largos son en rama verde, aunque pueden tambin ser completas. Las fracturas de crneo son ms raras, generalmente lineales y, cuando se acompaan de hundimiento (en general por frceps), requieren levantamiento quirrgico. En casos muy raros puede haber fractura de la base del crneo, con hemorragia severa y choque por ruptura de la arteria basilar; en este caso se puede encontrar el signo de Battle, que es la presencia de equimosis a nivel de mastoides; esta lesin es muy grave y los nios que sobreviven pueden cursar con alteraciones neurolgicas.

El tratamiento para la fractura de clavcula consisten en la inmovilizacin del brazo y hombro simplemente fijando el brazo a la ropa del nio; para las extremidades la inmovilizacin debe ser prolongada, dos a tres semanas en fracturas de humero o de fmur; puede ser necesario el uso de frulas de yeso o tracciones. Gracias a la capacidad de osificacin y remodelacin del hueso del neonato, la recuperacin siempre es completa y, en general, sin secuelas.

Parlisis de nervios perifricos. Estas lesiones se producen por la prctica de maniobras que producen elongacin, compresin o ruptura de los plexos nerviosos correspondientes. Las ms comunes son las parlisis del nervio facial, plexo braquial y la del nervio frnico. El pronstico es benigno en la mayor parte de los casos, sin dejar secuelas importantes. El mecanismo de produccin para la parlisis facial es la comprensin del nervio contra el canal del parto o por frceps; el plexo braquial puede lesionarse al ejercer traccin de la cabeza del producto, sin liberar el hombro durante la misma y, cuando esta es muy vigorosa, puede lesionarse tambin el nervio frnico. Las parlisis del nervio facial se debe a la presin del promontorio del sacro materno contra la zona posterior de la mejilla del RN, durante el descenso durante el canal del parto, o por la aplicacin de frceps. La parlisis braquial casi siempre es consecuencia de la elongacin del plexo nervioso por la traccin excesiva sobre la cabeza del RN, sin haber liberado los hombros, en las presentaciones ceflicas, o por traccin sobre el tronco para la extraccin de la cabeza en los partos plvicos. La lesin puede limitarse a las races cervicales IV, V y VI, lo que ocasiona la variedad ms frecuente que es la parlisis de Erb; si se lesionan las races C-VII, C-VIII y T-1 se presenta la variedad inferior o de Klumpke. Los signos de parlisis facial son: desviacin de grado variable de la comisura labial, hacia el lado sano, cuando el nio llora; incapacidad para cerrar la comisura palpebral del lado afectado; puede haber tambin dificultad manifiesta para la succin y borramiento del surco nasolabial del lado de la lesin. En la parlisis de Erb- Duchenne, el reflejo de Moro es asimtrico por la falta de movilidad del brazo afectado, hay hiporreflexia osteotendinosa e incapacidad de abduccin del brazo, el cual adopta una posicin en aduccin con rotacin interna del brazo y pronacin del antebrazo, en las formas leves esta conservada la capacidad de prensin de la mano; si tambin fue lesiona la porcin inferior del plexo no habr presin y el pronstico ser desfavorable. En la de Klumpke se afecta la totalidad del plexo braquial, por lo cual el

compromiso de la extremidad es ms grave, con prdida de la funcin sensitiva y motora; se manifiesta tambin por el reflejo de Moro asimtrico, parlisis de los msculos del antebrazo y de la mano con flexin de la mueca y no hay capacidad de presin. Cuando se lesionan las fibras simpticas de T-1, se presenta el sndrome de Horner (ptosis palpebral y miosis del lado afectado). La parlisis del nervio frnico puede acompaar a cualquiera de los dos tipos anteriores y debe sospecharse ante la presencia de cianosis de grado variable, dificultad respiratoria y disminucin del ruido ventilatorio del lado afectado. La radiografa de trax mostrara elevacin del hemidiafragma paralizado; la movilidad diafragmtica se obtiene mediante fluoroscopia.

