Resucitacin Cardiopulmonar Bsica

Principios de Resucitacin Cardiopulmonar Formas de Presentacin de Taquicardia ventricular y Fibrilacin Auricular Resucitacin Cardiopulmonar en nios

Fundamentos A pesar de los importantes avances en la prevencin la muerte sbita continua siendo la causa principal de muerte en el mundo . La muerte sbita tiene mltiples causas (cardacas y no cardacas ), circunstancias ( en presencia ausencia de testigos ) , ocurrencia en entornos hospitalarios extrahospitalarios. Esta heterogeneidad sugiere que aplicar un solo y uniforme criterio a la resucitacin cardiopulmonar es impracticable . No obstante existe un plan bsico de acciones que pueden proveer una estrategia universal para lograr una resucitacin efectiva . Estas acciones incluyen : * El reconocimiento inmediato del paro cardiorrespiratorio y la activacin de un sistema de emergencias integrado . * La temprana resucitacin cardiopulmonar dirigida prioritariamente a la compresin masaje cardiaco externo . * Una Cardiodesfibrilacin rpida si es posible * Un soporte vital efectivo * El cuidado efectivo de las circunstancias posteriores al paro

Cuando se logran implementar de manera efectiva stos principios los ndices

de sobrevida pueden llegar entre el 5 y el 50 % posterior a una fibrilacin ventricular sbita frente a un paciente ubicado frente a testigos segn el medio que el paciente se encuentre . El reconocimiento de un paro cardiorrespiratorio no es fcilmente reconocible para personas sin conocimientos mdicos . Por sa razn , la confusin por parte del testigo de se evento generalmente resulta en una falla tardanza en el comienzo de la resucitacin cardiopulmonar Ese precioso tiempo perdido en el reconocimiento del problema puede minimizarse si las acciones de rescate del paciente crtico son conocidos por la mayor parte de la poblacin y si las entidades sanitarias en todos los niveles proveen los sistemas de Emergencias Mdicas mnimos adecuados para solventar esas crisis .

Una vez que el testigo reconoce que la vctima sufre la crisis , con ausencia anormalidad de la respiracin la activacin de sos sistemas de Emergencia debera estar disponible y ser de respuesta inmediata . Una vez que se reconoce el problema y se activan sos sistemas se testigo que acta como rescatista debera comenzar las maniobras de resuscitacin cardiopulmonar . Esta resucitacin temprana deber comenzar pues con el masaje compresin cardaca externa . Esta maniobra es crtica ya que las posibilidades de sobrevida dependen bsicamente de la perfusin de sangre a rganos vitales . La compresin masaje cardaco debe ser pues absolutamente prioritaria en el comienzo de cualquier maniobra de resucitacin . Comprimir fuerte y rpido durante todo el tiempo que demande la resuscitacin , sin interrupciones proporcionar siempre una mnima garanta de xito . Cualquier otra maniobra , (bsqueda de una va de ventilacin , del pulso la desfibrilacin) no deberan retrasar ni interrumpir la maniobra del masaje cardaco externo . Asimismo , la desfibrilacin rpida es un poderoso predictor de una resuscitacin exitosa . La provisin por parte de las autoridades sanitarias de desfibriladores porttiles en lugares estratgicos han contribudo en todo el mundo a salvar enorme cantidad de vidas . La educacin a la poblacin sobre todo en Instituciones que concentran muchas personas susceptibles , tales como Bancos , instituciones estatales ,

universidades , escuelas , sistemas de traslado de pacientes , instituciones geritricas es otra potentsima ayuda para una resucitacin Cardiopulmonar exitosa .

Secuencia de acciones en la Resucitacin Cardiopulmonar

Los pasos a seguir en la RCP consisten en una serie de acciones que ejemplificamos en el cuadro siguiente : Si un testigo - rescatista aislado encuentra una persona que bruscamente pierde el sentido , colapsa , sin movimientos activos puede comenzar con movimientos anormales e inmediata prdida de la respiracin jadeos no coordinados deber asegurarse que el paciente responda a una orden dicha con vehemencia . Golpee a la vctima en el hombro y grite ..

Se encuentra Ud. Bien ?? Si la vctima no respondiera efectivamente perdiera rpidamente su ritmo respiratorio normal , la presuncin de un paro cardiorrespiratorio es el primer diagnstico a considerar .

Pedir ayuda a eventuales testigos e indicar el llamado a un sistema de emergencia es la primera accin efectiva .

En sos momentos crticos , se hace dificultoso detectar el pulso an para personas entrenadas .

El rescatista no debera centrar su atencin en la bsqueda del pulso y debera asumir y presumir el paro cardaco en un adulto que colapsa
sbitamente no respond pierde sbitamente la respiracin .

An un testigo entrenado en RCP no debera perder ms de 10 segundos en la bsqueda del pulso .

