LA SALUD AL FINAL DEL MILENIO Sal Franco Agudelo LOS SALDOS ROJOS DEL FINAL DEL MILENIO Rigurosamente

es imposible hacer una contrastacin de los que hoy reconocemos como indicadores de salud, entre el milenio pasado y el actual. Los eventos no se registraban ni denominaban de la misma manera, y no existan las estadsticas en la forma en que hoy las conocemos. Pero s podemos, a partir de la informacin disponible, describir un panorama de los principales problemas sanitarios de finales del siglo XX, en claro contraste con lo enunciado anteriormente sobre las postrimeras del X. Los siguientes son apenas aportes preliminares para la construccin del perfil sanitario del final de este milenio. La inequidad o dudo en considerar la inequidad como el mayor saldo ro!o en el balance socio "sanitario actual. La inequidad, no como una desigualdad simple y en ocasiones conveniente, sino como desigualdad innecesaria, in!usta y evitable. o la inequidad en abstracto, sino en concreto, en cada caso, en cada condicin. #, en consecuencia, no la inequidad, sino las inequidades. Las de g$nero y las polticas, las culturales y las tecnolgicas, las del dinero y las del agua potable, las relacionadas con la edad y las alimenticias. Las inequidades que construimos hoy, m%s las que heredamos de ayer. Las que producimos aqu, m%s las que importamos de fuera, m%s las que nos imponen desde arriba. La inequidad como realidad y contexto en el cual entendemos y articulamos varios otros problemas que sueltos parecen insignificantes o incomprensibles. Posiblemente el me!or indicador global de la inequidad es el del ingreso. &e un ingreso mundial total de '(.((( billones de dlares, casi las tres cuartas partes ")*+ corresponden slo al ,-+ de la poblacin mundial, mientras !ustamente las tres cuartas partes de la humanidad reciben slo el ,.+ del ingreso ,/,. 0l propio secretario general de aciones 1nidas, 2onse!o 0conmico y 3ocial, Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, las aciones 1nidas, despu$s de afirmar que hay un '(+ de la poblacin del mundo que slo recibe el '+ del ingreso mundial, constituyendo el grupo de m%s ba!os ingresos, acepta que en los pases en desarrollo "que en ocasiones, para superar el eufemismo, llamaremos pobres o empobrecidos" el n4mero de pobres est% creciendo tanto en t$rminos absolutos como relativos. 5ay una polari6acin del ingreso mundial, con un v$rtice cada ve6 menor de ricos "personas, grupos, empresas, pases" cada ve6 m%s ricos, y una base creciente de pobres cada ve6 m%s pobres. 0l monto global de la deuda externa y la distribucin de sus saldos confirma esta inequidad del ingreso a nivel internacional y de bloques de poder. &el dato global puede pasarse a las desagregaciones. 7ientras el ingreso per c%pita promedio a nivel mundial es de 138 /.(((, el de 3omalia es de 138 ,'(, el de la 9ndia 138 *-(, el de :m$rica Latina 138 '.,;( y el de los principales pases desarrollados "que en ocasiones, por realismo, llamaremos ricos o enriquecidos" es de 138 ,;.;((. &e la mano de la pobre6a vienen el hambre, la malnutricin y la desnutricin. 3eg4n el Programa de las aciones 1nidas para el &esarrollo, uno de cada tres ni<os de los pases pobres sufre desnutricin grave,/=. 3e estima en =(( millones el n4mero total de personas que siguen sin tener alimentos suficientes para comer, y en /(.((( el total de ni<os que mueren diariamente de malnutricin y enfermedades evitables ,/;. 0n >uatemala dos de cada tres ni<os campesinos son desnutridos ,.(, mientras en los escolares bolivianos la desnutricin afecta al /(+ en el %rea rural y al '.+ en la urbana . Pero a4n en aquellos campos en los que globalmente hemos avan6ado, las inequidades se siguen agudi6ando. &os e!emplos ilustran la afirmacin? la mortalidad infantil y la esperan6a de vida al nacer. 0n su 9nforme de ,;;*, el @anco 7undial se<ala como dos de los logros de los pases pobres en los 4ltimos cuarenta a<os el aumento de la esperan6a de vida y la disminucin de la mortalidad infantil. 3in embargo, en pocos indicadores es tan

