Estudis

Codi Ttol tema o mdul

Tema 2: Farmacocintica

Mdulo 1: Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocintica

Concha Zaforteza; Jaime l!erto "icolau

Conceptos clave !sorcin# aclaramiento# afinidad# !arrera hemato$encef%lica# !arrera &lacentaria# !iodis&oni!ilidad# !iotransformacin o meta!olismo del f%rmaco# concentracin m'nima efecti(a# concentracin t)ica# distri!ucin# dosis de car*a# dosis de mantenimiento# efecto de &rimer &aso# eliminacin o e)crecin# f%rmaco li!re o fraccin li!re# farmacocintica# induccin enzim%tica# &rof%rmaco# ran*o tera&utico# recirculacin entero$he&%tica# semi(ida &lasm%tica +t1,-.#

sistema enzim%tico microsomal +C/0123..

Objetivos de aprendizaje $ $ $ $ 4istin*uir 5 descri!ir los cuatro &rocesos farmacocinticos. Conocer 6u factores interfieren,determinan,modifican cada uno de ellos 7elacionar cmo los &rocesos farmacocinticos 5 sus alteraciones influ5en en la concentracin &lasm%tica de f%rmaco. Conocer 6u &ersonas est%n en ries*o de &resentar into)icacin farmacol*ica.

Conceptos que el alumno debe conocer de antemano $ $ $ $ $ $ $ 8rans&orte &asi(o: difusin sim&le# difusin facilitada. 8rans&orte acti(o. 8rans&orte &or (es'culas. &9. Fisiolo*'a he&%tica. Fisiolo*'a del a&arato di*esti(o Fisiolo*'a renal.

1. I T!O"#CCI$ :a %armacocintica es el estudio de cmo el cuer&o humano ;mane<a= los f%rmacos# desde su administracin hasta 6ue stos alcanzan sus clulas$diana. Es el estudio de los mo(imientos del f%rmaco dentro del cuer&o. 0rofundiza en los &rocesos de li!eracin# a!sorcin# distri!ucin# meta!olismo,!iotransformacin 5 eliminacin de los f%rmacos. Estos &rocesos se lle(an a ca!o de forma simult%nea# de manera 6ue# mientras a>n se est% &roduciendo la a!sorcin de una &arte del f%rmaco# 5a ha5 molculas del mismo 6ue se est%n e)cretando des&us de realizar su efecto. :os f%rmacos se administran &ara &ro(ocar un efecto deseado. 0ara ello# es necesario 6ue alcancen las clulas so!re las 6ue de!e actuar. lcanzar dichas clulas es# la ma5or'a de las

(eces# com&licado# de!ido a 6ue# desde 6ue el f%rmaco entra en el cuer&o# se (e sometido a procesos 6ue afectan sus &ro&iedades +&or e<em&lo# el &roceso di*esti(o# el meta!olismo he&%tico# efecto de &rimer &aso# etc. 5 encuentra barreras 6ue le dificultan alcanzar su o!<eti(o +mem!ranas celulares# &ared intestinal# !arrera hemato$encef%lica# mem!rana al(eolo$ca&ilar etc.. Estos &rocesos 5 el &aso de estas mem!ranas# son el o!<eto de estudio de la farmacocintica. 0or e<em&lo# un f%rmaco 6ue se administre &or ('a oral de!e su&erar los si*uientes o!st%culos: 1. ;?o!re(i(ir= al &roceso di*esti(o +no ser destruido &or los diferentes enzimas 5 e)cesos de &9# no &ermanecer un tiem&o e)cesi(o en el tu!o di*esti(o. -. tra(esar las mem!ranas &lasm%ticas de las clulas de la &ared intestinal. @. Entrar en el torrente san*u'neo# atra(esando el endotelio ca&ilar. 1. ;?o!re(i(ir= al meta!olismo he&%tico +no ser destruido 5 mantener una cantidad suficiente de f%rmaco como &ara e<ercer su efecto.. 2. C. ?alir del torrente san*u'neo a tra(s del endotelio ca&ilar. tra(esar la mem!rana &lasm%tica de sus clulas$diana. A. Bia<ar a tra(s del l'6uido intersticial.

:a fi*ura 1 muestra# de manera mu5 es6uem%tica# los circuitos !%sicos 6ue si*uen los f%rmacos en el cuer&o humano.

Fi*ura 1: Circuito de los f%rmacos en el or*anismo. Fuente: htt&:,,ome*a.ilce.edu.m):@333,sites,ciencia,(olumen@,ciencia@,1@3,html,secD1-.html

Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocintica

9a5 6ue tener en cuenta 6ue los f%rmacos act>an a ni(el celular# unindose a diferentes rece&tores &ara &ro(ocar su efecto. ?lo la %racci&n libre de los f%rmacos tiene esta ca&acidad &ara unirse a los rece&tores +Fi*ura -..

metabolito activo

metabolito inactivo

preparado %armacol&'ico

Fi*ura -: Farmacocintica 5 distri!ucin de los f%rmacos. utor: Jordi 0ericEs Feltran.