La accin inmediata deber ser el masaje cardaco externo que debe consistir en la compresin aplicacin de presin sobre el sector medio e inferior del esternn . Para maximizar la efectividad del masaje cardaco , trate si es posible y sin perder tiempo colocar al paciente sobre una superficie dura , boca arriba ; coloquse al costado , de rodillas lo ms cmodo que pueda para evitar una fatiga temprana . Coloque una mano firme sobre el trax a la altura del esternn de la vctima y apoye su otra palma sobre sa mano . Esas compresiones para ser efectivas deben ser fuertes y rpidas a una frecuencia de 100 en 1 minuto . El trax debera comprimirse por efecto de esa fuerza aproximadamente 5 cms. 1 ventilacin cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaciones por minuto) Entre una compresin y otra el rescatista deber permitir que el trax se descomprima para permitir el llenado cardaco antes de la siguiente compresin . La fatiga del rescatista puede llevar a que el masaje cardaco se hagan insuficientes y poco profundas en el tiempo de resucitacin . Esto pasa en general a partir del primer minuto de las maniobras . Pedir auxilio en se momento es imprescindible . En caso de contar con ayuda de otros testigos se deben intentar cambio de los roles cada 2 minutos para evitar la interrupcin del masaje . En caso de poder contar con un desfibrilador cada rescatista se colocar a ambos lados del paciente , mientras uno realize el masaje el otro preparar el dispositivo

para realizar la desfibrilacin .

La ventilacin Un cambio sustancial en stas guas de accin para la RCP ha sido la de enfatizar la necesidad de realizar el Masaje cardaco externo antes de cualquier intento de ventilacin .
Es absolutamente claro que el flujo sanguneo depende del masaje cardaco y que cualquier interrupcin del mismo retarda y empeora el pronstico de la resucitacin. Los jadeos respiraciones aisladas ocasionales del paciente no deben confundirse con el comienzo la existencia de una ventilacin adecuada. Siempre se debera considerar en ste caso que el paciente se encuentra severamente comprometido en su respiracin . Si no se permite la adecuada descompresin del trax entre una compresin y otra , sto provocar el aumento de la presin dentro del torax disminuyendo la presin de las arterias coronarias y de la perfusin sangunea cerebral . Si se cuenta con la ayuda de otro rescatista y sin dejar de continuar el masaje se deber intentar colocar el paciente en la mejor posicin ( mandbula hacia arriba , retirar prtesis dentales u objetos ubicados en la boca ) que permitan iniciar la ventilacin por el sistema boca a boca . Puede existir cierto temor , reticencia resistencia a realizar respiracin boca a boca. Esto puede ser una dificultad en la resucitacin . Generalmente sa resistencia provoca prdida de tiempo . Realizar entonces exclusivamente masaje cardiaco permitir enfocarse en sa maniobra . Inicialmente durante un paro cardiorrespiratorio debida a fibrilacin ventricular el nivel de oxgeno sanguneo es suficiente por algunos minutos .Si la va area est abierta el masaje cardaco con un adecuada decompresin del trax puede proveer tambin cierto intercambio gasesoso . No obstante en una resucitacin cardiopulmonar prolongada ser imprescindible la provisin de una adecuada ventilacin asistida con oxgeno . Al iniciarse la secuencia de masaje ventilacin la relacin deber ser

30 compresiones de trax por cada ventilacin . 1 ventilacin cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaciones por minuto)
Si se decide iniciar la ventilacin por el sistema boca a boca cada ingreso de aire al paciente deber insumir 1 segundo por vez . La fuerza con la que ingresa sa bocanada de aire deber ser la suficiente como para mover el trax .

Si el rescatista no est entrenado en maniobras de resucitacin el mayor esfuerzo debe ponerse en el masaje cardaco an en detrimento de otro tipo de maniobras y en espera que llegue ayuda o personal entrenado .
Los estudios realizados en adultos con paro cardiaco tratados con maniobras de resucitacin en donde se realize slo el masaje cardaco versus aquellas realizadas con maniobras complejas que involucran masaje ms ventilacin no han demostrado diferencias significativas en cuanto al xito obtenido con la resucitacin . Salvo que la vctima se encuentre en un entorno peligroso de difcil acceso no se debera mover al paciente del lugar en donde sufri el colapso . En el caso de que el paro cardiorrespiratorio se haya producido por efecto de un traumatismo de columna de cara debera evitar realizarse maniobras violentas del cuello al procurar obtener una va area permeable . Si existen los dispositivos requeridos para inmovilizar el cuello en sos casos se hace necesaria la inmovilizacin antes de realizar cualquier intento de realizar la ventilacin La ventilacin excesiva es innecesaria y puede causar insuflacin gstrica con el resultado de regurgitacin y aspiracin . Tambin la hiperinsuflacin puede provocar aumento de la presin intratorcica con disminucin del retorno venoso . Una ventilacin de bajo nivel (volumen y frecuencia menor que la ordinaria ) puede mantener una ventilacin y oxigenacin efectivas .La medida de sa ventilacin la da el movimiento adecuado del trax durante la ventilacin . Con frecuencia se trata de palpar los pulsos arteriales durante las maniobras de masaje cardiaco. No hay estudios que demuestren la validez de sta exploracin. El flujo retrgado dentro del sistema venoso puede producir un flujo venoso femoral que se confunde con el flujo arterial .

