NEURALGIA DEL TRIGMINO CONCEPTO Tambin llamada tic doloroso, es una afeccin dolorosa causando paroxstico, unilateral, severo,

penetrante, recurrente, con ardor extremo, espordico y sbito o dolor facial de tipo de shock, con intenso dolor en los ojos, labios, nariz, cuero cabelludo, frente , mandbula y las mejillas, o tras estmulos en los que el mnimo roce desencadena las crisis de dolor como el roce del viento en la cara, al hablar, al masticar, al maquillarse o al cepillarse los dientes. Normalmente la intensidad del dolor puede ser fsica y mentalmente incapacitante , que dura desde unos segundos hasta 2 minutos por episodio, que afecta una o ms divisiones del nervio trigmino V par craneal. As como la ausencia de dficit motor o sensorial que involucre al nervio y la aparicin de zonas gatillo (puntos de precipitacin de dolor por estimulacin del mismo)

Sinnimos. La asociacin clnica de neuralgia del trigmino y la presencia de espasmo hemifacial se conoce como Tic doloroso o tic doloreux Neuralgia Trifacial Neuralgia Mayor Prosopalgia Enfermedad suicida o enfermedad de Fothergil

Se debe a la compresin del nervio en el interior de la cabeza por otras estructuras como una arteria (la causa ms habitual), una vena (ms raro) y

alguna rara vez por tumores. En algunos casos, mucho menos frecuentes, puede deberse a una placa de desmielinizacin. El nervio trigmino es uno de 12 pares de nervios craneales que se originan en la base del cerebro. La sensacin de la cara viene del NERVIO TRIGEMINO. El nervio tiene tres divisiones: superior, media e inferior de la cara, al igual que de la cavidad oral. La rama oftlmica o superior aporta sensacin a la mayor parte del cuero cabelludo, la frente y la parte frontal de la cabeza. La rama maxilar o media pasa por la mejilla, maxilar superior, labio superior, dientes y encas y los lados de la nariz. La rama mandibular, o inferior, pasa por la mandbula, los dientes, las encas y el labio inferior. Ms de una rama nerviosa puede estar afectada por el trastorno.

Teoras. Problemas de desmielinizacin a nivel ganglionar, que origina un estado de hipersensibilidad de las ramas aferentes del trigmino, secundario a un ingreso excesivo de sodio a las neuronas. Teora postulada por Jannetta en la cual existe una compresin o deformacin de la raz dorsal del trigmino en la entrada de la protuberancia, ocasionada por malformaciones o variantes anatmicas vasculares. Teoras. La teora formulada por Fromm: Teora epileptgena en la cual se propone que una irritacin crnica de las terminaciones nerviosas del trigmino, induce alteraciones en los sistemas inhibitorios segmentarios (ncleos sensitivos del trigmino) y, por tanto, un aumento en la actividad de estos ncleos, secundario a la activacin de potenciales de accin ectpicos. Teoras. Supone que la etiologa es una elongacin de las races del trigmino por un descenso posterior del encfalo a consecuencia del acortamiento de la columna vertebral en el proceso de envejecimiento. Shaber , describi como causa de este cuadro; a la osteopata alveolar cavitaria, la cul es una enfermedad de origen infeccioso caracterizada por lesiones cavitarias osteoblsticas alveolares no detectables radiolgicamente y generalmente secundarias a exodoncia por procesos infecciosos crnicos en el hueso alveolar. Epidemiologia

Constituye el 89% de todas las algias faciales. Correspondiendo el 10.5% de las neuralgias sintomtica Personas mayores 50 aos (promedio: 63 aos).Pacientes mayores de la 5ta. dcada de la vida Prevalencia de 3 a 5 por cada 100,000 individuos. Ramas del trigmino son afectados de la siguiente forma: V1, V2 y V3 con 20, 44 y 36%, respectivamente, y con mayor frecuencia el lado derecho Sexo femenino. Mas frecuente en el lado derecho ( 4:1). Rara vez cruza la linea media. Es el de mayor frecuencia en relacion a otros cuadros dolorosos complejos. La mayoria de las crisis son en dos zonas: 60% boca y oido 30% nariz y orbita

ETIOLOGA Existen diversas teoras al respecto, entre las ms importantes se encuentran: . Las teoras relacionadas con problemas de desmieli- nizacin a nivel ganglionar, que origina un estado de hipersensibilidad de las ramas aferentes del trigmi- no, secundario a un ingreso excesivo de sodio a las neuronas. Lo que ocasiona descargas repetitivas que estimulan el ncleo reticulobulbar, traducindose en una sensacin neurlgica consciente. 1. Teora postulada por Jannetta en la cual existe una compresin o deformacin de la raz dorsal del trigmino en la entrada de la protuberan- cia, ocasionada por malformaciones o variantes anatmicas vasculares, la ms importante es la arteria cerebelosa superior que se encuentra comprimida con mayor frecuencia (95% de los casos)