tejidos

rec ept or El o!<eti(o de este tema es re&asar estos factores 6ue inciden so!re los f%rmacos# desde 6ue cel ular
absorci&nla circulacin arterial. Estos factores se introducen en el cuer&o hasta 6ue alcanzan

determinar%n 6u cantidad de f%rmaco li!re est% dis&oni!le &ara efectuar la unin f%rmaco$ rece&tor.

c i &5 los n Conocer los fundamentos de la farmacocintica &ermite a las enfermeras entender 5 &redecir a las c acciones a c c i & n efectos secundarios de los diferentes f%rmacos 6ue administra.

o %(rmaco libre conju'ado

%(rmac
biotrans%ormaci&n

2. )*+O!CI$ :a absorci&n es el &aso del f%rmaco# desde su lu*ar de administracin +oral# intra(enoso# su!cut%neo# intramuscular# su!cut%neo# etc. hasta el torrente san*u'neo. :a inmensa ma5or'a de los f%rmacos &recisa ser a!sor!ida &ara &oder &ro(ocar su efecto +e)ce&ciones: al*unos contrastes radiol*icos# al*unos f%rmacos t&icos# al*unos anti!iticos# la ma5or'a de los la)antes 5 al*unos anti%cidos.. Gn conce&to cla(e es la biodisponibilidad# se refiere a la fraccin de la dosis administrada de un f%rmaco 6ue lle*a al torrente circulatorio. :a a!sorcin es el &rimer &roceso farmacocintico 5 es el &rinci&al factor 6ue determina el tiempo 6ue tardar% un f%rmaco en &ro(ocar su efecto. s'# e)isten f%rmacos diseHados &ara 6ue la a!sorcin sea inmediata# 6ue se utilizan *eneralmente en situaciones de emer*encia 5 en &acientes inesta!les; tam!in e)isten f%rmacos diseHados &ara retardar el &roceso de a!sorcin# como los com&rimidos de li!eracin retardada o los im&lantes su!cut%neos +(er Mdulo 1# 8ema 1: Mane<o de f%rmacos.. 9a5 una serie de factores 6ue condicionan este &roceso de a!sorcin. Conocerlos &ermite a la enfermera &redecir el tiem&o 6ue el f%rmaco tardar% en hacer efecto. )dministraci&n del %(rmaco1: o Va de administracin: es im&ortante conocer cu%l es la (elocidad de a!sorcin de un f%rmaco se*>n la ('a utilizada. :a ('a intra(enosa +IB. es inmediata# las ('as intramuscular +IM. 5 su!cut%nea +?FC. tardan 13$12 min 5 @3 min res&ecti(amente en a!sor!er el f%rmaco 5 trasladarlo al torrente circulatorio. En am!os casos 5 tam!in en la administracin transdrmica# ha5 otro factor 6ue influ5e en la (elocidad de a!sorcin: cuanto m%s flujo sanguneo reci!e la zona de administracin# ma5or es la (elocidad de a!sorcin. En el caso de la administracin &or ('a oral# el peristaltismo enlentecido retrasa la a!sorcin. o o Dosis: &or lo *eneral# los f%rmacos 6ue se administran a dosis altas se a!sor!en con ma5or ra&idez. Forma farmacutica: en las formas orales# los <ara!es 5 sus&ensiones se a!sor!en con ma5or ra&idez 6ue los com&rimidos. :as formas &arenterales &ueden estar formuladas &ara a!sor!erse de forma lenta +formas depot. ,ropiedades %sico-qumicas del %(rmaco . p/ del entorno: el &9 del entorno inmediato del f%rmaco influencia su a!sorcin# de!ido a su ca&acidad &ara ionizar sus molculas. :as formas "J$IJ"IZ 4 ? se a!sor!en con facilidad mediante difusin sim&le. s'# los f%rmacos 6ue son %cidos# cuando est%n en un medio %cido# como el estma*o# se encuentran en forma no$ionizada 5 se a!sor!en en ese momento +&or e<em&lo# el %cido acetilsalic'lico. +Fi*ura @.. :os f%rmacos 6ue son !%sicos# cuando
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Este &unto se (e con ma5or detalle en el Mdulo 1# 8ema 1: Mane<o de f%rmacos

est%n en un medio alcalino# como el intestino del*ado# est%n en su forma no$inica 5 se a!sor!en en esa &arte del tu!o di*esti(o. Este ;<ue*o= de &9 tiene un &a&el ca&ital en la a!sorcin# &or6ue la inmensa ma5or'a de f%rmacos son )eno!iticos. Eso si*nifica 6ue son sustancias e)traHas &ara el cuer&o# &or lo 6ue el or*anismo no dis&one de sistemas de trans&orte es&ecializados &ara ellos. 0or eso# su a!sorcin de&ende en *ran medida de su ca&acidad &ara ser trans&ortados &or difusin sim&le.