De igual forma es inefectiva la evaluacin del pulso carotdeo . El pulso carotdeo durante el RCP no indica la eficacia de la perfusin cerebral por efecto del masaje cardaco .

Rescate con respiracin boca a boca

Este tipo de ventilacin provee una adecuada ventilacin a la vctima . Para comenzar , abra la va area , ocluya la nariz y trate de cerrar cualquier fuga de aire de la boca durante la ventilacin. Realice una ventilacin en 1 segundo , tome aire como lo hace normalmente , realice una segunda ventilacin en otro segundo . La causa ms comn de dificultad de la ventilacin es una incorrecta apertura de la va area y esto se puede apreciar por la ausencia de movimiento del torax durante la ventilacin . Trate de reposicionar la cabeza de la vctima con la mandbula hacia arriba y realice una nueva ventilacin .

Si la vctima presenta circulacin espontnea (con pulso fuerte y fcilmente palpable) el rescatista deber aumentar la frecuencia de la ventilacin con un ritmo de 1 ventilacin cada 5 6 segundos de tal manera de mantener 10 a 12 respiraciones por minuto .
Recordar para que la ventilacin sea efectiva deber provocar un movimiento visible del trax . Algunos rescatistas puede tener dudas y reticencia de realizar ventilacin boca a boca . Puede preferir utilizar algn dispositivo ( pauelos , conos de papel etc ) . El riesgo de transmisin de enfermedades a travs de la ventilacin boca a boca es muy baja . En caso de utilizar alguna de estas barreras el rescatista no debe olvidar el masaje cardaco mientras coloca sas barreras . En caso de que la ventilacin boca a boca no sea posible por lesin bucal sea imposible abrir la boca , se debera intentar la ventilacin boca nariz que puede ser igualmente posible y efectiva .

La ventilacin con mscara es una alternativa vlida para la ventilacin pero requiere cierta habilidad en su uso , por lo que no se recomienda en caso de que haya un slo rescatista .
Su uso entonces debe restringirse al caso de que del rescate sea realizado por dos ms personas . En se caso mientras uno mantiene la mscara bien ajustada a la cara de la vctima la otra contribuye apretando la bolsa de aire realizando el masaje cardaco . En una mscara con bolsa de aire comn de adultos una insuflacin de slo la mitad de la bolsa permite administrar una suficiente cantidad de aire que mueva el trax y mantenga la oxigenacin adecuada .

Desfibrilacin

En general todos los rescatistas entrenados deberan estar familiarizados con la desfibrilacin elctrica al momento del rescate . Para aquellas personas vctimas de un paro cardiorrespiratorio por fibrilacin ventricular las tasas de recuperacin son mayores cuando a la instalacin inmediata del masaje cardiaco y la ventilacin le sigue la posibilidad de desfibrilacin dentro de los 3 a 5 minutos del colapso .

En la mayora de los casos de que el paro cardiorrespiratorio presenciado no por otra persona , el primer rescatista deber realizar masaje cardiaco y ventilacin segn el protocolo ya referido . Si hubiera un segundo rescatista y( luego de ayudar en el llamado de auxilio al centro de referencia de emergencias ) debera procurarse si fuera posible un desfibrilador externo , acondicionarlo y colocar los electrodos en posicin . La segunda tarea inmediata ser la de evaluar la presencia de actividad cardaca . Si existieran dudas sobre la presencia de ritmo sus caractersticas , el masaje cardaco no debera interrumpirse . Si tuviramos a nuestro alcance un monitor-desfibrilador en el momento del colapso , se deber chequear el ritmo antes de comenzar la secuencia de RCP .

En caso de constatarse una fibrilacin ventricular una taquicardia ventricular sin pulso se deber proceder a realizar un shock tan pronto como sea posible , reiniciando

inmediatamente el masaje , post shock durante por lo menos 2 minutos antes de chequear nuevamente por la presencia de ritmo
. Ante la ausencia de respuesta , se debe recargar el desfibrilador y proceder a un nuevo shock . Esta maniobra deber repetirse en forma similar con intervalos pues de 2 minutos Si se dispone de un desfibrilador bifsico una carga de 200 joules podra ser suficiente para terminar una fibrilacin ventricular . Las descargas eventuales sucesivas debern por lo menos mantener se mismo nivel de energa . Si se usa un desfibrilador monofsico el shock inicial deber ser de 360 joules manteniendo igual nivel en shocks subsecuentes. Si la fibrilacin ventricular finaliza despus del shock , pero no se mantiene y la FV recurre , la dosis de energa utilizada debe ser igual a la ltima usada . Durante el tratamiento de la Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso , los rescatistas debern coordinar entre el masaje /respiracin y los shocks elctricos , Cuando se produce la Fibrilacin Ventricular el miocardio se deplecciona de oxgeno y de sustratos energticos con la consecuente ausencia de retorno venoso .