. La teora formulada por Fromm: Teora epilept- gena en la cual se propone que una irritacin cr- nica de las terminaciones nerviosas del trigmino, induce alteraciones en los sistemas inhibitorios segmentarios (ncleos sensitivos del trigmino) y, por tanto, un aumento en la actividad de estos ncleos, secundario a la activacin de potenciales de accin ectpicos. El incremento en la actividad de fibras aferentes primarias, junto con el deterio- ro de los mecanismos inhibitorios de los ncleos sensitivos del trigmino, llevara a la produccin de descargas paroxsticas en las interneuronas de dichos ncleos en respuesta a estmulos tctiles y como consecuencia la aparicin de las crisis dolo- rosas. CAUSAS El dolor de la neuralgia del trigmino proviene del nervio trigmino. Este nervio lleva las sensaciones de tacto y dolor desde la cara, los ojos, los senos paranasales y la boca hasta el cerebro. La enfermedad generalmente afecta a los adultos, pero puede afectar a cualquier persona a cualquier edad. La neuralgia del trigmino puede ser parte del proceso normal de envejecimiento. La neuralgia del trigmino puede ser causada por: Esclerosis mltiple Presin sobre el nervio trigmino a causa de un tumor o un vaso sanguneo hinchado Con frecuencia, no se encuentra ninguna causa. Es ms probable que los mdicos encuentren una causa en una persona que sea menor de 40 aos. FISIOPATOLOGA El nervio trigmino es el quinto nervio craneal, un par craneal mixto responsable de datos sensoriales como el tacto (presin), la termocepcin (temperatura) y la nocicepcin (dolor)en la zona de la cara. Tambin es responsable de la funcin motora de los msculos de la masticacin. Existen algunas teoras que explican las posibles causas de este sndrome doloroso. La principal explicacin es que probablemente un vaso sanguneo est comprimiendo el nervio trigmino en las proximidades de su conexin con el Puente de Varolio. La arteria cerebelar superior es la implicada ms probable. Tal compresin puede daar la vaina protectora de mielina y provocar un funcionamiento errtico e hiperactivo del nervio, esto puede producir ataques de dolor a la mnima estimulacin de cualquier regin inervada por l as como

entorpecer la capacidad del nervio para inhibir las seales dolorosas tras el final de la estimulacin. Este tipo de dao tambin puede estar provocado por un aneurisma, por un tumor o por un cisto aracnoideo en ngulo pontino del cerebelo, o por un evento traumtico como un accidente de coche o incluso un piercing lingual. El dos por ciento de pacientes con neuralgia de trigmino, habitualmente los ms jvenes, presentan evidencias de esclerosis mltiple, que puede daar tanto al nervio trigmino como otras partes del cerebro relacionadas. Cuando no hay causa estructural, se denomina al sndrome idioptico. La neuralgia postherptica, que tiene lugar despus de sufrir un herpes, puede provocar sntomas similares si est afectado el nervio trigmino. Este punto de convergencia que en la medula espinal se localiza en la zona 5 de Rexed, posee su equivalente en una porcin menos precisa del ncleo espinal del trigemino. La teoria de compuerta del dolor aboga porque en este punto la informacin tctil epicrtica bloquea o inhibe la informacin nociceptiva que tambin llega a este punto; a la luz de estas teoras el dolor puede ser explicable por irritacin de terminaciones nociceptivas como ocurre en las neuralgias sintomticas o por perdida de informacin tctil que normalmente inhibe la informacin dolorosa, de forma que una degeneracin selectiva de las fibras mielinicas gruesas (hallazgo histopatolgico mas frecuente encontrado en la neuralgia esencial del trigmino), puede tener el efecto de disminuir esa inhibicin dolorosa de las fibras mas delgadas, conductoras del dolor a los nucleos trigeminales del tronco enceflico. Una lesin as actuara como una sinapsis artificial, estableciendo salvas en toda la maraa de fibras desmielinizadas. La hiptesis mas probable que reconcilia estas observaciones, sugiere que la irritacin crnica o el estiramiento de las fibras aferentes resulta de una disminucin de la inhibicin a nivel de los nucleos trigeminales, con perdida de neuronas inhibitorias y disminucin de la actividad de las fibras aferentes primarias gruesas, con la generacin de potenciales ectpicos y repetitivos. Estos potenciales se transmiten por contacto de tipo efptico (elctrico) a las fibras amielinicas nociceptivas. La falta de modulacin de estas fibras por la disminucin de la inhibicin segmentaria, determina la descarga paroxstica de las neuronas trigemino-talamicas de amplio rango, lo que finalmente resulta en percepcin dolorosa. Tambin se han propuesto factores vasculares como la isquemia transitoria y las respuestas de hipersensibilidad autoinmune como causas de desmielinizacin. Los factores mecnicos como la accin de aneurismas de la porcin intrapretosa de la arteria cartida interna, que pueden erosionar el piso de la fosa craneal media, para ejercer una irritacin pulstil sobre la cara ventral del ganglio de Gasser (trigeminal).