F(rmaco (cido

F(rmaco alcalino

Fi*ura @: Efecto del &9 so!re la a!sorcin 5 eliminacin del f%rmacos. utor: Jordi 0ericEs Feltran. Interacciones con otros %(rmacos . alimentos: los f%rmacos 6ue se administran &or ('a oral &ueden (er modificada su a!sorcin en &resencia de otras sustancias en el tu!o di*esti(o. E<em&los !ien conocidos son: o Anticidos: los f%rmacos 6ue aumentan el &9 del estma*o &ueden afectar la a!sorcin de las sustancias %cidas# al no encontrar un medio lo suficientemente %cido como &ara estar en forma no$ionizada. Jtro mecanismo &or el 6ue al*unos anti%cidos disminu5en la a!sorcin es su ca&acidad de adsorcin. :a adsorcin es la ca&acidad de al*unas sustancias de unirse o ;atraer= a otras molculas 5 crear com&uestos insolu!les. Este &rinci&io im&lica 6ue los anti%cidos de!en administrarse siem&re - h antes o des&us de
-

o o

administrar otros f%rmacos . Tetraciclinas: retrasan la a!sorcin de com&uestos minerales como el calcio# hierro o ma*nesio. Comidas grasas: de!ido a 6ue disminu5en la motilidad intestinal 5 endentecen el tr%nsito del f%rmaco.

,atolo'as intestinales: so!re todo las 6ue inutilizan la mucosa intestinal o las 6ue cursan con tr%nsitos intestinales mu5 r%&idos. En am!os casos disminu5e la ca&acidad del intestino de a!sor!er. 0or e<em&lo la enfermedad de Crohn# la colitis ulcerosa# la enfermedad cel'aca o &rocesos diarreicos &rolon*ados. En el otro e)tremo tenemos el

Este &articular se (uel(e a tocar en el Mdulo 2# 8ema @: Farmacolo*'a del sistema di*esti(o.

estreHimiento o &atolo*'as con tr%nsitos lentos# 6ue retrasan la lle*ada de f%rmaco a su lu*ar de a!sorcin 5 aumentan su &ermanencia en el intestino@.

0. "I+T!I*#CI$ :a distribuci&n es la manera en 6ue los f%rmacos se trans&ortan a lo lar*o del cuer&o 5 de 6u manera se re&arten entre el &lasma# los te<idos &erifricos 5 las &rote'nas. En este &roceso# el f%rmaco &uede encontrar dificultades &ara lle*ar a sus clulas$diana. 0or e<em&lo# &uede tener m%s facilidad &ara alcanzar unos te<idos 6ue otros# &uede ser ;secuestrado= &or &rote'nas &lasm%ticas# &uede encontrar !arreras 6ue le dificulten alcanzar al*unos te<idos# etc. :os factores 6ue influ5en en la distri!ucin son: Flujo san'uneo: la cantidad de flu<o de san*re 6ue reci!e un te<ido determina 6ue reci!a ma5or o menor &ro&orcin de f%rmaco. s'# el corazn# el h'*ado# los riHones 5 el cere!ro reci!en la ma5or &arte del a&orte san*u'neo. :a &iel# el te<ido adi&oso o los huesos reci!en menos# &or lo 6ue es m%s dif'cil a&ortar sustancias en esas %reas. Este es uno de los moti(os &or los 6ue resulta lar*o 5 com&licado eliminar una infeccin sea# &or6ue resulta dif'cil hacerles lle*ar una cantidad suficiente de anti!itico. ,ropiedades %sico-qumicas del %(rmaco: la solu!ilidad de un f%rmaco es determinante &ara su ca&acidad de ser distri!uido 5 acumulado en los diferentes te<idos. :os f%rmacos li&osolu!les se distri!u5en con m%s facilidad 6ue los hidrosolu!les. Mu5 relacionada con esta cuestin est% la ca&acidad de al*unos te<idos de almacenar diferentes sustancias# entre ellas los f%rmacos. 9a5 te<idos con ca&acidad &ara acumular f%rmacos tras su a!sorcin +a%inidad.. Esto im&lica dos cosas: a. la &arte del f%rmaco 6ue acumulan no estar% dis&oni!le +no formar% &arte de la fraccin li!re. &ara unirse a sus clulas$diana; !. el f%rmaco &ermanece en el te<ido &or un &er'odo indeterminado de tiem&o# d'as o meses. :os te<idos con afinidad &or f%rmacos o sustancias son: el te<ido adi&oso +tio&ental# cloruro mrfico# diace&am# (itaminas li&osolu!les# etc.# mdula sea +&lomo# tetraciclinas.# dientes# o<os. #ni&n a protenas plasm(ticas: muchos f%rmacos se unen a las &rote'nas &lasm%ticas +al!>mina. 5 forman unos com&le<os e)cesi(amente *randes como &ara atra(esar el endotelio ca&ilar; &or tanto# no &ueden salir de la circulacin &ara alcanzar los te<idos 5 clulas$diana. Esta unin entre f%rmaco 5 &rote'nas es# casi siem&re# re(ersi!le# &or6ue se trata de uniones d!iles +mediante &uentes de hidr*eno o fuerzas Ban der Kalls.. s'# la fraccin de f%rmaco ;secuestrada= se li!erar% con el tiem&o. 8am!in &uede ocurrir 6ue esta fraccin se li!ere de forma r%&ida si a&arece otra sustancia en san*re 6ue ten*a
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Estas &atolo*'as se e)&lican en el mdulo L de la asi*natura Enfermer'a Medico6uir>r*ica I.