La coordinacin de mantener el masaje y la ventilacin inmediatamente despus del shock mejorar significativamente la recuperacin post shock.

Posicin de recuperacin
Esta posicin consiste en la colocacin del paciente en decbito lateral con su brazo inferior enfrente de su cuerpo en forma estable . Esta maniobra se usa en aquellos pacientes adultos que sufren un colapso pero que mantienen una ventilacin y una circulacin adecuadas . Con sta posicin se permite mantener una va area permeable y reducir la posibilidad de aspiracin pulmonar en caso de vmito . En caso de colapso post-trauma secundario a un accidente , sta maniobra debera tomar en consideracin las lesiones eventuales de columna cervical y/o dorsal , ante la duda es preferible que cualquier cambios de posicin intempestiva est a cargo de personal entrenado .

No existe ningn parmetro ya sea antes del paro cardiorrespiraotrio durante los ejercicios de resucitacin cardiopulmonar ya sea que considere; el tiempo de duracin del paro , la duracin de la RCP la presencia de ritmo cardaco por s solos en combinacin que puedan predecir los resultados de la resucitacin en un determinado paciente . Esta aseveracin supone que todos aquellos pacientes que presenten un

paro cardiorrespiratorio debern ineludiblemente ser pasibles de RCP . La presuncin sin fundamentos y a priori de muerte con la consiguiente ausencia de un esfuerzo ordenado y sistemtico de resucitacin es indefectiblemente la muerte .
La presente es una compilacin y traduccin de la ltima Gua de la American Heart Association sobre Reanimacin Cardiopulmonar Circulation Volume 122, Issue 18_suppl_3; November 2, 2010 por el Dr. Ral Fernndez Contreras Lujn - Diciembre del 2010 .

ver versin completa ; http://circ.ahajournals.org/content/vol122/18_suppl_3/

Formas Habituales de Presentacin de una TAQUICARDIA VENTRICULAR

FIBRILACION VENTRICULAR

Asistolia

REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA

El paro cardiorrespiratorio (PCR) es la va final comn de una serie de condiciones y enfermedades graves. La etiologa del PCR es distinta en los pacientes peditricos y en los adultos. El paro cardaco por causa primaria es infrecuente en la poblacin peditrica; sin embargo ltimas revisiones han encontrado hasta un 15% de fibrilacin ventricular en pacientes peditricos. De esta manera, la causa ms frecuente de PCR est dada por enfermedades que producen insuficiencia respiratoria o circulatoria que progresa a la falla cardiorrespiratoria, produciendo hipoxia grave que conduce al paro cardaco sin pulso. Entre stas hay que destacar: Insuficiencia respiratoria aguda (IRA), asfixia por inmersin o bronconeumonas, sndrome de muerte sbita, TEC, politrauma con compromiso de va area, primario o secundario, sofocacin por cuerpo extrao, inhalacin de gases txicos etc. Pese a los adelantos y nuevos consensos en el tratamiento del paro cardiorrespiratorio, el pronstico vital del evento ocurrido fuera del hospital contina siendo muy bajo, no ms all de un 10% de sobreviva y la mayora de estos pacientes tendrn secuelas neurolgicas. El pronstico puede mejorar, hasta un 50% de sobrevida, si el paro es slo respiratorio y se practica reanimacin bsica rpida. La American Heart Association y la Fundacin Interamericana del Corazn, han definido como Neonato a los pacientes durante sus primeros 28 das de vida, Lactante a los pacientes entre 1 mes y 1 ao y Nio a los pacientes entre 1 y 8 aos. El trmino Adulto, por razones prcticas, se aplica a las vctimas 8 aos hasta la edad adulta.

REANIMACION BSICA PEDITRICA (RBP) La RBP consiste en evaluaciones y conductas secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilacin y la circulacin efectiva en un pacientes en paro cardiorrespiratorio. sta es esencial para la eventual recuperacin del paciente. Una vez determinada la conciencia y la respuesta del

paciente, si sta se encuentra ausente, el reanimador deber gritar pidiendo ayuda y realizar RBP, si es necesario, durante un minuto antes de reevaluar y activar el Sistema de Emergencia (SMU). Es importante considerar el contexto en que se encuentra el paciente en cuestin, pues no ser lo mismo si un paciente es encontrado en el lugar de un accidente o encima de una cama o cuna. El reanimador debe evaluar con rapidez la extensin de las lesiones y si el paciente esta consciente. Si el paciente no esta consciente pero respira, se debe dejar en posicin de recuperacin (fig 1) y activar el SMU.

Figura 1 Si el paciente no respira, se debe iniciar la secuencia de la reanimacin cardiorrespiratoria peditrica.

A.

