Up 1: La Piel es el rgano ms extenso del cuerpo.

Compuesto por tres capas histolgicamente, la piel es uno de los principales rganos de los que se vale la inmunidad innata para impedir el ingreso de patgenos. (Hablar de piel como barrera: alcalinidad, descamacin, impermeabilidad, flora normal y queratinocitos con rrp que reconocen pamps). Las caractersticas de la piel impiden que se instalen en ella proesos patolgicos perjudiciales para el organismo. Sin embargo, cuando el sistema inmune no puede defenderse frente a un patgeno, si formar en dicho tejido un foco infeccioso. Ese foco infeccioso tiene como principal funcin producir una reaccin inflamatoria para permitir la llegada de clulas y factores humorales al mismo con la finalidad de contener el mecanismo patgeno y de desarrollar una inmunidad adaptativa. (La inflamacin aguda es una respuestadel tejido conectivo vivo vascularizado etc A diferencia de la inflamacin crnica que es un infiltrado masivo y nocivo de mononucleares, angiogenia, de carcter progresivo y lento, que evolucionar, mediante cicatrizacin a una fibrosis. Es lo mismo que reparacin. La diferencia es que en la inflamacin crnica siempre tens el estmulo lesivo y se est fibrosando. En la reparacin, tens una exposicin al agente injuriante y se repara, por ejemplo, una quemadura que cicatriza). En este caso estas lesiones cutneas o tambin llamadas lesiones elementales son lesiones que se pueden producir por diferentes agentes no slo infecciosos sino tambin ambientales, mecnicos, fsicos por lo tanto es un positivo que el mdico sepa las condiciones de vida de estos pacientes.( esas ppulas, eritemas y pstulas pueden ser imptigo, estreptococcia o estafilococcia o una infeccin viral impetiginizada-slo mencionarlas como ejemplos, no hay que saberlas-). Si tenemos que definir a esas lesiones elementales primero las clasificamos en primarias y secundarias. Estas lesiones corresponden a lesiones primarias, es decir, que asientan sobre un tejido sano. Por otro lado es importante saber si estas lesiones son acompaadas o no por otros signos y sntomas; en este caso, vienen acompaadas de fiebre, decaimiento y adenopatas axilares. La fiebre podemos definirla como un aumento de la temperatura por encima de las variaciones consideradas como normales, producto de reacomodaciones del umbral de la temperatura a nivel del hipotlamo. El decaimiento es un sntoma, es decir, algo expresado por el paciente, el cual lo refiere como una falta de energa que le impide realizar actividades normales. Es muy comn que el decaimiento acompae a los estados febriles ya que durante la fiebre se produce un estado hipermetablico que produce un aumento en el consumo de oxgeno por los tejidos, adems de una disminucin en la ingesta de alimentos por una disminucin del apetito. Por ltimo, las adenopatas axilares. Las adenopatas pueden definirse como un aumento en el tamao del ganglio, que se puede producir por mltiples causas. En este caso, podra ser producto de una respuesta inmune adaptativa al agente que est produciendo las lesiones cutneas, la fiebre y el decaimiento.

Ser muy importante realizar una historia clnica completa para poder establecer diversos diagnsticos posibles.

Up2: Si realizamos una lista de problemas de la paciente tenemos: la edad, fiebre, tos, expectoracin mucopurulenta, disnea, irritabilidad e inapetencia. La edad de Juliana es de 7 aos, dato importante ya que el desarrollo del sistema respiratorio como del sistema inmune continan en desarrollo, lo cual la hara ms susceptible de desarrollar diferentes patologas del tracto respiratorio. ( en especial, tienen el sist. Inmune innato inmaduro). Adems hay que considerar las condiciones de vida (hacinamiento, falta de abrigo), la calidad de vida, el mes(invierno) en el que se encuentra que podran darnos diferentes datos para orientarnos a la causa de estos sntomas y signos. Por ltimo debemos tener en cuenta que en la edad de Juliana pueden aparecer las reacciones de hipersensibilidad. Ser importante detectar otros episodios similares o si es comn que Juliana padezca enfermedades del tracto respiratorio (puede ser una neumona o una bronquitis aguda.el problema no menciona consultas anteriores por el mismo motivo. En este caso, podra ser asma o bronquitis crnica. Se exige placa radiogrfica para descartar neumona). En relacin a los signos y sntomas tenemos: La irritabilidad y la inapetencia son smas. Inespecficos, relatados por el paciente pero que nosotros no podemos determinar a la vista, generalmente estos smas. Cobran importancia cuando se encuentran asociados a otros signos y smas. En relacin a la fiebre debemos analizar: el comienzo, qu temperatura fue la que detect, si la fiebre se mantuvo o present modificaciones a lo largo del da, situaciones que hayan agravado o disminuido la misma como la toma de frmacos y smas. Asociados, como escalofros, chuchos de fro, convulsiones, prdida del conocimiento, prdida de peso, de apetito, manifestaciones gastrointestinales, respiratorias, genitourinarias, dolores, cefaleas, etc. Y despus tenemos tos, expectoracin mucopurulenta y disnea( en realidad, en los nios, se dice dificultad respiratoria, no disnea, que es una sensacin). Son tres smas. Muy relacionados con el aparato respiratorio. La tos es un mecanismo de defensa del aparato respiratorio, un mtodo para eliminar una noxa de diferentes tipos, infecciosa, fsica, mecnica, etc., es decir, que la tos ser un acto reflejo y que se podr evidenciar en mltiples causas: gases nocivos, cuerpos extraos, bacterias, hongos, parsitos, virus, reacciones alrgicas, causas neoplsicas, etc. Tambin la tos puede producirse por causas que son externas a las vas areas. Por ejemplo, una estimulacin del nervio neumogstrico por una causa neoplsica tambin provocara la tos.

