Frecuencia de los polimorfismos c.808G>T del gen SLC22A2, g. 66TC del gen SLC47A1 y g.

130GA del gen SLC47A2 y su asociacin con la farmacocintica de metformina en poblacin mestiza del municipio de Durango.

La metformina es un medicamento ms seguro siendo, usada en Europa a partir de 1975 para tratar la DT2, dnde se obtuvieron buenos resultados; no obstante, este medicamento fue aceptado en Estados Unidos y aprobado por la FDA hasta 1995. La metformina, tambin dentro de la familia de las biguanidas, es una molcula pequea, hidrosoluble y catinica. La metformina se administra por va oral. Pese a su alto nivel de seguridad, la metformina debe ser prescrita en varias tomas fraccionadas a lo largo del da. Se recomiendan entre una y tres dosis diarias, dependiendo del grado de severidad de la DT2, al trmino de las comidas para reducir al mximo los efectos secundarios gastrointestinales y optimizar el efecto antidiabtico del frmaco. Menos del 5% de la metformina es metabolizada. La biodisponibilidad de la metformina oscila entre 55 16%, y la absorcin gastrointestinal cesa

entre las 6-10 horas, independientemente de la cantidad de metformina ingerida. El pico de concentracin mxima se encuentra alrededor de las 3 horas despus de la toma del medicamento. La farmacocintica de metformina puede ser descrita por un modelo abierto de dos compartimentos (MADC). La vida media de eliminacin plasmtica es de 3 a 6 horas. la cual corresponde a una eliminacin rpida desde el compartimento central La metformina reduce la produccin de glucosa heptica y su salida del hgado, como consecuencia de una disminucin de la gluconeognesis. Lo anterior estimula

la captacin de glucosa libre del torrente sanguneo, aumentando la sensibilidad a la insulina y mejorando su accin. La metformina, a diferencia de otros antidiabticos, mejora el perfil lipdico al inhibir la liplisis y reducir la liberacin de cidos grasos, lo cual protege al paciente de posibles afecciones

cardiovasculares. Teniendo en cuenta estas propiedades, la metformina es considerada como el primer recurso farmacolgico para el manejo de la DT2 y utilizada tambin como complemento de otros agentes antidiabticos como la glibenclamida. Con el tiempo se han encontrado diferentes aplicaciones de este medicamento, y actualmente an se siguen investigando, algunos ejemplos se describen a continuacin: Reduccin de los niveles de LDL (Protena de baja densidad, en ingls Low Density Lipoprotein) y de triglicridos. Tratamiento del sndrome del ovario poliqustico. Se ha propuesto que podra mejorar el estado de salud de nios cuyas madres sufren DT2 durante el periodo gestacional. Se ha descrito que puede prevenir el cncer pancretico. Aumenta el nmero y calidad de los espermatozoides.

Las diferencias individuales en la respuesta a frmacos pueden estar determinadas por distintos factores, entre los que destacan los

ambientales, fisiolgicos, patolgicos y genticos. Estos ltimos pueden explicar desde un 20% hasta un 95% de la variabilidad en la respuesta a medicamentos. Dentro de la variabilidad interindividual que existe debido a factores genticos, uno muy importante es la presencia de polimorfismos. Se entiende por polimorfismo a la existencia de mltiples alelos de un gen presentes en una poblacin, algunos de estos expresados como diferentes fenotipos, que aparecen en una frecuencia igual o mayor al 1%. SLC47A1 y SLC47A2 son genes que codifican para las protenas de extrusin de frmacos denominados MATE1 y MATE2 respectivamente. Los transportadores 2

