EDITORIAL TCNICO

Farm Hosp 1997; 21 (4): 235-238

EXTRAVASACIN DE FRMACOS
La extravasacin de frmacos intravenosos potencialmente agresivos para los tejidos es una complicacin que puede derivar en graves secuelas para el paciente. stas pueden ir desde reacciones de irritacin local hasta necrosis tisulares con disminucin de la movilidad del miembro afectado, o incluso ser necesaria la amputacin de ste. El dolor suele ser tambin un sntoma habitual en los casos en que la evolucin de la extravasacin no cursa satisfactoriamente. Todo ello produce una prdida de la calidad de vida del paciente. Por otro lado, estas complicaciones a menudo conllevan reclamaciones legales millonarias a las instituciones donde se han producido. Se hace necesario, pues, el establecimiento de unas directrices para el manejo de estos accidentes con el fin de minimizar las secuelas que de ellos se puedan derivar. Sin embargo, se suelen presentar varios problemas tanto en su confeccin como en su puesta en prctica. La finalidad de esta editorial es la de intentar orientar hacia la resolucin de estas dificultades. Manejo de la bibliografa. La referente a este tema se halla muy dispersa. Est centrada principalmente en la extravasacin de antineoplsicos. En relacin a stos, abundan los estudios experimentales con ratones, ratas, conejos y cerdos con resultados a veces contradictorios entre s. Algunos de estos modelos animales son difcilmente extrapolables al hombre (1), aunque los estudios bien realizados pueden orientar al tratamiento en los casos que no existan otras referencias. Los estudios clnicos son relativamente escasos, pero ltimamente se han publicado trabajos importantes (2-5). En cuanto a las revisiones, son en su mayora relativamente antiguas, sin embargo destacan el excelente trabajo de Dorr (6) y el ms reciente de Bertelli (7). En cuanto a frmacos no citostticos, la bibliografa es todava ms dispersa, en muchos casos antigua y con menos estudios experimentales y revisiones que en el caso anterior. Entre las revisiones destacan la de MacCara (8), ya clsica, y recientemente la de Cohan et al (9) sobre radiocontraste. Clasificacin de los frmacos segn su agresividad tisular una vez extravasados. Es importante conocer el posible riesgo que comporta la extravasacin de un determinado frmaco. Esta clasificacin se halla bastante bien establecida para los citostticos, con abundante bibliografa al respecto, pero no es as para otros frmacos. En la tabla 1 (8-19) se clasifican segn el mecanismo de toxicidad y su agresividad los frmacos no citostticos que han presentado alguna reaccin. Hay otros frmacos que son considerados peligrosos pero de los que no se dispone prcticamente de bibliografa. Entre stos figuran anfotericina B, diazxido, doxapram, fenobarbital, ganciclovir, metocarbamol, nitroprusiato, prometazina, rifampicina y vancomicina. Con respecto a frmacos intravenosos nuevos o en ensayo clnico, sera muy til que los laboratorios proporcionasen en la ficha tcnica o en la monografa para farmacuticos de hospital, su potencial agresividad tisular tras su extravasacin. Eleccin del tratamiento. El tratamiento de estos accidentes se basa en tres tipos de medidas: Generales (aplicables en todos los casos). Especficas (fsicas y farmacolgicas). Adicionales (analgesia y antibioterapia). Las primeras y las ltimas no suelen generar mucha controversia. Las medidas farmacolgicas son las que inducen a un mayor grado de confusin. La recomendacin de los llamados antdotos strictu sensu algunos no lo son tendra que sustentarse sobre la literatura existente. Se debera de tener en cuenta para cada frmaco los estudios clnicos, los estudios experimentales bien realizados en animales o los casos clnicos claros y bien narrados que avalen el uso de un determinado antdoto.

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Tabla 1.

Clasificacin de frmacos no citostticos segn el mecanismo txico y la agresividad tisular tras su extravasacin Agresividad tisular Necrosantes Frmaco Bicarbonato sdico 1 M (8,4%) Fluorescena Radiocontrastes hiperosmolares Soluciones de cloruro potsico Soluciones de glucosa hiperosmolares Soluciones de nutricin parenteral Soluciones de sales clcicas Adrenalina Dobutamina Dopamina Metaraminol Noradrenalina Aciclovir Acetazolamida Fenitona Pentotal sdico Arginina Nafcilina Pentamidina Tetraciclina Etanol Diazepam Propilenglicol Radiocontrastes no hiperosmolares Referencia 8, 10, 11 11, 12 9 8, 11, 13 8 8, 11, 13 8, 11, 13 8, 11, 13 8 8, 11, 13 8, 13 8, 11 14 15 16 8, 13 17 18 19 8, 13 8 8, 11, 13 8 9

