Abordaje del Consumo de Alcohol en Atencin Primaria

Dr. Vicente Garijo Garca D Francis Camarena Colegio Oficial de Mdicos de Alicante 3 de Marzo del 2011.

Introduccin.
El alcohol es la droga psicoactiva de consumo ms extendida en Espaa. Se estima que entre los pacientes de Atencin Primaria hay de un 4% a un 29% de bebedores de riesgo. Un 0,3% a 10% de bebedores abusivos. De un 2% a un 9% de pacientes con Dependencia de Alcohol.

Introduccin.(2)
El Alcohol es la Tercera causa en el mundo occidental de aos de vida con discapacidades por detrs del tabaco y la hipertensin. La media de aos de vida perdidos por cada muerte prematura por abuso de alcohol es de 22. El Alcohol est presente en el 37% de las muertes en accidentes de trfico.

Introduccin (3)
El 70% de las muertes por cirrosis hepticas estn causadas por el consumo de alcohol. El 60% de las victimas de violencia de gnero han sido provocadas por personas con problemas con el alcohol. En estos momentos en Espaa hay ms de un milln de personas con trastornos relacionados con el alcohol.

El Botelln

Clculo del consumo de alcohol

Para el clculo de consumo de alcohol en la prctica clnica diaria utilizamos la Unidad de Bebida Estndar (UBE) que es igual a 10 gramos de alcohol puro. En estudios se usa la frmula: Gramos de ingesta= mililitros de bebida x graduacin x 0,8 / 100.

Equivalencias en UBE
Tipo de bebida Vino Volumen 1 vaso (100cc) 1 litro Cerveza 1 caa 1 litro Destilados (ginebra, vodka, Whisky, ect) 1 carajillo (25 cc) 1 copa (50cc) 1 combinado (50 cc) 1 litro Generosos (Jerez, cava, Vernut) 1 copa 1 vermut 1 litro Nmero de UBE 1 10 1 5 1 2 2 40 1 20

Consumo de alcohol: cuantificacin

Definiciones (1)
Abstemio: persona que nunca consume alcohol de forma habitual aunque tome alguna cantidad ocasional. Bebedor moderado: Persona que consume alcohol de forma habitual pero por debajo del lmite de riesgo.

Consumo excesivo de Alcohol

1.- Consumo de riesgo: aquel que supera los lmites del consumo moderado y que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades, accidentes, lesiones o trastornos mentales o del comportamiento. Consumo casi a diario > 4 UBEs en varones y > 2 UBEs en mujeres; o consumo semanal > 21 UBEs en varones o > 14 UBEs semanal en mujeres.

Consumo de riesgo
Consumo ocasional de riesgo: el que supera las 5 UBEs por ocasin ( en un solo da y en pocas horas) para hombres y > 4 UBEs en mujeres. Tambin el beber hasta la embriaguez.

Consumo de Riesgo
Regular Ocasional

Hombres

> 4 UBE / Da

> 5 UBEs / Da

Mujeres

> 2 UBEs / Da

> 4 UBEs / Da

Consumo de riesgo

Consumo perjudicial de Alcohol

Segn la CIE-10 es un consumo de alcohol que ya ha afectado a la salud fsica (p.e. dao heptico) y/o psquica (p.e. cuadros depresivos) sin que haya sntomas de dependencia de alcohol. Tambin se situaciones donde el consumo de alcohol est afectando a la salud fsica o mental como el embarazo, diabetes, hipertensin o menores de 18 aos.

Sndrome de Dependencia de Alcohol

Un patrn desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresados por tres o ms de los siguientes tems en algn momento de un periodo continuado de 12 meses:

SDA (2)
1. TOLERANCIA, definida como: - una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de alcohol para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. - el efecto de la misma cantidad de alcohol disminuye claramente con su consumo continuado.

SDA (3)
2. ABSTINENCIA, definida por: - el sndrome de abstinencia caracterstico del alcohol. - se consume la misma sustancia o parecida para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.

SDA (4)
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo de lo que se pretenda. 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de alcohol. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con al obtencin del alcohol, en el consumo o en la recuperacin de los efectos del consumo.

SDA (5)
6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales, o recreativas debido al consumo. 7. Se continua consumiendo a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes, que parecen causados o exacerbados por el consumo.