ma5or afinidad &or las &rote'nas &lasm%ticas +Fi*ura 1.. :as consecuencias de esta li!eracin s>!ita de f%rmaco &ueden ser !eneficiosas o &er<udiciales. 0or e<em&lo# el %cido acetilsalic'lico tiene ca&acidad &ara des&lazar al diaze&am# 6ue se (er% s>!itamente li!erado de las &rote'nas &lasm%ticas; en este caso# la &ersona &odr'a e)&erimentar somnolencia. Este efecto de ;com&eticin= entre sustancias es m%s frecuente cuando la &ersona toma m>lti&les f%rmacos. En estos casos# el &rofesional de enfermer'a de!e monitorizar la a&aricin de to)icidad 5 efectos secundarios.
Fi*ura 1: Gnin de f%rmacos a &rote'nas &lasm%ticas Cortes'a de ntoni *uil

*arreras %isiol&'icas: son !arreras anatmicas 6ue im&iden el &aso de la ma5or'a de sustancias. ?on la barrera 1emato-ence%(lica 5 la barrera placentaria. :a !arrera hemato$encef%lica es una !arrera entre los (asos san*u'neos 5 el sistema ner(ioso central. :a !arrera es un sistema de &roteccin del sistema ner(ioso central +?"C.# 6ue im&ide 6ue muchas sustancias t)icas la atra(iesen# &ero &ermite el &aso de nutrientes 5 o)'*eno +Fi*ura 2..

Fi*ura 2: Farrera hemato$encef%lica. Fuente: htt&:,,MMM.<a(eriana.edu.co,Facultades,Ciencias,n euro!io6uimica,li!ros,neuro!io6uimica,desartrans &ortaDarchi(os,unionesestrechas.<&*

:os ca&ilares san*u'neos 6ue lle*an hasta las clulas cere!rales forman una ca&a firme en esta zona# mientras 6ue en el resto del cuer&o forman una !arrera m%s fle)i!le. Esto se &roduce &or estar rodeadas de una mem!rana con alto contenido en *rasas# 6ue no &ermite el &aso de sustancias hidrosolu!les. s'# slo las molculas m%s &e6ueHas +o)'*eno# di)ido de car!ono# el etanol 5 az>cares. &ueden &asar &or la !arrera. :as dro*as# los f%rmacos 5 otros t)icos son# &or lo *eneral# demasiado *randes &ara atra(esarla1.

Esto su&one una dificultad &ara hacer lle*ar los

f%rmacos al ?"C
:a !arrera &lacentaria tam!in es una medida de &roteccin &ara el feto# 5a 6ue im&ide el &aso de sustancias# &otencialmente daHinas# desde la circulacin materna hacia el feto. ?in em!ar*o# muchos f%rmacos# el alcohol o la cafe'na# &or &oner al*unos e<em&los# la atra(iesan con facilidad. Finalmente# la fraccin li!re de f%rmaco ser% la 6ue se unir% a los rece&tores 5 atra(esar% las mem!ranas celulares +Fi*uras A 5 C.. Estas mem!ranas li&of'licas son relati(amente im&ermea!les a *randes molculas +&or e<em&lo# las &rote'nas &lasm%ticas.# iones 5 molculas &olares. 0or tanto# los f%rmacos# cu5as molculas sean &e6ueHas# no$ionizadas 5 solu!les en l'&idos# atra(esar%n las mem!ranas con facilidad a tra(s de la difusin &asi(a. :as sustancias solu!les en a*ua# &ero 6ue son de mu5 &e6ueHo tamaHo# como &or e<em&lo el alcohol# &enetran tam!in com mucha facilidad en la clula a tra(s de los &oros de la mem!rana. :as *randes molculas 5 las solu!les en a*ua &recisan de sistemas de tras&orte m%s sofisticados. l*unos f%rmacos no &recisan &enetrar en la clula &ara e<ercer su accin. ?e unen a los rece&tores de mem!rana 5 desde all' desencadenan su efecto. El trans&orte del f%rmaco al interior de la clula se realiza ma5ormente &or di%usi&n pasiva# aun6ue &uede desarrollarse tam!in a tra(s de di%usi&n %acilitada 5 transporte activo +Fi*ura N.. Jtras formas de tras&orte son el transporte a travs de vesculas 5 el transporte por par i&nico. El trans&orte a tra(s de (es'culas consiste en in(a*inaciones de la mem!rana celular 6ue aco*en la sustancia a tras&ortar. ?i son in(a*inaciones hacia dentro de la clula se denominan endocitosis# si son hacia fuera e)ocitosis. ?i la sustancia es l'6uida se denomina &inocitosis# si es slida# fa*ocitosis. 7es&ecto del trans&orte &or &ar inico# ha5 6ue recordar 6ue las sustancias a&olares atra(iesan con facilidad la mem!rana. Este ti&o de trans&orte consiste en la unin de una sustancia 6ue en un &9 fisiol*ico est% fuertemente ionizada +&or tanto# inca&az de atra(esar las mem!ranas. con molculas de car*a o&uesta. Esta unin *enera un com&uesto a&olar ca&az de atra(esar las mem!ranas. 4os e<em&los son el &ro&ranolol 5 la 6uinina.
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Informacin dis&oni!le en G7:: htt&:,,es.MiOi&edia.or*,MiOi,FarreraDhematoencefPC@P 1lica

Fi*ura A: Es6uema de la mem!rana celular. Fuente: htt&:,,MMM.ic!.ufm*.!r,fi!,c(erao,aulas,!iocel.htm Cortes'a de Jordi 0ericEs Feltran

Cabeza polar 1idro%lica

Cola apolar 1idro%&bica

Fi*ura C: Es6uema de los fosfol'&idos de mem!rana utor: Jordi 0ericEs Feltran.