Atendiendo a la teora compresiva de las races del V par, se ha estudiado la estructura e irrigacin del mismo, para buscar una posible asociacin entre estas y las alteraciones dolorosas del trigmino, as bajo microscopia ptica y electrnica se estudiaron9 nervios trigminos de 30 perros y se encontr: 1- Las races poseen un perineuro muy escaso y el epineuro esta prcticamente ausente. 2- Existe un rea de las races cercana al puente, donde se observa una menor densidad vascular. 3- Esta rea coincide con la ubicacin de las compresiones vasculares descritas en las neuralgias del trigmino. 4- El ganglio tiene una abundante irrigacin, especialmente alrededor de las neuronas (anillos vasculares). 5- La irrigacin de los ramos perifricos es muy abundante y semejante a los otros nervios perifricos. Las races por su estructura y vascularizacin representan el rea mas dbil del V par, frente a cualquier traumatismo o compresin. En este sentido se realiz un estudio sobre la vascularizacin de las races del nervio trigmino, y se encontr que las arterias trigeminales se originan mas frecuentemente de la rama pontina superolateral de la arteria basilar (89.66%) y la rama cerebral peduncular de la arteria cerebelar anteroinferior (75.86%). La arteria trigmino cerebelar irriga las dos races en (6.89%) de nervios trigminos. El numero de arterias trigeminales varia de 2 a 6, y su dimetro entre 100 y 510 micras, encontrndose anastomosis entre ellas en 37.93% de los casos. Se ha demostrado que existe una intima relacin vascular del nervio trigmino con las arterias cerebelosas superior y anteroinferior. Gonzlez estudi las posibilidades de que el tronco de estas arterias o algunas de sus ramas entren en contacto con el tronco del nervio trigmino o dejen huellas de compresin al entrar en relacion cercana. Esta ultima posibilidad explicara ciertos cuadros neurolgicos esenciales del V par, que no ceden al tratamiento medico habitual. Dicha relacin vasculo-nerviosa del recorrido intracraneal del trigmino fue estudiada tambin por Renzi motivado por la teora compresiva, encontrando de forma normal una intima relacin vasculonerviosa, lo que no hace mas que apoyar esta teora como causa de patologa desmielinizante, pero abre nuevas interrogantes, por lo que la elevacin quirrgica de los vasos, separndolos de la raz sensitiva ha sido altamente exitosa en el alivio del dolor paroxstico en los casos de neuralgia idioptica del trigmino.

Las relaciones anatmicas de la arteria cereberar superior con el nervio trigmino tambin fueron estudiadas por Mandiola y colaboradores, debido a que dicha arteria puede ser responsable de algunos cuadros neurolgicos provocados por compresin vascular, aneurismas y procesos expansivos. Las observaciones de la arteria fueron bilaterales y se encontr que dicha arteria contacta con el nervio trigmino por su superficie medial o superior en el lado derecho en un 57.2% en hombres, y en un 64.3% en mujeres, en el 55.6% en los blancos y en el 68% en los no blancos, considerando etnicidad y un 52.6% en los hiperbraquicefalos y en el 68.8% en los dolico-mesocefalos, considerando indice craneal horizontal. Existen otros estudios confirmando la teora del conflicto neurovascular como el realizado por Forte y colaboradores quien encontr esta relacin a nivel del origen aparente del nervio trigmino. Tambin Sunt en 71 pacientes que fueron sometidos a descompresin microvascular encontr la compresin vascular de la raz del trigmino en todos los casos, lo que coincide con los trabajos realizados por Umehara y colaboradores por medio de angiografa topogrfica con resonancia magntica y Meaney y colaboradores utilizando tambin imgenes de resonancia magntica. Hay que ser cuidadosos cuando pacientes jvenes sufren de neuralgia trigeminal, por lo que se deben remitir estos casos al neurlogo para un examen completo, ya que la neuralgia trigeminal es uno de los sntomas paroxsticos de esclerosis mltiple y la neuralgia puede aparecer en el estado prodrmico de esta enfermedad degenerativa, por tanto ya no estaramos hablando de una neuralgia asencial o idioptica, sino de la neuralgia sintomtica. La neuralgia trigeminal secundaria o sintomtica esta caracterizada por signos objetivos, la ausencia de desencadenamiento por una excitacin tctil y por su continuidad. Lo cual obedece a lesiones que afectan las terminaciones del trigmino como pulpitis, periodontitis, parodontitis, pericoronaritis, sinusitis, alveolitis, etc. Por lesiones que alteran la rama del nervio como la ostetis central o difusa de la mandbula, por epiteliomas tenebrantes o metastticos y ciertos osteosarcomas o reticulosarcomas, o por lesiones situadas por encima de las ramas y que son infinitamente mas raras como tumores, esclerosis multilocular, glioma, neurinoma, meningioma, etc., pudiendo reportarse en paciente a edades tempranas. Kato y colaboradores presentan un caso de neuralgia trigeminal que fue intervenido quirrgicamente por un lipoma del ngulo cerebelo pontino en una nia de 13 aos, con una neuralgia trigeminal en el rea mandibular derecha. Tambin Velazc2 en Quito, 1985, reporta el primer caso donde existe asociacin entre hidrocefalia normotensa y neuralgia trigeminal en un paciente de 61 aos con antecedente de 12 meses de neuralgia trigeminal severa, la