MATE juegan un papel importante en la excrecin renal y biliar de transportadores cationes orgnicos endgenos y exgenos, incluyendo un nmero de frmacos teraputicos. Son transportadores de cationes orgnicos con mltiples isoformas. Los transportadores MATE se identificaron por primera vez en Vibrio parahaemolyticus y Escherichia coli, y fueron nombrados NorM y YdhE, respectivamente. En 2005, las secuencias homlogas humanas y de ratn de NorM fueron identificadas y despus clonadas. En los mamferos, los transportadores MATE reconocen sustratos que abarcan una amplia gama de masa molecular, las caractersticas estructurales, e hidrofobicidad. Por lo tanto, los transportadores MATE pueden desempear un papel importante en la excrecin biliar y renal activa de un gran nmero de frmacos. Los Transportadores de extrusin de mltiples frmacos y toxinas (MATE) se identificaron originalmente en Vibrio parahaemolyticus y Escherichia coli, y se denominaron NorM y YdhE. En 2005, Mate1 fue identificado como un ortlogo humano de la NorM bacteriana, lo que sugiere que Mate1 modula la bomba de hidrgeno (H +) o el intercambio electroneutro acoplado de cationes orgnicos. Los Mate1 y MATE2-K modulan el flujo de salida de varios compuestos catinicos en la membrana apical de las clulas epiteliales. Mate1 humano es altamente expresado en el rin, la glndula suprarrenal, hgado, msculo esqueltico y varios otros tejidos (Masuda et al., 2006). La distribucin en los tejidos de Mate1 en ratones es generalmente consistente con los humanos. En los genes SLC47A1 y SLC47A2, se encontraron polimorfismos no sinnimos 11 y 2 de un solo nucletido, algunas de las cuales afectan a la funcin. Las mutaciones G64D y V480M en Mate1 y G211V en MATE2 -K causaron una prdida completa de la funcin (Chen et al, 2009; Kajiwara et al, 2009). Se

suprimi la expresin de estas variantes en las membranas. Por lo tanto, las variantes pueden afectar la farmacocintica de todos los sustratos. La frecuencia allica de las mutaciones disfuncionales era menos de 5 %, y no se han encontrado portadores homocigotos. Adems, se identificaron polimorfismos en la regin promotora de Mate1. Se inform de que el SNP rs72466470 disminuy la actividad de transcripcin y de unin de Sp1 (Kajiwara et al, 2007 ) . La frecuencia 3

allica de este polimorfismo fue del 3,7 %. En el sitio de unin de AP-1, rs2252281 SNP, causando actividad transcripcional reducida, tambin se identific a una frecuencia relativamente alta ( 23,1 a 44,5 % ) (Ha Choi et al, 2009 ). Estos polimorfismos no sinnimos y transcripcionales podran explicar la variacin inter -individual en la disposicin de frmacos catinicos. Hay opiniones contradictorias con respecto a la influencia de los polimorfismos en los MATE sobre el transporte de sustancias. Shikata et al., (2006) manifiesta que la relevancia de los polimorfismos de los MATE en el transporte in vivo es pequea. Por el contrario, Ciarimboli en su revisin de 2008, aprecia diferencias significativas en el trabajo de Shikata et al., (2006), adems de mencionar otros trabajos en los que aparecen tambin diferencias en cuanto al transporte. Esto indica, en ltima instancia, una alteracin en la farmacocintica de los frmacos administrados, como puede ser la metformina. Se ha observado una alta variabilidad en la farmacocintica de metformina en poblacin mestiza mexicana, especficamente en los procesos de absorcin y eliminacin del frmaco, debido en gran medida por factores farmacogenmicos. Adems, en estos pacientes no se logra el control de los niveles de glucosa en sangre, pese a ser un medicamento de actividad confirmada. Por lo tanto, esto genera una falla en la respuesta a la insulina y un deterioro en la salud del paciente diabtico. Actualmente, no existen reportes acerca de las frecuencias de los polimorfismos de MATE1 y 2 en poblacin mexicana. Su identificacin y posible asociacin con la farmacocintica de metformina en pacientes con DT2, permitir ajustar las dosis del frmaco en cada paciente con DT2, lo anterior podra mejorar la eficacia del medicamento, y se traducir en un mejor control de la enfermedad. Planteamiento del problema Se ha observado una alta variabilidad en la farmacocintica de metformina en poblacin mexicana, especficamente en los procesos de absorcin y eliminacin del frmaco, debido en gran medida por factores farmacogenmicos. Adems, en 4

estos pacientes no se logra el control farmacolgico adecuado, pese a ser un medicamento de actividad confirmada. Por lo tanto, esto genera una falla en el tratamiento, en el caso de la poblacin con esquema con metformina como los diabticos. Justificacin Actualmente, no existen reportes acerca de las frecuencias de los polimorfismos de OCT1, MATE1 y MATE2 en poblacin mexicana. Su identificacin y posible asociacin con la farmacocintica de metformina en poblacin mestiza del

municipio de Durango, permitir realizar el ajuste de las dosis del frmaco en pacientes que estn bajo tratamiento con metformina, lo anterior podra mejorar la eficacia del medicamento, y se traducir en un mejor control teraputico. Hiptesis Los polimorfismos de OCT1, MATE1 y MATE 2 estn asociados con la farmacocintica de metformina en poblacin mestiza del municipio de Durango. Objetivo General: Determinar la asociacin de los polimorfismos de SLC22A2, SLC47A1 y SLC47A2 con la Kel (constante de velocidad de eliminacin) en poblacin mestiza del municipio de Durango.

