Raimundo Garca de la Huerta B. y Ca. Ltda.

CORREDORES DE SEGUROS Y ASESORES Asociados a IBG Chile ( Insurance Brokers Group Chile Ltda. )

CUESTIONARIO SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE EMPRESAS

Razn Social: Ivan Alejand o !edan T"#a R$U$T$: %&$'()$*+,-. Pa cela N"#e o ), Sec/o Lo0 La" ele01 Li#ac2e Di eccin Co#e cial: P34ina 5e6: Tel78ono: *(),.*&9 Asegurado Adicional: I$- in8o #acin Gene al de la E#: e0a: 1. Gi o " o6je/o 0ocial de la e#: e0a ;de0c i6i 2i0/o ia de la e#: e0a ;e<:e iencia en el #e cado nacional1 e<:e iencia en e<:o /acione01 i#:o /acione01 e/c$=: Iniciacin de Actividades desde el 18/10/2001 , con giro de Agricultor en Hortalizas y Legumbres, cultivo de !omate"

2.

Ac/ividad de la e#: e0a1 di0/in/a al 4i o " o6je/o 0ocial1 >"e de0ea a0e4" a :

3.

Indica la can/idad de e0/a6leci#ien/o0 o locale0 a0ociado0 a la e#: e0a ? de0a ollo de la ac/ividad >"e /iene cada "no de ello01 0i 0on di0/in/o0 al 4i o : inci:al:

4.

Lo0 ecin/o0 o locale0 a a0e4" a : a= @Son "0ado0 e<cl"0iva#en/e :o la e#: e0aA 6= @Se a iendan a /e ce o0A

Si Si

No No

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5.

Ven/a0 co e0:ondien/e0 al aBo: 2010: US$/$/UF 2011: US$/$/UF $ 153.514.906 correspondiente 6515,51 UF $ 255.811.090 correspondiente 10857,19 UF

E0/i#a/iva de ven/a0 :a a el aBo: 2012 US$/$/UF 2013 US$/$/UF $ 224.780.421 correspondiente 9540,18 UF $ 294.160.047 correspondiente 12499 UF

6.

NC#e o de e#:leado0 de la e#: e0a: NC#e o de e#:leado0 de la e#: e0a: Pe #anen/e0 23 Te#:o ale0 15 Con/ a/i0/a0 ?Eo S"6con/ a/i0/a0 To/al 3!

7.

D"7 #edida0 de 0e4" idad ?Eo >"7 ce /i8icacione0 0e enc"en/ an i#:le#en/ada0 /an/o :a a la : o/eccin de / a6ajado e0 co#o :a a /e ce o0A Entrega de Implementos de Segur dad.

!.

@El a0e4" ado 0"6con/ a/a al4"na :a /e de 0"0 o:e acione0A @C"3le0A

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".

E<i0/en : o4 a#a0 de #an/eni#ien/o : even/ivo :a a la in8 ae0/ "c/" a1 #a>"ina ia e in0/alacione0 el7c/ ica0 de la e#: e0aA Cada c"3n/o /ie#:oA

#a$acitacin constante a cargo de la %revencionista de &iesgo'

10.

@E<i0/e al#acena#ien/o de acei/e01 e<:lo0ivo01 co#6"0/i6le01 4a0e0 in8la#a6le01 3cido0 " o/ o0 ele#en/o0 :eli4 o0o0A Acla a #edida0 de : o/eccin al e0:ec/o$

11.#

Indica colindancia0 de la e#: e0a$

12.#

Si 0olici/a Re0:on0a6ilidad Civil Ve2ic"la 1 indica nC#e o ? /i:o0 de ve2Fc"lo0 >"e "/iliza la e#: e0a :a a 0"0 o:e acione0$

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III$- O/ o0 an/eceden/e0$1. - In8o #a 0inie0/ o0 oc" ido0 en la co#:aBFa :a a lo0 Cl/i#o0 ( aBo0$ - E<:lica 1 6 eve#en/e1 cada "no de ello0$

2.

- E<i0/en :liza0 vi4en/e0 de Re0:on0a6ilidad CivilA SI GGG NOGG - LF#i/e0 a co/iza $ Alt' 1" Alt' 2" Alt' ("

Decla acin ? Hi #a El sus$r to de$lara sa%er & entender las de$lara$ ones $onten das en esta sol $ tud & 'ue tales respuestas son (erdaderas. )un'ue la * rma de esta sol $ tud no o%l ga al sus$r to a $ele%rar un $ontrato de seguro+ el sus$r to a$epta 'ue esta sol $ tud & sus do$umentos ad,untos $onst tu r-n la %ase del $ontrato+ de sus$r % rse .ste+ $onst tu&endo parte ntegrante de la p/l 0a. En este $aso se autor 0a a la $ompa12a a real 0ar $ual'u er n(est ga$ /n & $onsulta 'ue est me ne$esar a en rela$ /n a esta sol $ tud. Fe$3a: 4444444444444444444444444444444444444444 5om%re:4444444444444444444444444444444444444444 F rma: 4444444444444444444444444444444444444444

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