Fi*ura N. 8rans&orte &asi(o 5 trans&orte acti(o a tra(s de mem!ranas !iol*icas. Cortes'a de Jordi 0edricEs Feltran.

2. *IOT!) +FO!3)CI$

O 34T)*O5I+3O "4 5O+ F6!3)CO+

:a biotrans%ormaci&n es el con<unto de &rocesos !io6u'micos 6ue transforma un f%rmaco en molculas hidrosolu!les 5# &or tanto# m%s f%cilmente elimina!les del or*anismo. :a ma5or &arte de estos &rocesos se desarrolla en el h'*ado 5 la &ared intestinal. Jtra &arte se e<ecuta en los riHones 5 c%&sulas su&rarrenales. :a &ieza cla(e de estas rutas meta!licas es el sistema enzim(tico microsomal. 8am!in llamado citocromo 0123 +C/0123.. Es un con<unto de cientos de enzimas# cu5a funcin &rimordial es inacti(ar los f%rmacos 5 acelerar su eliminacin. :os meta!olitos resultantes suelen ser inacti(os. 0or norma *eneral# el &aso de un f%rmaco a tra(s del h'*ado reducir% la cantidad final de f%rmaco li!re +efecto de &rimer &aso.. ?in em!ar*o# al*unas (eces# el &aso &or el h'*ado &ro(oca el efecto contrario. :a alteracin 6u'mica 6ue sufren las sustancias &ara hacerlas m%s hidrosolu!les# a la (ez# las con(ierten en m%s acti(as 6ue la molcula ori*inal. 0or e<em&lo# la code'na# cuando se meta!oliza se con(ierte en morfina. Gn e<em&lo e)tremo es el de los pro%(rmacos. ?on sustancias totalmente inacti(as# carentes de acti(idad farmacol*ica en el momento de su administracin. 0recisan ser meta!olizadas &ara con(ertirse en una forma acti(a. l*unos e<em&los son: enala&ril 5 el losartan. s'# la funcin he&%tica 5 el C/0123 son de una im&ortancia ca&ital en el meta!olismo de los f%rmacos. Cual6uier alteracin en ellos afecta al resultado final. El C/0123 se inhi!e en &resencia de zumo de &omelo. 0or lo 6ue las &ersonas en tratamiento farmacol*ico de!en e(itar su consumo. :a acti(idad meta!lica del h'*ado se &uede (er afectada de di(ersas formas: Edad: los ancianos 5 los niHos tienen disminuida esta acti(idad. 0atolo*'a he&%tica: disminu5e la ca&acidad del h'*ado &ara el meta!olismo. F%rmacos: al*unos f%rmacos tienen la ca&acidad de aumentar la acti(idad enzim%tica del h'*ado +inducci&n enzim(tica.# &or lo 6ue aumentan su &ro&io meta!olismo 5 el de otros f%rmacos 6ue se estn administrando. 0or e<em&lo# el feno!ar!ital. Jtros f%rmacos &ueden inhi!irla +Fi*ura L. 8a!aco: al*unos com&onentes del ta!aco aumentan el meta!olismo he&%tico.

Fi*ura L. F%rmacos inductores e inhi!idores de enzimas Fuente: 4aMson J?# 8a5lor M# 7eide 0. :o esencial en farmacolo*'a. -Q edicin. Else(ier: Madrid. -33@. Cortes'a de Jordi 0ericEs Feltran

:os &acientes en estas situaciones de!en ser monitorizados estrechamente# en &articular a6uellos con la funcin he&Etica disminuida. Gn e<em&lo son los ancianos 6ue toman di*o)ina. Gn enlentecimiento de la funcin he&Etica &rolon*a la (ida acti(a del f%rmaco 5 &ro(oca una into)icacin. En esta situacin# <ue*a un &a&el cla(e el hecho 6ue la di*o)ina es un f%rmaco de mar*en tera&utico estrecho2 En este &roceso de !iotransformacin ha5 6ue conocer 6u es el e%ecto de primer paso. 4esde 6ue el f%rmaco entra en el or*anismo &uede (erse de*radado de muchas maneras 5# se &uede decir# 6ue una &arte de la dosis 6ue se administra# en la ma5or'a de los f%rmacos# <am%s lle*ar% a su destino# &or6ue se (er% inacti(ado o destruido antes de alcanzar sus clulas$diana. Rse es el llamado ;efecto de &rimer &aso=. El m%s im&ortante es el e%ecto de primer paso 1ep(tico +Fi*ura 13.. :o sufren las sustancias 6ue se administran &or ('a oral. l*unos f%rmacos se inacti(an com&letamente en este efecto de &rimer &aso he&%tico# &or lo 6ue se !uscan rutas alternati(as 6ue e(itan este efecto. Es el caso de la ('a su!lin*ual o las diferentes ('as &arenterales. Jtros f%rmacos se inacti(an en &arte. En estos casos# la dosis de administracin es ma5or en las formas orales 6ue en las formas &arenterales. :a furosemida es un e<em&lo claro: los com&rimidos contienen 13 m* 5 las am&ollas -3 m*.