Por otro lado tenemos que la tos puede venir acompaada de expectoracin. La expectoracin es la eliminacin del contenido de las vas respiratorias y puede ser de varios tipos: Serosa Mucosa Mucopurulenta Hemoptoica Depender de la causa que la provoque qu tipo de expectoracin se producir, o si no hay expectoracin aguda y tenemos una tos llamada tos seca. Por ltimo tenemos la disnea: sensacin de falta de aire, es decir, es un sntoma puro. La disnea se debe clasificar en: disnea permanente o no, de no ser permanente si es paroxsitica o de esfuerzo, si es de esfuerzo en qu nivel de esfuerzo, y si es por causa respiratorias, cardacas o psicgenas, y en la posicin que se produce. Ortopnea, platipnea, trepopnea.

Up3: El aparato gastrointestinal tiene una de las defensas innatas ms estudiadas hasta ahora que es la mucosa intestinal. Eta tiene una serie de caractersticas que la hacen muy eficiente contra la llegada de agentes patgenos ( en el caso de la mucosa gstrica, es remarcable el papel de las prostaglandinas como factor protector), de hecho, el tracto digestivo es la zona del cuerpo ms colonizada por microorganismo, los cuales por una evolucin del sistema inmune, viven en la mucosa intestinal sin atacarla, y a su vez el sistema inmune no las ataca a ellas. Cuando el sistema inmune innato, proporcionado por la mucosa intestinal, se ve superado, se establece un foco infeccioso, el cual llevar a mantener contenido al agente patgeno hasta que la inmunidad adaptativa se ponga en juego. En este caso en particular podemos decir, que los mas. Y signos que presenta Federico pueden producirse por mltiples causas, desde infecciosas hasta las producidas por un desequilibrio entre los factores que protegen y los que agreden al epitelio del tracto gastrointestinal. El motivo de consulta de Federico fue la hematemesis sufrida el da anterior. Esta hematemesis puede ser definida como una hemorragia digestiva alta que se evidencia por la eliminacin de la sangre por la boca en forma de vmito. Esta necesita tener un diagnstico diferencial con la hemoptisis y la epistaxis, ya que el paciente puede confundirlas. A travs de la historia clnica podemos observar que la hematemesis tena smas. Acompaantes que eran: nuseas que es la sensacin consciente del deseo de vomitar, que generalmente precede al vmito. El vmit o su vez es la eliminacin del contenido del digestivo a travs de la boca, algunas veces el paciente mejora con el vmito y otras veces no presenta cambios y el

