TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA VOZ EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON El mtodo de Lee Silverman Tratamiento de los sntomas vo ales en la en!

ermedad de Par"inson# El mtodo de Lee Silverman Ali e Dias Estevo$ %&an 'arlos Limon(i Pa)aterra RES*MEN Cambios leves en la calidad de la voz y la articulacin se puede observar en las primeras etapas relativamente de la enfermedad de Parkinson (EP). Cambios en la voz y el habla en la EP en conjunto constituyen lo que se llama disartria hipocintico o dysarthrophonia y se caracteriza por la intensidad y la reduccin de la monoton a de la voz! la articulacin imprecisa y alteraciones del ritmo. "ecientemente se inform de resultados favorables mediante el m#todo de terapia intensiva y diri$ida espec ficamente para el tratamiento de la voz en la EP %ee &ilverman voz trato (%&'( )). El objetivo esencial de este m#todo es aumentar la intensidad vocal de aumentar el esfuerzo fonatorio. Este estudio tuvo como objetivo caracterizar las anormalidades vocales (calidad de voz! la inteli$ibilidad y el patrn de la articulacin) en un $rupo de pacientes con EP y la evaluacin de la respuesta terap#utica obtenida por el m#todo de administracin de %ee &ilverman. *na comparacin de los an+lisis ac,stico y an+lisis de la percepcin y el mensaje de pre-tratamiento mostraron cambios estad sticamente si$nificativos despu#s del tratamiento. .unque el patrn de articulacin ha quedado claro! los beneficios obtenidos por el tratamiento en la mejora de la calidad de voz! y sobre todo en la intensidad de voz a favor de la calidad de la comunicacin oral! la reduccin de los s ntomas ne$ativos y la calidad de voz adecuada a las necesidades personales y sociales de los individuos. m#todo de Silverman# la enfermedad de Parkinson Pala+ras rehabilitacin oral %ee! lave$$ la voz de la

RES*MEN cambios leves en la calidad de la voz y la articulacin del discurso a principios de mayo /abr+ que ver las fases de la enfermedad de Parkinson (EP). 'oz y el habla disturbios en la disartria P0 o dysarthrophonia hypocineticconstitutiva y se caracterizan por la intensidad reducida y la monoton a de la voz! la articulacin imprecisa y trastornos del ritmo. %os resultados favorables con un m#todo intensivo (%ee &ilverman voz Personal) para el tratamiento de alteraciones de la voz en la EP se inform recientemente. El principal objetivo del m#todo es aumentar la intensidad de voz a trav#s del incremento del esfuerzo fonatorio. El propsito del presente estudio fue caracterizar las anomal as de voz (disfon a! entrecortada! inteli$ibilidad y el patrn de articulacin) en un $rupo de pacientes con EP y para evaluar la eficacia terap#utica del m#todo de %ee &ilverman. .c,stica! as como auditivo-perceptivo an+lisis mostr diferencias si$nificativas entre los $rupos y despu#s del tratamiento previo estad sticamente. .unque el patrn de articulacin no ha

reducido considerablemente cambiado! los beneficios obtenidos con la mejora de la calidad de la voz influido positivamente en la calidad $eneral de la comunicacin oral. m#todo de Silverman# la enfermedad de Parkinson Pala+ras 1ral %ee. lave$ voz! "ehabilitacin