Ber Mdulo 1# 8ema 2: Baria!ilidad indi(idual en la res&uesta farmacol*ica.

Fi*ura 13: Efecto de &rimer &aso he&%tico Cortes'a de ntoni *uil.

7. 45I3I )CI$

O 48C!4CI$

"4 5O+ F6!3)CO+

:a eliminaci&n o e9creci&n es el &roceso &or el 6ue los f%rmacos son e)tra'dos desde el &lasma 5 los te<idos al e)terior del or*anismo. :a ca&acidad de eliminacin o aclaramiento determinar% la concentracin de los f%rmacos en san*re 5 te<idos. duracin de la accin del f%rmaco. su (ez# esto determinar% la ma5or aclaramiento# menores ni(eles &lasm%ticos durante

menos tiem&o. 0or e<em&lo# la noradrenalina es un f%rmaco 6ue se meta!oliza 5 e)creta a *ran (elocidad. Eso condiciona 6ue# &ara mantener ni(eles &lasm%ticos tera&uticos# es necesario administrarla en &erfusin continua mediante !om!a 5 no detener la &erfusin en nin*>n caso. Jtro e<em&lo es el cloruro mrfico# su (elocidad de meta!olismo 5 eliminacin es menor 5# en ausencia de &atolo*'a renal# mantiene ni(eles &lasm%ticos tera&uticos durante @$1 h. :as &ersonas con insuficiencia renal o he&%tica &ueden tener enlentecido el aclaramiento 5# &or tanto# necesitar%n monitorizacin estrecha de los efectos secundarios 5 to)icidad de los medicamentos. Muchas (eces es necesario 6ue el mdico a<uste la dosis# disminu5ndola. 7.1. 4liminaci&n renal Es la &rinci&al ('a de eliminacin de f%rmacos. tra(s del riHn e)isten (arios mecanismos de

e)crecin. Conocerlos &ermite a la enfermera monitorizar a las &ersonas con &atolo*'as 6ue

afecten a estos mecanismos# &ara detectar &recozmente &osi!les to)icidades causadas &or una dificultad en la eliminacin: a. Filtraci&n 'lomerular: los riHones de un adulto de tamaHo medio filtran 1N3 l de san*re al d'a. Esta filtracin funciona &or &resin hidrost%tica. Esto si*nificas# 6ue# a diferencia del trans&orte transmem!rana# el &aso de las sustancias desde el *lomrulo a la c%&sula de FoMmann de&ende m%s de la &resin hidrost%tica# del tamaHo del &oro 5 del tamaHo de la molcula. s'# las molculas 6ue se filtran con facilidad son: el f%rmaco li!re# las sustancias hidrosolu!les# los electrolitos +"aS#

las

TS# etc.# 5

molculas de &e6ueHo tamaHo. 0or el contrario# las molculas de *ran tamaHo# las clulas san*u'neas 5 los f%rmacos 6ue se han unido a las &rote'nas# no &ueden ser filtradas. !. c. 49creci&n en el t:bulo distal: las sustancias de *ran tamaHo# 6ue no &udieron se eliminadas en el *lomrulo &ueden ser eliminadas en el t>!ulo distal de la nefrona. Cambios en el p/: a diferencia de lo 6ue ocurr'a en los &rocesos de a!sorcin# en el caso de la eliminacin# los %cidos d!iles se e)cretan con m%s facilidad si el filtrado tiene un &9 alcalino# 5 las !ases d!iles lo hacen me<or en un &9 %cido. Esta circunstancia &uede a&ro(echarse &ara facilitar la eliminacin de un f%rmaco 6ue ha5a causado una to)icidad. 0or e<em&lo# el diace&am es una sustancia li*eramente alcalina# &or lo 6ue se &ueden administrar com&onentes 6ue acidifi6uen la orina. En resumen# el &timo funcionamiento de los riHones es !%sico &ara la e)crecin de los f%rmacos. :as &ersonas con afectacin en la funcin renalA

tendr%n disminuida su

ca&acidad &ara eliminar los medicamentos# lo cu%l redundar% en un aumento de las concentraciones &lasm%ticas# lo cu%l aumenta el tiem&o de accin del f%rmaco 5 &one a la &ersona en ries*o de sufrir ma5ores tasas de efectos ad(ersos. Este ries*o se (e aumentado si el f%rmaco tiene un
estrecho mar*en tera&utico. 7.2. Otras vas de eliminaci&n de %(rmacos :os medicamentos +5 otras sustancias# como &or e<em&lo al*unos t)icos. &ueden eliminarse &or diferentes rutas: la recirculaci&n entero1ep(tica# los &ulmones +anestsicos (ol%tiles# alcohol.# el &elo +%cido flico# arsnico. o la accin *landular: las *l%ndulas sudor'&aras# las *l%ndulas mamarias# las sali(ares. a. !ecirculaci&n entero1ep(tica: tam!in se conoce como e)crecin !iliar. 9a5 f%rmacos 6ue se e)cretan a tra(s de la !ilis. :a !ilis es a!ocada en el duodeno &ara emulsionar las *rasas en el &roceso di*esti(o. s'# al*unos f%rmacos &resentes en la !ilis se*uir%n la ruta intestinal 5
A

