1.

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

CARACTERISTICAS DEL NIO/A O ADOLESCENTE

Nombre Edad Gnero del paciente Escolaridad Fuente de remisin
1.5.1 1.5.2 1.1.1 1.2.1 1.3.1 1.4.1 1.4.2

Cmo te llamas? Cuntos aos tienes? Se llena si es femenino o masculino En qu curso estas? En qu colegio estudias? Puede ser: Fiscala Comisaria Descripcin del comportamiento del nio/a durante la sesin en el contexto de valoracin

1.6

Observacin comportamental

1.6.1

2. DATOS FAMILIARES
2.1 Relaciones familiares
2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13 2.1.14 2.1.15

Genograma familiar GRAFICO Cmo se llama tu mam? A qu se dedica tu mam? Cmo se llama tu pap? A qu se dedica tu pap? Tienes hermanos o hermanas? Cmo se llaman? Son mayores o menores que t? Cuntos aos tiene cada uno? Todos tus hermanos/as viven contigo? T vives con tu pap y tu mam? Quin ms vive en tu casa? Cmo es la relacin con tus hermanos? Cmo es la relacin con tu pap? Cmo es la relacin con tu mam?

2.2

Calidad de las relaciones familiares

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6

Quin es la persona que ms te gusta de tu familia? Qu te gusta hacer con esa persona? Qu no te gusta hacer con esa persona? Quin es la persona que menos te gusta de tu familia? Qu te gusta hacer con esa persona? Qu no te gusta hacer con esa persona?

2.3

Organizacin de la vivienda y riesgos que corre el nio/a en su casa

2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4

Cuantas habitaciones hay en tu casa? Cuntas camas hay en cada habitacin? Quin duerme en cada cama? Si alguien diferente vive en casa: Dnde duerme esa persona?En qu cama y en qu habitacin? Cul es tu lugar favorito de la casa? Cul es el lugar que no te gusta de la casa?

2.3.5 2.3.6

2.3.7

Representacin grfica sobre la distribucin de los espacios en las habitaciones: distribucin de cada persona en habitaciones y camas.

3.
3.1

EXPLORACIN BSICA DEL NIVEL DE DESARROLLO

Lenguaje
3.1.1

3.1.2

Observar la facilidad de expresin, as como el vocabulario utilizado en la descripcin de los hechos. La coherencia de las frases de acuerdo con su edad. Habilidades de comunicacin. Observar la descripcin en el relato delos hechos, la manifestacin de emociones y sentimientos frente al suceso, describir los detalles en primera o tercera persona

3.1

Senso percepciones
3.1.1 3.1.2 3.1.3

Sabes qu da es hoy? T sabes dnde ests? Si yo pongo esto ac est adentro o afuera? Si yo pongo esto ac est encima o debajo? Si yo pongo esto ac est atrs o adelante? Si yo te digo que mi carro es rojo ES VERDAD O MENTIRA? (dar la indicacin al nio/a que puede contestar que no sabe en caso de no conocer la informacin de la pregunta formulada) Memoria (ejercicio recalling). En esta actividad se utilizan cinco lminas con diferentes objetos, se presenta cada lmina por espacio de medio minuto, se le dice al nio/a que observe cuidadosamente cada figura y que nombre los objetos que observa. Luego se cubren las lminas y se pide al nio que nombre los objetos observados. Memoria (ejercicio recalling). Se repite la actividad con otro tipo de objetos Si yo te muestro esta lmina Cul de los dos nios tiene un pensamiento verdadero con respecto a la figura del centro? Se muestra la lmina de los nios jugando ftbol y rompen una vidrio se pregunta: Si tu estuvieras en la situacin de ellos y viene un adulto y pregunta quien rompi ese vidrio? Aceptaras tu responsabilidad o culparas a otro? Se muestra la lmina de los nios comiendo galletas se pregunta: Si t fueras el nio que se le acaban las galletas primero, tomaras las de tu amigo sin que se diera cuenta? (Para nios/as de 3-6 aos)