Va Area Permeable La va area del nio es estrecha y colapsable y se obstruye fcilmente por mucosidades, sangre contenido gstrico. En el nio inconsciente la mandbula se relaja y se va hacia atrs arrastrando la lengua que obstruye la faringe. La primera maniobra ser colocar al nio en decbito supino sobre una superficie lisa y firme, manejando con sumo cuidado la cabeza y la columna cervical. Se inclinar la cabeza y se levantar el mentn (posicin de olfateo), observando si hay movimientos del trax, escuchando si hay ruido de respiracin y sintiendo el aliento (mire, escuche y sienta ) (figura 2) .Si se sospecha dao cervical, se movilizarn cabeza y cuello en bloque, traccionando la mandbula hacia adelante, sin extender el cuello para despejar la va area.

Figura 2 B. Respiracin Si el paciente comienza a respirar, se le dejar en posicin de recuperacin y se activar el SMU. Si el paciente NO respira, se deber iniciar de inmediato respiracin artificial, boca a boca o boca a boca-nariz o boca a nariz en el lactante. En el nio y adulto se realizar respiracin boca a boca, cerrando suavemente la nariz al insuflar por boca, para evitar escape del aire. Se proceder entonces a dar dos respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos de duracin que determinen una adecuada expansin del trax. Se debe recordar que: 1. La respiracin asistida es la maniobra ms importante para recuperar al nio en PCR. 2. El volumen de aire a insuflar es aquel que expande el trax del nio en una respiracin similar a la normal. 3. Las insuflaciones deben ser lentas, para evitar que entre aire al estmago y lo distienda (riesgo de vmitos y aspiracin). Si, pese a lo anterior, no se expande el trax, se debe reposicionar la cabeza y volver a intentar. Si pese a lo anterior el trax no se expande, se debe sospechar obstruccin de va area por un cuerpo extrao, procediendo segn corresponda a la edad del nio. Concomitantemente se debe buscar latido cardaco. C. Circulacin Una vez permeabilizada la va area y practicadas dos insuflaciones se debe evaluar la circulacin. Las personas sin entrenamiento formal en reanimacin no debern buscar pulsos sino signos de circulacin, es decir 1) movimientos del cuerpo, 2) movimientos respiratorios. Los profesionales de la salud, debern buscar adems de signos de circulacin, la presencia de pulsos. En el lactante se debe buscar el pulso braquial y en el nio mayor, el pulso carotdeo (figs 3 y 4). Si hay pulso sin que el nio respire, se debe continuar con respiracin artificial con una frecuencia de 20 por minuto hasta la aparicin de respiracin

espontnea, o durante 1 minuto antes de iniciar la activacin del SMU. Si se constata ausencia de signos de circulacin o pulso, se debe iniciar masaje cardaco coordinado con ventilacin artificial.

Figura 3

Figura 4

Masaje cardaco
Consiste en comprimir continua y rtmicamente el trax para impulsar la sangre hacia los rganos, mientras se espera pasar a la Reanimacin Avanzada. Esta maniobra debe ir acompaada de respiracin artificial. El nio debe estar sobre una superficie lisa y dura, en posicin supina. La posicin del corazn en el nio es ms baja y la mejor zona de compresin es la mitad inferior del esternn. En el lactante, comprimir con dos dedos (medio y anular), un dedo por debajo de una lnea imaginaria intermamilar, con una profundidad de un tercio a la mitad de la profundidad del trax con una frecuencia de 100 por min (fig 5). Una tcnica alternativa y preferida en los lactantes dependiendo de su tamao es la tcnica de "dos pulgares con manos rodeando el trax". En sta se busca por el reborde costal el fin del esternn y con un dedo sobre este punto y sobre el esternn se realiza la compresin del trax con los dos pulgares,

rodeando el trax con el resto de ambas manos (fig 6). En el nio, se debe comprimir tambin en la mitad inferior del esternn, utilizando el taln de la mano hasta una profundidad de la mitad a un tercio de la profundidad del trax con una frecuencia de 100 por min (fig 7). En el paciente mayor de 8 10 aos se debe usar el mtodo de adultos, que es igual al anterior con la diferencia que los dedos de la mano sobre el esternn debern ser tomados por los dedos de la otra mano.

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Coordinacin de masaje y ventilacin.