Medico6uir>r*ica

:os transtornos renales se (en con detalle en el mdulo 13 de la asi*natura Enfermer'a

ser%n eliminados !ien &or los riHones# !ien a tra(s de las heces. ?in em!ar*o# la ma5or &arte de la !ilis es rea!sor!ida en el intestino 5 de(uelta al h'*ado. Esto es la recirculacin enterohe&%tica. 4e este modo# muchos f%rmacos &resentes en la !ilis si*uen este ciclo de secrecin$rea!sorcin# incluso meses des&us de ha!er sido sus&endidos# hasta 6ue# el >ltima instancia son meta!olizados en el h'*ado 5 eliminados a tra(s de los riHones. !. 4liminaci&n pulmonar: la mucosa res&iratoria &uede ser(ir &ara la eliminacin de sustancias# es&ecialmente las sustancias (ol%tiles. :os casos m%s conocidos son los a*entes anestsicos (ol%tiles 5 el alcohol. :a ra&idez en la eliminacin &or esta ('a de&ende de los factores 6ue afectan al intercam!io *aseoso +solu!ilidad del *as# estado de la mem!rana al(eolo$ca&ilar# frecuencia res&iratoria# ca&acidad &ulmonar# &resencia o no de secreciones &ulmonares# flu<o san*u'neo a lo &ulmones# etc.C. ?i ha!lamos de los a*entes anestsicos# la funcin &ulmonar es !%sica &ara 6ue su eliminacin sea adecuada. :a eliminacin de estos f%rmacos de&ende# so!re todo de la funcin res&iratoria; a ma5or frecuencia res&iratoria ma5or tasa de eliminacin. :a ocu&acin de los al(eolos con secreciones &uede dificultar la e)crecin de estos a*entes. En cam!io# la eliminacin del alcohol de&ende# no tanto de la frecuencia res&iratoria como del (olumen de san*re 6ue lle*a a los &ulmones a tra(s de la circulacin menor. c. 4liminaci&n a travs de 'l(ndulas: es es&ecialmente im&ortante la eliminacin a tra(s de la *l%ndula mamaria# no tanto &or su re&ercusin farmacocintica# como &or la ca&acidad de afectar al lactante. :a ma5or &arte de los f%rmacos se &ueden encontrar en la leche materna. 0or ello# las madres lactadoras de!en e(itar com&letamente la auto$medicacin# incluso de es&ecialidades &u!licitarias. En caso de 6ue se les &rescri!a al*>n f%rmaco# de!en ad(ertir siem&re al &rofesional de la salud de 6ue se encuentran en &er'odo de lactancia materna. 7es&ecto a la eliminacin &or otras *l%ndulas# la eliminacin a tra(s de las *l%ndulas sali(ares es la res&onsa!le de 6ue al*unos f%rmacos &ro(o6uen ;sa!or met%lico=# la eliminacin &or el sudor suele &ro(ocar cam!ios en el olor cor&oral.

;. 45 F63)CO 4 +) <!4 ;.1. Concentraci&n del %(rmaco en san're . respuesta teraputica :a 7E?0GE?8 8E7 0RG8IC # el efecto deseado 6ue !uscamos al administrar un f%rmaco# de&ende# !%sicamente# de dos factores: del tiem&o 6ue &ermanezca en el &lasma 5 de 6ue# en ese tiem&o# el f%rmaco alcance ni(eles tera&uticos.

Medico6uir>r*ica.

:a funcin &ulmonar se estudia con ma5or detalle en el mdulo A de la asi*natura Enfermer'a

Farmacolo*'a Cl'nica +1C1@. M1 8-. Farmacocintica

ConchaZaforteza Jaime l!erto "icolau

15

$ $

ivel teraputico: es la concentraci&n mnima e%ectiva# &or encima de la cu%l un f%rmaco inicia su efecto tera&utico. !an'o o mar'en teraputico +Fi*ura 11.: Um!ito de concentraciones de f%rmaco dentro del cual e)iste una &ro!a!ilidad ele(ada de conse*uir eficacia con la m'nima to)icidad# en la ma5or'a de &acientes. Es el inter(alo entre el ni(el tera&utico 5 el ni(el t)ico de un f%rmaco. Cuanto ma5or es este inter(alo# m%s se*uro es el f%rmaco. Inclu5e las dosis com&rendidas entre el ni(el m'nimo eficaz 5 el ni(el m%)imo admisi!le :os f%rmacos con un estrecho ran*o tera&utico de!en monitorizarse &ara &re(enir estos efectos. Gn e<em&lo es el acenocumarol +?intromV..

ivel t&9ico o concentraci&n t&9ica: es la concentracin &lasm%tica &or encima de la de la cu%l el f%rmaco &ro(oca efectos t)icos.