3.2

Memoria
3.2.1

3.2.2

3.3

Desarrollo moral
3.3.1

3.4

Esquema corporal

3.4.1 3.4.2

Conoces las partes del cuerpo? En esta figura del cuerpo humano te voy sealar todas las partes del cuerpo y t me vas diciendo cmo se llaman Sabes cules son las partes privadas? Si la respuesta es afirmativa: Cmo se llaman? Me las puedes marcar Si la respuesta es negativa se le muestran las partes privadas y se le dice cmo se llaman

3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6

4.
4.1

SITUACIONES Y DETALLES DEL HECHO

Con contacto
4.1.1 4.1.2

Alguien ha tocado tus partes privadas? Si el nio/a contesta negativamente. Hay algn juego extrao que hayas tenido con alguien que quieras contarme? Cmo es ese juego? Si el nio/a contesta afirmativamente. Quin? Qu parte de tu cuerpo te toc? Qu partes del cuerpo de l estuvieron en contacto contigo? Me puedes mostrar en esta figura qu partes de tu cuerpo te toc? Me puedes mostrar en esta figura qu partes del cuerpo de l estuvieron en contacto contigo? Dnde estabas cuando te toc Cmo te toc Cundo te toc? Qu cosas te hizo hacer a ti? Qu ms te hizo fuera de tocar tus partes privadas? Te ha ofrecido algo a cambio de hacer cosas que no te gusten? Recuerdas algo especfico cuando esto ocurra por ejemplo: Si era de da o de noche Algn olor en especial Algn sonido especfico La ropa que llevas puesta/o La ropa que tena la persona que te toc Las palabras que te deca mientras te tocaba

4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.1.8

4.1.9 4.1.10. 4.1.11 4.1.12 4.1.13 4.1.14 4.1.15

4.2

Sin contacto
4.2.1

4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6

Cundo te estas vistiendo o desvistiendo alguien te ha mirado de una forma que te hace sentir incmodo/a Alguien te ha obligado a mirarlo cuando se est vistiendo o desvistiendo? Alguien se ha tocado sus partes privadas delante de ti? Alguien te ha obligado a tocarte tus partes delante de otra persona? Alguien te ha puesto pelculas de sexo? Alguien te ha mostrado revistas o

4.2.7 4.2.8

fotografas de sexo? Alguien ha tenido relaciones sexuales en frente tuyo? Alguien te ha tomado fotografas quitndote la ropa o sin ropa?

5. CARACTERSTICAS DEL AGRESOR

5.1 Relacin con el agresor
5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4

Quin es esa persona? Qu es para ti? Qu haces con esa persona? Qu no te gusta hacer con esa persona?

5.2

Frecuencia del contacto

5.2.1

5.2.2 5.2.3 5.2.4

Cundo comenz a pasar con esa persona lo que no te gusta que pase? (se pueden utilizar fechas representativas para ubicar mal nio temporoespacialmente como: antes o despus de navidad, semana santa, tu cumpleaos, etc.) Qu edad tenas cuando esto comenz a ocurrir? Cuntas veces ocurri esta situacin? Cada cunto tiempo ocurra? Es decir pasaba varias veces en el da, una vez al da, unos das a la semana, una vez por semana, una vez al mes, una sola vez. Alguna vez te dijo que eso que ocurra, deba quedar en secreto entre los dos? T guardaste el secreto? Por cunto tiempo guardaste el secreto? Qu pensabas que pasara si contabas?

5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8

6. EXPLORACIN DE SENTIMIENTOS
6.1

6.2

Puedes mostrarme con estas caritas lo que sentas, cuando esta persona te hacia lo que me acabas de contar? Despus que eso pasaba Cmo te sentas? Puedes mostrarme con estas caritas

7. SNTOMAS ASOCIADOS AL ESTRS POST TRAUMTICO

7.1 7.2 7.3

Has tenido malos sueos al dormir? Te has mojado en la cama o en tus pantaloncitos? Has tenido otro tipo de accidente en tus pantaloncitos?