evidente como en ellos el incremento de la inequidad en el mundo. 7al es un !oven y peque<o pas de ;.. millones de habitantes ubicado al noroccidente de Africa. 7al tiene hoy la m%s alta tasa registrada de mortalidad infantil? ,.; por mil nacidos vivos. Bapn tiene la tasa m%s ba!a? /.= por mil nacidos vivos. os encontramos entonces con una gigantesca inequidad? la mortalidad infantil en 7al es ** veces superior a la del Bapn. 3i el mismo diferencial lo consideramos a nivel mundial, los datos reafirman tambi$n la inequidad? la tasa media mundial de mortalidad infantil es hoy de -'., por mil nacidos vivosC la de los pases ricos es de ,,.;, y la de Africa es de ;..*. 0s decir? un ni<o de un pas central tiene una probabilidad ocho veces mayor que la de un ni<o africano de pasar la barrera de su primer a<o de vida. # si de la probabilidad de llegar vivo al primer a<o de existencia pasamos a la de llegar hasta los cinco a<os, el diferencial se incrementa. 2on base en la informacin de la Drgani6acin 7undial de la 3alud sabemos que la probabilidad de morir entre el nacimiento y los cinco a<os de vida es cincuenta veces mayor en 7o6ambique que en Bapn. 2on la 0speran6a de Eida al acer " 0E " la brecha tambi$n se sigue incrementando. 0l promedio a nivel mundial es hoy de -/.) a<osC este es uno de los pocos indicadores que favorece cuantitativamente a las mu!eres? mientras para ellas el promedio de 0E es de --.) a<os, para los hombres es de -'.) . 0n casi todos los pases y estratos son peores las condiciones de vida de las mu!eres que las de los hombres. Pero la diferencia m%s significativa no la determina el sexo. &ecide la pobre6a. 0l saldo ro!o de la inequidad, por supuesto, no lo pagamos todos los grupos por igual. #a se han enunciado algunos gradientes regionales, nacionales y de edad. Pero merecen una especial consideracin dos grupos en los que pensamos mucho menos de lo que merecen? los ancianos y ciertas etnias. : nivel mundial, el ;.*+ de la poblacin tiene en la actualidad m%s de sesenta a<os. 0l porcenta!e asciende a ,).;+ en los pases enriquecidos, y desciende al )., + en los empobrecidos. 3lo el '(+ de los ancianos cuenta con alg4n tipo de seguridad de ingresos. Para los economistas, este es un grupo cuya atencin m$dica es muy costosa. 5ace poco se reali6 un seminario"taller sobre la salud de los pueblos indgenas de :m$rica. 0l evento puso de presente tanto la magnitud, diversidad e importancia del tema, como su desconocimiento generali6ado. : los sobrevivientes del genocidio inicial "estimado en m%s de ,. millones de indgenas muertos en toda la regin antes de ,./'" no les ha correspondido go6ar de bienestar ni de una vida f%cil. 3i bien son marcadas las diferencias entre las condiciones de vida, enfermedad y muerte de los distintos grupos, y en especial entre los de :m$rica del orte y los de 2entro y 3uram$rica, todos tienen un referente com4n? la lucha por la sobrevivencia. 0n su con!unto, las poblaciones indgenas de :m$rica Latina siguen padeciendo enfermedades respiratorias, gastrointestinales y transmisibles, con tasas que, en general, duplican las del resto de la poblacin. 3e estima que la poblacin indgena de la subregin tiene mayores ndices de desnutricin y sufre m%s las consecuencias de los problemas carenciales de micronutrientes. La mortalidad general y la mortalidad infantil presentan tambi$n cifras que duplican las tasas nacionales . # a la alta prevalencia de enfermedades se suman el desalo!o de sus tierras y cultura, su marginacin poltico"social. 7%s all% de la descripcin cuantitativa de las inequidades, conviene mirar el espectro y la distribucin tambi$n desigual de las responsabilidades. o es la humanidad en abstracto la productora de las inequidades. 0stas se generan Fy se incrementan o reducenG en funcin de la distribucin social de la rique6a y las oportunidades, la cultura y los recursos, el !uego de los poderes y la construccin y vigencia de diferentes sistemas. #a hay balances indicativos de que, por e!emplo, la reciente implantacin del modelo denominado neoliberal se ha traducido en el incremento de las inequidades ya existentes y ha agravado los diferenciales en la distribucin de los costos y las oportunidades.