Papel del Mdico de Familia

El mdico de familia presenta un importante
papel en la deteccin precoz de los trastornos por consumo de alcohol, su evaluacin y su remisin a la Unidad de Conductas Adictivas para su tratamiento integral: farmacolgico y psicolgico.

Tcnicas diagnsticas
1- Recogida de datos del consumo de alcohol. 2- Anamnesis y exploracin fsica. 3- Test de deteccin y cuestionarios diagnsticos: CAGE, AUDIT y MALT. 4- Pruebas complementarias y marcadores biolgicos.

Tcnicas diagnosticas: anamnesis

Anamnesis: conocer el consumo alcohlico y sus repercusiones familiares,sociales y legales del consumo, adems de identificar trastornos de conducta en relacin al consumo; Consumo medido en UBE.

Tcnicas diagnsticas: Anamnesis (2)

Datos inespecficos en la anamnesis como frecuente consumo de anticidos por pirosis, sntomas hipoglucmicos, traumatismo y perdida de conciencia, crisis de epilepsia, tabaquismo y tos seca matutina, trastornos del sueo, pesadillas y sudoracin profusa nocturna, impotencia.

Tcnicas diagnosticas Exploracin fsica (1)

Exploracin fsica: Alteracin del estado general, adelgazamiento, astenia, anorexia y aspecto envejecido Inyeccin conjuntival, acn roscea nasal,hipertrofia parotdea, fetor etlico, temblor lingual y temblor fino en las extremidades superiores.

Tcnicas diagnsticas Exploracin fsica 2

Ginecomastia, hepatomegalia, hemorroides, atrofia de glteos. Araas vasculares en trax Atrofias musculares, calambres nocturnos, y polineuritis en miembros inferiores Contractura palmar de Dupuytren, prdida de masa muscular Disminucin progresiva, bilateral y simtrica de la agudeza visual Trastornos de la memoria y de la orientacin temporoespacial.

Cuestionarios de Cribado
1.- CAGE: cuestionario cerrado para detectar problemas con el alcohol. 2.- AUDIT ( Alcohol Use Disorders Identification Test). 3.- AUDIT-C 4.- MALT

CAGE
Presenta 4 preguntas de respuesta dicotmica. Se considera positivo si se responde afirmativamente a dos preguntas. Sensibilidad: 65-100% Especificidad: 80-100%.

CAGE
1. Ha tenido usted alguna vez la impresin de que debera beber menos? 2. Le ha molestado alguna vez que la gente critique su forma de beber? 3. Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? 4. Alguna vez lo primero que ha hecho por la maana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca?

Cuestionario AUDIT
Consta de 10 preguntas. Se trata de un buen instrumento para detectar problemas leves y moderados. Los puntos de corte son entre 8 y 12 consumo de riesgo en varones, y > 12 probable SDA. En mujeres es entre 6 -12 consumo de riesgo y > 12 SDA. Fue diseado para ayudar a los MAP.

AUDIT VENTAJAS
Estandarizacin transnacional, habiendo sido validado en pacientes de atencin primaria en 6 pases. Identifica el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol Breve, rpido, y flexible. Diseado para el personal de Atencin Primaria. Es consistente con las definiciones del a CIE-10 de dependencia y consumo de alcohol. Se centra en el consumo reciente de alcohol.

Cuestionario AUDIT (2)

Hombres Mujeres

Sin problemas

07

0-5

Bebedor de riesgo

8 - 12

6 - 12

Problemas fsicopsquicos y probable dependencia de alcohol

13 40

13 - 40

Cuestionario AUDIT (3)

Nivel de riesgo Zona I Zona II Zona III Zona IV Intervencin Educacin Consejo simple Terapia breve y seguimiento Derivacin a UCA Audit-puntuacin 0-7 8 - 15 16 - 19 20 - 40

AUDIT-C (corta)
Lo forma las tres preguntas referentes al alcohol del AUDIT completo y es de utilidad para detectar el consumo de riesgo. El punto de corte se sita en 4 o ms.

Cuestionario MALT
Validado en Espaa para el diagnstico de Dependencia de Alcohol. Consta de dos partes: MALT objetivo y el subjetivo (MALT-S). Puntuaciones > 11 son diagnsticas de SDA. Entre 6 y 10: sospecha de alcoholismo y consumo de riesgo.