%a enfermedad de Parkinson (EP) es una de las afecciones de$enerativas de las m+s comunes del sistema nervioso central. &us manifestaciones cl nicas principales incluyen sistema motor! e incluye2 temblor de reposo! ri$idez muscular! acinesia y cambios posturales. .unque sin la misma relevancia cl nica! los s ntomas no-motores pueden ocurrir tales como depresin! trastornos del sue3o! alteraciones co$nitivas y autnomas. alteraciones de menor importancia de la calidad de voz y la articulacin se puede observar en las primeras fases de s ntomas de la EP son importantes pero no suficientes para afectar la comunicacin oral. Cuando esto ocurre! la posibilidad de que podr a ser otra forma de parkinsonismo debe ser considerado. &in embar$o! en etapas posteriores de la EP! y por lo $eneral en proporcin directa a la pro$resin de la acinesia! el deterioro de la produccin de la voz y la articulacin de los sonidos puede ser tal que la comunicacin oral puede lle$ar a ser bastante deteriorada. Cambios en la voz y el habla en la EP en conjunto constituyen lo que se llama disartria hipocintico odysarthrophonia y se caracteriza por la intensidad y la reduccin de la monoton a de la voz! la articulacin imprecisa y alteraciones del ritmo 4.5. (rastornos de la voz el resultado de tres factores principales2 las restricciones a la modulacin de frecuencia y la intensidad! la reduccin de la intensidad y variaciones de la calidad 6.7. . su vez! el resultado de trastornos de la articulacin en la imprecisin de las consonantes y la reduccin de emisiones resultantes de los movimientos de los labios y la len$ua en sus diferentes lu$ares y modos de articulacin. Problema de coordinacin de la respiracin y las funciones de la resonancia! aunque est+ presente en diversos $rados! no provocar el empeoramiento de la inteli$ibilidad del habla 8. &e$,n estudios recientes! el factor decisivo en la reduccin de la inteli$ibilidad de la comunicacin oral en la EP es la reduccin de la intensidad vocal 9-4:. %os m#todos convencionales de terapia del habla para mejorar la comunicacin oral de los pacientes con EP han demostrado! durante d#cadas! resultados alentadores 44!45. Esto se debe probablemente al hecho de que los abordajes en la mayor a se han centrado en las funciones principales de la articulacin y la respiracin. %a ausencia de resultados pr+cticos derivados de estas terapias son cada vez m+s rara indicacin de un tratamiento espec fico para los cambios en la voz y el habla en pacientes con EP. Por lo tanto! muchos pacientes e;perimentan empeoramiento $radual de sus habilidades de comunicacin como la enfermedad pro$resa a menudo el tratamiento farmacol$ico es menos eficaz en relacin con dysarthrophonia en comparacin con otras manifestaciones cl nicas 47. "ecientemente! "ami$ y sus cole$as informaron resultados favorables mediante el m#todo de terapia intensiva y diri$ida espec ficamente para el tratamiento de la voz en la EP %ee &ilverman voz trato (%&'(<) =.4> a 49. El objetivo esencial de este m#todo es aumentar la intensidad vocal de aumentar el esfuerzo fonatorio. %a estrate$ia incluye la capacitacin para mejorar veces aduccin vocales durante la fonacin tareas que requieren el m+;imo esfuerzo y la utilizacin de este esfuerzo en la comunicacin oral normal. .dem+s del aumento en la intensidad vocal! otros reportaron aumentos in$resos incluyen las si$uientes variables2 duracin del tiempo m+;imo de fonacin vocal sostenida

y la variabilidad de la frecuencia fundamental (f :). %a (abla 4 muestra la voz las principales caracter sticas observadas en la EP! los mecanismos posiblemente implicados! los objetivos del tratamiento y el impacto de la voz. Este estudio tuvo como objetivo caracterizar las anomal as presentes en un $rupo vocal de los pacientes con EP y evaluar la respuesta terap#utica obtenida por el m#todo de administracin de %ee &ilverman.

M,TODO En el estudio participaron 59 sujetos (54 hombres y 8 mujeres) dia$nosticados con enfermedad de Parkinson y la edad entre 64 y 89 a3os (media ? 68!7 @ 7!9). &e incluyeron pacientes en estadios 5-> en el /oehn-Aahr distribuidos de la si$uiente manera2 doce pacientes en la etapa 5! diez en la etapa 7 y seis en la etapa >.0iecinueve pacientes no tuvieron variaciones si$nificativas de los s ntomas y nueve tenido diversos $rados de fluctuaciones motoras (fenmeno de deterioro de fin de dosis y BonoffB). Cin$,n paciente present si$nos cl nicos su$estivos de parkinsonismo at pico y la disfuncin co$nitiva si$nificativa. (odos ten an las quejas relacionadas con la comunicacin oral debido a al$una forma de trastorno vocal. %os pacientes con fluctuaciones fueron analizadas siempre en la mejor respuesta a la dosis y el r#$imen de medicamentos para cada paciente se mantuvo constante durante todo el per odo de estudio. El an+lisis de la voz se llev a cabo en una sala equipada con ambiente de bajo ruido (D: dE inferiror) PC port+til de .cer! micrfono unidireccional %eson profesional! $rabador Fini0isc de &ony! pro$rama de an+lisis ac,stico de voz para la versin D.:4 $ramo! la medicin de nivel de presin ac,stica de "adio &hack y cronmetro Casio. %os an+lisis de las caracter sticas vocales se realizaron antes de iniciar el tratamiento y se repite en un plazo m+;imo de 5> horas despu#s de la finalizacin del tratamiento y consisti en la evaluacin cl nica que incluy2 historia cl nica! el an+lisis de la percepcin de la conducta vocal y an+lisis ac,stico de tono. Perceptiva evaluacin Para el an+lisis del comportamiento vocal! cada paciente se le pide que emita la vocal G a G sostenida! contar del uno al 5: y hablar de forma espont+nea sobre al$,n aspecto de su d a a d a. %os an+lisis se realizaron en el momento de las emisiones y se re$istrar+ como criterios para la evaluacin de la calidad vocal! la inteli$ibilidad del habla y el patrn de la articulacin. %a calidad de voz se refiere a la identificacin de los tipos b+sicos de voz utilizados por los individuos. %os diferentes tipos de voz se analizaron y se describe como ronca! entrecortada! chirriantes o tambaleante y se caracteriza el $rado de afectacin en leve! moderada o $rave se$,n lo descrito por Puentes y Eehlau y Eehlau4=.5:. %a inteli$ibilidad de la voz fue considerada en funcin de tres criterios2 comprensible! inteli$ible con atencin y no inteli$ibles.