La inseguridad social " o slo ha sido una amena6a, sino que sigue siendo una realidad presente en m4ltiples formas y regiones. Reci$n terminada la 3egunda >uerra 7undial, el concepto de seguridad social haca relacin a todos los mecanismos disponibles y activados por la sociedad para garanti6ar a los ciudadanos y a las colectividades la tranquilidad y sensacin de bienestar, que !ustamente haban sido negadas por la guerra. &esde entonces el concepto se ha ido reduciendo hasta quedar en su mnima expresin al referirse casi exclusivamente a la atencin m$dica y a algunas prestaciones econmicas mnimas por incapacidad, ve!e6 y muerte para empleados de los principales sectores econmicos. 0s esta la acepcin que generalmente se utili6a cuando se habla de los 3istemas e 9nstitutos de 3eguridad 3ocial. # aun as de reducida en su contenido, la cobertura poblacional es muy ba!a en muchos pases. 0n Rep4blica &ominicana, por e!emplo, es del /.'+ de la poblacin econmicamente activaC en 5onduras, del ,(.*+, y en 0cuador del ,*./+ ,-,. 0n :m$rica Latina slo en 2uba dicha cobertura es del ,((+. 2hile estableci desde comien6os de los ochenta un modelo mixto, con amplia participacin del sector privado y una franca mercantili6acin de los servicios y seguros de salud. Los resultados provisionales est%n llevando a una reformulacin del modelo? ba!as coberturas, altos costos, m4ltiples exclusio nes tanto del tipo de personas como de riesgos cubiertos, atomi6acin de programas y desviacin del gasto social, entre otros. 7uchos otros pases est%n empe<ados en reformar sus actuales sistemas de seguridad social. 2on diferencias de matices y de procedimientos, y ba!o las banderas de la moderni6acin y la eficiencia, su esencia es similar? disminuir la corresponsabilidad y la presencia efectiva del 0stadoC abrir de par en par el campo de la salud y del ahorro social a las reglas e intereses del mercado y de la competitividadC confirmar mediante la estratificacin de la denominada nueva clientela en salud la divisin clasista de la sociedadC priori6ar en la pr%ctica sanitaria el componente asistencial y de respuesta a la enfermedad individual, en detrimento de las dimensiones y pr%cticas de responsabilidad social, defensa de la vida y promocin de la salud. Los programas de 3eguridad 3ocial est%n le!os de garanti6ar un mnimo para los ciudadanos del mundo. Lo existente es reducido, costoso, inequitativo y, en ocasiones, ineficiente. Lo propuesto parece m%s eficiente pero es tambi$n m%s reducido, m%s inequitativo, m%s inasequible y no menos costoso. 7uchos otros problemas contin4an evidenciando en inseguridad social los saldos ro!os del final del milenio. &estaco uno que considero crtico y universal? la violencia. 0l viernes '. de febrero de ,;;/ fueron .' los palestinos muertos y ,)( los heridos en la masacre de la me6quita de 5ebrn, en 2is!ordania. 0l s%bado cinco del mismo mes fueron -; los muertos y '(- los heridos vctimas de un ob4s en el mercado central de 3ara!evo, en un nuevo episodio sangriento de una guerra que en veintids meses cost '((.((( vidas humanas, m%s de *=.((( violaciones a mu!eres y que expuls de sus hogares a cerca de dos millones de personas. . El creciente deterioro am iental 0l problema ecolgico no es hoy un problema de preferencia crom%tica. 0s un problema de interrelaciones. &e interacciones hombre"naturale6a, hombrehombre, sociedad"sociedad, mediadas por la naturale6a. &e interrelaciones entre niveles, dimensiones y realidades fsicas, econmicas, polticas y socioculturales. 