vmito se puede deber no slo a causas gastrointestinales sino tambin psicgenas, como olores o visin de cosas desagradables para el paciente, por alteraciones a nivel del sistema nervioso central en el centro del vmito, aumento de la presin endocraneana, etc. Esto tambin llevar a que el vmito tenga diferentes caractersticas, sea en chorro, precedido o no de nuseas, y qu tipo de vmito es: alimenticios, bilioso, fecaloide, sanguinolento, etc. El dolor en el epigastrio, por otro lado, es necesario de ser evaluado en: su aparicin, localizacin, irradiacin, carcter o intensidad, factores que lo agravan o lo calman (Alicia fredusa). Por ltimo en relacin a los signos y sntomas, la prdida de apetito y la distensin abdominal son smas. Que al estar acompaados de los otros cobran importancia. El diagnstico posible que se establece es una gastritis. La gastritis es el conjunto de signos y sntomas que acompaan a la inflamacin de la mucosa gastrointestinal, producto de un desequilibrio entre los factores protectores y agravantes de la mucosa gstrica. La gastritis nos permite clasificarla en agudas o crnicas. Y dentro de las agudas, en erosivas y hemorrgicas, no hemorrgicas y distintivas, cada una con sus caractersticas particulares, que el mdico deber evaluar. Por ltimo tenemos que para dar un diagnstico definitivo podremos realizar estudios complementarios, entre los que tendremos: rx seriada gastroduodenal, test de ureasa, veda (video endoscopa digestiva alta, es la ppal).

Up 4: El abuso de sustancias endovenosas nos predispone a sufrir enfermedades de transmisin parenteral, entre ellas, sida, hepatitis b y c, por lo cual, acompaado este dato por los signos y sntomas que relata el paciente se hace un posible diagnstico de hepatitis. Sin embargo, si slo nos remitimos a los signos y sntomas que relata el paciente podemos darnos cuenta de que el abanico de posibilidades diagnsticas es mayor, an siendo el paciente una persona que abusa de sustancias endovenosas. El malestar general es un sntoma de carcter inespecfico, por lo cual, va a adquirir importancia cuando se est relacionado con otros signos y sntomas. La cefalea por su parte deber ser analizada como todo dolor, en su antigedad, localizacin, intensidad, carcter, irradiacin, y factores que lo agravan y lo precipitan. La fiebre es el aumento de la temperatura por encima de las variaciones normales. Se produce por un reacomodamiento del umbral de la temperatura a nivel del hipotlamo por mltiples causas, entre ellas, las metablicas. Deberemos evaluar en este caso qu temperatura tuvo o tiene, si siempre permaneci igual o tuvo variaciones, el momento de la aparicin, si hubo factores que la disminuyeron o que por el contrario aumentaron la temperatura. Y despus tenemos la acolia y la coluria, ambos sntomas estn muy relacionados con la ictericia, la cual al examen fsico es identificada. La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y conjuntivas

cuando la bilirrubina se encuentra por encima de los 2,5 mg/dl, siendo lo norma 0, 3 a 1,5 mg/dl. Esta bilirrubina puede ser no conjugada o conjugada, de forma que debemos saber a travs de estudios complementarios si alguna de las dos prevalece o si ambas se encuentran aumentadas. Por ultimo tenemos que analizar el examen fsico. Ser importante evaluar: Inspeccin: evaluar la simetra del abdomen, la presencia de cicatrices, cambios de coloracin, angiomas, dismetras, hernias. Auscultacin: la presencia de ruidos hidroareos. Palpacin: la presencia de defensa o contractura muscular, abdomen en tabla, puntos dolorosos, hepato y /o esplenomegalia, presencia de onda asctica, y punto cstico. Percusin: la presencia de matidez heptica y sus lmites, la presencia de timpanismo con desaparicin de la matidez heptica, timpanismo gstrico como condiciones normales, la presencia de lquido abdominal a travs de una percusin con lateralizacin del paciente para evaluar si la matidez es producto de liquido en el interior de la cavidad peritoneal. Y por ltimo, podemos realizar estudios complementarios como en este caso: Sangre: hemograma completo, velocidad de eritrosedimentacin, volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, cc de hemoglobina corpuscular media. Sustancias que evalen la funcin de los hepatocitos: albmina , amonaco, factores de coagulacin, enzimas que evalan la integridad de la membrana plasmtica de los hepatocitos: 5 alfa nucleotidasa, gamma glutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina. Enzimas propias de los hepatocitos: ASAT, ALAT, LDH. Adems: bilirrubina, antgeno de la hepatitis A, o anticuerpos contra la misma, antgeno de superficie, del core o de replicacin o anticuerpos para los mismos en hepatitis B, PCR para hepatitis C, D, antgeno de la hepatitis E, o anticuerpos contra el mismo o PCR. Orina: presencia de urobilina, densidad, presencia de sangre, mioglobina, protenas, glucosa, sedimento para evaluar la presencia de eritrocitos, leucocitos, clulas epiteliales, cristales, etc.

Ictericia pre heptica: Bi mayor que Bd, hipercolia y orina aumentada de color. Ictericia heptica: Bi aumentada y Bd aumentada, coluria e hipocolia. Ictericia postheptica: Bd muy aumentada, coluria, acolia.

