2014 Family Support Services Application Form

Formulario de solicitud de servicios de apoyo a la familia (FSS) 2014

Effective Jan 1 Dec 31, 2014

En vigencia del 1 de enero al 31 de diciembre del 2014

PART 1 / PARTE 1: Request for FSS Eligibility / Solicitud para elegibilidad de FSS (
Individuals Name:
Nombre de la persona

Quarter 2014 / trimestre del 2014)

Parent/Guardian Name:
Nombre del padre/madre/guardin legal

Parent/Guardian Address / Domicilio del padre/madre/guardin legal: Phone / Telfono: Family Income Information / Informacin de ingresos familiares: The Ohio Administrative Code requires that families enrolling in the Family Support Services Program provide the total of taxable income for their household for the previous year.
El Cdigo Administrativo de Ohio requiere que las familias que se inscriban en el programa FSS den a conocer el total de sus ingresos gravables (sujeto a impuestos) correspondiente al ao anterior.

Email / Correo electrnico:

*Please include a copy of your most current year 1040 document for all wage earners in the household . If you have no taxable income, please include copies of benefit award letters for everyone living in the family home.
*Incluya una copia del documento 1040 ms reciente correspondiente a cada uno de los integrantes del hogar que reciben un salario . Si algn miembro de la familia tiene ingresos que no estn sujetos a impuestos, por favor incluya copias de cada una de las cartas indicando el/los beneficio(s) que recibe(n).

*Please include a W-9 completed in the name of the parent or guardian who will be receiving reimbursement (Summit DD will not be able to issue payment without this form)
*Incluya un formulario W-9 completo a nombre del padre/madre/guardin legal que recibir el reembolso (Summit DD Board no podr emitir el pago sin este formulario)

Does the individual receive any of the following services? / Recibe la persona alguno de los siguientes servicios? : Level 1/IO/SELF/Transition Waiver (TDD) / Nivel 1/IO/SELF/exencin o waiver de transicin (TDD) Medicaid County Board Residential Supports / Apoyo de la Junta a residentes del condado Other Funding Source / Otra fuente de ingreso: SEE REVERSE SIDE FOR ADDITIONAL QUESTIONS / VEA EL REVERSO PARA MS PREGUNTAS
Page/ Pgina - 1

2014 Family Support Services Application Form / Formulario de solicitud de servicios de apoyo a la familia (FSS) 2014

What type of service are you requesting in 2014? Please include an estimated cost for each service: The maximum annual amount per participant for
2014 is $1,100.00.
Qu tipo de servicio est solicitando en el 2014? Incluya un costo estimado para cada servicio: La cantidad mximo anual por participante para el 2014 es de $1,100.00

Respite / Cuidados de relevo/descanso $_ Home Modification / Modificacin del hogar $_ Adaptive Equipment $_ (must include description and quote / debe incluir descripciones y presupuestos )

(must include description, cost and recommendation from PT, OT, or other professional)

Equipos de adaptacin (debe incluir descripcin, costo y recomendacin de un terapeuta fsico (PT), terapeuta ocupacional (OT) u otro profesional )

Camp Co-pay / Copago para un campamento (based on established copay scale / segn la escala de copagos establecida) $ Therapies / Terapias $_ Insurance Co-pays & Deductibles / Copagos y deducibles del seguro $_ Other / Otro: $ Parent/Guardian Signature / Firma del padre/madre/guardin legal: Date / Fecha:

Please submit all documents to: Summit DD-Waiver Compliance Department, 636 West Exchange Street, Akron, OH 44302 or FSS@summitdd.org
Enve todos los documentos a: Summit DD-Waiver Compliance Department, 636 West Exchange Street, Akron, OH 44302 o FSS@summitdd.org

For questions, contact John Doe Provider Relations & Technical Support Supervisor at johndoe@summitdd.org or 330-123-4567.
Si tiene preguntas, comunquese con John Doe, Supervisora de relaciones con proveedores y apoyo tcnico al johndoe@summitdd.org o por telfono, 330-123-4567.

(To be completed by County Board staff / Para ser completado por el personal de Summit DD Board) FSS Eligible / Elegible para FSS : Yes / S No Family Taxable Income / Ingreso familiar sujeto a impuestos $ $ Family Co-pay / Copago familiar Service Request / Solicitud de servicios : Approved / Aprobada : Yes / S No Funding Approved / Financiamiento aprobado $ Service Request / Solicitud de servicios : Approved / Aprobada : Yes / S No Funding Approved / Financiamiento aprobado $ Service Request / Solicitud de servicios : Approved / Aprobada : Yes / S No Funding Approved / Financiamiento aprobado $ Total Amount of FSS Funding Approved: $_ Purchase Order # :_
Total del financiamiento para servicios de FSS aprobado Orden de compra N

Signature / Firma :

Date / Fecha :

Title / Ttulo :

Page/ Pgina - 2