Fi*ura 11: 7e&resentacin del ran*o o mar*en tera&utico Fuente: htt&:,,MMM.u(.es,Wm!erme<o,Monitorizacion.&df

El o!<eti(o de la tera&ia es mantener la concentracin &lasm%tica dentro del mar*en tera&utico. :a enfermera de!e conocer 6u f%rmacos son de mar*en tera&utico estrecho 5 6u &ersonas est%n en ries*o de# a dosis est%ndar# tener ni(eles &lasm%ticos t)icos. Generalmente son las &ersonas con insuficiencia renal# he&%tica# los ancianos 5 los niHos. :a semivida plasm(tica =t1>2? o vida media +Fi*ura 1-. es un trmino 6ue se utiliza &ara descri!ir la duracin de la accin de la ma5or'a de los f%rmacos. ?e define como el tiem&o 6ue tarda un f%rmaco en disminuir su concentracin &lasm%tica a la mitad. :a semi(ida &lasm%tica determina el n>mero de (eces 5 el inter(alo de tiem&o a 6ue se de!e administrar un f%rmaco. 0or e<em&lo# la semi(ida de la noradrenalina es de se*undos# eso im&lica 6ue se de!a administrar de forma continua en !om!a de &erfusin 5 6ue esa &erfusin no &ueda interrum&irse !a<o nin*>n conce&to mientras el &aciente est inesta!le. Jtro e<em&lo es el cloruro mrfico# su semi(ida es de -3 min a&ro)imadamente# eso im&lica 6ue se de!a administrar cada @$1 h. En el otro e)tremo# un f%rmaco con una semi(ida de 13 o 1- h# !asta administrarlo 1 (ez al d'a.

Fi*ura 1-: Gr%fico de la semi(ida &lasm%tica de un f%rmaco Cortes'a de Jordi 0ericEs Feltran

;.2. !elaci&n dosis-respuesta teraputica El o!<eti(o de una tera&ia continuada es alcanzar el ni(el tera&utico 5 mantenerlo hasta el final del tratamiento. s' se consi*ue una res&uesta tera&utica e6uili!rada. 0or lo *eneral# esto se consi*ue administrando dosis de f%rmaco a lo lar*o del tiem&o +-# @# 1 (eces al d'a# &or e<em&lo.. Esta meseta se alcanza con ma5or ra&idez si se administra una dosis de car'a inicial# 6ue conten*a ma5or cantidad de f%rmaco 5 dosis de mantenimiento +Fi*uras 1@ 5 11. su!si*uientes. El ni(el tera&utico ir% fluctuando de manera sua(e 5 se mantendr% dentro del mar*en tera&utico.

Fi*uras 1@ 5 11: Concentraciones de f%rmaco en san*re a dosis >nica 5 dosis re&etidas Cortes'a de ntoni *uil.

@. *I*5IO<!)FA) $ $ $ $ dams M0# Jose&hson 4:# 9olland :". 0harmacolo*5 for nurses: a &atho&h5siolo*ic a&&roach. G&&er ?addle 7i(er: 0earson$0rentice 9all. -332. Fa)ter T. ?tocOle5: Interacciones farmacol*icas. Farcelona: 0harma Editores. -33A. 4aMson J?# 8a5lor M# 7eide 0. :o esencial en farmacolo*'a. -Q edicin. Else(ier: Madrid. -33@. ?in*h F". Effects of food on &harmacoOinetics. Clinical 0harmacoOinetics# 1LLL; @C +@.: -1@$-22.

B. *)T4!A) "4 ,!4<# T)+ 1. E)&lica 6u circuito si*ue un f%rmaco 6ue se administra &or ('a intramuscular hasta 6ue alcanza el rece&tor celular. -. 7azona &or6u un anciano# al 6ue se administra morfina en i*ualdad de dosis 6ue a una &ersona de media edad# &uede &resentar ma5or somnolencia# incluso des&us de retir%rsele el f%rmaco. @. XYu caracter'sticas f'sicas de!e tener la molcula de un f%rmaco &ara atra(esar con facilidad las !arreras fisiol*icasZ 1. 0or6u es im&ortante 6ue la enfermera conozca 6u es la semi(ida &lasm%tica. 2. XYu es el efecto de &rimer &asoZ A. E)&lica los factores 6ue afectan al &roceso de a!sorcin de un f%rmaco. C. E)&lica los factores 6ue afectan a la distri!ucin de un f%rmco. N. XYu son los &rof%rmacosZ XCu%l es su utilidad farmacol*icaZ L. E)&lica !re(emente las diferentes ('as de eliminacin de los f%rmacos 13. XYu caracter'sticas tienen las molculas 6ue se eliminan con facilidad del or*anismoZ

11. 4efine ni(el tera&utico# ni(el t)ico 5 ran*o tera&utico de un f%rmaco. 1-. XYu si*nifica 6ue un f%rmaco ten*a estrecho mar*en tera&uticoZ XYu ries*o conlle(aZ 1@. XYu es la semi(ida &lasm%tica de un f%rmacoZ )<!)"4CI3I4 TO+ 0rof. 4r. Jordi 0ericEs Feltran. 0rof. 4r. ntoni *uil

Generalidades. Farmacodinamia. Farmacocintica

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