Up5: En este caso podemos observar como datos importantes: la edad, la ocupacin, el lugar de procedencia, fiebre, sudoracin nocturna, tos, adelgazamiento, disnea y los datos de los exmenes complementarios. Por otro lado tenemos que es internado en un centro de terapia intermedia, que forma parte de los diferentes niveles de atencin, los cuales estn formados por diferentes niveles de complejidad, los cuales se dividen en dos grupos: con internacin y sin internacin. En este caso, el centro de terapia intermedia se encuentra entre los efectores con internacin. Est formado por un centro que brinda atencin en consultorio e internacin de las 4 clnicas bsicas y especialidades crticas, realiza prestaciones de rehabilitacin, tiene servicios de internado con laboratorio, radiologa, hemoterapia, anatoma patolgica y anestesiologa, guardia activa en las 4 especialidades, radiologa, cuidados intensivos y coronaria. (hablar de esto si lo tens muy claro). La edad, la ocupacin y el lugar de procedencia tienen importancia porque nos sirven para poder ubicarnos en la calidad y condiciones de vida del paciente y nos sirve como nocin de foco. Estos datos junto con los signos y sntomas nos permitir pensar en diferentes patologas. Con respecto a los signos y sntomas: la fiebre, debemos saber sus caractersticas: su inicio, si se mantuvo constante o vara a lo largo de los das, si hay situaciones que la agravan o la disminuyen, con qu sntomas y signos viene acompaada, etc. La sudoracin y la prdida de peso son sntomas inespecficos que acompaados de otros sntomas y signos adquieren importancia. De la sudoracin podremos evaluar la forma en que se presenta, si es nicamente nocturno, si es durante toda la noche, si hay factores que la agravan, si viene acompaada con un aumento de la fiebre, si tiene otros sntomas y signos acompaantes. La prdida de peso tiene importancia: la velocidad con la que se produjo, smas acompaantes como fiebre, disfagia, odinofagia, falta de apetito, vmitos, nuseas, dolor abdominal, causas psicolgicas, etc. La tos y la disnea son los smas que deben ser analizados en forma profunda y que nos llevarn a hacer un examen fsico del aparato respiratorio en forma exhaustiva. Disnea: su momento de inicio, la duracin, si se produce todos los das, en qu momento del da, si en reposo o en actividad, si en alguna postura en particular, si viene acompaada por taquipnea, hiperpnea, bradipnea, otros smas y signos acompaantes, etc. Con respecto a la tos: el inicio, si es constante o si se encuentra aumentada durante la madrugada, o la noche, si es acompaada o no de expectoracin, qu tipo de expectoracin presenta, smas y signos acompaantes. Por ltimos debemos evaluar los resultados de los mtodos complementarios: El examen bacteriolgico de esputo es un mtodo no invasivo que nos permite evaluar en este caso la presencia de micobacterias porque se realiza una tincin BAAR,zhiel neelsen.

En lo que respecta a la rx de trax el primer estudio para patologas respiratorias es la rx de trax frente y perfil, en este caso el infiltrado pulmonar bilateral es un descubrimiento que nos puede llevar a mltiples etiologas posibles, de forma que no es de utilidad para realizar un diagnstico certero. (las causas pueden ser neoplsicas, autoinmunes, infecciosas- tbc, neumona, brucelosis, micosis profundas-, lo ms importante es la tos- superior a 15 das, resistente a antibiticos, antivirales).

Up 6: Victorino presenta 3 patologas: hipertensin arterial, insuficiencia renal e insuficiencia cardaca. La hipertensin arterial puede ser definida como el aumento de la presin arterial por encima de los valores considerados como normales. La presin arterial se basa en el VMC y la resistencia perifrica de forma que sern mltiples los mecanismos que regulan la presin arterial y por ende la modificacin de estos parmetros producirn aumentos en la presin arterial. Por otro lado, la insuficiencia cardaca es definida como el aporte insuficiente de nutrientes y oxgenos a los tejidos perifricos, producto de una disfuncin cardaca. Esta presenta mltiples etiologas o causas: la hta, miocardiopatas, valvulopatas, cardiopatas isqumicas, arritmias, tromboembolismo pulmonar, etc. Por ltimo, tenemos que sufre de insuficiencia renal, esta es de carcter crnica, es decir, que se caracteriza por una cada progresiva e insidiosa de la funcin renal que lleva a la incapacidad de concentrar la orina, de eliminar los metabolitos nitrogenados y por ende de mantener un medio interno estable y es de carcter irreversible. La IRC cursa con varias fases dependiendo de la fraccin de filtracin glomerular. En relacin a las vacunas, podemos decir que son un mtodo de inmunizacin activa, que se utilizan para la prevencin de enfermedades infectocontagiosas y que tienen una funcin de prevencin tanto a nivel individual como a nivel de la poblacin. Con respecto a la inmunidad activa se llama as a la inmunidad que se realiza a travs de microorganismos modificados en su virulencia, porciones del morg o productos del mismo, los cuales son colocados en el paciente. Estos tienen como finalidad producir una respuesta del sistema inmune pero sin riesgo para el paciente. En el caso del adulto mayor, las vacunas a colocarse son influenza que es una vacuna anual que se coloca en el mes de marzo, la vacuna del neumococo que se coloca a los 60 aos y se coloca un refuerzo cada 5 aos, y la del ttanos y difteria que se coloca a los 60 aos y se hace un refuerzo cada 10 aos.