El tratamiento de la parlisis facial comprende la proteccin de la crnea contra la desecacin mediante la administracin de metilcelulosa en el ojo afectado. Es til tambin practicar la tarsorrafia (semicerrar el ojo con puntos de sutura en parpados) para proteger la crnea. En la parlisis del plexo braquial, el principal objetivo del tratamiento es prevenir las contracturas de las extremidades superiores mientras se lleva a cabo la recuperacin neurolgica; esto se logra mediante aplicacin de frulas posicionales durante las horas normales de reposos; los ejercicios se inician despus de 7 a 10 das del nacimiento, ya que ha disminuido el edema a nivel del plexo. Esta contraindicado el uso continuo de las frulas por la lesin que se puede producir a tejidos blandos por descuido, aumento en las contracturas posicionales o subluxacin o luxacin del hombro y de la cabeza radial. En los primeros tres meses, se aplica una frula que abarque las articulaciones de la mueca, codo y hombro; se coloca el hombro en 90 de abduccin, 45 de flexin y 45 de rotacin externa; el codo en 80 de flexin y la mueca en ligera dorsiflexion. Cada mes se reduce poco a poco la abduccin y la rotacin externa del hombro; a los tres meses se retira la frula durante el da, pero sigue usndose por la noche por otros tres meses. Al restablecerse la funcin, poco a poco se retira la frula, suspendindola a los 6 meses para continuar solo con los ejercicios de movimiento. El pronstico de la parlisis braquial depende de la condicin de las races nerviosas afectadas; se puede efectuar electromiografa a las dos o tres semanas de vida para valorar la extensin de la denervacin. En la superior o de Erb, la recuperacin es completa en un lapso no mayor de seis meses, aunque en ocasiones hay que esperar hasta los 13 meses. En la de Klumpke, puede quedar deformidad, atrofia muscular,

contractura y limitaciones en el crecimiento del brazo, y puede estar indicada posteriormente (alrededor de los cuatro aos de edad) una intervencin quirrgica para tratar de restablecer la funcin perdida. Traumatismos medulares y viscerales. La lesin medular es factible en los partos plvicos con retencin de cabeza ultima, en los que se ejerce traccin fuerte en sentido lateral y una hiperextensin del raquis; se pueden producir fracturas de vertebras y lesin medular de diverso grado, desde edema hasta hemorragia e incluso seccin medular total. Los datos clnicos son parlisis flcida con prdida de sensibilidad por debajo de la lesin; puede presentarse priapismo, distencin vesical por vejiga neurogena. En los neonatos que sobreviven son frecuentes las secuelas, las cuales pueden ser desde parlisis transitorias, hasta la paraplejia permanente. Los traumatismos viscerales, tambin muy poco frecuentes, son resultado de partos muy traumticos o por ejercer maniobras violentas de reanimacin neonatal. Puede presentarse perforacin gstrica por introduccin brusca de una sonda rgida. La ruptura o hematoma subcapsular heptico se debe a comprensin abdominal extrema, como acontece en las maniobras de extraccin en el parto plvico, sobre todo en neonatos con hepatomegalia preexistente como en la eritoblastosis fetal, en el sndrome de Beckwith- Wiedemann. La ruptura esplnica es muy rara y se puede presentar en neonatos con esplenomegalia antenatal como en eritoblastosis grave, les neonatal, leucemia congnita. El neonato puede presentar estado de choque y el diagnostico de lesin al bazo o hgado se hace por los antecedentes mencionados y la exploracin en las primeras 12 a 72 horas de vida que muestra distencin de abdomen y la palpacin de una masa en el sitio afectado; se pueden encontrar datos de lquido libre en la radiografa de abdomen, y se puede extraer sangre mediante paracentesis, que no coagula fcilmente.

FUENTE: http://medamezcua.com/articulos-medicos/traumatismos-del-parto-articulo/