La compresin del trax debe acompaarse de ventilacin artificial con una relacin de 5 compresiones por 1 ventilacin para lactantes y nios, tanto con uno como dos rescatadores. En pacientes de 8 aos y adultos, tanto para uno y dos rescatadores, se recomienda una

relacin de 15:2 hasta que la va area est asegurada. En este punto, se sugiere una relacin de 5:1 compresin y ventilacin.
Si se logra reanimar al paciente, ste se debera trasladar a un centro asistencial adecuado, manteniendo la permeabilidad de va area, ventilacin y circulacin. Por esta razn, el traslado debera realizarlo un SMU que permita una adecuada continuidad de las maniobras de RBP y el inicio de la RAP. En la actualidad, se considera dentro de las maniobras de reanimacin bsica para profesionales de la salud el aprendizaje y uso de las bolsas autoinflables de reanimacin (amb) junto con el uso adecuado de mascarillas peditricas. REANIMACION AVANZADA PEDIATRICA (RAP) Es la continuacin de la RPB. Toda recuperacin de un paciente debe iniciarse con RPB; luego se debe activar el SMU, si es que ya no se ha hecho. La RAP rene todos los elementos tcnicos que pueden contribuir al mantenimiento de una ventilacin y circulacin adecuadas, establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular, conocimiento y manejo adecuado de drogas para la RAP, monitoreo cardaco, reconocimiento y manejo de arritmias y finalmente estabilizacin para el manejo post-reanimacin que se realiza en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos. Debido a la amplia variedad de edades, cada centro que realice RAP, deber contar con un amplio nmero de elementos con distintos tamaos y caractersticas. As debern existir para cada edad: tubos endotraqueales, mascarillas de ventilacin, bolsas de reanimacin, catteres, cnulas, etc. En trminos prcticos, la RAP tambin considera el ABC de la reanimacin, siendo la A dada por los elementos necesarios para ayudar a mantener una va area permeable y aportar oxgeno; B: Ventilacin a travs de bolsas de reanimacin y mascarilla, tubo endotraqueal y C: Establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular sumado a las drogas de reanimacin. Va area y Ventilacin La hipoxia est presente siempre en el PCR del nio; sta es la va final comn de una serie de eventos o enfermedades. Por esta razn, la RAP considera el aporte de oxgeno en la ms alta concentracin posible, variando su forma de administracin dependiendo de la condicin en que se encuentre el paciente. El O2 siempre se debe utilizar en la concentracin ms alta posible, es decir 100%. La administracin de O2 y la ventilacin se entregan a travs de una bolsa de reanimacin

(autoinflable o de anestesia) y mascarilla, tubo endotraqueal o mscara larngea segn sea el caso. Para lograr una concentracin cercana al 100% en la bolsa autoinflable se debe agregar un espaciador (cola) que concentra el O2 (Fig 8)

Figura 8 Durante la reanimacin avanzada, el mantener la va area permeable ya no slo se logra con medidas como inclinar la cabeza y levantar el mentn. Existen una serie de coadyuvantes que contribuyen a que esta labor sea ms efectiva: 1. Cnulas orofarngeas (Mayo), si el paciente ventila espontneamente y se encuentra inconsciente. Evitan el desplazamiento de la lengua hacia atrs (fig 9). Usaremos un tamao adecuado a la edad del paciente. Para colocar la cnula, abrir la boca deprimiendo suavemente la lengua al introducirla. No usar la maniobra de rotar la cnula dentro de la boca. En el paciente consciente, se pueden utilizar cnulas nasofarngeas, quedando limitado su uso a la disponibilidad de un tamao adecuado.

Figura 9 2. Mscaras de ventilacin: Son elementos primordiales que realizan la interfaz entre la bolsa de reanimacin y la cara del nio. Deben ser de un tamao adecuado, transparentes y con borde acolchado para hacer un adecuado sellado (fig 10).

Figura 10 3. Bolsas de reanimacin: Son las que permiten ventilar al paciente a travs de mscara o tubo endotraqueal. Pueden ser autoinflables (amb) o del tipo bolsa de anestesia. El operador debe estar familiarizado con su uso y operacin; sin embargo, de manera prctica, las bolsas autoinflables son las que permiten un manejo ms fcil. En el caso de usar bolsa y mascarilla

debe tenerse presente el mantenimiento de la posicin de la cabeza para permitir la va area permeable. Se recomienda comprimir la mascarilla sobre la cara del nio con los dedos ndice y pulgar, mientras se levanta el mentn con los dedos medio, anular y meique. La intubacin endotraqueal, es un procedimiento difcil, que puede salvar la vida de un nio. Debe ser realizado por personal entrenado, con prctica permanente. Se debe actuar con calma y seguridad. Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimacin y O2 al 100%. No se deben realizar intentos por ms de 30 segundos y no se debe permitir que la frecuencia cardaca baje de 60 latidos/min o la saturacin caiga a niveles inaceptables. Cada vez que se fracase, volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe aspirar secreciones u otro material de orofaringe utilizando cnulas anchas, rgidas, de grueso calibre y punta curva y roma (Yankauer) que permiten aspirar incluso slidos, si estuvieran presentes (vmitos). Tendremos en cuenta que la lengua del nio es grande y tiende a desplazarse hacia atrs y a ocluir faringe y va area, y que la glotis es alta y toda la va area, estrecha y colapsable. En caso de un PCR una emergencia, slo la va orotraqueal de intubacin es la indicada, dejando la va nasotraqueal para el caso electivo y de acuerdo a las normas de las distintas unidades. Se deber siempre contar con un equipo probado que incluya laringoscopio con una hoja adecuada para el paciente y tubos endotraqueales (TET) del nmero adecuado para el paciente ms un TET medio nmero mayor y menor. No es perentorio intubar a un paciente, especialmente cuando el operador carece de experiencia y se esta logrando una ventilacin adecuada con bolsa de reanimacin y mascarilla. Las indicaciones de intubacin endotraqueal incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Apnea o inadecuado esfuerzo respiratorio Obstruccin funcional o anatmica de la va area Gran trabajo respiratorio que este determinando fatiga o agotamiento Necesidad de entregar altos niveles de presin en la va area Prdida de reflejos protectores de la va area Imposibilidad de ventilar a un paciente con bolsa de reanimacin y mascarilla