cual mejoro inexplicablemente posteriormente a la derivacin ventrculo peritoneal del LCR. Revuelta en Mexico reporta un caso de Cisticercosis acompaado de Neuralgia trigeminal, este gusano se aloja comnmente en el sistema nervioso central y en este caso de una mujer de 52 aos con un racimo de cisticercos (quistes) en el ngulo cerebelo-pontino izquierdo con neuralgia trigeminal, el parasito fue completamente removido a travs de una craniotomia suboccipital izquierda y el dolor desapareci en el primer dia del postoperatorio, dado que la neuralgia era causada por la distorsin del tronco enceflico y la compresin del nervio contra un asa arterial a nivel de su origen aparente. Este caso demuestra lo aconsejable de realizar estudios por medio de imgenes en todos los pacientes afectados por neuralgia trigeminal antes de comenzar cualquier tratamiento. CLASIFICACIN DE LA NEURALGIA DEL TRIGMINO tipica : conocida un sndrome docomo esencial se refiere a loroso que se limita a la distribucin de un par craneal especifico o alguna de sus ramas . Atpica : es secundaria a una lesion como por ejemplo : - Posterior aun proceso Postraumatica . Postherpetica . Neuralgia migraosa peridica . Dolor central . oncolgico (tumor)

CUADRO CLNICO DE LA NEURALGIA DEL TRIGMINO

Caractersticas del dolor Intensidad Localizacin

presentacin clnica severa unilateral no pasa de la lnea media limitada al territorio del trigmino

Duracin Inicio Tipo

breve de 1 a 2 min paroxstico con periodos en remicion descargas elctricas

CAUSAS DE LA NEURALGIA DEL TRIGMINO Esclerosis mltiple Presin sobre el nervio trigmino a causa de un tumor o un vaso sanguneo hinchado Sntomas

SNTOMAS DE LA NEURALGIA DEL TRIGMINO Espasmos muy dolorosos, como pulsaciones elctricas penetrantes que generalmente duran unos cuantos segundos o minutos, pero pueden volverse constantes. El dolor por lo general slo est en un lado del rostro, con frecuencia alrededor del ojo, la mejilla y la parte baja de la cara. El dolor se puede desencadenar por contacto o sonidos.

Los episodios dolorosos de la neuralgia del trigmino se pueden desencadenar por actividades cotidianas y comunes como: cepillarse los dientes masticar beber comer toca ligeramente la cara afeitarse DIAGNOSTICO

ES CLINICO. Rx DENTAL : Descartar problemas odontolgicos

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR: para descartar enfermedades. Desmilinizantes en

Pacientes menores de 40 aos

TRATAMIENTO CARBAMACEPINA frmaco de primera eleccin anticonvulsivante eficaz en el tratamiento del dolor neuropatico. respuesta eficaz en el 70 % de casos. Alivio del dolor en 24 48 horas. dosis inicial: 100 mg / 12 horas. dosis mxima 800 1200 mg repartidos cada 8 horas. GABAPENTINA

antiepilptico eficaz en el tratamiento del dolor neuropatico. se puede usar combinado con carbamacepina. respuesta eficaz en el 80 % de casos. alivio del dolor en 24 48 horas. dosis inicial: 900 mg 3600 mg repartidos cada 8 horas. reacciones adversas: mareos somnolencia y cansancio.

FENITOINA frmaco que ha cado en desuso. poco eficaz en el tratamiento Del dolor neuropatico.

OTROS FARMACOS ALTERNATIVOS TOPIRAMATO BACLOFENO.

PIMOCIDE. ACIDO VALPROICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

rizotomia percutnea por radiofrecuencia. descompresin micro vascular radiociruga estereotactica