Up7: Norma de 64 aos. Para el abordaje de este como de cada problema, debemos valernos de una historia clnica acorde, con un interrogatorio y examen fsico acordes que determinen

posteriormente la necesidad o no de mtodos complementarios. En esta situacin, es fundamental conocer la historia ginecolgica de Norma, por lo que en la ANAMNESIS deberemos hacer incapi en: Antecedentes personales: la poca de la menarca y las circunstancias emocionales y familiares que la rodearon, el ritmo menstrual y la cantidad de menstruacin, la utilizacin de mtodos anticonceptivos y en caso de suspensin, a qu se debi esta. Historia obsttrica: incluyendo la fecha de la ltima menstruacin, incluyendo el nmero de embarazos, su evolucin y forma de terminacin (parto normal, cesrea, abortos). Antecedentes familiares hereditarios: es importante indagar acerca de patologas heredofamiliares como cncer (especialmente de mama y ovario, por la carga gentica).

En lo que corresponde al EXAMEN FSICO, la inspeccin y la palpacin mamaria sern esenciales. Para ello es indispensable brindar un ambiente de privacidad y confianza y es de buena prctica preguntar si ya fue sometida a un examen de este tipo, y en caso negativo, exlpicarle cada paso a seguir. La inspeccin se har con la paciente sentada con las manos en la cintura, visualizando el desarrollo mamario, la simetra, tamao, contornos, hundimientos o masas mamarias y los pezones, abarcando color, forma y la presencia de secreciones. Se examinarn las mamas con la movilizacin de diversos grupos musculares en bsqueda de adherencias y la presencia o no de cambios al levantar los brazos (fundamentalmente retraccin del pezn) que suele poner de manifiesto tumores malignos. La paciente deber hacer primero presin sobre la cintura, luego levantar y bajar los brazos y por ltimo inclinarse hacia adelante. (Mamas normales: 1. En pacientes jvenes: firme, elstica, en forma de cono y con pezones claros, los lmites del tejido mamario son claros y las mamas pueden moverse sobre la pared costal anterior; 2. En paciente de edad avanzada: pndula, ha perdido turgencia y sus lmites son menos precisos). La palpacin se deber efectuar con la paciente sentada, revisando las fosas supra e infraclaviculares y las regiones axilares. Acostada y colocando las manos sobre la nuca, se examinarn las mamas , ubicndose el examinador del lado contrario de la mama a evaluar ( a la derecha para la mama izquierda y viceversa). La mama debe dividirse en cuatro cuadrantes, examinando bien los tejidos alrededor y debajo del pezn, esto ltimo se realiza apoyando la parte plana de los dedos, aplicando una presin firme sobre el trax. No olvidar la compresin del pezn para detectar la presencia de secreciones que podrn ser serosas o sanguinolentas o galactorrea. Ante el hallazgo de ndulos mamarios, se deben definir: ubicacin, tamao, forma, lmites, consistencia, relacin con los planos superficiales y profundos, temperatura, sensibilidad y presencia o ausencia de adenopatas satlites. En caso de que el ndulo sea duro, difcil de delimitar, adherido a planos profundos, e indoloros, se debe pensar en la posibilidad de una neoplasia. Si en cambio es blando y doloroso, no adherido y con temperatura elevada, se debe pensar en absceso.

En este caso no podemos dejar de lado la presencia de cncer en un familiar de primera lnea, la mam de Norma, que hace a la paciente ms susceptible a desarrollarlo. Frente a estos nuestro sistema inmune organiza una respuesta que consiste en