El patrn de la articulacin! considerado como el proceso de ajuste de los articuladores en la produccin de sonidos! fue clasificada como la articulacin precisa o imprecisa (falta de precisin en la formacin de palabras! sonidos distorsionados o emitidos sin la precisin requerida). Evaluacin acstica %a intensidad de la voz fue determinada por la presin del sonmetro mantenerse a una distancia de un metro de la boca del hablante. Cada individuo se le pide que emita la vocal G a G sostenida por m+s tiempo sea posible despu#s de una inspiracin profunda! sin entrar en el malestar y la intensidad habitual. %as emisiones se considera fuerte o d#bil como valores promedio de intensidad en decibelios (dE) descrito por Eehlau 4=. Estos valores corresponden al promedio de D> dE y 9: dE de intensidad d#bil a fuerte! respectivamente. %a medicin del tiempo m+;imo de fonacin (FP() se midi por el cronmetro y se e;presa en se$undos (s). Cada individuo se le pidi a producir las vocales G a G! G i G! G u G por el mayor tiempo posible despu#s de una inspiracin profunda. &e consider como valores normales de 5: a 4> s para los hombres y mujeres! respectivamente 5:. El estudio de la FP( permite la investi$acin cualitativa y cuantitativa de la palabra y se refiere a la capacidad de los individuos para controlar las fuerzas aerodin+micas del aire pulmonar actual y las propiedades de la larin$e myoelastic. Para llevar a cabo las evaluaciones informatizado ac,stica! los sujetos se les pidi de nuevo para dar la vocal G a G aislados y sostenido el mayor tiempo posible. %as emisiones fueron capturadas a trav#s de un micrfono acoplado directamente a la microcomputadora y analizados desde espectro$ramas $enerados por el pro$rama de H".F D.:4. &e estudiaron las medidas e;presadas en /z f : y los resultados de otros par+metros espectro$r+ficos para la correlacin con los aud fonos. Anlisis estadstico Para comparar las variables de an+lisis ac,stico (intensidad! (FI f :) y el an+lisis perceptivo antes y despu#s del tratamiento! se utiliz para probar los mensajes marcados Jilco;on (si$nificacin p K:!:D).

RES*LTADOS El an+lisis ac,stico de la intensidad! (FI f : en el pre-y post-tratamiento mostraron cambios estad sticamente si$nificativos despu#s del tratamiento. Como la l nea de base (FI f: son diferentes en ambos se;os! estas variables se analizaron por separado para cada uno de los dos $rupos ( (abla 4 ).

*na comparacin del an+lisis de la percepcin (la calidad vocal de la articulacin! y la inteli$ibilidad) en el pre y post tratamiento mostr un cambio estad sticamente si$nificativo en el $rado de ronquera! respiracin y la inteli$ibilidad despu#s del tratamiento! pero el patrn de la articulacin no cambi de forma si$nificativa ( (abla 5).