Establecimiento y mantenimiento de acceso intravascular y aporte de volumen El acceso vascular es vital en la RAP para la administracin de drogas y fluidos; sin embargo puede ser difcil de alcanzar en el paciente peditrico. El uso de venas centrales produce un rpido inicio de accin y una cima de niveles de drogas ms alta, por lo que si al momento del paro se cuenta con un acceso central, ste debe ser utilizado. Las venas perifricas proporcionan una ruta satisfactoria para la administracin de fluidos y medicamentos y en general pueden ser alcanzadas rpidamente. Las drogas administradas por va perifrica deben ser seguidas de un bolo de 5 a 10 ml. de solucin cristaloide que mueva la droga a la circulacin central. En un nio en PCR y que necesita rpidamente una va venosa y sta no se obtiene a los tres intentos o en 90 segundos, la va intrasea es un acceso confiable y que se puede lograr rpidamente, a menudo en 30 a 60 segundos. A travs de esta va se alcanza el plexo venoso de la mdula sea, pudiendo administrarse drogas, cristaloides, coloides y productos sanguneos. Este acceso actualmente

puede ser utilizado tanto en pacientes peditricos como adultos. El sitio de puncin corresponde a 2 cms. por debajo y por dentro de la tuberosidad anterior de la tibia en la superficie de la cara interna de la tibia (fig 11). Sitios alternativos de puncin incluyen: fmur distal, malolo medial o espina ilaca anterosuperior. En nios mayores y adultos, las cnulas intraseas pueden ser insertadas en la zona distal de radio y cbito, adems del extremo proximal de tibia.

Figura 11 La expansin del volumen sanguneo es crtico en el paciente durante la RAP, tanto en el paciente con trauma como en aqul con shock no traumtico, tal como lo es en la deshidratacin grave o el shock sptico. La expansin de volumen debe ser realizada con soluciones cristaloides como solucin fisiolgica (cloruro de sodio al 0,9 %) y el Ringer-Lactato, en volumen de 20 ml/kg/dosis, pudiendo usarse inclusive 60 ml/kg de volumen durante la primera hora. En pacientes con shock hemorrgico, se sugiere reemplazo con sangre si el paciente permanece en shock luego de infusin de 40 a 60 ml/kg de solucin cristaloide. Se debe claramente sealar que en RAP la solucin glucosada deber ser usada ante la sospecha o confirmacin de hipoglicemia, en dosis de 0,5 a 1 gr/kg de peso. Monitoreo cardaco y reconocimiento de arritmias. En todo paciente inestable o con signos de deterioro de conciencia, respiratorio o cardaco, o durante la RAP, se debe instalar monitoreo cardaco. En el paciente peditrico, las arritmias ms frecuentes corresponden a la bradicardias o asistolas en ms del 80% de los casos (secundarias a hipoxia), pudiendo existir hasta un 15% de arritmias ventriculares, bsicamente fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV). La descripcin de los procedimientos de desfibrilacin y cardioversin elctrica exceden a los contenidos de esta monografa. Ante cualquiera de estas alteraciones se actuar con prontitud instalando una terapia adecuada en base al tipo de alteracin y estado hemodinmico del paciente. Drogas usadas durante el paro cardaco y la RAP Adrenalina: Es una catecolamina endgena con efectos adrenrgicos alfa y beta, de eleccin en RAP. Su efecto vasoconstrictor es el ms importante, ya que eleva la presin de perfusin y mejora la irrigacin del miocardio y cerebro, aumenta la fuerza contrctil del miocardio