Mecanismo Hiperosmolaridad

Vasoconstriccin

Necrosatnes

pH extremo

Necrosantes

Otros

Necrosantes

Irritantes

No parece, por tanto, correcto recomendar ciertos antdotos slo sobre la nica base terica de su posible beneficio sin que ste haya sido probado. ste es el caso, por ejemplo, del bicarbonato sdico 1 M. Inicialmente se crea que podra contrarrestar el efecto necrosante de las antraciclinas o de la carmustina extravasadas, pero ello no pudo ser concluyentemente demostrado y, sin embargo, s est demostrado que l mismo es necrosante (8, 10, 20). Otros antdotos no probados son los corticosteroides (6) aunque hay una cierta controversia, el edetato disdico en las extravasaciones de plicamicina (21) o el cido ascrbico en las de dactinomicina o mitomicina (21). Tngase en cuenta que no todos los frmacos extravasados tienen actualmente su antdoto. El mismo razonamiento es extensible a las medidas fsicas. La aplicacin de calor o fro sobre la zona extravasada ha sido demostrada como beneficiosa en algunos citostticos (2, 4, 6) y no as en otros muchos frmacos. Cuando el tratamiento no contemple medidas especficas, se aplicarn solamente las medidas generales y las adicionales, si fueran necesarias. Infraestructura. Deberan incluir como mnimo: La confeccin de un protocolo que incluya todos los apartados tanto tericos como clnicos, as como los de documentacin del accidente. Su revisin debera ser peridica con la nueva bibliografa que haya podido publicarse. Las hojas de documentacin deben ser lo ms completas posibles. El establecimiento de un botiqun de extravasacin con el material necesario para tratar las extravasaciones. Algunos de los antdotos no estn disponibles comercialmente en Espaa, pero pueden prepararse de alguna forma. Algunos ejemplos son: la hialuronidasa puede ser sustituida por la condroitinsulfatasa de acciones y usos muy similares (22). El tiosulfato sdico 1/6 M puede prepararse como frmula magistral y envasarse en viales estriles bajo cabina de flujo laminar con filtracin esterilizante. El dimetilsulfxido puede reenvasarse en frascos cuentagotas para su mejor aplicacin. Otro punto importante es la ubicacin del botiqun. Su localizacin ms adecuada son las unidades donde se administren estos frmacos y el servicio de farmacia, aunque dependiendo de cada hospital, esta localizacin puede variar. Tambin es muy recomendable acompaar al botiqun con unas instrucciones para la aplicacin de las medidas oportunas en cada caso. Si estas instrucciones se redactan en forma de tabla o resumen de fcil consulta se puede potenciar su cumplimiento.

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La instauracin de un sistema de informacin peridica al personal que maneja frmacos potencialmente agresivos si se extravasan. Esta informacin suele ser asumida por el farmacutico. Puede abarcar desde las recomendaciones para la prevencin, la resolucin de dudas que haya podido generar el protocolo o el desterrar creencias errneas en cuanto al manejo de estos accidentes. La coordinacin de todo el proceso de tratamiento, documentacin y seguimiento del paciente. Atendiendo a todo ello, el Grupo Farmacutico Onco-hematolgico Catalano-Balear, grupo de extravasacin, ha confeccionado un documento referido a citostticos (23) con el objetivo de establecer unos estndares mnimos en la actuacin frente a estos accidentes y proponer a la vez un protocolo actualizado. Las directrices generales all expuestas pueden ser tambin vlidas para la extravasacin de otros frmacos no citostticos. Actitud frente a una extravasacin. Una vez ha sucedido el accidente, no es infrecuente encontrarnos con dos actitudes diametralmente opuestas por parte del personal sanitario implicado. Por un lado, la de subestimar lo sucedido. Inmediatamente tras una extravasacin especialmente de citostticos, no siempre se presentan unos sntomas y signos alarmantes o indicativos de la gravedad posterior (7). En un primer examen se suele infravalorar la extensin del dao tisular (13). Ello hace que el tratamiento se plantee cuando el dao es lo suficientemente visible o doloroso, aun as, en estos casos, si todava no ha habido necrosis, sera recomendable tratar el accidente segn el protocolo. En el extremo opuesto se halla la alarma exagerada de los responsables del paciente. En esta situacin pueden aplicarse desordenadamente toda una serie de medidas independientemente de su eficacia o de su protocolizacin. Evidentemente algunas de estas medidas pueden ser ms perjudiciales que beneficiosas. Ninguna de ambas actitudes es recomendable. El proceso correcto sera inicialmente el reconocimiento del frmaco y de la cantidad extravasada, la valoracin de la gravedad del accidente a partir de la agresividad tisular del frmaco implicado, as como, de la zona afectada y finalmente la aplicacin del protocolo existente y el posterior seguimiento del paciente. En el caso de los citostticos, sera conveniente seguir cualquier extravasacin sea potencialmente agresiva o no durante al menos una semana. Algunos citostticos inicialmente no considerados agresivos han presentado reacciones locales tras su extravasacin. Papel del farmacutico. A menudo cuando se produce una extravasacin la consulta sobre su tratamiento se dirige al servicio de farmacia. En otras ocasiones es el propio servicio que motu propio se plantea un protocolo de extravasacin. En muchos casos, pues, el papel del farmacutico suele ser fundamental, pero, a parte de una labor bibliogrfica, se puede abarcar tambin una clnica. El farmacutico por su conocimiento del medicamento aporta un punto de vista muy valioso en la prevencin y manejo de estos accidentes y puede participar en todo el proceso de su valoracin, tratamiento y seguimiento. En la prctica, no debe de dudar de ir a ver al paciente, observar la zona afectada, valorar el tipo de administracin, etc. y posteriormente con el resto del personal sanitario decidir las actuaciones a seguir. Comunicacin de los casos presentados. Muchos frmacos disponen de poca bibliografa en lo referente a sus extravasaciones, lo que implica que en algunas ocasiones se desconozca incluso la evolucin del accidente. La comunicacin de estos casos, cuando en ellos se presente alguna singularidad, es fundamental para ampliar el conocimiento de este tema. La comunicacin ser lo ms detallada posible describiendo pormenorizadamente el tipo de administracin, los signos y sntomas presentados, las actuaciones realizadas y la evolucin. En este tema donde por sus caractersticas es difcil efectuar ensayos clnicos, la publicacin de casos adquiere especial importancia. Los casos bien comunicados pueden sernos muy tiles para alertarnos sobre posibles toxicidades inesperadas o para orientarnos en el tratamiento cuando no exista otra bibliografa. JAVIER MATEU DE ANTONIO Farmacutico Especialista jmateu@tinet.fut.es