0s tambi$n un problema de equidad. &e qui$nes tienen y qui$nes no agua potable, aire limpio, poco ruido y buen clima. &e qui$n paga los da<os. &e qui$n puede explotar y cmo los recursos naturales. &e qui$n quiere y qui$n puede ordenar una disminucin en la produccin de gas carbnico, el cierre de una f%brica contaminante o el transporte y reubicacin de desechos nucleares. 0st% suficientemente demostrada y documentada la relacin ambiente"salud. &esde las cosmogonas orientales y los pueblos prehisp%nicos, pasando por los estudios hipocr%ticos y

los de 3noH sobre la epidemia de clera en 9nglaterra en el siglo pasado, hasta los m%s recientes sobre la actual epidemia de la misma enfermedad, hay muchas evidencias de que nos enfermamos y morimos, en buena parte, seg4n la manera como nos relacionamos con los animales, con las plantas, con el agua, con el sol y con el aire. Las radiaciones y los contaminantes qumicos est%n tan asociados a ciertos tipos de c%ncer, como la contaminacin a$rea a problemas pulmonares y la hdrica al clera. La ruptura de nichos naturales ha contribuido a la permanencia y expansin de la leishmaniasis, la malaria y la fiebre amarilla, y nadie duda de que mientras el aire de 2iudad de 7$xico o de 3antiago de 2hile siga teniendo m%s 2( ' y menos oxgeno, estar% cada ve6 m%s le!os para ellas el sue<o de ciudades saludables y para sus habitantes el de mu!eres y hombres sanos. Iodo parece indicar que en la segunda mitad de este siglo hemos acelerado los da<os ambientales y la inequidad de sus consecuencias a ritmos no pensados antes por la humanidad. :l empe6ar la d$cada del noventa, en los pases empobrecidos el ).+ de la poblacin urbana y slo el -'+ de la rural tenan agua potableC en cuanto a la disposicin de excretorios, los respectivos porcenta!es alcan6aban el )(+ y el /.+ ,)(. La 9ndia tiene el ,-+ de los habitantes del planeta, utili6a slo el *+ de la energa producida, emite el *+ de todo el 2(' y recibe slo el , + del Producto @ruto 7undial. Los 0stados 1nidos, en cambio, tienen slo el .+ de los habitantes del mundo, pero consumen el '.+ de la energa mundial, emiten el ''+ del 2(' y reciben el '.+ del Producto @ruto 7undial ,),. 0ntre ,;)' y ,;=; las emisiones de 2(' incrementaron su concentracin de *') a *./ partes por milln y desde entonces el ritmo es a4n mayor. Preocupados con tal problema, la 2omunidad 0uropea, Bapn y casi todos los pases propusieron en la 2umbre de la Iierra, en Ro de Baneiro, la meta de reducir las emisiones de bixido de carbono para fines del milenio a los niveles de ,;;(. Los 0stados 1nidos, emisores como se indic de casi la cuarta parte del 2(', se opusieron al acuerdo en defensa de su industria y su adiccin automotri6, quedando el logro de la meta a nivel de la voluntad de los pases. 0l efecto invernadero y la reduccin de la capa de o6ono ponen en peligro a todas las especies. &e ah la preocupacin de la 2umbre de Ro por la cuestin de la conservacin de las especies y por el cuidado de los ecosistemas, el habitat y la diversidad biolgica . Por considerar que el 2onvenio sobre este tema restringa su industria biotecnolgica, el presidente de los 0stados 1nidos se neg a firmarlo, evidenciando una ve6 m%s que la cuestin ecolgica es tambi$n una cuestin poltica, un asunto de poder y de dinero.