Conclusiones
1.- El AUDIT y AUDIT-C pueden ser utilizados en AP para la deteccin de problemas con el alcohol. Recomendacin A. 2.- El CAGE puede ser utilizado en AP siempre que se acompae de medicin de patrn de consumo. Recomendacin A. 3.- Pacientes que punten 8 o ms en AUDIT deben recibir intervencin breve.

Marcadores Biolgicos de consumo

No existe un marcador especfico para diagnstico de consumo excesivo de alcohol.

Entre los marcadores bioqumicos tenemos: - Volumen Corpuscular Medio.(VCM) - Gamma-Glutamil-Transpeptidasa. (GGT) - Transferrina Deficiente en carbohidratos (CDT).

Elevacin del VCM

Requiere consumos elevados durante perodos prolongados y de forma regular. Requiere un periodo prolongado para normalizarse tras la abstinencia. No es un buen parmetro para medir la abstinencia a corto plazo.

Elevacin de GGT
Es el ms utilizado hoy en da. Presenta una sensibilidad de 35-90% y una especificidad de 50-90%. Tambin se eleva en mltiples patologas orgnicas: enfermedades hepatobiliares, toma de ACO, procesos pancreticos, La abstinencia produce una rpida disminucin sobre todo en los primeros 5 das.

Transferrina Deficiente en carbohidratos

Para que aparezca alterada se requieren consumos > 6 UBE/da durante al menos una o dos semanas. Su valor se normaliza, tras la abstinencia, en dos semanas. Se considera el ms valioso para detectar consumo excesivo de alcohol.

Conclusiones
No existe un parmetro nico. Conviene solicitar marcadores biolgicos para la deteccin de consumo excesivo o dependencia tanto en AP como en AE. Estos marcadores pueden ser de gran utilidad sobre todo, cuando van unidos a los cuestionarios de cribado.

Medicin del consumo reciente

La medicin de alcohol en aire espirado es la forma ms sencilla de medir la concentracin de alcohol en la sangre y puede ser til para monitorizar la abstinencia. La medicin de alcohol a partir de una extraccin de sangre es ms precisa y fiable pero tambin ms invasiva.

CONSECUENCIAS CONSUMO ALCOHOL 1

1- Patologa orgnica con afectacin de diversos rganos 2- Clnica psicolgica.

Efectos del Alcohol

CONSECUENCIAS CONSUMO ALCOHOL 2

Patologa orgnica: Bucal: Queilosis y rgades bucales, estomatitis con gingivitis,lengua lisa depapilada y dolor lingual; hipertrofia parotidea y perdida de piezas dentales Esofgicas: esofagitis, sndrome de MalloryWeiss, varices esofgicas, sndrome de Barret, tumores de esfago.

CONSECUENCIAS CONSUMO ALCOHOL 3

Gstrica: gastritis, ulcera gastroduodenal Pancreatitis aguda y crnica. Heptico: Esteatosis heptica, hepatitis aguda alcohlica y cirrosis heptica Hipertensin arterial Cardiomiopata dilatada. Macrocitosis, anemia megaloblstica.

CONSECUENCIAS CONSUMO ALCOHOL 4

Sistema nervioso central: Atrofia cerebelosa alcohlica, polineuropata alcohlica, crisis comiciales tanto por excesivo consumo como por deprivacin, demencia alcohlica.

Efectos del Alcohol

CONSECUENCIAS PSICOLOGICAS 1
Clnica Psicolgica: Alteraciones en el estado de vigilia y sueo Alteraciones cognitivas,como trastornos intelectuales y del razonamiento,trastornos de la memoria y de la atencin Alteraciones en el humor y la emotividad Alteraciones sexuales

CONSECUENCIAS PSICOLOGICAS 2
Alteraciones de la conducta relacionado con el consumo de alcohol que se manifiesta con violencia y agresividad. Celopata alcohlica. Alteraciones de la personalidad como trastornos paranoides, esquizoides, del estado de nimo, estados dependientes y de ansiedad.

CONSECUENCIAS PSICOLOGICAS 3
Alteraciones familiares tanto en relacin con la pareja como con los hijos; motivo frecuente de ruptura de pareja. Alteraciones laborales con perdida del trabajo. Consecuencias judiciales con detencin e ingreso en prisin.

Sndrome de Abstinencia de Alcohol. DSM - IV

A. Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su uso prolongado y en grandes cantidades. B. Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das despus de cumplirse el criterio A: 1. Hiperactividad autonmica. 2. Temblor distal de manos, lengua o prpados. 3. Insomnio. 4. Nauseas o vmitos. 5. Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones.