DIS'*SI-N El %&(' es un m#todo de tratamiento acordes con las teor as de aprendizaje motor a trav#s del cual las personas aprenden a aumentar la intensidad de la voz! mejorar su calidad y la variabilidad de f : y as contribuir a mejorar la inteli$ibilidad en la comunicacin oral. El tratamiento se realiza de manera intensiva y consta de 46 sesiones en cuatro semanas (cuatro sesiones por semana). 0ebe ser administrado por certificados patlo$o del habla y entrenados para usar el m#todo. &e$,n sus creadores! el =:L de los pacientes muestran una mejora si$nificativa despu#s del tratamiento y el 9:L de mantener los beneficios despu#s de un per odo de 45-5> meses 48.49. %a reduccin de la intensidad vocal observado en la EP se ha asociado con dos mecanismos distintos que se superponen en su e;presin cl nica2 la limitacin de la asistencia respiratoria y doblar la aduccin vocal 8.4D.Estrate$ias de tratamiento que tienen como objetivo aumentar la intensidad de la voz debe ser considerado en funcin de la mejora de ambos mecanismos. El aumento de la intensidad vocal se puede lo$rar aumentando la presin sub$ltica! la mejora de la aduccin de las cuerdas vocales. (eniendo en cuenta el importante papel del sistema respiratorio en el control de presin de aire sub$ltica! los tratamientos dise3ados para mejorar la actividad de inspiracin y espiracin debe contribuir al aumento de la intensidad vocal en pacientes con EP. &in embar$o! debido a la incompetencia $ltica observa con frecuencia en la EP! es probable que! adem+s del componente respiratorio! el tratamiento a una mayor competencia en la aduccin de las cuerdas vocales constituye el factor m+s importante en el lo$ro de mayores $anancias en la intensidad vocal. voz entrecortada calidad se caracteriza! auditiva! para voz acompa3ada por v a a#rea no con el sonido de las cuerdas vocales. Este fenmeno del cambio de postura de las cuerdas vocales! llamado cierre de la $lotis! lo que impide la aduccin apropiada. E;+menes 1"% en pacientes con enfermedad de Parkinson muestran la presencia del tipo del huso hendidura anteroposterior lo que parece ser responsable de la presencia de ruido en la fonacin 4D!4=!5:. Este ruido se debe al paso del flujo de aire continuo a trav#s de la $lotis que se traduce en la intensidad de voz baja observada en la disartria hipocin#tico de la EP. En este estudio! todas las personas! despu#s de haber sido informado de la modalidad intensiva del tratamiento propuesto y! a pesar de todos los problemas derivados de la frecuencia de las sesiones! los cambios de la ubicacin del tratamiento! entre otros! la acept sin reservas! probablemente estimulado por la conocida avanzar en la fecha l mite para su finalizacin. (ampoco hubo en todo el per odo de tratamiento! sin mencin de la retirada antes de la fecha l mite. Por el contrario! probablemente como consecuencia de los resultados despu#s de unas pocas sesiones de tratamiento! hubo una mejor a $eneral en el nivel del estado de +nimo y la motivacin de estas variables! pero no fueron sometidos a una evaluacin objetiva. %os m+s frecuentes fueron relacionados con la calidad de voz (entrecortada y ronca)! reduccin de la intensidad vocal y el patrn de articulacin imprecisa. %a entrecortada y la reduccin de la intensidad se asocian con la incompetencia $ltica debido a la inclinacin de las cuerdas vocales y la presencia de la brecha $lotal mientras que el estridente e inestable parece ser el resultado de la inestabilidad observada en las cuerdas vocales vibran54! 55.

(odos los individuos fueron patrn de articulacin imprecisa! probablemente debido a una combinacin de factores como la menor precisin de los puntos de articulacin! la falta de adecuada estrechamiento del tracto vocal! hipocinesia! falta de coordinacin de los m,sculos y la reduccin de la articulacin vertical de la apertura de la boca. medidas FP( se redujo en ambos se;os (en mayor medida antes del tratamiento) en comparacin con tiempos de 5: a 4> s considerados como valores normales para hombres y mujeres! respectivamente 4=. %a reduccin de la transmisin vertical! indicativos de insuficiencia $ltica! justifica la necesidad de las personas con EP tienen que utilizar durante la conversacin! el (FI inte$rante espiratorio de reserva de aire todo! recambios constante con respiraciones lar$as! jadeando! acompa3ado por el esfuerzo muscular y en consecuencia fati$a. %as medidas de f : en sujetos masculinos estaban por encima del ran$o normal descrito en la literatura! siempre n tidas voces. Por otra parte! estos valores fueron normales en las mujeres. Es posible que el incremento de f : es relacionado con la hiperactividad de los m,sculos de las cuerdas vocales de compresin que no es claro! pero el mecanismo subyacente a las diferencias entre los se;os. (razados espectro$r+fico mostr! en $eneral! las alteraciones en la forma de ondas! con una reduccin! cancelacin o sustitucin de los rellenos para el ruido armnico! que corresponde a la voz entrecortada cualidades y dura solo o en conjunto. %as irre$ularidades en los trazados est+n probablemente relacionadas con la inestabilidad fonatoria. El patrn de articulacin es menos variable y mostraron cambios no estaba claro a,n despu#s del tratamiento. . su vez! las $anancias en la calidad y! sobre todo! la intensidad vocal afectan a la comunicacin oral en forma favorable! la reduccin de los s ntomas ne$ativos y la calidad de voz adecuada a las necesidades personales y sociales. %os resultados su$ieren que el m#todo de %ee &ilverman es eficaz en el tratamiento de trastornos de la voz en la EP. Cabe se3alar que! debido a la complejidad de los factores involucrados en el proceso de rehabilitacin de la voz de estas personas! una estrate$ia terap#utica con #;ito requiere un equipo multidisciplinario que incluye a un neurlo$o! un otorrinolarin$lo$o y el audilo$o.

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