BIBLIOGRAFA
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2. Bertelli G, Dini D, Forno G, Gozza A, Venturini M, Ballella, et al. Dimethylsulphoxide and cooling after extravasation of antitumor agents [carta]. Lancet 1993;341:1098-9. 3. Bertelli G, Dini D, Forno GB, Gozza A, Silvestro S, Venturini M, et al. Hyaluronidase as an antidote to extravasation of Vinca alkaloids: clinical results. J Cancer Res Clin Oncol 1994;120:505-6. 4. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M, et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxics drugs: a prospective clinical study. J Clin Oncol 1995;13:2851-5. 5. Bicher A, Levenback C, Burke TW, Morris M, Warner D, DeJesus Y, et al. Infusion site soft-tissue injury after paclitaxel administration. Cancer 1995;76:116-20. 6. Dorr RT. Antidotes to vesicant chemotherapy extravasation. Blood Rev 1990;4:41-60. 7. Bertelli G. Prevention and management of extravasation of cytotoxic drugs. Drug Safety 1995;12:245-55. 8. MacCara M. Extravasation: a hazard of intravenous therapy. Drug Intel Clin Pharm 1983;17: 13-7. 9. Cohan RH, Ellis JH, Garner WL. Extravasation of radiographic contrast material: recognition, prevention, and treatment. Radiology 1996;200:593-604. 10. Gaze NR. Tissue necrosis caused by commonly used intravenous infusions. Lancet 1978; i: 417-9. 11. Loth TS, Eversmann WWW. Extravasation injuries in the upper extremity. Clin Ortop Rel Res 1991;272: 248-54. 12. Schatz H. Sloughing of skin following fluorescein extravasation. Ann Ophtalmol 1978;10:625. 13. Upton J, Mulliken JB, Murray JE. Major intravenous extravasation injuries. Am J Surg 1979;137:497-506. 14. Santeiro M, Stromquist C, Tan TH. Acyclovir pH - possible cause of extravasation tissue injury [carta]. Ann Pharmacother 1993;27:238. 15. Callear A, Kirkby G. Extravasation of acetazolamide [carta]. Br J Ophtalmol 1994; 78: 731. 16. Kilarski DJ, Buchanan C, Von Behren L. Soft-tissue damage associated with intravenous phenytoin [carta]. N Engl J Med 1984; 11:1186-7. 17. Bowlby HA, Elanjian SI. Necrosis caused by extravasation of arginine hydrocloride [carta]. Ann Pharmacother 1992;26:263. 18. Tilden SJ, Craft C, Cano R, Daum RS. Cutaneous necrosis associated with intravenous nafcillin therapy. Am J Dis Child 1980;134:1046-8. 19. Bolognia JL. Cutaneous ulceration: an unusual complication of intravenous pentamidine therapy. Dermatologica 1991;183:221-4. 20. Kappel B, Hindenburg AA, Taub RN. A treatment of anthracycline extravasation - A warning against the use of sodium bicarbonate [carta]. J Clin Oncol 1987;5:825-6. 21. Ignoffo RJ, Friedman MA. Therapy of local toxicities caused by extravasation of cancer chemotherapeutic drugs. Cancer Treat Rev 1980;7:17-27. 22. Reynolds JEF, editor. Martindale. The Extra Pharmacopeia. 31st edition. London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 1996. p. 1759. 23. Grupo Farmacutico Onco-hematolgico Catalano-balear. Grupo de extravasacin. Directrices para el manejo de la extravasacin de citostticos. Farm Hosp 1997;21:187-194.