fibrilante, facilitando su conversin elctrica. En PCR de nios las alteraciones del ritmo ms frecuentes son asistola o bradicardia. La adrenalina es la eleccin en estos casos. La dosis es de 0.01 mg/kg (0.1 ml/k de la solucin al 1/10.000 = diluir una ampolla al 1/1.000 en 9 ml de agua destilada). La misma dosis es recomendada cada 3 a 5 minutos en el paro que no responde. En este caso, pueden ser consideradas altas dosis de epinefrina (0,1 a 0,2 mg/kg). Atropina: Es un vagoltico de efectos tiles en la RAP; su uso es recomendado en el tratamiento de la bradicardia sintomtica causada por bloqueo aurculoventricular (bloqueo AV) o incremento en la actividad vagal. A dosis bajas puede tener efecto paradjico y causar bradicardia, por lo que la dosis recomendada es de 0,02 mg/kg con una mnima dosis de 0,1 mg y un mximo de dosis nica de 0,5 mg en nios y 1 mg en adolescente. La dosis puede ser repetida a los 5 minutos hasta un mximo de dosis total de 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes. Puede ser administrada por va endovenosa, intrasea o traqueal. Adenosina: La adenosina es un nuclesido endgeno y es la droga de eleccin en el manejo de la taquicardia supraventricular (TSV). Si el paciente esta inestable, no se debera retardar la cardioversin por esperar una va venosa y administrar la adenosina. El mecanismo de accin consiste en bloquear temporalmente la conduccin por el nodo aurculo ventricular. La dosis es de 0,1 mg/kg en un bolo endovenoso tan rpido como se pueda entregar. Si no hay efecto, la dosis puede ser doblada a 0,2 mg/kg. La mxima dosis inicial es de 6 mg y la mxima segunda dosis es de 12 mg. Bicarbonato: Su uso es controvertido en la RAP. Como los problemas que causan PCR a travs de hipoxia son predominantemente respiratorios, se exige ventilacin adecuada para usarlo, de lo contrario el aporte de bicarbonato determinar un aumento transitorio de la CO2, empeorando la acidosis respiratoria del paciente. La administracin de bicarbonato puede ser considerada cuando el shock es asociado con acidosis metablica grave documentada. Su uso es recomendado en pacientes con hiperkalemia sintomtica, hipermagnesemia, sobredosis de antidepresivos tricclicos o sobredosis de bloqueadores de canales de calcio. La dosis es de 1 mEq/kg por va endovenosa o intrasea. Calcio: El calcio es esencial en el acoplamiento excitacin-contraccin del miocardio. Sin embargo su administracin no ha demostrado mejora en los resultados del PCR. No existen evidencias actuales para recomendar el uso de calcio en el tratamiento de la asistola. El calcio esta indicado en el tratamiento de la hipocalcemia y la hiperkalemia documentada, particularmente en el paciente con compromiso hemodinmico. Tambin debera ser considerado en el tratamiento de la hipermagnesemia y la sobredosis de bloqueadores de calcio. La dosis recomendada es 5 a 7 mg/kg de calcio elemental. Se recomienda el aporte de Cloruro de Calcio (CaCl2) por entregar mayor cantidad de calcio elemental, recomendndose 20 mg/kg de cloruro de calcio (20 mg/kg de sal aportan 5,4 mg/kg de calcio elemental). Lidocana: Es una droga usada en el tratamiento de ritmos ectpicos ventriculares, debido a que al ser un bloqueador de canales de sodio, disminuye el automatismo y de esta manera suprime las arritmias ventriculares. La dosis de lidocana es de 1 mg/k en bolo para el paciente con fibrilacin o taquicardia ventricular. Debido a su rpida redistribucin, debera ir seguida por una

infusin de 20 a 50 g/kg/min. Sin embargo, debe destacarse que el tratamiento de la fibrilacin ventricular es la defibrilacin elctrica. Defibrilacin y cardioversin Se entiende por defibrilacin la depolarizacin asincrnica del miocardio, la que est indicada en caso de fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Se deben aplicar tres choques de energa sucesivos. La dosis de energa es de 2 Joule/kg para el primer choque y 4 Joule/kg para el segundo y tercero. Luego, si no hay respuesta se deber aportar una dosis de epinefrina, para luego entregar tres nuevos choques de 4 Joule/kg cada uno. Si no hay respuesta, se deber administrar algn antiarrtmico como Amiodarona, Lidocana o magnesio si se sospecha torsin de las puntas. La secuencia debera ser: Reanimacin-Droga-Choque-Choque-Choque y repetir. La cardioversin, que es una descarga de energa sincronizada con el QRS, est indicada en un paciente sintomtico (hipotenso, mal perfundido), que presenta taquicardia supraventricular o ritmos ventriculares (taquicardia ventricular) para llevarlo a ritmos sinusales. La dosis es de 0.5 a 1 joule/k.

CUIDADOS POSTPARO Existe gran cantidad de literatura dedicada a los cuidados post paro, la Resucitacin Cerebral y los trastornos orgnicos producidos por la reperfusin que ocurre en las etapas de la recuperacin. En la atencin prehospitalaria, los cuidados postparo estn dirigidos a preservar la vida del paciente en las mejores condiciones posibles y trasladarlo en forma ptima, bajo el cuidado de un equipo, que incluir a mdico y enfermera tratantes. El traslado, finalmente, se deber coordinar con la Unidad que lo atender en su etapa de post resucitacin.

Compilacin y traduccin : Dr. Ral Fernndez Contreras

Emergency Cardiovascular Care Committee, Subcommittees, and Task Forces of the American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2005;112(24 Suppl):IV1-IV203.