Sndrome de Abstinencia de Alcohol

6. Agitacin psicomotora. 7. Ansiedad. 8. Crisis convulsivas generalizadas. C. Lo sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto. D. No se deben a enfermedad mdica ni se explican por la presencia de otro trastorno mental.

Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento de Desintoxicacin de Alcohol. Tratamiento de Deshabituacin y prevencin de recadas.

Desintoxicacin
El mejor sndrome de abstinencia de alcohol es aquel que no aparece. (Dr. Manuel Lahoz). Consiste en administrar una serie de frmacos para evitar la aparicin de los sntomas de abstinencia de alcohol. La desintoxicacin en la mayora de los casos se realiza de forma ambulatoria.

Frmacos en desintoxicacin
El tratamiento de eleccin son las BENZODIACEPINAS. Recomendacin grado A. En Europa tambin se utiliza el CLOMETIAZOL. Suplementos vitamnicos del grupo B y cido flico. (recomendacin grado A). Inhibidores de bomba de protones: Omeprazol.

Benzodiacepinas
Se utilizan fundamentalmente de vida media larga. Se debe pautar dosis fija con disminucin progresiva a lo largo de 7 10 das. Se debe revisar al paciente entre 48-72 horas, aumentando o disminuyendo dosis segn sntomas de abstinencia. En caso de insuficiencia heptica podemos utilizar lorazepam.

Pautas de Benzodiacepinas.
DIAZEPAM DIA 1 2 3 4 5 6 7 DESAYUNO 2 2 2 1 1 1 1 COMIDA 1 1 1 1 1 1 0 5 MG CENA 1 1 1 1 1 0 0 DORMIR 2 2 2 2 1 1 1

Pauta de Clorazepato dipotsico 10 mg

DIA 1 2 3 4 5 6 7 DESAYUNO COMIDA 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 CENA 1 1 1 1 1 0 0 DORMIR 2 2 2 2 1 1 1

Pauta de Clometiazol
DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 DESAYUNO 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 0 COMIDA 2 2 2 2 2 1 1 1 1 0 0 CENA 2 2 2 2 1 1 1 1 0 0 0 DORMIR 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1

Complicaciones SAA
Convulsin generalizada tnico-clnica. Delirium tremens: En caso de alucinaciones auditivas y/o visuales podemos utilizar antipsicticos, como Quetiapina, risperidona y/o olanzapina

DESHABITUACION DE ALCOHOL.

Frmacos disuasores o interdictores: Disulfiram (Antabus) y cianamida clcica (Colme). Frmacos anti-craving: Naltrexona

Deshabituacin (3)
Los interdictores o disuasores se acompaan del consentimiento informado por parte del paciente que entiende y comprende. El mecanismo de accin es la reaccin desagradable del frmaco con el alcohol. Se debe administrar durante 1 ao como mnimo.

Deshabituacin (4)
Los frmacos anti-craving controlan el deseo por consumir la sustancia. La naltrexona se administra 1 vez al da junto con la ingesta de alimentos en dosis de 50 mg / Da. Se mantiene durante 3-6 meses.

Deshabituacin (5)
Los frmacos antidepresivos se utilizan para mejorar el estado de nimo tras el abandono del alcohol. Los principales son: ISRS: Escitalopram (Cipralex-esertia)con dosis una vez al da. Duales: Mirtazapina de administracin nocturna que induce el sueo.

Deshabituacin (6)
Frmacos para el control de impulsos: Topiramato. Oxcarbazepina. Gabapentina. Pregabalina.

Conclusiones finales
El Mdico de familia tiene un importante papel en la deteccin precoz del consumo excesivo de alcohol. Los trastornos por uso de alcohol causan importantes problemas sanitarios, familiares y legales. Estn involucrados en porcentaje importante en los accidentes de trfico y en violencia de gnero.

Conclusiones (2)
En AP tenemos distintos cuestionarios para su deteccin como el CAGE y el AUDIT. Marcadores biolgicos como son el VCM, GGT y CDT. Debemos remitir a los pacientes con Dependencia de Alcohol a las Unidades de Conductas Adictivas de referencia. Se debe actuar ante todo paciente con sndrome de abstinencia de alcohol, siendo las benzodizepinas el tratamiento de eleccin. Suplementar con vitaminas del grupo B y acido flico.

Gracias por su atencin