Objetivos especficos: Determinar las frecuencias genotpicas de los polimorfismos c.808G>T del gen SLC22A2, g.66TC del gen SLC47A1 y g.130GA del gen SLC47A2. Determinar las frecuencias allicas de los polimorfismos c.808G>T del gen SLC22A2, g.66TC del gen SLC47A1 y g.130GA del gen SLC47A2. Determinar la asociacin de los polimorfismos de SLC22A2, SLC47A1 y SLC47A2 con la Kel de metformina.

Diseo del estudio: Se realizar un estudio en 2 fases: La primera fase ser un transversal descriptivo La segunda fase un transversal comparativo agrupando a la poblacin de la siguiente manera: Grupo 1: Presencia de polimorfismo MATE 1 y/o MATE2. Grupo 2: Presencia de polimorfismo Mate 1 y/o MATE2 ms OCT2. Grupo 3: Ausencia de polimorfismos de MATE 1, MATE2 y/o OCT2.

Criterios de inclusin: Hombres y mujeres no embarazadas. Sanos. Mayores de 18 aos. Que acepten participar.

Criterios de exclusin: Tratamiento con topotecan, cimetidina, rapamicina y ritonavir.

Criterios de eliminacin Retiro de consentimiento informado. Pacientes que no completen el total de las muestras. Pacientes cuyas muestras de ADN se hayan degradado o sean insuficientes. Variables en estudio Variables independientes

Polimorfismos cualitativa

de

O C T 2 , MATE1

MATE 2.

Variable

dicotmica (presencia/ausencia).

Variable dependiente Kel de metformina en pacientes con DT2. Variable continua, medida horas.

Intervinientes Edad; variable continua medida en aos. Peso; variable continua medida en kilogramos. Sexo; variable dicotmica (hombre/mujer). ndice de Masa Corporal; Variable continua; frmula de IMC (ndice de Masa Corporal). Confusoras

Frmacos: Controlada mediante criterios de exclusin/inclusin. Funcin renal alterada: Controlada mediante criterios de

exclusin/inclusin. Dao heptico: Controlada mediante criterios de exclusin/inclusin.

Procedimientos: Se recolectarn pacientes del municipio de Durango, sanos a los cuales se les recabar historial clnico completo, se les extraer en 3 ocasiones, muestra de sangre para extraccin de DNA y farmacocintica de metformina. Se determinarn las concentraciones de metformina, por medio de cromatografa de lquidos de alta resolucin (HPLC) de acuerdo a la norma oficial NOM-177SSA1-1998, y basado en el mtodo de Cheng y Chou (2001). Los perfiles de declinacin de las curvas de concentracin plasmtica de metformina se 7

construirn a partir de tres concentraciones de metformina plasmticas obtenidas de manera aleatoria en cada paciente. Se obtendr DNA de los pacientes y se determinarn las frecuencias genotpicas y allicas de los polimorfismos de los genes a estudiar por PCR en tiempo real con sondas taqman. Se realizar un anlisis descriptivo de las variables y se calcularn tanto las medidas de tendencia central y de dispersin. Las

frecuencias genotpicas y allicas se calcularn por conteo. Se establecer el equilibrio de Hardy-Weinberg por chi cuadrada. Se compararn los grupos para encontrar diferencias por medio de ANOVA. La asociacin se estimar con el clculo de la razn de momios. Se establece la significancia estadstica para este estudio con una p 0.05 y el intervalo de confianza > 95%. Consideraciones ticas: El estudio tiene un riesgo mayor al mnimo. Los participantes firmarn en forma voluntaria una carta de consentimiento informado. Se cumplirn con los principios establecidos en la Declaracin de Helsinki y las Buenas Prcticas Clnicas de Laboratorio y de Investigacin. El protocolo ser sometido a la Comisin de tica e Investigacin del IMSS. Recursos materiales La extraccin de sangre se realizar principalmente en la clnica de la

investigacin Ncleo

Victoria de Investigacin Clnica S.C. mediante

colaboracin del M.C. Marcos Cobaleda Velasco. Las tcnicas de extraccin de ADN y genotipificacin se realizarn tanto en el CIIDIR unidad Durango en el laboratorio de Biologa Molecular de la Central de Instrumentacin como en la Unidad de Investigacin del IMSS Durango.